Este documento describe aspectos de la fisiología materna que afectan la resucitación y el manejo del trauma durante el embarazo. Explica modificaciones a los protocolos BLS y ACLS y las indicaciones y técnicas de la cesárea perimorten. También revisa aspectos del trauma relacionados al embarazo como la evaluación y tratamiento de la embolia del líquido amniótico.

1. 11
RESUCITACIONRESUCITACION
MATERNA Y TRAUMAMATERNA Y TRAUMA
Neil J. Murphy, M.D.
Sue Reed, RN
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians
(AAFP)

2. 2
ObjetivosObjetivos
• Describir aspectos de la fisiología materna queDescribir aspectos de la fisiología materna que
afectan la resucitación maternaafectan la resucitación materna
• Describir modificaciones de BLS y ACLS en elDescribir modificaciones de BLS y ACLS en el
embarazoembarazo
• Describir indicaciones y técnicas del parto porDescribir indicaciones y técnicas del parto por
cesárea perimortencesárea perimorten
• Revisar aspectos del trauma relacionados alRevisar aspectos del trauma relacionados al
embarazoembarazo
• Evaluar y tratar a la paciente con embolia delEvaluar y tratar a la paciente con embolia del
líquido amnióticolíquido amniótico

3. 3
AntecedentesAntecedentes
• Paro cardiaco ocurre en 1/30,000Paro cardiaco ocurre en 1/30,000
embarazosembarazos
• Muchas muertes maternas ocurren porMuchas muertes maternas ocurren por
causas potencialmente tratablescausas potencialmente tratables
• La fisiología materna influye en laLa fisiología materna influye en la
evaluación y esfuerzos de resucitaciónevaluación y esfuerzos de resucitación
• El pronóstico fetal está directamenteEl pronóstico fetal está directamente
relacionado al bienestar de la madrerelacionado al bienestar de la madre

4. 4
Susceptibilidad HemodinámicaSusceptibilidad Hemodinámica
• El flujo sanguíneo uterino estáEl flujo sanguíneo uterino está
determinado por la presión de perfusión ydeterminado por la presión de perfusión y
disminuye con la caída de la PA maternadisminuye con la caída de la PA materna
• El útero recibe 20-30% del gasto cardiacoEl útero recibe 20-30% del gasto cardiaco
• La compresión aorto-cava causa 30% deLa compresión aorto-cava causa 30% de
secuestro del gasto cardiacosecuestro del gasto cardiaco
• El desplazamiento del útero incrementa elEl desplazamiento del útero incrementa el
gasto cardiaco en 25%gasto cardiaco en 25%

5. 5
Influencias HormonalesInfluencias Hormonales
• EstrógenosEstrógenos
• la excitabilidad de las fibras muscularesla excitabilidad de las fibras musculares
uterinasuterinas
• la susceptibilidad a las catecolaminasla susceptibilidad a las catecolaminas
• ProgesteronaProgesterona
• el volumen corriente y la frecuenciael volumen corriente y la frecuencia
respiratoriarespiratoria
• La hiperventilación causa del COLa hiperventilación causa del CO22 yy
alcalosis respiratoria compensadaalcalosis respiratoria compensada

6. 6
Regla de los Cuatro MinutosRegla de los Cuatro Minutos
• Apnea materna asociada con rápidaApnea materna asociada con rápida
declinación en el pH arterial y PaOdeclinación en el pH arterial y PaO22
• El feto de una madre apneica y asistólicaEl feto de una madre apneica y asistólica
tienetiene << 2 minutos de reserva de oxígeno2 minutos de reserva de oxígeno
• Después de 4 minutos sin restauración deDespués de 4 minutos sin restauración de
la circulación, deben realizarse accionesla circulación, deben realizarse acciones
dramáticasdramáticas

7. 7
Muertes Maternas RelacionadasMuertes Maternas Relacionadas
al Embarazoal Embarazo
• HipertensiónHipertensión 24%24%
• EmbolismoEmbolismo 23%23%
• HemorragiaHemorragia 21%21%
• InfecciónInfección 12%12%
• CardiomiopatíaCardiomiopatía 6%6%
• AnestesiaAnestesia 3%3%
• Otras causasOtras causas 11%11%

8. 8
Etiología del Paro CardiacoEtiología del Paro Cardiaco
EnfermedadEnfermedad
PIH y eclampsiaPIH y eclampsia
EmbolismoEmbolismo
HemorragiaHemorragia
Terapia tocolíticaTerapia tocolítica
TraumaTrauma
Cicatriz uterinaCicatriz uterina
previaprevia
Complicaciones asociadasComplicaciones asociadas
Convulsiones, edema cerebralConvulsiones, edema cerebral
DVT, CIDDVT, CID
Hipovolemia, hipotensiónHipovolemia, hipotensión
Arritmias, hipermagnesemia,Arritmias, hipermagnesemia,
hipokalemiahipokalemia
Hemorragia, hipovolemiaHemorragia, hipovolemia
Rotura uterina, placenta acretaRotura uterina, placenta acreta

9. 9
Etiología del ParoEtiología del Paro
CardiacoCardiaco
EnfermedadEnfermedad
InfecciónInfección
AnestesiaAnestesia
CardiacaCardiaca
Abuso deAbuso de
sustanciassustancias
PolihidramniosPolihidramnios
EndocrinaEndocrina
Complicaciones asociadasComplicaciones asociadas
Shock séptico, corioamnionitisShock séptico, corioamnionitis
Hipertermia maligna, arritmiasHipertermia maligna, arritmias
Gasto cardiaco disminuido,Gasto cardiaco disminuido,
arritmiasarritmias
Sobredosis, arritmias,Sobredosis, arritmias,
desprendimiento placentariodesprendimiento placentario
AFE, rotura uterinaAFE, rotura uterina
Tormenta tiroidea, CVATormenta tiroidea, CVA

10. 10
ABCDs PrimarioABCDs Primario
• AA (Airway) Vías aéreas: abra las vías(Airway) Vías aéreas: abra las vías
aéreasaéreas
• BB (Breathing) Respiración: proporcionar(Breathing) Respiración: proporcionar
ventilación a presión positivaventilación a presión positiva
• CC (Circulation) Circulación: dar masaje(Circulation) Circulación: dar masaje
cardiacocardiaco
• DD (Defibrillation) Desfibrilación: evaluar(Defibrillation) Desfibrilación: evaluar
por y shock VF o ausencia de pulso VT,por y shock VF o ausencia de pulso VT,
por lo menos en 3 ocasionespor lo menos en 3 ocasiones

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ABCDs SecundarioABCDs Secundario
• AA (Airway) Vías aéreas(Airway) Vías aéreas
• Colocar tan pronto como sea posibleColocar tan pronto como sea posible
• BB (Breathing) Respiración(Breathing) Respiración
• Confirmar adecuada colocaciónConfirmar adecuada colocación
• Dispositivo seguroDispositivo seguro
• Confirmar oxigenación adecuadaConfirmar oxigenación adecuada

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ABCDs SecundarioABCDs Secundario
• CC (Circulation) Circulación(Circulation) Circulación
• Establezca vía EVEstablezca vía EV
• Identifique el ritmo y monitoriceIdentifique el ritmo y monitorice
• Administre drogas apropiadasAdministre drogas apropiadas
• DD (Differential Diagnosis) Diagnóstico(Differential Diagnosis) Diagnóstico
DiferencialDiferencial
• Busque por, trate causas reversiblesBusque por, trate causas reversibles
identificadasidentificadas

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Drogas para Fibrilación Ventricular oDrogas para Fibrilación Ventricular o
Ausencia de Pulso por TaquicardiaAusencia de Pulso por Taquicardia
VentricularVentricular
• Epinefrina 1 mg EV en bolo, repetir cada 3-5Epinefrina 1 mg EV en bolo, repetir cada 3-5
min. omin. o
• Vasopresina 40 U EV, dosis únicaVasopresina 40 U EV, dosis única
Re-intentar desfibrilaciónRe-intentar desfibrilación
• Considerar antiarrítmicosConsiderar antiarrítmicos
• Amiodarona, lidocaína, magnesio, procainamidaAmiodarona, lidocaína, magnesio, procainamida
• Considerar buffersConsiderar buffers

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Pre-requisitos paraPre-requisitos para
Cesárea PerimortenCesárea Perimorten
• Personal calificado y equipamientoPersonal calificado y equipamiento
adecuadoadecuado
• Ausencia de circulación maternaAusencia de circulación materna
espontánea por cuatro minutosespontánea por cuatro minutos
• Viabilidad fetal potencial: feto único @Viabilidad fetal potencial: feto único @ 23-23-
24 semanas o más24 semanas o más
• Facilidades y personal disponible paraFacilidades y personal disponible para
cuidados de la madre e infante en elcuidados de la madre e infante en el
postoperatoriopostoperatorio

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Pasos en la CesáreaPasos en la Cesárea
PerimortenPerimorten
• Dispositivos de protección del personalDispositivos de protección del personal
• Técnica estéril modificadaTécnica estéril modificada
• Incisión abdominal vertical en la media línea oIncisión abdominal vertical en la media línea o
modificada de Joel-Cohenmodificada de Joel-Cohen
• Incisión uterina verticalIncisión uterina vertical
• Secar y calentar al infanteSecar y calentar al infante
• Empaquete el útero, desplácelo a unaEmpaquete el útero, desplácelo a una
inclinación lateral, continúe con la CPRinclinación lateral, continúe con la CPR
• Repare anatómicamente, cuando se estabiliceRepare anatómicamente, cuando se estabilice

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Equipo de Parto en laEquipo de Parto en la
Cesárea PerimortenCesárea Perimorten
• Suministros ObstétricosSuministros Obstétricos::
Mango y hoja de bisturí # 10Mango y hoja de bisturí # 10
Valva retractora de la vejigaValva retractora de la vejiga
Tijeras de disecciónTijeras de disección
Esponjas de LaparotomíaEsponjas de Laparotomía
Retractores medianos deRetractores medianos de
RichardsonRichardson
Pinzas KocherPinzas Kocher
HemostáticasHemostáticas
Porta agujaPorta aguja
Pinzas de disecciónPinzas de disección
Sutura crómico 0Sutura crómico 0
Sutura Vicryl 1Sutura Vicryl 1
Guantes estérilesGuantes estériles
• Suministros PediátricosSuministros Pediátricos::
Mantas pediátricasMantas pediátricas
Equipo de resucitaciónEquipo de resucitación
autoinflable:autoinflable: infante, niñoinfante, niño
Máscaras de cara: neonato,Máscaras de cara: neonato,
infanteinfante
Jeringas de bulboJeringas de bulbo
Succión DeLeeSucción DeLee
Clamps de cordónClamps de cordón

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Fisiología Materna en el TraumaFisiología Materna en el Trauma
• Se enmascaran los signos de hipovolemiaSe enmascaran los signos de hipovolemia
hasta los 1,500 cc de pérdida sanguíneahasta los 1,500 cc de pérdida sanguínea
• Consumo de oxígeno incrementado –Consumo de oxígeno incrementado –
Mantenga la saturación de oxígeno >90%;Mantenga la saturación de oxígeno >90%;
PaCO2 de 35-40 mm Hg podría significarPaCO2 de 35-40 mm Hg podría significar
falla respiratoriafalla respiratoria
• Asuma que el estómago está lleno –Asuma que el estómago está lleno –
descompresión gástrica tempranadescompresión gástrica temprana
• BUN y creatinina disminuidasBUN y creatinina disminuidas

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Manejo del Trauma CerradoManejo del Trauma Cerrado
• Estudio primario materno y fetalEstudio primario materno y fetal
• Lab. Incluye tipo de sangre y Rh,Lab. Incluye tipo de sangre y Rh,
hemoglobina, estudios de coagulación yhemoglobina, estudios de coagulación y
Kleihauer Betke (KB)Kleihauer Betke (KB)
• Considerar ultrasonido obstétricoConsiderar ultrasonido obstétrico
• Si es Rh negativo, administre dosisSi es Rh negativo, administre dosis
completa de inmunoglobulina Rh (más sicompleta de inmunoglobulina Rh (más si
KB lo indica)KB lo indica)

19. 19
Alta Después de unAlta Después de un
Trauma CerradoTrauma Cerrado
• Monitorear por contracciones si EG > 20Monitorear por contracciones si EG > 20
semanassemanas
• Si es <3 por hora, monitorear 4 horas y luego altaSi es <3 por hora, monitorear 4 horas y luego alta
• Si es de 3-7 por hora, monitorear 24 horas y luegoSi es de 3-7 por hora, monitorear 24 horas y luego
altaalta
• Criterios de Alta:Criterios de Alta:
• Resolución de las contraccionesResolución de las contracciones
• LCF regulares, no preocupantes con membranasLCF regulares, no preocupantes con membranas
intactasintactas
• Ausencia de sensibilidad uterina o sangrado vaginalAusencia de sensibilidad uterina o sangrado vaginal

20. 20
Estudio Primario MaternoEstudio Primario Materno
• Oxígeno suplementarioOxígeno suplementario
• Soporte ventilatorioSoporte ventilatorio
• Soporte de fluidosSoporte de fluidos
• Transfusión sanguíneaTransfusión sanguínea

21. 21
Estudio Primario FetalEstudio Primario Fetal
• Altura uterina y posición fetalAltura uterina y posición fetal
• Actividad uterinaActividad uterina
• Patrón de frecuencia cardiaca fetalPatrón de frecuencia cardiaca fetal
• Presencia de sangrado vaginalPresencia de sangrado vaginal
• Estado de las membranasEstado de las membranas
• Evaluación cervicalEvaluación cervical

22. 22
Evaluación MaternaEvaluación Materna
SecundariaSecundaria
• Estudios apropiados de Rayos XEstudios apropiados de Rayos X
• Ultrasonido uterinoUltrasonido uterino
• Lavado peritoneal diagnósticoLavado peritoneal diagnóstico
• Gasto urinarioGasto urinario
• Considerar CVPConsiderar CVP
• Lab: hemoglobina, electrolitos y estudiosLab: hemoglobina, electrolitos y estudios
de coagulaciónde coagulación

23. 23
Accidentes AutomovilísticosAccidentes Automovilísticos
• El uso del cinturón de seguridad disminuye en elEl uso del cinturón de seguridad disminuye en el
embarazoembarazo
• El uso del cinturón de seguridad en el embarazoEl uso del cinturón de seguridad en el embarazo
disminuye las injurias severas y muerte en undisminuye las injurias severas y muerte en un
50%50%
• La posición correcta del cinturón de seguridadLa posición correcta del cinturón de seguridad
es importante:es importante:
• El cinturón del regazo pasa debajo del abdomen, aEl cinturón del regazo pasa debajo del abdomen, a
través de las espinas iliacas anterosuperiorestravés de las espinas iliacas anterosuperiores
• El cinturón de los hombros debe estar entre lasEl cinturón de los hombros debe estar entre las
mamasmamas
• El despliegue de la bolsa de aire no estáEl despliegue de la bolsa de aire no está
asociado con incremento de la injuria materna oasociado con incremento de la injuria materna o
fetalfetal

24. 24
Embolia del Líquido AmnióticoEmbolia del Líquido Amniótico
(AFE)(AFE)
• Ocurre en 1 de 20,000 embarazosOcurre en 1 de 20,000 embarazos
• Históricamente la mortalidad materna esHistóricamente la mortalidad materna es
tan alta como 85%; con manejo de UCI,tan alta como 85%; con manejo de UCI,
26.4%26.4%
• Factores de riesgo:Factores de riesgo:
• Multiparidad o trabajo de parto difícilMultiparidad o trabajo de parto difícil
• Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta
• IUFDIUFD
• Hiperestimulación con oxitocinaHiperestimulación con oxitocina

25. 25
Presentación Clínica de AFEPresentación Clínica de AFE
• Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria
• Agitación, cianosis, náuseas y vómitosAgitación, cianosis, náuseas y vómitos
• Convulsiones en más del 30%Convulsiones en más del 30%
• Colapso cardiovascular inesperadoColapso cardiovascular inesperado
• CID, coma y muerteCID, coma y muerte
• La progresión puede ser muy rápidaLa progresión puede ser muy rápida

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Diagnóstico de AFEDiagnóstico de AFE
• Diagnóstico clínico basado en los síntomasDiagnóstico clínico basado en los síntomas
• Lab: Hgb, ABGs, electrolitos, BUN/creatinina yLab: Hgb, ABGs, electrolitos, BUN/creatinina y
estudios de coagulaciónestudios de coagulación
• Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:
• Embolismo pulmonar masivoEmbolismo pulmonar masivo
• Neumotórax bilateralNeumotórax bilateral
• Infarto de miocardioInfarto de miocardio
• Rotura o inversión uterinaRotura o inversión uterina
• Shock sépticoShock séptico
• EclampsiaEclampsia

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Manejo de AFEManejo de AFE
• Manejo inicial: ABC’sManejo inicial: ABC’s
• Dos vías EV de grueso calibreDos vías EV de grueso calibre
• Monitoreo cateterizado del output urinarioMonitoreo cateterizado del output urinario
• CXR (rayos X de tórax) y EKG portátilCXR (rayos X de tórax) y EKG portátil
• Monitoreo hemodinámico invasivoMonitoreo hemodinámico invasivo
• PEEP, dopamina, furosemida, fluidosPEEP, dopamina, furosemida, fluidos
• Tratamiento agresivo del broncoespasmoTratamiento agresivo del broncoespasmo

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ResumenResumen
• La mortalidad materna ha disminuidoLa mortalidad materna ha disminuido
significativamente en el último siglosignificativamente en el último siglo
• 44-50% de las muertes maternas son44-50% de las muertes maternas son
preveniblesprevenibles
• La CPR debe ser modificada paraLa CPR debe ser modificada para
corresponder a los cambios en lacorresponder a los cambios en la
fisiología maternafisiología materna
• El parto por cesárea perimorten puedeEl parto por cesárea perimorten puede
salvar dos vidassalvar dos vidas