1. Curso sobre promoción y prevención
Colegio de Médicos de Gipuzkoa 2012
Enfermedades cardiovasculares
•Itziar Pérez
•Ricardo San Vicente
•Rafael Rotaeche

2. Epidemiologia ECV
• Prevalencia de factores de riesgo población
española Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):295–304
HTA y dislipemia > 40%
Obesidad y consumo de tabaco 27%
Diabetes 13%
• Mortalidad cardiovascular: España 31,2%
European Society of Cardiology
Europa 47%
• Principal causa de muerte en mujeres en
todos los países.

4. Figura 3-Evolución de la mortalidad según causa en la CAP 3
S

5. Prevención primaria cardiovascular y Atención
Primaria
Salud Pública
Promoción de la salud Tratamiento especializado
Genética
Antecedentes
familiares
Clase social
DM ACV Muerte
HTA
Dislipemia IAM Discapaci
Obesidad
Sedentarismo EAP dad
Tabaco I.Renal Ingresos
Estilos de vida
Salud Pública Control de factores de riesgo
Promoción de la salud Atención primaria

6. Actuación sobre las personas: PROMOCIÓN DE LA SALUD
PROMOCIÓN DE LA SALUD
• Mortalidad cardiovascular y su evolución en la
• Mortalidad cardiovascular y su evolución en la
CAPV.
CAPV.
• Epidemiología de los FR y su relación con la
• Epidemiología de los FR y su relación con la
mortalidad: nuevos y viejos FR.
mortalidad: nuevos y viejos FR.
• Introducción a las ecuaciones de riesgo
• Introducción a las ecuaciones de riesgo
cardiovascular.
cardiovascular.
• El papel de la clase social en la enfermedad CV
• El papel de la clase social en la enfermedad CV
• Efectividad de la modificación sobre los estilos de
• Efectividad de la modificación sobre los estilos de
vida en la prevención de la enfermedad CV
vida en la prevención de la enfermedad CV
• Prevención secundaria de la enfermedad
• Prevención secundaria de la enfermedad
cardiovascular. Atención adecuada a los Factores de
cardiovascular. Atención adecuada a los Factores de
Riesgo
Riesgo

7. Enfermedad cardiovascular
Defunciones en España según la Causa de Muerte. INE 2007

8. Enfermedad cardiovascular
Supone 32,9% de todas la
defunciones.
Tasa de mortalidad (INE 2007): 276
/100.000
60%

9. Figura 2-Mortalidad cardiovascular ajustada por edad por CCAA,España 20

10. Mortalidad por enfermedad cardiovascular (cardiopatía
isquémica + enfermedad CV) ajustada por edad en Europa.
Hombres
An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe. Jacqueline Mu¨ ller-Nordhorn.
European Heart Journal (2008) 29, 1316–1326doi:10.1093/eurheartj/ehm604

11. Mortalidad por enfermedad cardiovascular (cardiopatía
isquémica + enfermedad CV) ajustada por edad en Europa.
Año 2000
Mujeres
An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe. Jacqueline Mu¨ ller-Nordhorn.
European Heart Journal (2008) 29, 1316–1326doi:10.1093/eurheartj/ehm604

12. EVOLUCION DE LA MORTALIDAD EN LA CAV
Figura 3-Evolución de la mortalidad según causa en la CAP 3
Panorama Sde la salud: EUSTAT (Instituto Vasco de Estadística)2008

13. PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO
En el conjunto de la población
española:
• 23% presenta valores de
colesterol total por encima
de 250 mg/dl; son
• 33% fumadores (41% de los
varones y
el 24% de las mujeres);
• 34% padece hipertensión arterial
• 20% es obeso (el 18% de los
Factores de riesgo cardiovascular en la
población española: metaanálisis las estudios
varones y el 23% de de
mujeres)2
transversales
• Medrano Med Clin diabéticas y el
M. José 8% de las mujeres(Barc).

14. Fig 1.Distribución
Fig 1.Distribución
de las medias de
de las medias de
los valores de
los valores de
presión arterial
presión arterial
sistólica (PAS)
sistólica (PAS)
La mayor carga
de factores de
Fig 2. Distribución
Fig 2. Distribución
riesgo se
de las medias de
de las medias de
las
las
observa en las
concentraciones de
concentraciones de
colesterol total
colesterol total zonas sureste
y mediterránea
y la menor en
Fig 3.Distribución
las áreas del
Fig 3.Distribución
de las medias de
de las medias de
los valores del
los valores del
norte y centro.
índice de masa
índice de masa
corporal (IMC)
corporal (IMC)

15. Figura 4- Principales condiciones
clínicas en pacientes con >2
enfermedades crónicas según su
diagnóstico en Atención Primaria

16. RESUMEN
• Las enfermedades cardiovasculares son la primera
causa de mortalidad en nuestro medio.
• Se está produciendo una disminución de la
mortalidad cardiovascular en los últimos años en la
CAPV.
• Hay una marcada variabilidad en la tasa de
mortalidad CV entre los diferentes países de Europa
y dentro del estado español, con mayor mortalidad
en las regiones del sur y este.
• Tenemos una alta prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular

17. Nuevos y viejos factores de riesgo

18. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
FACTORES DE RIESGO
TRADICIONALES
• Edad, sexo
• Tabaquismo
• HipertensiónMEDIO RIESGO ALTO
RIESGO BAJO RIESGO Validez relativa de la estimación del
• Hiperglucemia riesgo cardiovascular a 10 años en
una cohorte poblacional del estudio
• < 10 %
Hipercolesterolemia> 20%
10-19% REGICOR
J Marrugat, J Vila, JM Baena-Díez, M Graua, J Salad,
R Ramos,I Subirana, M Fito y Ro Elosua
< 5% 5 – 9% 10- 14% >15%
61,4% Eventos en VARONES
45,9% Eventos en MUJERES

19. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO
TRADICIONALES EMERGENTES
• Edad • Antecedentes familiares de EC
• Tabaquismo • Índice tobillo/brazo
• Hipertensión • Estatus social (Privación socio-
• Hiperglucemia económica)
• Hipercolesterolemia • PCR ultrasensible
• Calcio en arterias coronarias
• Grosor de la intima/media
carotídea
• Obesidad abdominal
• Cociente colesterol
total/colesterol HDL
• Apolipoproteínas (ApoB)
• Subclases de las HDL

20. Comparison of Novel Risk Markers for Improvement in Cardiovascular Risk
Assessment in Intermediate-Risk Individuals
Joseph Yeboah, Robyn L. McClelland, Tamar S. Polonsky, Gregory L. Burke, Christopher T. Sibley, Daniel O’Leary,
Jeffery J. Carr, MD, David C. Goff Jr,Philip Greenland, David M. Herrington.
JAMA. 2012;308(8):788-795
Objetivo: Comparar la mejora en la predicción de
Objetivo: Comparar la mejora en la predicción de Conclusiones del estudio: El calcio coronario, PRChs,
Conclusiones del estudio: El calcio coronario, PRChs,
enfermedad coronaria /enfermedad cardiovascular de
enfermedad coronaria /enfermedad cardiovascular de índice T/B y la historia familiar fueron predictores
índice T/B y la historia familiar fueron predictores
6 marcadores de riesgo (calcio coronario, grosor
6 marcadores de riesgo (calcio coronario, grosor independientes de EC/ECV en sujetos con riesgo
independientes de EC/ECV en sujetos con riesgo
íntima-media carotídea, índice tobillo-brazo, dilatación
íntima-media carotídea, índice tobillo-brazo, dilatación intermedio. El CC proporcionó una mayor discriminación
intermedio. El CC proporcionó una mayor discriminación
de la arteria humeral mediada por flujo, PCR de alta
de la arteria humeral mediada por flujo, PCR de alta y reclasificación del riesgo comparado con los otros
y reclasificación del riesgo comparado con los otros
sensibilidad, historia familiar de enfermedad coronaria)
sensibilidad, historia familiar de enfermedad coronaria) marcadores de riesgo.
marcadores de riesgo.
en pacientes con riesgo intermedio.
en pacientes con riesgo intermedio.
7,6 años de seguimient

21. Comparison of Novel Risk Markers for Improvement in Cardiovascular Risk
Assessment in Intermediate-Risk Individuals
Joseph Yeboah, Robyn L. McClelland, Tamar S. Polonsky, Gregory L. Burke, Christopher T. Sibley, Daniel O’Leary,
Jeffery J. Carr, MD, David C. Goff Jr,Philip Greenland, David M. Herrington.
JAMA. 2012;308(8):788-795
Los siguientes factores se asociaron de forma independiente con la incidencia de
enfermedad coronaria:
• Calcio en arterias coronarias: HR, 2.60 (95% CI, 1.94-3.50)
• Índice tobillo/brazo: HR, 0.79 [95% CI, 0.66-0.95]
• PCR ultrasensible: HR, 1.28 [95% CI,1.00-1.64];
• Historia familiar de EC: HR, 2.18 [95% CI, 1.38-3.42],
Un 25,5% del grupo de eventos fueron reclasificados como
de alto riesgo de forma apropiada, mientras que un 40,4% del
grupo de no eventos fueron reclasificados de forma apropiada
al grupo bajo riesgo mediante la adición del CAC a la tabla de
Framinghan.
Quitando el CAC, la historia familiar
proporciona la mejor reclasificación del
riesgo para la EC (8,5% del grupo de eventos
como de alto riesgo, y 7,5% del grupo no
eventos como bajo riesgo), mientras que el
índice B lo realiza par la ECV.

22. La historia familiar como factor de riesgo de la enfermedad coronaria
Eur Heart J. 2002 Nov;23(21):1655-63.
Fifteen percent of myocardial infarctions and coronary revascularizations explained
by familyhistory unrelated to conventional risk factors. The Reykjavik Cohort Study.
Andresdottir MB, Sigurdsson G, Sigvaldason H, Gudnason V; Reykjavik Cohort Study.
Resultados:
Comparado con los sujetos sin historia familiar, el HR de EC fue 1,75 (1,59-1,92) para hombres y 1,83(1.60-
2,11) para mujeeres , con uno o más familiares de primer grado con
El 15,1% de todos los casos de enfermedad coronaria en hombres y 16,6% en mujeres se atribuyeron a la
historia familiar de infarto de miocardio, independientemente de otros factores de riesgo.
Conclusión:
La historia familiar de infarto de miocardio aumenta el riesgo de desarrollar EC tanto en hombres como en
mujeres y es, en gran medida, independiente de otros factores de riesgo clásicos.
Epidemiology. 2001 Mar;12(2):215-21.
Family history of coronary heart disease, a strong risk factor for myocardial
infarction interacting with other cardiovascular risk factors: results from the Stockholm
Heart Epidemiology Program (SHEEP).
Leander K, Hallqvist J, Reuterwall C, Ahlbom A, de Faire U.
El OR de infarto de miocardio fue 2.0 ( 1.6 –2.6) para hombres con > 1 padre o hermanos
afectados en comparación con hombres sin antecedente familiar de enfermedad coronaria.
OR de 3.4 ( 2.1–5.9) en aquiellos con > 2 padres o hermanos afectados.
En mujeres el OR fue de 2.1 (95% CI 1.5–3.0) y 4.4 (95% CI 5 2.4–8.1).

23. CONCLUSIÓN
Recommendation For Family History
Clase I
Se debería obtener la historia familiar de enfermedad
cardiovascular aterotrombótica para la valoración del
riesgo cardiovascular en todos los adultos
asintomáticos. (Nivel de Evidencia B)

24. Introducción a las ecuaciones
de riesgo cardiovascular
TABLAS DE RIESGO
Son ecuaciones de regresión que calculan la
probabilidad estimada de sufrir un episodio
cardiovascular en un tiempo en función de los
valores que los factores de riesgo tienen en un
individuo.
RCV estimado:mediante de que tienede seguimiento
Se construyen probabilidad estudios un individuo de
presentar unoacontecimiento cardiovascular en un
de cohortes mediante calibración de tablas
período de tiempo.
existentes.

25. Tablas de riesgo disponibles:
• Tablas de Framingham (EE.UU.), de 1991
• Variantes de la tabla de Framingham:
Wilson, Grundy, D’Agostino, NCEP III..
• Basadas en cohortes italianas GISSI,
alemanas PROCAM, inglesas UKPDS y
QRISK, escocesas ASSIGN.
• REYNOLDS RISK SCORE.
• Basadas en cohortes europeas: SCORE
• Calibración de Framingham para España:

26. Utilidad de las tablas de riesgo CV
• Selección de aquellos pacientes que más
pueden beneficiarse de distintas
intervenciones, sobre todo farmacológicas.
• También tiene utilidad didáctica como
herramienta educativa-persuasiva.

27. Son capaces de
estimar el riesgo con
bastante precisión a
nivel poblacional
?

28. El PAPEL DE LA CLASE SOCIAL EN
LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

29. EL DE LA CLASE SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULA
• Aspectos psicológicos
(comportamiento tipo A/hostilidad).
No relación con EC
• Estado psicológico (depresión,
ansiedad)
• Interacción psicológica con la
Hostility, Social Su port, and Coronary Heart
Disease in t R e trabajo (control del
organización del National Heart, Lung, and Blood
trabajo-demanda-apoyo). J Cardiol 1998;82: 1192-l 196)
Institute Family Heart Study Cardiol 1998;82: 1192-l 196)
(Am J
(Am
• Redes Knox, y apoyo social
Sarah S. socialesPhD, Kimberly D. Siegmund

30. Socioeconomic Level, Sedentary Lifestyle, and Wine
Consumption as Possible Explanations for Geographic May;28(5):922-8. Stroke. 1997 May;28(5):922-8.
Stroke. 1997
Distribution of Cerebrovascular Disease Mortality in Spain
Fernando Rodríguez Artalejo, Pilar Guallar-Castillón, Juan Luis Gutiérrez-Fisac, José Ramón Banegas
El nivel socioeconómico, medido por el
analfabetismo, el sedentarismo y el consumo de
vino, puede explicar en parte la mayor mortalidad
por ECV registrada en el sur y el este de España

31. EL DE LA CLASE SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULA
Julia Hippisley-Cox, Yana Vinogradova, Margaret May, Peter
BMJ 2007; 335 doi: 10.1136/bmj.39261.471806.55
Factores de riesgo:
• Edad
• Sexo
• Consumo de tabaco
• TAS
• CT/HDL
• IMC
• Historia familiar de enfermedad coronaria
• Medida del área de privación social
• Existencia de tratamiento antihipertensivo

32. Julia Hippisley-Cox, Yana Vinogradova, Margaret May, Peter
BMJ 2007; 335 doi: 10.1136/bmj.39261.471806.55
Cohorte de derivación Cohorte de validación
Seguimiento: 6,5 años 1. 283 .174 personas 614. 553 personas
35-74 años 35-74 años
Sobreestima un 0,4%
Ecuación de riesgo: QRISK score Comparación con Framinghan
• La tasa de eventos CV fue mayor en hombres [RR
9,46% (9,36-9,56)] que en mujeres[RR 6,69% (6,61- Reclasificación
6,78)].
Sobreestima un 35%
• El riesgo aumenta considerablemente con la edad
• La incidencia de eventos CV fue mayor en los
10%
hombres y mujeres de áreas de privación social,
siendo más notable en mujeres.
Comparación con ASSIGN
• El riesgo fue mayor en fumadores, historia familiar Sobreestima un 36%
de enfermedad coronaria prematura y recibían
tratamiento antihipertensivo.

33. Julia Hippisley-Cox, Yana Vinogradova, Margaret May, Peter
BMJ 2007; 335 doi: 10.1136/bmj.39261.471806.55
Figura. Incidencia de enfermedad cardiovascular por 1000 persona

35. CONCLUSIONES
No tener en cuenta el status socioeconómico puede
llevar a sobreestimar el riesgo en zonas con un nivel
socioeconómico mayor e infraestimar el riesgo en
La inclusión de unasocio-económica. enfermedad
zonas de privación historia familiar de
coronaria precoz es importante porque varios estudios
observacionales, incluido el QRISK, indican que
pueden aumentar el riesgo en los familiares de primer
El QRISK incluye variables adicionales que permitan
grado hasta un 50% o más (la estimación en este
una mejor adaptación del tratamiento a los pacientes
estudio es menor).
y ayudará a minimizar las desigualdades en salud.
El QRISK identificaría un diferente grupo de pacientes
de riesgo que la ecuación de Framingham, siendo
reclasificados 1 de cada 10 pacientes en el grupo de
bajo o alto riesgo.

36. 2,3 millones de edad entre 35-74 años
ASIGNACION ALEATORIA
COHORTE DE DERIVACIÓNCOHORTE DE VALIDACION
1.535.583(35-74 años) 750.232
NUEVO MODELO DEL CALCULO DEL RIESGO
Incidencia de ECV 7,3/1000 persona/año mujeres
10,5/1000/año hombres.
La incidencia vario entre los grupos
Blancos: tasa estandarizada por edad 10,5/1000 per/año en blancos hombres, en mujeres
7,3.
La mayor tasa de incidencia se dio entre los asiáticos: 24,4/1000/año hombres, y 11,3
mujeres.
Prevalencia factores de riesgo: los más fumadores los asiáticos (53,2%), caribeños(40,6%).
Mayor prevalencia de diabetes entre los asiáticos (Bangladesh 14,4% mujeres, 16,8%
hombres)), blancos (1,5% mujeres, 2,1 hombrs
Mayor HTA tratada en asiáticos

39. De los clasificados como alto riesgo por Framinghan
41% serían reclasificados como de bajo riesgo con
QRISK. El riesgo observado entre estos pacientes
reclasificados fue del 16,6% (<20%).
La incidencia annual de eventos CV entre los QRISK2
>20% fue 30,6/1000 per/año en mujeres y 32% en
hombres.
La incidencia annual de eventos CV en los Framinghan
>20% fue 25,7/1000 per/año.
En el umbral del 20% , la población identificada por

40. EL DE LA CLASE SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULA
Heart 2007;93:172–176
Factores de riesgo:
• Edad
• Sexo
• Consumo de tabaco
• TAS
• CT
• HDL
• Diabetes
• Historia familiar de enfermedad coronaria
• Medida del área de privación social

41. Prevención primaria de los FR:
Efectividad de la modificación
sobre los estilos de vida en la
prevención de la enfermedad CV

42. Incluye 12 estudios con un
Incluye 12 estudios con un
total de 1.574. 299 sujetos
total de 1.574. 299 sujetos
seguidos durante un tiempo
seguidos durante un tiempo
medio entre los 3 y 18 años.
medio entre los 3 y 18 años.
Pooled relative
risk 0.91 (0.89 -
0.94).

43. Pooled relative
risk 0.91,
(0.87 0.95)

44. Actividad física
Physical activity during leisure time and primary
prevention of coronary heart disease: an updated meta-
analysis of cohort studies.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008
SofiResultados:
F, Capalbo A, Cesari F, Abbate R, Gensini GF.
513.472 personasJun;15(3):247-57.
Seguimiento: 4-25 años.
Protección frente a la EC con alto nivel de ejercicio:RR:0,73 (0,66-0.80)
Con nivel medio de ejercicio RR 0,88 (0,83-0,93).
Conclusión: El resultado principal de este estudio es que la realización de ejercicio moderado-intenso
durante el tiempo de ocio se asocia a una reducción del riesgo de enfermedad coronaria.
• Andar se asocia con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad total en
• Andar se asocia con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad total en
hombres y en mujeres.
hombres y en mujeres.
• Existe una relación dosis-respuesta, consiguiendo beneficios, aunque sean mínimos con
• Existe una relación dosis-respuesta, consiguiendo beneficios, aunque sean mínimos con
un promedio de aproximadamente 3 horas por semana andando a un ritmo moderado.
un promedio de aproximadamente 3 horas por semana andando a un ritmo moderado.
Mayores beneficios se pueden conseguir especialmente aumentando el ritmo de la marcha.
Mayores beneficios se pueden conseguir especialmente aumentando el ritmo de la marcha.

45. En los hombres, el RR de enfermedad
cardiovascular en el grupo con el nivel más alto de
actividad física en tiempo de ocio fue 0,76 (0,70-
0,82) comparado con el grupo de referencia con baja
actividad física, con una relación dosis-respuesta.
En el caso de la mujer el RR fue de 0,73 (0,68-0,78).
0.001).
Un fuerte efecto protector de la actividad física
ocupacional fue observado para un nivel moderado
tanto en hombres (RR 0,89) como en mujeres (RR

46. CONCLUSIÓN
La dieta mediterránea y la actividad física están
asociados con una disminución de la aparición de
la enfermedad cardiovascular.
Debemos insistir en las medidas encaminadas a
aumentar la actividad física de la población, y a
aconsejar sobre los efectos saludables de una
dieta mediterránea (rica en cereales, verduras,
frutas, legumbres, pescado, lácteos, aceite de
oliva, etc).

47. Prevención secundaria de la
enfermedad cardiovascular.
Atención adecuada a los
Factores de Riesgo

48. Am Heart J 2011;162:571-584.e2.)
↓ Riesgo de reinfarto: ↓ Riesgo de muerte coronaria
OR 0.53, 95% CI 0.38, 0.76) OR 0.64, 95% CI 0.46-0.88
↓Riesgo de mortalidad total
OR 0.74, 95% CI 0.58-0.95

49. Prevención secundaria de la enf cardiovascular.
Atención adecuada a los Factores de Riesgo
Programas de rehabilitación cardiaca para pacientes que han
sufrido un IAM
FASE III
CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO
CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO ACTIVIDAD FÍSICA
ACTIVIDAD FÍSICA
Esta fase de mantenimiento trata de promover el
Esta fase de mantenimiento trata de promover el Informar al paciente los recursos disponibles para el
Informar al paciente los recursos disponibles para el
control de los factores que constituyen la
control de los factores que constituyen la cumplimiento de las recomendaciones de Actividad Física.
cumplimiento de las recomendaciones de Actividad Física.
prevención secundaria: Tensión Arterial, Niveles de
prevención secundaria: Tensión Arterial, Niveles de Básicamente, las opciones para realizar el ejercicio físico
Básicamente, las opciones para realizar el ejercicio físico
Colesterol plasmático, Glucosa y Hemoglobina
Colesterol plasmático, Glucosa y Hemoglobina recomendado son:
recomendado son:
glicosilada (en los pacientes diabéticos), peso e IMC,
glicosilada (en los pacientes diabéticos), peso e IMC, • Individualmente: en el domicilio, ó mediante las
• Individualmente: en el domicilio, ó mediante las
Tabaquismo, Alimentación y cumplimiento de las
Tabaquismo, Alimentación y cumplimiento de las rutas/paseos existentes en el entorno de su domicilio.
rutas/paseos existentes en el entorno de su domicilio.
pautas de Actividad Física recomendado.
pautas de Actividad Física recomendado. • Colectivamente: en los recursos y dispositivos
• Colectivamente: en los recursos y dispositivos
comunitarios, como polideportivos municipales,
comunitarios, como polideportivos municipales,
gimnasios privados, grupos de caminantes, etc.
gimnasios privados, grupos de caminantes, etc.

50. Curso sobre promoción y prevención
Colegio de Médicos de Gipuzkoa 2012
Enfermedades cardiovasculares
•Itziar Pérez
•Ricardo San Vicente
•Rafael Rotaeche

51. http://bit.ly/diabhta

52. Prevención primaria
Enfermedades cardiovasculares
• Prevención primaria de la Diabetes y HTA
• El riesgo CV en la Diabetes
• El PAP de Osabide como recordatorio de
prácticade actividades preventivas

53. Diabetes

54. Prevención primaria de la Diabetes
• La “carga” de la diabetes
• Factores de riesgo para desarrollo de
DM2 (ecuaciones de riesgo)
• Prediabetes
• La efectividad de las intervenciones

55. Prevención primaria de la Diabetes
• La “carga” de la diabetes
• Factores de riesgo para desarrollo de
DM2 (ecuaciones de riesgo)
• Prediabetes
• La efectividad de las intervenciones

56. Prevalencia de la Diabetes 2 en España
Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of
diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia.
2012;55:88-93

57. Estimaciones sobre la población
de la CAPV 2008*
% N Conocidos
Prediabéticos 11 % 160.000 80.000 (5,5 %)
Diabéticos 13 % 178.000 128.000 (7,2%)
12.000 nuevos diabéticos anuales
*Población total 2.138.000
Población mayor de 24 años: 1.671.000
Martín J, Rotaeche del Campo R, Cortázar A, Fraile I, Nuño R, Artaza N, et al.
Modelo de simulación de la diabetes en Euskadi. Instituto Vasco de Innovación
Sanitaria .O+Berri. 2011

60. La carga de la Diabetes en la CAPV
Datos epidemiológicos generales:
• 75% fallecen ECV (coronaria)
• Micro/macroangiopatías: 6,3 - 7,4% gasto SNS
Diabéticos:
o Obesos: 42%
o PA>140/90: >50%:
o Macroangiopatía diabética: 22%

61. ¿ Es el riesgo cardiovascular de los pacientes
diabéticos equiparable al de los infartados?
Haffner “El culpable”
Management of Dyslipidemia in
Adults with Diabetes
Haffner, SM: Management of
dyslipidemia in adults with diabetes
(Technical Review). Diabetes Care
21:160–178, 1998
15 estudios de cohortes posteriores

62. Is diabetes a coronary risk equivalent?
Systematic review and meta-analysis
Diabet. Med. 26, 142–148 (2009)

63. Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetic compared with
nondiabetic first acute myocardial infarction patients: a population-based
cohort study in southern Europe. Cano JF, Baena-Diez JM, Franch J, Vila
J, Tello S, Sala J, Elosua R, Marrugat J; REGICOR and GEDAPS
Investigators. Diabetes Care. 2010 Sep;33(9):2004-9.
• Estudio de cohorte de 4410 pacientes (30-75 años)
• 2154 pacientes con IAM sin diabetes del estudio REGICOR
• 2260 DM2 sin IAM de la red de atención primaria
(GEDAPS)
• 10 años de seguimiento evaluando:
• Mortalidad cardiovascular: coronaria,ACV y otras muertes
• Enfermedad coronaria:angina inestable,IAM (fatal/no fatal)

65. Incidencia de muerte y eventos cardiovasculares
Riesgo (HR) entre ambos grupos

66. Conclusiones
¿Qué aporta este estudio?
• Datos de DM2 como los que vemos en nuestra
consultas: años de evol y niveles de glicada
• Definitivamente los pacientes con DM 2 no son iguales
que los pacientes con IAM
Diabetes ≠ Prevención 2ª
• Otras herramientas para seleccionar las intervenciones
preventivas cardiovasculares: microalbuminuria,
Regicor, años de evol,etc

67. Prevención primaria de la Diabetes
• La “carga” de la diabetes
• Factores de riesgo para desarrollo de
DM2 (ecuaciones de riesgo)
• Prediabetes
• La efectividad de las intervenciones

68. Factores de riesgo DM 2
No modificables Modificables
•Edad •Sobrepeso y obesidad
•Historia familiar y •Sedentarismo
predisposición
•Medicamentos
genética
•Depresión
•Diabetes
•Bajo nivel
gestacional
•Ovario poliquístico socioeconómico

69. La edad/sexo como factor de riesgo para la DM2
Prevalencia de la Diabetes por Edad y sexo
Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of
diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia.
2012;55:88-93

70. Factores de riesgo DM 2
Herencia RR (3,5 1-6,1)
Diabetes Riesgo sobre todo hasta los
Gestacional 5 años del parto
RR
23-24 2,67
25-29 7,59
Obesidad (IMC) 30-34 20,1
>35 38,8
< 20 30 %
Tabaco ≥ 20 60 %
Alcohol 1-3 u/día >3 u/día
Menor riesgo Aumenta el riesgo

71. Tendencia de la obesidad en España
Estrategia nacional de Diabetes .2012

72. Alcohol y Diabetes
Diabetes Care. 2009 November; 32(11): 2123–2132.

74. Estilos de vida y Diabetes 2
Factor RR/OR
Lactancia materna 0.55 (0.34–0.90)
Dieta mediterránea* 0,77 (0,72-0,84)
Frutos secos (nueces) 0,73 (0,6-0,89) En mujeres ≥
5u/semana
Café 0,53 a 0,87 4 tazas a 1
Té 0,67 (0,47-0,94) 6 tazas en Japón
Bebidas azucaradas 1,83 Coca Cola,
(1,42-2,36) Zumos,etc
Fármacos Esteroides, BB+DIU, neurolépticos 2ª
generación,
Actividad física 0.69 ( CI 0.58-0.83) 2,5 horas/semana
moderada
Fibra, grasa poliinsaturada, baja en cidos grasos

75. http://www.qdscore.org/index.php

76. http://www.fundaciondiabetes.org/findrisk/TestFindrisk.asp
PUNTUACIÓN FINDRISK:
•Menos de 7 puntos: Riesgo bajo.
•Entre 7 y 11 puntos: Riesgo
ligeramente elevado.
•Entre 12 y 14 puntos: Riesgo
moderado.
•Entre 15 y 20 puntos: Riesgo alto.
•Más de 20 puntos: Riesgo muy alto.

77. Estilos de vida y mortalidad en población general
Khaw K-T, Wareham N, Bingham S, Welch A, et al. (2008) Combined Impact of Health Behaviours and Mortality in Men and
Women: The
EPIC-Norfolk Prospective Population Study. PLoS Med 5(1): e12. doi:10.1371/journal.pmed.0050012
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050012

78. Prevención 1ª Diabetes
• Disminuir el sobrepeso y la obesidad
infantil y juvenil
• Aumentar el porcentaje de población que
realiza actividad física
• Incrementar el consumo de fruta y verdura
• Intervenciones para evitar la
desigualdades sociales
• Promoción de la lactancia materna
Recomendaciones Estrategia nacional de Diabetes 2012

79. Prevención primaria cardiovascular y Atención
Primaria
Salud Pública
Promoción de la salud Tratamiento especializado
Genética
Antecedentes
familiares DM
Clase social
HTA ACV
Muerte
Dislipemia IAM
Obesidad Discapacidad
EAP
Sedentarismo Ingresos
Tabaco
I.Renal
Estilos de vida
Salud Pública Control de factores de riesgo
Promoción de la salud Atención primaria

80. Prevención primaria de la Diabetes
• La “carga” de la diabetes
• Factores de riesgo para desarrollo de
DM2 (ecuaciones de riesgo)
• Prediabetes
• La efectividad de las intervenciones

81. Diabetes y glucemias intermedias

82. Pacientes de riesgo= Prediabetes
• Glucemia basal alterada es el estadio utilizado para definir la
glucemia basal que se encuentra entre la glucemia normal y
la diabetes. Se define entre los márgenes de 110-125 mg/dl,
según la OMS y la FID.
• La intolerancia a la glucosa es el estadio definido por una
glucemia plasmática en sangre venosa de entre 140 mg/dl y
200 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia a la glucosa
de 75 g.

83. Implicaciones de la GBA y la TAG

84. Riesgo Mortalidad Mortalidad
Diabetes Cardiovascular Total
GBA X5 1,18 1,28
TAG X6 1,48 1,66
GBA+TAG X 12 ? ?

85. Prevención de la diabetes en
pacientes con hiperglucemias
intermedias
• Las intervenciones de fomento de la actividad física y
la dieta disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes
[RR 0,51 ( 0,44-0,60) NNT 6,4].
• En pacientes con TAG o GBA se aconsejan los
A
programas estructurados de fomento de actividad física y
dieta
A • No se recomienda la utilización de tratamientos
farmacológicos en pacientes con TAG o GBA.

86. Prevención primaria de la Diabetes
• La “carga” de la diabetes
• Factores de riesgo para desarrollo de
DM2 (ecuaciones de riesgo)
• Prediabetes
• La efectividad de las intervenciones

87. Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitus
Orozco, Leonardo J; Buchleitner, Ana Maria; Gimenez-Perez, Gabriel; Roque i Figuls, Marta; Richter, Bernd; Mauricio, Didac
Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3, 2008.
The Cochrane Library, Copyright 2010, The Cochrane Collaboration. 26

88. DE_PLANє
PROYECTO EUROPEO
Diabetes en Europa - Prevención Mediante Intervención Sobre Estilos De Vida Modificables: Actividad Física Y Hábitos
Nutricionales. Estudio DE_PLAN

89. DE_PLAN
POBLACION DIANA:
Individuos con riesgo de desarrollar DT2:
-Sujetos de 45 -70 años,
-NO diagnosticados de Diabetes tipo 2
Pueden o NO presentar :
- Sobrepeso/obesidad (IMC>27)
-Glucemia alterada en ayunas (glucemia en ayunas
>100 mg/dl) o Intolerancia a la Glucosa
- Factores de riesgo CV (HTA, dislipemia..)
-Antecedentes familiares de DT2
-Antecedentes personales de hiperglucemia

90. Objetivos de la Intervención
Mantenimiento del normopeso o pérdida >5%
si sobrepeso
Ingesta de grasa inferior al 30% de la ingesta
energética diaria
Ingesta de grasa saturada menor del 10% de la
ingesta energética diaria
Ingesta de fibra mayor de 15 g/1000 Kcal.
Actividad física regular (>30 minutos al día ó
>4 horas por semana)

91. Fases DE_PLAN-(1)
• Intervención intensiva mediante sesiones educativas en
pequeños grupos sobre modificación de hábitos no
saludables y adopción de estilos de vida saludables.
• Esta fase comprende 4 sesiones de grupo de 1,5h cada
una.
• Su objetivo es motivar a personas para adoptar formas
de vida sana y proporcionar información sobre la dieta
más adecuada, el ejercicio, y pactar objetivos concretos
sobre conducta alimenticia y actividad física

92. Fases DE_PLAN
Taller 2
Nutrición Sana
Taller 1
Información
Taller 4
Taller 3
Actividad Física Motivación

93. DE_PLAN
Programa de Intervención Continua
• Comunicación periódica cada semana al
inicio y posteriormente cada dos semanas
por mensajes a su teléfono Móvil gratis de
tipo:
• Informativo
• Tipo pregunta para dar una respuesta
• Recordatorio
• Si enviamos 2 SMS tipo pregunta y no
hemos recibido respuesta, alguien del se
pondrá en contacto con esa persona.

94. Prevención Diabetes D-Plan Cataluña
HR 0.64 (0.47-0.87)
NNT 9,5
Diabetologia (2012) 55:1319–1328

95. From: Effectiveness of Physical Activity Advice and Prescription by Physicians in Routine Primary
Care: A Cluster Randomized Trial
Arch Intern Med. 2009;169(7):694-701. doi:10.1001/archinternmed.2009.23
Copyright © 2012 American Medical
Date of download: 9/26/2012
Association. All rights reserved.

96. From: Effectiveness of Physical Activity Advice and Prescription by Physicians in Routine Primary
Care: A Cluster Randomized Trial
Arch Intern Med. 2009;169(7):694-701. doi:10.1001/archinternmed.2009.23
Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.

97. HTA

98. Prevención de la HTA en población general
• Mantener un IMC normal para la población adulta
• Consumo de Sodio no más de 100 mmol/d
(6 gr de Sal=2,4 g sodio)
• Ejercicio aeróbico regular (30 minutos al día)
• Consumo de alcohol moderado
• Dieta rica en frutas y verduras (dieta DASH)
PK Whelton et al. Primary prevention of hypertension. Clinical
and public health advisory from the National High Blood Pressure
Education Program. JAMA 2002 288: 1882-1888.

99. ¿Ejercicio de resistencia ?
Hypertension. 2011;58:950-958.

100. Consumo de sal

103. Consumo de sal en España
• La ingesta media de sodio, estimada a partir de la excreción en
orina de 24 horas,es de 9,7 g. /día.
• El 87,5 % de la población ingiere más de 5 g. de sal /día
• El 20 % de la sal ingerida se añade en el cocinado/mesa
• El 72 % de la sal ingerida se encuentra en alimentos procesados
(sal oculta),especialmente en:
• Embutidos.
• Pan y panes especiales.
• Quesos.
• Platos preparados.
.
Br J Nutr. 2011 Mar;105(5):787-94

105. Efecto de restricción de sodio
en la PA

111. Sensibilidad a la sal
• El 50 % de la población no responde a
restricción de sal (“sal resistencia”)
• Sal resistencia depende factores gnéticos,
peso,función renal, etc se asocia a mayor
mortalidad
• La evaluación de la resistencia a la sal es
poco práctica (dieta y orina de 24 h)
• No podemos predecir quienes
responderán la restricción de sal
Journal of the American College of Nutrition, Vol. 25, No. 3, 247S–255S (2006)

112. Sensibilidad a la sal y
mortalidad
Journal of the American College of Nutrition, Vol. 25, No. 3, 247S–255S (2006)

113. ¿Tiene efectos negativos la
dieta sin sal?

114. Prevención 1ª de la HTA y
Diabetes
• ¿Desde la consulta o desde la
comunidad?
• Intervenciones (dieta+ejercicio) más
beneficiosas en grupos de riesgo
• Las intervenciones no farmacológicas
también tiene efectos adversos
• Necesidad de investigar lo que funciona
en nuestro entorno

115. Curso sobre promoción y prevención
Colegio de Médicos de Gipuzkoa 2012
Plan de actividades preventivas y
Oferta Preferente de Osakidetza
•Itziar Pérez
•Ricardo San Vicente
•Rafael Rotaeche

116. CP : Acuerdo financiero entre el
Departamento de Sanidad y las
organizaciones de servicios . Establece
compromisos relacionados con los
objetivos del Plan de Salud, que se
concretan en AP en la denominada Oferta
Preferente de servicios.
P
O
Contrato Programa
C. Gestión Clínica
CGC: pacto formal entre la Gerencia de la Comarca y la UAP que
complementa al CP, concretando y especificando alguno de sus
aspectos en dicha Unidad.

117. Algunos Conceptos
PAP Osabide :
Incluye los Sº priorizados en la O.Preferente
(no todos)
+
Requerimientos del sistema
informático para la medición
+
Recordatorio

118. Oferta preferente-PAP 2005
Revisión de la evidencia
Discusión grupo MBE
Equipo investigador
Departamento/Osakidetza
Equipo Osabide
PAP 2008

119. Principios de selección de estudios
•Pruebas de que las recomendaciones que se adopte tienen
impacto en la salud de la población
•Pruebas de que las propuestas suponen una mejora en
la atención un problema de salud determinado
•Las propuestas son realizables en el entorno de práctica
clínica de nuestro sistema de salud

120. Fuentes de información utilizadas
Bases de datos tradicionales
-Trip Database,Clinical Evidence,Embase,Medline,
Cochrane Library Plus,ACP Journal
Fuentes de información específicas
-US Preventive Task Force -Recomendaciones NHS
-Canadian Task Force -SERGAS
-PAPPS 2007 -ICS
-GPCde calidad -Comunidad de madrid
-Andalucía
-AHRQ
1-Evaluación del método de formulación de las recomendaciones
2-Hasta que punto la evidencia empleada permite realizar las
recomendaciones

124. ¿Qué opinan los profesionales
de AP sobre OP/PAP?
• 820 respuestas
– 71,6 % de los MF
– 53,3 % de los pediatras
– 65,1 % enfermería
• 80 % conocen lo que es la OP
• 88,3 % saben que el PAP es el registro de
la OP en Osabide

125. ¿Cuál consideras que es la función principal del PAP?

126. ¿Consideras adecuado que la oferta preferente establezca
actividades programadas en las consultas de AP atención
primaria sobre las áreas de salud priorizadas?

127. Ordena de 1 (más) a 3 (menos) la importancia que se
debería dar a la hora de definir las actividades solicitadas
por el PAP

128. ¿Con el tiempo que dispones en la consulta habitual consideras
factible la realización de las actividades solicitadas
por el PAP?

129. ¿Consideras que las actividades incluidas en el PAP
son pertinentes desde el punto de vista clínico?

130. ¿Consideras adecuada la formación recibida para la
utilización del PAP?

131. ¿Consideras adecuada la formación recibida para la
utilización del PAP?

132. Conclusiones
• Oferta Preferente=MBE
• Valora la factibilidad (nº de recomendaciones?)
• Evaluación se viva como una oportunidad de mejora
más que como un control
• Feedback de los datos
• Es necesario dedicar esfuerzos y recursos a la
formación de los profesionales
• Se debe mejorar las prestaciones de la herramienta
para facilitar su uso, la comparación de datos en el
tiempo y la agilidad en su funcionamiento.
• Es necesario avanzar en la integración en Osabide de
las actividades de primaria y especializada