Sindromes hipertensivos del embarazo

Síndrome Hipertensivo del
Embarazo
Internos Diego Tapia, José Luis León
Tutor: Dr. Gómez.
Septiembre 2011

Epidemiología
 Primera causa de mortalidad materna.
 Aprox 5-15% de los embarazos
cursan con SHE (Gomez et al.)
 5.3 muertes por cada 100 mil nacidos
vivos 1999.
 Complicaciones del SHE ocupan uno
de los primeros lugares de causa de
muerte materna.
Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.
Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010

Clasificación
Hipertensión inducida por el embarazo
a) Preeclampsia moderada – Severa (2-
30%)
b) Eclampsia (0.3%)
Hipertensión crónica
Hipertensión crónica + PE
sobreagregada
Hipertensión transitoria

Fisiopatología
Isquemia
placentaria
Activación
endotelial
SHE
Salinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico
Universidad de Chile. 2005. 517 pag.

Fisiopatología
Daño endotelial
Complicaciones
maternas
Isquemia
Placentaria
Complicaciones
Fetales

Clínica
HTA crónica HTA
transitoria
Pre-Eclampsia HTA crónica +
PE
Paridad Multípara Multípara Primigesta (75%) Multípara
Inicio <20 sem Embarazo de
termino
>20 sem >20 sem
Antecedentes
familiares
HTA crónica HTA crónica PE y/o Eclampsia HTA crónica
Proteinuria Solo si ERC no si si
Uricemia >5mg Solo si ERC no si si
Fondo de ojo Esclerosis Normal Edema y
espasmo
Esclerosis y
espasmo
Falla renal Si, leve no Si, reversible Si, reversible
Fin en puerperio no si si Solo PE
Recurrencia Permanente si Solo severa y
Eclampsia
Permanece HTA
crónica

Clínica
 Edema solo considerar si es
generalizado.
 Cefalea, fotopsias y tinnitus asociados
a cuadros moderados o severos.
 Considerar también:
- Reflejos osteotendíneos exaltados
- ICC
- Epigastralgia
- Compromiso de concienciaSalinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de Obstetricia y
Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile. 2005. 517 pag.

Examenes - Laboratorio
 Hemograma
 Hepatograma
 Uricemia (>5mg/dl)
 Clearence de creatinina
 O. Completa
 Proteinuria aislada (>1 gr/lt)
 Proteinuria de 24 horas (>300mg en 24 hrs)
 Pruebas de coagulación
 EKG

Examenes
 Doppler de arterias uterinas
 Evaluación UFP
- Test de movimientos fetales
- Monitorización de LCF  (RBNE)
- Biometría fetal por ecografía
- Perfil biofísico
- Doppler territorio materno y fetal

Generalidades
 Enfermedad propia de la 2° mitad del
embarazo
 Si ocurre en 1° mitad: Enf. Trofoblasto
o Hidrops Fetal Severo.
 3-4% de embarazos.
 Etiología desconocida, pero diversos
factores de riesgo.
 Se clasifica en moderada y severa.

Factores de riesgo
Según Guia Perinatal:
 Nuliparidad
 Historia familiar
 Grupos de edad extremos
 Embarazo múltiple
 HTA crónica
 PE en embarazo previo
 Enfermedad renal crónica
 Síndrome Antifosfolipidos
 Diabetes mellitus
Según Gómez y cols. se suman:
Factores en relación a la pareja:
 Exposición espermática limitada
 Primipaternidad
 Emb. posterior a donación de
oocitos/embriones
Factores maternos:
 Condiciones inflamatorias
 Bajo peso al nacer de madre
 Enfermedades Reumáticas
Efecto Protector si hay cambio de pareja después de PE previa.

Clínica
 Preeclampsia  HTA + proteinuria y
edema
 Proteinuria > 300 mg/24 h
 En ausencia de proteinuria sospechar
si: Cefalea intensa, epigastralgia,
visión borrosa, ↓ plaquetas o ↑
enzimas hepáticas (Gómez et al.)

Criterios diagnósticos de PE
Severa
Crisis Hipertensiva PAS >160 o PAD >110
Compromiso Neurológico Excitación neurosensorial: Cefalea,
Fotopsias, tinnitus, hiperreflexia y
clonus.
Compromiso Renal Proteinuria > 5g/24h
Creatininemia > 1 mg/dL
Diuresis <500ml
Compromiso Hepático Epigastralgia y/o dolor en Hipocondrio
Derecho
HELLP: Anemia hemolítica, disfuncion
hepatocelular, trombocitopenia
Compromiso Cardiovascular Edema Pulmonar
Anasarca
Compromiso Fetal RCIU origen placentario

Complicaciones Preeclampsia
Maternas
• Crisis HTA a
repeticion, Insuf.
Cardiaca
• CID, HELLP
• Insuf. Renal Aguda
• Eclampsia, ACV
• EPA, Daño
hepatocelular, DPPNI,
FMO.
Fetales
• RCIU
• DPPNI
• Muerte Fetal
Intrauterina
• Prematurez
• Muerte neonatal.

Generalidades
 Forma severa de PE
 Daño endotelial + Vasoespasmo + ↑
PA  cuadro convulsivo y/o coma.
 Riesgo vital para la madre y el feto
 0,3% de los partos
 Síntomas y Signos premonitorios 
en el 50% de los casos.

Síntomas y Signos premonitorios
de Eclampsia
 Cefalea Intensa
 Reflejos osteotendíneos exaltados
 Alteraciones visuales (escotomas)
 Cambios en el estado de conciencia
 Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio
derecho

Generalidades
 Se considera Hipertensa Crónica a:
 Paciente con antecedente previo
 Si se detecta HTA antes de las 20 semanas
 Si persiste HTA luego del puerperio.
 Predomina en > 30 años, multíparas, con
antecedentes familiares.
 HTA primaria 90% de casos.

HTA Crónica con PE
sobreagregada
 ↑ Cifras tensionales y/o proteinuria en 2 mitad
del embarazo.
 Difícil diagnostico si Enf. Renal previa.
 Asociación que empeora pronostico materno-
fetal
 Casi siempre se maneja como PE severa

Generalidades
 HTA sin proteinuria en 2° mitad de
embarazo.
 Puede:
 Evolucionar a Preeclampsia
 Desaparecer en el puerperio: HTA transitoria
 Persistir luego del puerperio: HTA Crónica
 Forma pura no ↑ morbimortalidad perinatal,
ni se asocia a RCIU.
 Manejo expectante hasta las 40 semanas

MANEJO SÍNDROMES
HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO

Enfrentamiento Inicial de la
Embarazada Hipertensa.
< 20 semanas o HTA
conocida
• Manejo ambulatorio
• En cuadro
hipertensivo severo
manejo
hospitalizada.
> 20 semanas
• Semi-
hospitalizacion.
• Si se confirma
HTA: Estudio para
PE.
• PE (+): Hospitalizar
• PE (-): Ambulatorio

Manejo Preeclampsia
 Interrupción del embarazo
 “Tratamiento”
- Evitar compromiso materno
secundario
- Prevenir la Eclampsia
- Detener deterioro en circulación
placentaria
- Prolongar gestación con menor riesgoSalinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico

Manejo Preeclampsia

Manejo Preeclampsia
 PE moderada
- Hospitalización
- Reposo en DLI
- Régimen común (normosódico)
- CSV, ROT, LCF, DU c/4-6 h, peso y diuresis diaria.
- MMMF diario.
- Evaluar signos premonitores de ECL (Gomez et al.)
- Antihipertensivos orales si PAD >100, e.v. solo en crisis
hipertensivas. Se mantienen en puerperio según PA
hasta suspensión.

Manejo Preeclampsia
 PE moderada
- Estudio de lab. semanal de PE o según
gravedad
- Condición Fetal: RBNE y PBF 1 vez/semana,
EPF c/10-14 dias, Doppler Art. Umbilical c/1-2
sem. si es normal.
- Interrupción embarazo a las 37-38 sem. Si
hay complicaciones de PE interrupción
inmediata.
- Sulfato de Mg 1 g/ hora para prevenir ECL en
TDP (Gómez et al.)

Manejo Preeclampsia
 PE Severa
- Hospitalización en lugar tranquilo
- Reposo absoluto en DLI
- Régimen según tolerancia, control de ingesta hidrica.
- CSV, ROT, LCF, DU c/3-4 h, control peso y balance
hidrico, sonda Foley si oligoanuria o uso de Sulfato de
Mg.
- MMMF diario.
- Evaluar signos premonitores de ECL (Gomez et al.)
- Antihipertensivos orales si PAD >100, e.v. solo en crisis
hipertensivas. Se mantienen en puerperio según PA hasta
suspensión.

Manejo Preeclampsia
 PE severa
- Estudio de PE: hemograma, p. hepáticas y
coagulación bisemanal. Prot. 24h y Cl. Crea.
Semanal.
- RBNE y PBF c/48 h alternados, Biometría c/10-
14 días, Doppler Umbilical 1 vez/semana si es
normal, si está alterado evaluar interrupción de
embarazo según tipo de alteración y edad
gestacional.
- Ante complicación materno-fetal: Interrupción
Inmediata. Si no hay complicación: a las 34-35
sem
- Sulfato de Mg 1 g/ hora para prevenir ECL en
TDP (Gómez et al.)Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.

Manejo Preeclampsia
 PE Severa
- Inducción de madurez pulmonar >24 y <34 sem
- Sulfato de magnesio si signos premonitorios ECL o en
TDP (hasta 1 día posparto).
- Si hay intoxicación: Gluconato de calcio 1g en bolo.
- Se sugiere Dexametasona en casos de HELLP y emb.
30-32 semanas. 10 mg ev c/6 h por 24-48 h, posparto
5 mg c/12 h por 24-48 h.(Gomez et al)
- Via de parto vaginal, inducir TDP.
- Anestesia de conducción
- Mantención de sedación y antihipertensivos en
puerperio

 El uso de aspirina se asocia a una reducción en
la incidencia de preeclampsia, MFIU y Parto
prematuro.
 Más eficaz si se administra antes de las 16
semanas en pacientes con mayor resistencia en
Doppler de a. uterinas (14-24 sem).
 Indicaciones de Aspirina y Calcio:
 Diabestes PG, Preeclampsia severa o precoz en
emb. Previos, emb. gemelares, antecedente de
MFIU, Doppler art. Uterina con resistencia elevada
(2°T).
Profilaxis Preeclampsia

Manejo Eclampsia
 Hospitalizar en lugar tranquilo.
 Certificar permeabilidad vía aérea. Vía
venosa permeable.
 Tratar crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio.
En casos extremos Diazepam (10 mg ev) o
Pentotal (100-200mg ev)
 Crisis hipertensiva: Antihipertensivos ev.
 FC, PA, PVC, diuresis horaria, control de
GSA, y observar signos de Insuf. Cardiaca.
 Exámenes para PE Severa

Manejo Eclampsia
 Evaluación Neurológica: Pares craneanos,
nivel de conciencia, focalidades. TAC y/o
Punción Lumbar para descartar HSA.
 Tratar edema cerebral: Dexametasona
 Interrupción de embarazo ya controladas las
convulsiones y recuparada la conciencia.
 Preferir parto vaginal sobre todo EG>32-24
sem.
 Posparto Inmediato en UCI.

Manejo Hipertensión Arterial
Crónica
 Iniciar manejo en período pregestacional:
Programar Embarazos.
 Es frecuente observar un descenso de la PA
(sobre todo en 2° T)  permite reducir
antihipertensivos.
 HTA Cr. Leve o moderada  manejo
ambulatorio.
 Evaluar repercusión de HTA en parénquimas:
Fondo de Ojo, ECG, O. Completa, Cl.
Creatinina, Prot.24 horas.

Manejo Hipertensión Arterial
Crónica
 Si es severa, descompensada y/o con
sospecha de PE: Hospitalizar.
 Reposo relativo al 3°T.
 Iguales fármacos antihipertensivos que en
PE.
 Mantener PA en 140/90, no <.
 Pesquisar PE sobreagregada con exámenes a
las 13-16, 25-26, 31-32, y 36 semanas.
 Si se pesquisa: Hospitalizar.Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.

 Manejo expectante hasta las 40-41
semanas.
 Si ocurre antes de las 30 semanas,
especial riesgo de Preeclampsia.
 Riesgo elevado de HTACr. en el futuro
(39-60%): ↓ Ingesta de Sodio y evitar
sobrepeso.
Manejo Hipertension
Gestacional

 Consideraciones generales:
- Inicio con PAD persistente ≥100 mmHg.
- Objetivo: Mantener presiones entre 90 y
100 mmHg.
- Reducción en riesgo de crisis
hipertensivas (↓ AVE y daño de órganos).
- Vía oral, se reservan los E.V para crisis
hipertensivas.
Antihipertensivos

Alfa metil
Dopa
Labetalol
Nifedipino -
Hidralazina
Antihipertensivos
 Consideraciones generales:

Alfa metil
dopa
• Mas usado, seguro, con adecuada evaluación de resultado pediatrico.
• Dosis: 750 a 2000 mg/d dividido en 4 tomas V.O.
Labetalol
• Efecto alfa y beta bloqueador
• Uso seguro durante embarazo y lactancia.
• Se prefiere uso en paciente con taquicardia basal.
• Dosis: 400 a 800 mg/d en 2 a 3 tomas V.O.
Nifedipino
• Utilizarlo solo ante la imposibilidad de usar otros fármacos
• Dosis: No exceder los 120 mg/d
Antihipertensivos

Hidralazina
• Débil efecto hipotensor administrad vía oral.
• Se utiliza asociado a Alfa metil dopa u otro fármaco.
• Dosis: 75 a 200 mg/d v.o. dividido en 3 a 4 tomas.
Atenolol
• Se utiliza como 3er farmaco, cuando el tratamiento biasociado no logra control de la presión.
• Su uso prolongado se ha asociado a RCIU
• Dosis: 50 a 100 mg/d v.o. dividido en 2 tomas
Propanolol
• No se recomienda durante el embarazo, se asocia a RCIU.
IECAS
• Contraindicados durante el embarazo.
• Suspender en todas las embarazadas y en aquellas que planean embarazarse.
Antihipertensivos

• Eficaz y rápida acción, seguro y fácil de
usar.
• Mecanismo: Vasodilatador y leve
efecto natriurético.
• Contraindicado en Encefalopatía
Hipertensiva.
• Uso: perforar capsula y luego
deglutirla. Dosis de 10-20 mg. Repetir
c/30 min.
• Vigilar FR si se usa Sulf. Mg
(interacción controversial)
Nifedipino
Manejo Crisis Hipertensiva

• Otro fármaco elección en manejo ev.
• CI: Insuf. Cardiaca, Asma, Bloqueo AV.
Bradicardia neonatal?
• Preferir si se esta usando Sulfato de Mg.
• Bolo ev de 20 mg, luego 20-80 mg/20-30 min
(máx. 300 mg).
Labetalol
• Tercera opción terapéutica después de los
anteriores.
• No altera flujo renal o placentario. Reportes de
hipotensión materna y SFA.
• Poco disponible en Chile.
Hidralazina

• Uso excepcional.
• En crisis refractarias
• Para estabilización de la paciente
previo a interrupción del embarazo.
• Sin riesgo de toxicidad fetal por
tiocinato y cianuro*.
• Dosis: 2.5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-
1000 ml SG 5%).
Nitroprusiato

Criterios de Interrupción

• 5g en bolo ev. a pasar en 10-15 min.
• 4 ampollas en 100 ml de SG al 5% o Ringer Lactato.Dosis de carga
• 2g/h en infusión continua.
• 16 ampollas (20 g) en 420 ml de SG 5% o Ringer a
pasar a 50 ml/h por BIC.
• Entre 1-4 g/h según nv. plasmático o sint. de toxicidad
Dosis de
Mantención
• Rango Terapéutico: 4-8 mEq/L. Abolición ROT: 8-10,
Paro Respiratorio > 12.
• Abolicion ROT, FR < 12, Orina < 25 mL/min: Suspender,
magnesemia, Gluconato de Calcio.
Monitorización
Uso Sulfato de Magnesio
1 ampolla: 1.25 mg

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