1. UNIVERSIDAD DE PANAMÁFACULTAD DE ENFERMERÍALICENCIATURA EN CIENCIA DE ENFERMERÍAPRÁCTICA CLINICA ENF-203 A PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTE“CANCER DE LARINGE” II ROTACIÓN -2011SALA DE CIRUGÌAINSTITUTO ONCOLOGICO NACIONAL PROFESORACECILIA VERGARA ELABORADO POR CUBILLA, YOIRETH 4-751-432 2 DE JUNIO DE 2011

4. Descripción del Caso

6. El 10 de febrero, ingresa por primera vez al ION. Con Dx presuntivo Carcinoma Escamoso moderadamente diferenciado. el 15 de febrero, se le realiza una biopsia de banda ventricular derecha región supraglotica donde se le encuentra Carcinoma de células escamosas infiltrante, no queratinizante, moderadamente diferenciado. placas radiográficas de tórax, donde no se encuentra signos de patología infiltrativapleuropulmonar aguda ni lesiones pulmonares metastasicas.

8. El 21 de abril se le realiza una Gastrostomía Abierta.

10. Algunas de las necesidades observadas del paciente en orden de prioridad: Necesidad de Oxígeno Necesidad de Comunicación Necesidad de protección a la piel Necesidades de alimentación y nutrición Necesidades de actividad física Necesidad de Recreación

11. Plan de Cuidado

12. Limpieza Ineficaz de las vías aéreas Tos productiva, abundantes secreciones mucoides, cambios en la frecuencia respiratoria relacionado a traqueostomía. La permeabilidad de las vías respiratorias es esencial para la respiración adecuada. La aspiración, la posición y la tos son medidas que se utilizan para mantenerlas permeables. La aspiración tiene por objeto eliminar moco y otras secreciones de las vías respiratorias superiores. EXPLICACIÓN CIENTIFICA

14. Auscultar ruidos respiratorios

15. Proporcionar humidificación

16. Estimular una tos efectiva y respiración profunda

17. Valorar esputo

18. Aspirar secreciones cada turno

19. Elevar la cabecera de la cama de 30 a 45º Enseñar a los familiares el procedimiento de limpieza de la vía aérea. INTERVENCIONES Evaluación: El paciente tuvo buena permeabilidad de las vías respiratorias en cada turno certificado por la disminución de las secreciones y de los ruidos adventicios.

20. Deterioro de la Comunicación Verbal Afasia expresiva, incapacidad para expresar sentimientos verbales debido a laringectomía traqueal. Estado en que un individuo experimenta o presenta un elevado riesgo de disminución de la capacidad para hablar, pero puede entender a los demás. Debido a cualquier trastorno que por ejemplo enfermedades y traumatismo, que pueden afectar a la capacidad del paciente para expresar sus sentimientos hacia otras personas. EXPLICACIÓN CIENTIFICA

22. Mantener una actitud positiva y tranquila con el paciente

23. Dar mensajes claros y sencillosIntervenciones Fomentar la comunicación con el mundo exterior, por ejemplo: lectura de periódicos, libros, televisión, radio, etc. Evaluación: El paciente llego a tener un medio de comunicación efectivo para la comunicación entre enfermeras y médicos, mediante la utilización de gestos y cuaderno de apuntes.

24. Deterioro de la Integridad Cutánea Secreciones purulentas en cuello relacionado a fistula faríngeo cutánea. Abdomen con cicatriz y piel con hematomas a relacionado a gastrostomía. Toda la superficie del cuerpo se halla cubierta de piel, por eso es la primera defensa del cuerpo antes de que un microorganismo ingrese en él. Es una superficie impermeable para la mayoría de los microorganismos gracias a la capa de queratina, que actúa como barrera mecánica. Por esa razón, la piel debe mantenerse limpia, sin cortes, heridas, lastimaduras, abrasiones (rascado o arañazo) o laceraciones (rasguño o desgarro del tejido cutáneo). EXPLICACIÓN CIENTIFICA

25. Noc: Mostrará una curación adecuada de las heridas sin complicaciones en cada turno Irrigar la herida con solución salina a temperatura ambiente 3 veces al día Valorar la herida con cada cambio de vendaje Aplicar un vendaje seco estéril Limpiar las incisiones a fondo alrededor del estoma y de los tubos del cuello. Evitar el uso de jabón o alcohol. Mostrar al paciente cómo realizar el los autocuidados del estoma. Vigilar todos los sitios en busca de signos de infección de las heridas, por ejemplo: enrojecimiento anómalo, edema creciente, dolor, exudados, aumento de la temperatura. Obtener una muestra estéril del exudado de la herida para su análisis. Intervenciones Evaluación: El paciente mantuvo una buena integridad cutánea gracias al cuidado de las heridas quirúrgicas del cuello, el estoma de la traqueostomia y el del gastrostomía.

26. Ficha Farmacológica

27. Ranitidina Nombre Comercial:Anistal, Acloral, Ranisen. Mecanismo de Acción: Inhibe de forma competitiva la unión de la histamina a los receptores de la células parietales gástricas reduciendo la secreción de ácido basal. Reduce el volumen de ácido excretado en respuesta a los estímulos con lo cual, de forma indirecta, reduce la secreción de pepsina. Muestra un efecto cicatrizante sobre la mucosa gastrointestinal, protegiéndola de la acción irritante del ácido acetilsalicílico y de otros fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos. Dosificación y vías de administración: 150 mg por VO dos veces al día En las personas con síndrome severo de ZollingerEllison puede administrarse hasta 6 g/día. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la ranitidina, insuficiencia renal o hepática. Puede dar pruebas falsas positivas de proteínas en la orina Efectos Secundarios: Se ha observado reacciones de hipersensibilidad, urticaria, edemas, fiebre, dolor torácico, shock anafiláctico, hipotensión y broncoespamo. Cuidados de Enfermería: Tomar los fármacos de 30 minutos a 1 hora antes de las comidas. Administrar con intervalo de 2 a 3 horas entre los siguientes fármacos: digoxina, amoxicilina, tetraciclina, quinolonas, metrodinazol, sales de hierro e ioniazina. Vigilar al paciente por posible estreñimiento. Valorar de sistémica el dolor abdominal, las hemorragias, vómito, cefalea y diarrea.

28. Tramadol Nombre Comercial:Tramal Mecanismo de Acción: Se une a receptores opioides µ. Inhibe la recaptación de la serotonina y de la norepinefrina en el SNC. Dosificación y vías de administración: Administración oral: Adultos y adolescentes : se recomiendan unas dosis iniciales de 25 mg una vez al día, que se irán aumentando con incrementos de 25 mg cada tres días hasta alcanzar los 100 mg/día Ancianos : inicialmente las dosis deben ser de 25 mg una vez al día, aumentándolas con incrementos de 25 mg cada 3 días hasta llegar a los 100 mg/día repartidos en 4 administraciones. Administraciónintravenosa Adultos: 50—100 mg cada 4—6 horas sin exceder los 400 mg/día. La dosis más recomendada es la de 0.7 mg/kg por cada dosis sin sobrepasar los 5.6 mg/kg/día Niños > 12 años: las dosis recomendadas son de 0.7 mg/kg/dosis hasta un máximo de 5.6 mg/kg/día. Administración intramuscular Adultos: 50—100 mg cada 6—8 horas. La dosis máxima diaria no debe exceder los 400 mg. En general las dosis recomendadas son de 0.7 mg/kg/dosis con un máximo de 5.6 mg/kg/día Niños de > 12 años: las dosis recomendadas son de 0.7 mg/kg/dosis con un máximo de 5.6 mg/kg/día

29. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, pacientes con intoxicación etílica aguda o tratados con sedantes/ hipnóticos, analgésicos de acción central, pacientes con epilepsia, presión intracraneal elevada, Efectos Secundarios: Cefaleas, mareos, somnolencia, estreñimiento, nausea, debilidad, confusión, prurito. Cuidados de Enfermería: Valorar el alivio del dolor. Valorar la frecuencia respiratoria en adultos mayores antes de administrar el medicamento. Si ésta es menor a 16 respiraciones por minutos no debe administrarse la medicación y avisar al médico. Las dosis no deben repetirse antes de trascurridas 4 horas, excepto cuando el médico lo especifique. Evaluar cuidadosamente el dolor del paciente antes y después de la administración del analgésico. Se determina la intensidad, la localización, el tiempo de inicio. Los narcóticos son medios terapéuticos valiosos en el tratamiento del dolor, sin embargo no pueden emplearse indiscriminadamente. Nunca deben emplearse como substituto de procedimientos de enfermería, para dar mayor tranquilidad al paciente. Cuando se administra por vía IV debe inyectándolo lentamente en un tiempo prudencial, como en un minuto. Observar cuidadosamente al paciente para detectar algún síntoma de toxicidad (estomatitis, cefalea, diarrea, vértigo).

30. Ciprofloxacina Nombre Comercial: Ciproxina Mecanismo de Acción: Fluoroquinolona con actividad bactericida que actua a nivel intracelular inhibiendo la ADN girasa, enzima bacteriana que es esencial en la duplicación, transcripción y reparación del ADN bacteriano. Su espectro antimicrobiano incluye a Citrobacterjejuni, C.diversus, EscherichiaColi, Haemophilusparainfluenza, Klebsiellapneumoniae, Staphyloccusaureaus, Salmonella. Dosificación y vías de administración: Oral: Infecciones de vías urinarias causadas por gérmenes susceptibles. 250 a 500 mg cada 12 hrs durante 7 días. Infusión Intravenosa: Diarrea infecciosa, infecciones leves o moderadas de vías respiratorias, infecciones de hueso y articulaciones. 250 mg cada 12 hrs Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la ciprofloxacina o a otras quinolonas, durante el embarazo y la lactancia. Efectos Secundarios: nauseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea, insomnio, ataxia, fotosensibilidad, confusión, nefritis intersticial tendinitis y edema en el lugar de la administración IV, Sindrome de Steven Johnson. Cuidados de Enfermería: Valorar la presencia de infección Observar la existencia de signos y síntomas de anafilaxia Evaluar estado de ánimo por nerviosismo y temblores. Evaluar por inflamación o ruptura de tendones. Evaluar por convulsiones. Hidratar al paciente para evitar la cristaluria y evitar la alcalinización de la orina. Si la administración es VO indicarle al paciente que tome el medicamento con un vaso de agua o con los alimentos.

31. Análisis de Los Laboratorios

32. Hemoglobina Es el componente proteico del glóbulo rojo encargado de transportar el y . Está formada por una proteína (globina) en un 95 % y núcleo proteico (HEM) en proporción del 4.5%. Se observa una disminución de la hemoglobina el dia 21/4/11 nos indica que el paciente perdió sangre debido a una hemostasis, al perder sangre se pierde hierro. Si en el cuerpo no hay suficiente hierro almacenado para reemplazar el que se ha perdido, se produce anemia por deficiencia de hierro. Además al paciente le realizaron una gastrostomía el dia 27/4/11 lo que indica que tuvo un sangrado durante la intervención quirúrgica.

33. Hematocrito es el porcentaje ocupado por glóbulos rojos del volumen total de la sangre. La disminución de glóbulos rojos en la sangre es una anemia. Se puede relacionar con diferentes condiciones, como hemorragia. Se observa disminución del hematocrito relacionado al sangrado por la gastrostomía abierta.

34. Glóbulos Blancos Conjunto heterogéneo de células sanguíneas que son los efectores celulares de la respuesta inmunitaria, así intervienen en la defensa del organismo contra sustancias extrañas o agentes infecciosos (antígenos). El dia 27/4/11 se observa un incremento de los glóbulos blancos (leucocitosis) es el aumento en el número de glóbulos blancos. Lo que indica que hubo alguna infeccion, alteraciones metabólicas y hemopatías (anemia aplásica,)

35. REFLEXIONES FINALES DEL ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA El cáncer de laringe es la neoplasia más frecuente de los cánceres de cabeza y cuello, afecta con mayor frecuencia al sexo masculino, está relacionado con el tabaquismo y con el consumo de alcohol. Las personas con cáncer de laringe experimentan un grado de traumatismo psicológico que puede asociarse con el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación. Es muy importante la educación de la población con respecto al consumo del tabaco y del alcohol, la enfermera, como agente de cambio debe orientar a las personas a que adquiera hábitos de estilos de vida saludable para así evitar posibles enfermedades.

36. En cuanto a la evolución del Sr. M.Ch con diagnostico medico de Cáncer de Laringe, este presentaba secreciones mucoides en cuello por traqueostomia Durante su hospitalización mejoro la permeabilidad de las vías respiratorias gracias al personal de enfermería. En cuanto a su condición de afasia expresiva mantuvo una comunicación apropiada con el personal de salud con la ayuda de un cuaderno de apuntes. El paciente realizaba su autocuidado por lo cual mantenía una higiene adecuada para su condición. Las intervenciones de enfermería estuvieron realizadas en base al régimen terapéutico, establecido en conjunto con el personal de salud, cuyo propósito está encaminado a la recuperación del paciente. Antes de su salida se le oriento sobre los cuidados que debe tener de ahora en adelante con respecto al estoma en su cuello además de la rehabilitación del habla.

37. ASPECTOS EDUCATIVOS PARA EL EGRESO Y REHABILITACIÓN

38. La Laringuectomía representa para el paciente una agresión importante que altera su aspecto físico, a la vez que repercute en su estado emocional y su relación social, por lo que siempre es fundamental Un importante apoyo familiar. Orientar a la familia sobre la condición del Sr. M. Ch Recordar al familiar que el paciente debe asistir a las citas médicas y a la terapia. Orientar sobre la administración de los medicamentos prescritos por el médico en el horario establecido. Orientar a los familiares sobre la importancia del apoyo y comprensión incondicional hacia el paciente.

39. Con respecto a la Limpieza de la Cánula Remojo en agua fría y agua oxigenada a partes iguales. Utilización de cepillo. Aclarado con agua abundante. Secar con paño limpio. Con respecto al Cuidado del estoma Limpieza diaria. Lavarse las manos antes de tocar la traqueostomía. Limpiar el estoma con un paño limpio y húmedo; no utilizar jabón. Secar por contacto. Utilización de apósitos protectores.

40. Consejos generales Si hay presencia de tapón mucoso o de secreciones espesas: instilar 1-2 ml de suero fisiológico o mucolítico tópico mediante jeringa (retirando previamente la aguja). Hacer toser enérgicamente. Si no es efectivo, puede repetirse el proceso cada 1/2 - 1 hora. Dieta rica en residuos e hiperproteica. Ducha diaria protegiendo el estoma, evitando la entrada de agua y jabón. Al afeitarse o cortarse el pelo, cubrir el estoma con cubierta protectora o una toalla. Limpiar la boca y los dientes al menos tres veces al día (utilización de colutorios). Evitar el polvo, el humo, los aerosoles, etc. Evitar el contacto con personas que padezcan infecciones del tracto respiratorio. Utilizar humidificación adicional del aire. Realizar ejercicio suave del cuello y hombros. Iniciar rehabilitación de la voz (logopedas, foniatras)

41. BIBLIOGRAFÍA

42. Ángel, G y Ángel, M. 2000 Interpretación clínica del laboratorio. 7 ª edición, Bogotá D.C. Colombia: editorial médica internacional LTDA Brunnner y Suddarth. 2005. Enfermería Médico Quirúrgico 10ª edición, México: editorial McGraw-Hill, interamericana. Carpenito, L. J (1994) Planes de cuidado y documentación) España: Mc Graw Hill. Carranza, R. (2001) Vademécum académico de medicamentos. 3ra. Edición, México: editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Doenges (2006) Plan de Cuidados de Enfermería. McGraw-Hill. Mexico. Du Gas, (2000), Tratado de enfermería. 4ªedición, México, nueva Editorial interamericana, S.A. de C. V. J. M. Mosquera- P. Galdos, Enfermería Clínica para Enfermería. 4 edición (2005). McGraw Hill Kozier, B. 2005. Fundamento de Enfermería 7ª edición, España. Editorial McGraw-Hill interamericana. Potter, P. (1995) Fundamentos de Enfermería 5ta edición España: Harcourt Shirley E. Otto Enfermería Oncológica México DF. 3º ed. Vol.1 Ed. Harcourt/Océano http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/laringoscopia.shtml http://www.galeon.com/sjv/aficiones156550.html http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer_de_laringe http://es.wikipedia.org/wiki/Traqueostom%C3%ADa http://es.wikipedia.org/wiki/Gastrostom%C3%ADa

43. Anexos

45. El tabaco (95%) y en menor medida, el alcohol son los principales factores de riesgo.

46. Puede presentarse un crecimiento maligno en tres áreas distintas de la laringe: El área glótica (cuerdas vocales) El área supraglótica (área sobre la glotis, incluyendo la epiglotis y las cuerdas falsas) El área subglotica (debajo de la glotis y hasta el cartílago cricoides)

48. Manifestaciones Clínicas La disfonía es uno de los primeros síntomas del paciente con cáncer en el área glótica debido al que el tumor impide la acción de las cuerdas vocales durante el habla. La voz puede sonar áspera y con un tono más bajo.

49. Valoración La valoración inicial incluye una historia clínica completa y examen de cabeza y cuello.

50. Pruebas Diagnósticas Laringoscopia indirecta: la exploración se realiza mediante el uso de diferentes instrumentos que permiten la visualización de la laringe y de las cuerdas vocales de forma indirecta. Dentro de este tipo, las laringoscopias más comúmente empleadas son: laringoscopia refleja (se basa en el uso de unos espejos colocados en el interior de la boca y de una fuente de luz, nos permite obtener una imagen especular o indirecta de la zona estudiada),

51. Laringoscopia directa: la exploración se realiza mediante el empleo de instrumental que permite visualizar de forma directa la laringe. Requiere del empleo de anestesia general.

52. Tomografía Computarizada de cuello Tecnología sanitaria de exploración de rayos X que produce imágenes detalladas de cortes axiales del cuerpo. La TAC obtiene múltiples imágenes al rotar alrededor del cuerpo. Una computadora combina todas estas imágenes en una imagen final que representa un corte del cuerpo como si fuera una rodaja.

53. El tratamiento depende de la localización, tamaño y tipo histológico del tumor y afección a ganglios linfáticos cervicales. En etapas tempranas son efectivas la radioterapia y la cirugía.

54. Laringectomía Parcial: Se recomienda para etapas tempranas del cáncer en el área glótica cuando sólo unas de las cuerdas vocales está afectada. La cirugía se asocia con un muy alto índice de curación. Se extrae una porción de la laringe, junto con una cuerda vocal y el tumor; el resto de las estructuras permanece en su sitio. Las vías respiratorias permanecen intactas, por lo que la persona no debe experimentar dificultades para deglutir. La calidad de la voz puede cambiar o la persona puede quedar disfónica.

55. LaringectomíaSupraglótica: Se indica para tumores supraglóticos en etapas tempranas. Se extirpa el hueso hioides, las cuerdas falsas y la glotis. Las cuerdas vocales verdaderas, el cartílago cricoides y la tráquea permanecen intactos. Durante la cirugía se practica una disección radical del cuello del lado afectado. Se deja en la tráquea una sonda de traqueostomia hasta que se restablece el paso del aire por la glotis. La ventaja principal de esta operación es que preserva la voz aunque la calidad de la misma puede cambiar.

56. Hemilaringectomía: Se realiza esta cirugía cuando el tumor se extiende más allá de 1 cm y está delimitado al areasubglotica. En este procedimiento se divide el cartílago tiroides en la línea media y se extirpa la porción de la cuerda vocal (una cuerda vocal verdadera y una falsa) con tumor. Se extirpa también el cartílago aitenoides y la mitad del tiroides. Despues de la cirugía se le implanta al paciente una sonda de traqueostomia y una nasogastrica durante 10 a 14 dias. Pueden presentarse cambios en la calidad de la voz, la cual se torna aspera, chillona y ronca y de bajo volumen. Las vías respiratorias y la deglución permanecen intactas.

57. Laringectomía Total: Se realiza cuando el cáncer recurrente o persistente después de radioterapia. En tal procedimiento se extirpan el hueso hioides, la epiglotis, el cartílago cricoides y dos o tres anillos de la tráquea. Se conservan la lengua, las paredes faríngeas y la tráquea. Este procedimiento provoca la pérdida permanente de la voz y cambios en las vías respiratorias. Muchos cirujanos recomiendan efectuar disección radical de cuello en el mismo lado de la lesión a pesar de que no se palpen ganglios, ya que con frecuencia se presentan metástasis en tales ganglios.

58. Con o sin disección radical de cuello, la laringectomia total requiere de un estoma traqueal permanente cuya finalidad es prevenir la aspiración de alimentos y líquidos a las vías respiratorias inferiores debido a que después de la operación se pierde la función del esfínter de la laringe. El paciente estará afónico, pero tendrá una deglución normal. Esta cirugía modifica la manera como se utiliza el flujo de aire para respirar y para hablar. Las complicaciones que pueden presentarse incluyen infección, maceración de la herida, fistula faringocutánea, estenosis del estoma y disfagia secundaria a estenosis faríngea y de la porción cervical del esófago.

61. Cuidados de Enfermerìa Preoperatorio Explicar cualquier concepto erróneo aclarándole donde se sitúa la laringe, cual es su función, en qué consiste la operación y efecto tiene la cirugía en el habla del paciente se les proporciona material educativo al paciente y a sus familiares Se debe establecer un método de comunicación para utilizar de inmediato tras la intervención quirúrgica por ejemplo: lápiz y papel, pizarra mágica. La enfermera debe dar al enfermo y a su familia la oportunidad de hacer preguntas, expresar sus sentimientos y compartir sus precepciones.

62. Post operatorio La enfermera fomenta la permeabilidad de las vías aéreas colocando al paciente en posición fowler o semifowler. Observa posible inquietud, dificultad respiratoria y aumento del ritmo del pulso, ya que estos síntomas indican problemas circulatorios o de circulación. Debe alentar y apoyar la ambulación temprana para evitar la atelectasia y la neumonía. Cuidados de la sonda y el estoma Hay que promover la autoestima, es muy importante que se dé un enfoque positivo cuando se cuida al paciente. La enfermera debe ser un buen oyente y apoyo a la familia.

63. La enfermera debe vigilar al paciente para detectar signos y síntomas de problemas respiratorios e hipoxia, en particular inquietud, agitación, confusión, taquipnea. La aparición de sangre en el sitio quirúrgico en las sondas de drenaje o con la succión traqueal La enfermera debe buscar signos y síntomas de infección postoperatoria. Entre los síntomas se encuentra aumento de la temperatura y del pulso, drenaje purulento, olor y aumento del drenaje de la herida. Otra complicación es la fístula faríngeo cutánea, que es un pasaje anormal entre dos órganos o entre un órgano y la parte externa del cuerpo, estas son inadecuadas cicatrizaciones que impiden que las capas de los tejidos se unan, favoreciendo la formación de la fístula. La enfermera debe observar el área del estoma en busca de dehiscencia, hematoma y sangrado.

64. Rehabilitación del Paciente Laringectomizado Habla esofágica: La persona debe desarrollar la habilidad de comprimir aire hacia el interior del esófago y expulsarlo, lo que provoca la vibración del segmento del esofágico de la faringe. Un terapeuta del habla trabaja con la persona en un esfuerzo por hacer la comunicación entendible y tan cercana a lo normal como sea posible.

65. Laringe Electrónica: Si el habla esofágica no resulta eficaz o durante el tiempo que toma dominarla, se puede recurrir a la laringe electrónica. Este aparato que trabaja con baterías proyecta el sonido hacia la cavidad oral. Cuando las palabras se forman con la boca (se articulan), el sonido que surge de la laringe electrónica se convierte en palabras audibles. La voz producida tiene un sonido metalico y puede ser difícil distinguir ciertas palabras.