Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape
de sangre hacia el lumen del tubo digestivo, entre el
esófago alto y el ángulo de Treitz. Es una causa
frecuente de consulta y de hospitalización en Servicios de
Urgencia y uno de los principales motivos de ingreso con
elevada mortalidad.
2. Es toda perdida de sangreEs toda perdida de sangre
intraluminal que tiene comointraluminal que tiene como
origen el tubo digestivo.origen el tubo digestivo.
3. El tratamiento tiene como finalidad estabilizar
los parámetros hemodinámicos, detener la
hemorragia activa y prevenir la recurrente.
La pérdida de sangre se manifiesta de cinco
maneras:
HEMATEMESIS
MELENA
HETOQUEZIA
OCULTA
SIMTOMAS DE PERDIDA DE SANGRE
4. 100 hospitalizaciones por 100,000 adultos
por añ o
Mortalidad:
› 0.6% en menores de 60 añ os
› 14% general
5. Topográfica:
>Hem. Digestiva Alta:Hem. Digestiva Alta:
HHemorragia intraluminal delemorragia intraluminal del
T.D. cuyo origen se encuentraT.D. cuyo origen se encuentra
entre el EES y el ángulo deentre el EES y el ángulo de
Treitz.Treitz.
>Hem. Digestiva Baja:Hem. Digestiva Baja:
Hemorragia intraintestinalHemorragia intraintestinal
cuyo origen se encuentra porcuyo origen se encuentra por
debajo del ángulo de Treitzdebajo del ángulo de Treitz
>De origen oscuroDe origen oscuro
Evolutiva:Evolutiva:
> Aguda:Aguda:
Hemorragia de gran cantidadHemorragia de gran cantidad
e importante velocidad dee importante velocidad de
sangrado.sangrado.
> Crónica:Crónica:
Hemorragia sostenida por un
tiempo prolongado, de menor
cantidad y velocidad, capaz
de permitir compensación
hemodinámica.
6.
7. ALTA
RELACIONADA NO RELACIONADA
A HTP A HTP
HEMATEMESIS
MELENA
HEMATOQUEZIA
BAJA
HEMATOQUEZIA
MELENA
RECTORRAGIA
Con o sin COMPROMISO HEMODINAMICO
8. EVALUACION DELPACIENTE
¿La hemorragia es aguda o crónica?
¿Se encuentra hemodinámicamente estable o
inestable?.
CUADRO DE PRESENTACION
HEMATEMESIS Y MELENA.
HEMATOCRITO
PRESION ARTERIAL Y FRECUNCIA CARDIACA.
REPOSICION DE VOLUMEN
CUANDO TRANSFUNDIR
9. Hematemesis: vómito de sangre
Melena: evacuación negra, mal oliente
Hematoquecia: salida de sangre color vino por el
recto: mezclada con heces o sola.
Sangrado oculto: no hay signo físico de
sangrado pero hay anemia sintomática
10. Evaluación diagnóstica de pacientes con
hemorragia gastrointestinal alta.
Interrogatorio y examen físico:
¿Se produjeron otros episodios hemorrágicos previos?
¿Existe una historia familiar de enfermedades?
¿Padece enfermedades que puedan inducir hemorragia?
¿Existen antecedentes de operaciones por Enf Acido pep?
¿Existen antecedentes de ingesta de alcohol, AINES u otros
medicamentos?
• Endoscopia y estudios radiológicos con bario
• Angiografía.
13. Signos vitales estable, riesgo
bajo de hemorragia
persistente o nueva
hemorragia
Sala de hospitalización,
endoscopia electiva
Sin hemorragia por 24 a 48 hrs
Sala de hospitalización
Evidencia de hipovolemia, riesgo
alto de hemorragia persistente o
nueva hemorragia.
UTI, HB, recuento de plaquetas, TP,
TPT, grupo y Rh, reacciones
cruzadas, corregir anormalidades
Endoscopia
HB seriado, recuento de
plaquetas, Tx médico basado en
endoscopia
Nuevo sangrado
Repetir endoscopia
Hemorragia persistente
• Probable angiografia
• Cirugia
HEMORRAGIA GI
14.
15. Rasgos de diferencian las hemorragias
gastrointestinales altas y bajas:
Signo o síntoma de hematemesis, melena hematoquezia
Presentación o ambas
Material de aspiración sanguinolento límpio
Nasogastrica
Cociente BUN/creastinina elevado normal
Ruidos cardiacos hiperactivos normal
16. La hemorragia gastrointestinal de la parte
alta del tubo digestivo es un trastorno que
se origina por arriba del ángulo de Treitz.
Dividiendose en dos grupos:
Variceal.
No variceal
17. Causas de hemorragía GI masiva:
Originada en la parte alta del tubo digestivo
› Enf ulcerosa páptica 50% (duodenal, gástrica, de los estomas)
› Gastritis (inducida por AINES, estrés o quimioterapia)
› Varices (esofágicas, gástricas, duodenales)
› Gastropatía portal
› Desgarro de Mallory-Weiss
› Esofagitis y úlceras esofágicas (RGE, infecciones, inducida por
comprimidos, escleoterapia, inducida por radiaciones)
› Neoplasias
› Ectasis vasculares y aangiodisplasias
› Estómago en sandia
› Fístula aortointestinal
› Hematobilia
› Jugo pancreático sanguinolento
› Erosión de Dieulafoy
18. Valoración inicial:
Presentación clínica: melena predictiva de
sangrado masivo: 5%
Manifestaciones clínicas; hipotensión postural
Hematocrito: disminución de 24 a 72 horas
19. Medidas iniciales:
› Colocar dos vías de acceso
› Vía central (?)
› Solución salina o Ringer
› Oxígeno suplementario
Transfusión
› Choque hipovolémico
› Hematocrito < 20%
› Sintomas severos: angina
21. Hemorragia de tubo digestivo alto
no secundaria a Hipertensión Portal
Esofagitis: 2%
Síndrome de Mallory-Weis: ulceraciones de la
unión gastroesofágica 5-15%
› Cesa espontáneamente 90%
› Electrocoagulación bipolar
22.
23. Ulceras pépticas
50% causa de sangrado
Factores de predisposición
Ácido
H pylori: 71% a 90% úlceras duodenales
Ingesta de AINES:
› Mayores de 65 años
› Historia de úlcera péptica
24. Pronóstico: Clasificación de Forrest
I a: hemorragia en chorro 90%
I b: hemorragia por escurrimiento 10%
II: estigmas de sangrado reciente:
II a: vaso visible 50%
II b: coagulo adherente 33%
II c: base necrótica 7%
III: Úlcera limpia 3%
25. Pronóstico (sangrado no variceal)
Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado)
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa
Forrest IIb Forrest IIc Forrest III
Laine L New England Journal of Medicine 1994
67 a 95 % 25 a 55 %
15 a 30 % 4 a 7 % 0 a 5 %
67 a 95 %
28. Terapéutica Endoscópica
Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado
Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
29. Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Terapéutica Endoscópica
No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado
Forrest IIc Forrest III
30. Cómo logramos hemostasia en endoscopía ?
Métodos de inyección
Métodos térmicos
Métodos mecánicos
31. I. Métodos de inyección
El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y
posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto
vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.
Solución fisiológica
Adrenalina 1 : 10.000
Adrenalina 1 : 20.000
Alcohol
Polidocanol
Cianoacrilato
Trombina
Fibrina
Taponamiento
Vasoconstricción
Necrosis - trombosis
“ trombosis química ”
“ trombosis fisiológica ”
32.
33.
34. II. Métodos térmicos
Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia.
De contacto
Electrocoagulación monopolar
Electrocoagulación bipolar
BI-CAP
Heater probe
Gold probe
No contacto
Laser
Argón plasma
43. Hemorragia digestiva alta no varicosa
Terapéutica Endoscópica
En caso de resangrado se recomienda una
segunda endoscopia y tratamiento endoscópico.
La cirugía se reserva para el fracaso del
segundo tratamiento endoscópico.
Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients
with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.
New England Journal of Medicine 1999
44. Gastritis Erosiva o Hemorrágica
› 16% a 23%
› Erosiones y hemorragia subepitelial:
Etanol
AINES
Estrés
48. Hipertension Portal
Aumento de la presión portal libre > 5 a 10 mmHg
Desarrollo de várices esofágicas: gradiente de
presión portal 11 a 12 mmHg
Várices esofágicas 24% a 81%
8% año
49.
50.
51.
52. Clasificación de várices esofágicas
Grado I Grado II Grado III
Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensión portal.
53. Grado 1: cordones que desaparecn con la
insuflación.
Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente
con la insuflación.
Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.
Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.
54. Manejo:
Prevención de sangrado:
› betabloqueo
› ligadura
Tratamiento de sangrado:
› Escleroterapia
› ligadura
› farmacológico
Prevención de resangrado:
› Endoscópico
› farmacológico
63. A- Várices gástricas en continuidad con las
esofágicas (esofagogástricas)
› Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura
menor.
› Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura
mayor hacia el fundus.
B- Várices gástricas aisladas
- Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus
- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización
Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992
68. Hemostasia 80 - 100 %
Complicaciones 5 - 15 %
Mortalidad* 25 %
Resultados del tratamiento endoscópico en los pacientes
con HDA varicosa
* En relación con la edad, las enfermedades asociadas y el score de Child.
69. Sangrado activo por várices.
Presencia de estigmas de sangrado reciente.
(tapón de fibrina ó coágulo adherido)
Presencia de sangre fresca en el estómago en un
paciente con várices y sin otra lesión
potencialmente sangrante.
¿Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en
pacientes con várices esofagogástricas ?
70. Médicas:Médicas:
* Infusión (iv) de fármacos.Infusión (iv) de fármacos.
* Sonda Balón de Sengstaken.Sonda Balón de Sengstaken.
TIPSTIPS (Tunel Intrahepático Portosistémico)(Tunel Intrahepático Portosistémico)
Quirúrgicas.Quirúrgicas.
71. Vasopresina: 0,4 Uds/min (goteo continuo) +
nitroglicerina (Parches de 10 mg)
Terlipresina: Bolus IV de 2 mg a las 0; 4 y 8
hs. con o sin Nitroglicerina.
Somatostatina: 250 ug en bolo y 250 ug/h
goteo continuo
Octreotide: 100 ug en bolo y 25 ug/h goteo
continuo.
72. Mejora control inicial
del sangrado
Mejora hemostasia al
5to
día
No mejora mortalidad
R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609
Mejor tratamiento
combinado
Mejor tratamiento
endoscopico
RR combinado
RIESGO RELATIVO
75. Muy efectivo
Alto índice de resangrado
Puente para otros tratamientos
76. Conecta una
rama portal con
una de las
venas
suprahepáticas
Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral con la
peculiaridad de ser intrahepático
A.D.
77. INDICACIONES:
Control de sangrado cuando falla tratamiento
endoscópico-farmacológico.
Várices ectópicas.
Várices gástricas difíciles de ligar o esclerosar.
CARACTERISTICAS:
Controla el sangrado y evita resangrado mejor
que endoscopía.
Mayor encefalopatía.
50% se ocluyen en 6 meses
78. ¿ Cuándo Taponamiento esofágico ?
Solamente si no se puede realizar un
tratamiento endoscópico.
¿ Cuándo se utiliza el “TIPS” ?
Si fracasa
el tratamiento endoscópico ó el farmacológico.
80. Causas de hemorragía GI masiva.
Originada en la parte bajo del tubo digestivo
Diverticulosis
Angiodisplasia
Hemorroides
Fisuras anales
Neoplasias
Enfermedad intestinal inflamatoria
Colitis isquémica
Colitis infecciosa
Colitis inducida por radiaciones
Divertículo de Meckel
Invaginación
Fistula aortointestinal
Ulceras rectales solitarias
Ulceras fecales inducidas por AINES