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INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA
“ANTONIO JOSE DE SUCRE”
EXTENCION BARQUISIMETO
COORDINACION DE SERVICIO COMUNITARIO
PLANILLA DE INSCRIPCION A SERVICIO COMINUTARIO
Fecha: / /
INTEGRANTES:
Nombre(s) y Apellido(s) C.I Semestre Dirección Firma
1
2
3
4
5
Nombre del Coordinador N˚ Teléfono/E-Mail Firma
Datos del Proyecto
Nombre del Proyecto:
Dirección Parroquia: Municipio:
Parroquia: Estado:
Objetivo General:
Datos del Representante de la Comunidad o Instituto
Nombre/Apellido C.I E-Mail Teléfono Dirección
Datos Del Tutor
Nombre/Apellido C.I E-Mail Teléfono Dirección
FIRMAS SELLOS
Fecha de Inicio:
