Inducción del parto
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Inducción del parto
- 1. INDUCCIÓN AL TRABAJO DE PARTO
- 2. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Conjunto de maniobras encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello y provoquen la expulsión fetal después de la semana 28 de gestación.
- 3. INDICACIONES Preeclampsia Diabetes Hipertensión crónica Hipertensión gestacional Enfermedad renal Enfermedad pulmonar crónica MATERNAS FETALES • Muerte fetal (óbito) • Malformaciones incompatibles con la vida • Embarazo prologado • Embarazos entre 41 y 42 semanas, para disminuir riesgos de embarazo prolongado • Restricción del crecimiento intrauterino • Isoinmunización • Oligohidramnios OVULARES • Ruptura de membranas en embarazo a termino • Ruptura de membranas y signos de infección • Ruptura de membranas en embarazos iguales o mayores de 34 semanas • Corioamnionitis
- 4. CONTRAINDICACIONES Placenta previa Miomectomía previa con entrada a la cavidad uterina Presentación de pelvis Hemorragia de tercer trimestre no controlada Prolapso del cordón herpes genital activo Cesárea anterior Embarazo múltiples Cáncer invasor del cuello Anormalidad estructural de la pelvis Patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal Situación transversa Debe tenerse especial precaución con las siguientes condiciones • Gran multiparidad • Vértice no encajado en la pelvis • Presentación cefálica con modalidad de frente o cara • Sobredistención del útero • Cicatriz en el segmento uterino inferior • Hipertonía preexistente • Historia previa de parto distócico o nacimiento traumático
- 5. MÉTODOS Y PROTOCOLOS DE INDUCCIÓN Edad gestacional Presentación fetal Estado del cuello Contracciones uterinas Estado fetal
- 6. MÉTODOS Y PROTOCOLOS DE INDUCCIÓN Índices de 9 o más dan 100% de seguridad de éxito en la inducción. Índices de 5 a 8 dan 5% de fracasos Índices de 4 dan 20% de fracasos Ultrasonido transvaginal
- 7. MADURACIÓN CERVICAL Acido hialurónico Final del embarazo Moléculas de H2O Dermatan y condroitin sulfato Firmeza cervical Cuello se dilata Reorientación de las fibras tisulares SERIE DE PROCESOS BIOQUÍMICOS COMPLEJOS QUE FINALIZAN EN UN REALINEAMIENTO DE LAS MOLÉCULAS DE COLÁGENO, LO QUE PERMITE EL ACORTAMIENTO Y LA DILATACIÓN CERVICAL.
- 8. MADURACIÓN CERVICAL El objetivo principal de ésta es el acortamiento, disminución de la consistencia y dilatación del cuello, con el resultante aumento en las tasas de éxito en la inducción del trabajo de parto. DILATADORES MECÁNICOS: El uso de métodos mecánicos reduce el riesgo de hiperestimulación uterina con cambios de la frecuencia cardiaca fetal. DILATADORES OSMÓTICOS: compuesto sintético que al ser colocado en el canal endocervical e hidratarse produce dilatación mecánica del cérvix. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
- 9. CATÉTERES O SONDAS DE FOLEY Es colocado en el canal endocervical, se confirma con una tracción del catéter Por dos vías es efectivo, por dilatación mecánica y separación de la decidua del amnios Sangrado Fiebre Ruptura de membranas Bajo costo Bajo riesgo de taquisistolia con o sin alteración de FC fetal Infección cervical Placenta de inserción baja Sangrado del tercer trimestre MÉTODOS NO
- 10. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS AMNIORREXIS : Desprender las membranas del segmento uterino inferior digitalmente, se ha reportado tasas de inicio de trabajo de 36% espontaneo en las siguientes 48 horas. AMNIOTOMÍA: Provoca secreción de oxitocina vía reflejo de Ferguson, seguido minutos después por secreción de prostaglandinas. Es muy controversial se ha asociado a acortamiento del trabajo de parto pero también a alteraciones de la FC fetal. En combinación con la oxitocina es mas efectiva para acortar el tiempo de parto.
- 12. Contracciones uterinas Modificación del cérvix Expulsión del feto OXITOCINA Nanopéptido Producido: Núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo Células musculares del útero y mioepiteliales de la mama
- 13. ESQUEMA DE USO SUGERIDO 1 •La paciente es informada de la necesidad de la inducción, sus riesgos y complicaciones y firma consentimiento informado. 2 •Se realizan nuevamente maniobras de Leopold y un tacto vaginal, a fin de precisar presentación y puntuar el cuello según el índice de bishop. 3 •Se practica venopunción en uno de los antebrazos (evitar pliegues), y se establece unacceso venoso con un catéter 16 ó 18
- 14. ESQUEMA DE USO SUGERIDO 4 •Se procede a hidratar la paciente con 500 a 1.000 cc de cristaloides (Lactato Ringer o S.S.N.). 5 •Se realiza una dilución de oxitocina equivalente a 3un en 500 cc de cristaloides y se administra en bomba de infusión a razón de 30 cc hora para 3 mUl en un embarazo a término 6 •Cada 20 minutos se incrementará la dosis de 1-2 mUl/min hasta obtener contracciones de 60-90 seg de duración, con una periodicidad de 3 en 10 minutos con intensidad adecuada. Hasta llegar a 32 mUl/min.
- 15. ESQUEMA DE USO SUGERIDO 7 •En cada incremento se registrarán los signos vitales maternos, fetales, la duración, frecuencia e intensidad de las contracciones. 8 •Una vez lograda la actividad uterina deseada, se efectuará una monitoria fetal intra parto. 9 •Si al alcanzar las 32 mUl/ml no se ha logrado la respuesta deseada se interrumpirá la infusión y se administrará sólo cristaloides de mantenimiento 10 •Se definirá inducción fallida: se considerará después de 24 hora continuas de inducción o 48 horas con periodo de descanso de 12 horas no ocurre actividad uterina suficiente.
- 16. PROSTAGLANDINAS USADAS HACE MÁS DE 20 AÑOS, TANTO PARA MADURAR EL CUELLO COMO PARA LA INDUCCIÓN PROPIAMENTE DICHA.
- 17. DINOPROSTONA Derivado de PgE2 Actúa sobre la matriz cervical Cambios en la maduración • Administra en gel x 0,5 mg en el canal endocervical • Cambios a las 6h • Tab x 3mg • Las tab se insertan en el fórnix vaginal posterior • Náuseas • Pirexia • Contracciones uterinas • Muerte fetal • Ruptura uterina EFECTOS COLATERALES
- 18. MISOPROSTOL Análogo de PgE1. Protector de mucosa gástrica para el ulcus péptico. Se aplica en el fórnix posterior de la vagina y canal endocervical. • TAB POR 200 MCG • DOSIS SE PUEDE REPETIR 4- 6H HASTA OBTENER EFECTO BUSCADO
- 19. MISOPROSTOL • Parálisis facial congénita • Inducción de aborto temprano • Náuseas, vómito, diarrea • Dolor abdominal • IAM EFECTOS ADVERSOS • Aborto retenido • Óbito fetal <30 semanas • Manejo médico del aborto incompleto USO • Oral • Vaginal • Muerte fetal: 100mcg intravaginal / 12h • Trabajo de parto: 50mcg/ 6h intravaginal x 3 dosis VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
- 20. COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DE LAS PROSTAGLANDINAS FRECUENTES •Alteraciones de FCF •Hipertonía uterina •Taquisistolia •Hiperestimulación uterina •Hipotensión o taquicardia POCO FRECUENTES •Náuseas •Vómitos •Diarrea •Pérdida de bienestar fetal po hiperestimulación uterina RARAS •CID •Rotura uterina
- 21. CONTRAINDICACIONES DE LAS PG TRABAJO DE PARTO INSTAURADO ADMINISTRACIÓN DE SIMULTÁNEA DE OXITOCINA MULTIPARIDAD (≥4 PARTOS) CONTRAINDICACIÓN PARTO VAGINAL ANTECEDENTES DE HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROSTAGLANDINAS CARDIOPATÍA MODERADA-GRAVE
- 22. PRECAUCIONES ESPECIALES HEMORRAGIA UTERINA DE CAUSA DESCONOCIDA GLAUCOMA ASMA PATOLOGÍA PULMONAR, RENAL O HEPÁTICA EPILEPSIA CESÁREA ANTERIOR EMBARAZO MÚLTIPLE MACROSOMÍA O POLIHIDRAMNIOS
- 24. HIPERDINAMIA UTERINA Taquisistolia o hipertonía Cambios en la FC fetal Si no se maneja *Sufrimiento fetal *Parto precipitado *Abruptio placentae * Muerte fetal * Estallido uterino *Suspender oxitocina e hidratar *Uteroinhibidor
- 25. INTOXICACIÓN HÍDRICA La oxitocina antidiuréticas Hiponatremia sintomática, convulsiones, coma, IC y la muerte Evitar su administración IV rápida sin diluir
- 26. SUFRIMIENTO FETAL Hiperdinamia uterina Desaceleraciones tardías o prolongadas Abordaje terapéutico: • Suspensión de la infusión de oxitóxico • Decúbito lateral • Administración de cristaloides HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
- 27. INDUCCIÓN FALLIDA Cuello desfavorable (15%) Falla en el proceso de parto después de un ciclo de tto Tabletas de 3mg de PEG2 intravaginal cada 6 h en 24h Estado fetal
- 28. PROLAPSO DEL CORDÓN Cuando se realiza amniotomía Asegurarse del encajamiento Examen obstétrico Posponer amniotomía si la cabeza fetal está alta Determinar sitio de inserción de la placenta
- 29. RUPTURA UTERINA Hiperdinamia uterina no tratada Casos por uso de Misoprostol Mujeres con antecedentes de cesárea
Notas del editor
- El objetivo de la inducción del trabajo de parto es el de estimular las contracciones uterinas antes de su inicio espontáneo para tener como resultado un parto vaginal
- La edad gestacional debe ser confirmada y documentada antes de considerar la inducción del trabajo de parto (6). De igual manera, debe confirmarse la presentación fetal, el estado del cuello (Bishop), confirmar o descartar la presencia de contracciones uterinas y el estado fetal (monitoría fetal sin estrés) (5,8). Conviene aconsejarse a la paciente, informándole las indicaciones, riesgos (posibles complicaciones) y beneficios de la inducción (6), de manera que ella firme su consentimiento
- El primer paso en la inducción del trabajo de parto es la evaluación del estado del cuello usando el índice de Bishop y definir el uso de medicamentos o métodos mecánicos para dilatar el cérvix suficientemente antes de iniciar un protocolo El índice de birshop es un índice, cuyo objetivo es determinar de manera confiable, la posibilidad de inducción del trabajo de parto y los fármacos ideales para realizarla. El cual consta de 5 parámetros y una puntuación de 0 a 3 Algunos estudios han reportado el uso del ultrasonido transvaginal para valorar la longitud del cuello, y preinducción como predictor de éxito Y el paso siguiente es la inducción propiamente dicha
- Al final del embarazo el contenido de ácido hialurónico se incrementa en el cuello. Esto lleva a un incremento en la cantidad de moléculas de agua, las cuales se intercalan entre las fibras de colágeno. Las concentraciones de dermatán sulfato y condroitín sulfato decrecen y esto reduce las uniones entre la fibras de colágeno, disminuyendo la firmeza cervical, de manera que con las contracciones uterinas un cuello que ha madurado pasivamente se dilata, llevando a una reorientación de las fibras tisulares en dirección al estrés. En resumen, puede decirse que el proceso de la maduración cervical es el resultado de una serie de procesos bioquímicos complejos que finalizan en un realineamiento de las moléculas de colágeno, lo que permite el acortamiento y la dilatación cervical
- Si la valoración inicial del cuello resulta en un índice de Bishop menor de 5 o una longitud mayor de 15 mm, medido por ultrasonografía, deben iniciarse las medidas necesarias para lograr la maduración cervical Los métodos no farmacologicos efectivos para lograr este objetivo incluyen: El mecanismo de acción de los métodos no farmacológicos para la maduración cervical consiste en la dilatación del cuello uterino a través de la presión mecánica y el aumento de la producción endógena de prostaglandinas. Dilatadores osmóticos: elaborada a partir de algas altamente hidrófilas, actualmente se trata de un compuesto sintético que al ser colocado en el canal endocervical e hidratarse produce dilatación mecánica del cérvix Las pacientes también deben recibir antibió- ticos de amplio espectro, pues este método se ha asociado a infección
- infladas con un volumen hasta sentir la resistencia del balón de 30 a 80 ml (método de Krause). Dicho balón es colocado en el canal endocervical por encima del orificio cervical interno (11), insuflado con agua secuencialmente a razón de 10 ml cada 30 minutos (2). Su correcta aplicación se confirma con una tracción del catéter hasta sentir la resistencia del balón inflado del orificio cervical interno. Cuando el cuello está dilatado deja salir el balón inflado, indicando una mejoría en la puntuación de Bishop y la necesidad de iniciar la inducción propiamente dicha. Por dos vías este método es efectivo: dilatación mecánica y separación de la decidua del amnios Estas pacientes deben recibir antibióticos de amplio espectro al implementar dicha maniobra. Se han documentado ciertas complicaciones con su uso: sangrado, fiebre y rupturas de membranas Sus ventajas incluyen bajo costo, bajo riesgo de taquisistolia, con o sin alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Está contraindicada en pacientes con infección cervical, placenta de inserción baja, o sangrado del tercer trimestre
- Amniorrexis: se trata de desprender las membranas del segmento uterino inferior digitalmente, insertando un dedo a través del orificio cervical interno y rotándolo, o. Esta maniobra estimula la producción de prostaglandinas. Una sensación molesta es el efecto indeseable más referido por las pacientes y la presencia de sangrado. Se han reportado tasas de inicio del trabajo de parto de 36%, espontáneo en las siguientes 48 horas después de practicar este procedimiento vs. 17% sin él. No se ha documentado infección ni ruptura de membranas con este método Amniotomía: ruptura artificial de las membranas Se postula que la manipulación del cuello y la vagina durante la amniotomía provoca secreción de oxitocina vía reflejo de Ferguson, esto es, seguido varios minutos después por secreción de prostaglandinas, y de esta manera se estimularía la contracción uterina Aunque la amniotomía temprana se ha asociado a acortamiento del trabajo de parto, también se la ha vinculado a un incremento de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal en la monitoría electrónica con patrones compatibles con compresión del cordón y corioamnionitis Prefiere realizarse en cuellos con Bishop favorable con un cérvix dilatado 2 o más centímetros y menor de 1 cm de longitud La combinación de amniotomía y oxitocina para la inducción del trabajo de parto es más efectiva como medida para acortar el tiempo de éste
- Las protaglandinas son sustancias derivadas del ácido araquidónico. Existen dos tipos fundamentales de PG: los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1 – Misoprostol) y los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2 – Dinoprostona ). Producen cambios histológicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del contenido hídrico de la submucosa).
- es la sustancia mas usada. Se trata de un nonapeptido con un puente disulfuro que es el responsable de su actividad biologica y tiene una vida media corta de 2-3 minutos. Naturalmente producida en los nucleos supraoptico y paraventricular del hipotalamo, su accionse ejerce sobre celulas musculares del utero y mioepiteliales de la mama, donde causa contraccion. A pesar de conocerse que la concentracionde oxitocina no cambia sustancialmente hasta el segundo periodo del parto y por lo tanto no es fundamental en el inicio de este fenomeno, la infusion de una dilucion de oxitocina es capaz de originar contracciones uterinas de suficiente intensidad, duracion y frecuencia como para lograr la modificacion del cervix y la expulsion del feto.
- algunos clinicos recomiendan el uso de bajas dosis de oxitocina en infusion continua (no mas de 4 mU por minuto). Este método es efectivo para madurar el cuello con relativamente pocos efectos adversos. Las pacientes generalmente progresan a un trabajo de parto espontaneo en 8 a 12 horas. Es tan efectiva como las prostaglandinas, principalmente en pacientes con ruptura prematura de membranas
- desde hace mas de 20 anos han sido usadas en una variedad de formas tanto para madurar el cuello como para la inducción propiamente dicha. Fueron usadas en la decada de los sesenta por via intravenosa, pero se documentaron significativos efectos secundarios por esta via. Un cambio en la via de administracion de sistemica a local ha dado como resultado la disminucion de efectos indeseables, encontrando que pequenas dosis han tenido un marcado efecto sobre las caracteristicas del cuello. Una revision Cochrane comparo con placebo el uso de prostaglandinas por via vaginal, con el uso de estas se incremento la posibilidad de parto vaginal en las siguientes 24 horas, sin embargo se asociaron a riesgo aumentado de ruptura uterina en pacientes con cicatriz uterina previa
- Gel x 0.5 mg (prepidil gel) análogo de PgE2, con particular actividad sobre la matriz cervical en la cual produce ruptura de las cadenas colágenas y aumenta el contenido acuoso, lo que se traduce en cambios de maduración. Se suministra comercialmente en forma de gel para aplicación en el canal endocervical. Los cambios son ostensibles a las 6 horas de aplicado y en caso necesario puede repetirse la dosis hasta un máximo de 1.5 mg a intervalo de 6 horas. La aplicación previa al inicio de la inducción ha mostrado mejorar significativamente el pronóstico de ésta. Tab x 3 mg (prostin E2). Las tabletas se insertan en el fornix vaginal posterior, donde inducen cambios de maduración. Debe aplicarse previamente al inicio de la inducción. La administración de esta droga en cualquiera de sus dos presentaciones tiene como efectos colaterales la náusea, pirexia y las contracciones uterinas, fenómenos infrecuentes a las dosis usadas en la maduración cervical. Se han reportado raros casos de muerte fetal luego de la administración de dinoprostona, que han sido atribuidos al aumento del tono uterino y disminución subsecuente de la perfusión útero-placentaria. También se han descrito casos de ruptura uterina en pacientes multíparas debido a la actividad oxitóxica de este compuesto.
- Tab. por 200 mcg (Cytotec). Análogo de la PgE1. Medicamento diseñado como protector de la mucosa gástrica en el tratamiento del ulcus péptico. Sin embargo, debido a su actividad de maduración y oxitócica se ha usado en obstetricia. Aunque ya existen trabajos (nacionales), en los que se valida su uso, no se considera segura, dada su dosificación difícil y su absorción incierta, lo que impide el control adecuado del efecto buscado. Se aplica en fórnix posterior de la vagina y canal endocervical. Dosis que puede repetirse 4-6 horas hasta obtener el efecto buscado.
- Los efectos adversos del misoprostol en el tracto digestivo y genital han incrementado respecto al uso de placebo; entre ellos están parálisis facial congénita, inducción de aborto temprano, náuseas, vomito, diarrea, dolor abdominal y asociados a prostaglandinas F2 alfa y E2 pueden inducir infarto agudo del miocardio.
- - Trabajo de parto instaurado - Administración de simultánea de oxitocina - Multiparidad (≥4 partos) - Contraindicación parto vaginal (apartado 2.3) - Antecedentes de hipersensibilidad a las prostaglandinas o a alguno de los excipientes. - Cardiopatía moderada-grave: Estenosis mitral o aórtica, Tetralogía Fallot, Lesiones cianosantes, IAM previo, prótesis valvular mecánica, VD sistémico (TGA tras switch atrial, TGA corregida), Coartación de Aorta, Síndrome de Marfan, Circulación Fontan IC III-IV e HT pulmonar.
- La inducción del trabajo de parto en una paciente con cuello maduro no es dificil, pero las complicaciones aumentan significativamente cuando el cervix no esta maduro. es la mas frecuente. Puede aparecer como taquisistolia (mas de 5 contracciones en 10 minutos) o hipertonia (tono mayor a 10 mm de mercurio o contracciones mayores a 120 segundos), lo que puede llevar a cambios de la frecuencia cardiaca fetal. Laincidencia de hiperestimulacion uterina con o sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal es del 1% al 5%, en general, cualquiera que sea el farmaco elegido para la induccion. De no manejarse, puede llevar a sufrimiento fetal (dado que la perfusion del espacio intervelloso ocurre principalmente en reposo), parto precipitado, abruptio placentae, muerte fetal y estallido uterino. Una vez hecho el diagnostico debera suspenderse la infusion de oxitocina e hidratar a la paciente con 1.000 ml de cristaloides, lo cual es generalmente suficiente para que se modere la actividad uterina. La tocolisis debe considerarse si ocurre esta complicacion. De persistir, puede usarse la infusion de un uteroinhibidor (terbutalina, sulfato de magnesio), rara vez necesario. Debe practicarse una monitoria fetal para establecer si es factible continuar el parto. Luego de una hora, puede reiniciarse la infusion oxitocica a dosis menores que aquellas a las cuales se presento la hiperdinamia
- La oxitocina tiene propiedades antidiuréticas, por ello si se administra en altas dosis (más de 30 mU/min / 180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotónicas puede producir una hiponatremia sintomática. La intoxicación hídrica conduce a hiponatremia, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte. Hay que evitar la administración iv. rápida de oxitocina sin diluir ya que puede producir efectos cardiovasculares graves (hipotensión). Por contener etanol como excipiente puede ser de riesgo en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia, etc...
- generalmente secundario a la hiperdinamia uterina,se manifiesta por desaceleraciones tardias o prolongadas. El abordaje terapeutico se hace con la suspension de la infusion del oxitocico, el decubito lateral, administracion de cristaloides y el uso rara vez necesario de tocoliticos (terbutalina, sulfato de magnesio). Una vez superado, debe reevaluarse el caso para decidir la via del parto. El sufrimiento fetal refractario debe llevarse a cesarea Hiperbilirrubinemia neonatal: se ha reportado que los neonatos producto de partos inducidos mas frecuentemente presentan ictericia precoz, que generalmente es leve
- los criterios para calificar una induccion como fallida no estan, en general, unificados. Se estima que en presencia de un cuello desfavorable para induccion, esta falla en un 15% de los casos. Debe diferenciarse de la falla en el progreso del trabajo de parto debida a desproporcion cefalopelvica o alteraciones en la posicion. Se propone como definicion: falla en establecer el trabajo de parto despues de un ciclo de tratamiento, es decir: si se insertaron tabletas de 3 mg de PEG2 intravaginal o gel (1 a 2 mg) a intervalos de 6 horas en 24 horas. Si la induccion falla deben reevaluarse las condiciones del caso, revalorarse el estado fetal y asi definir la opcion terapeutica a seguir: intento adicional de induccion cambiando la modalidad farmacológica (oxitocina, amniotomia, esquema adicional de PGE2), posponer la induccion o llevar a cesarea
- es un riesgo potencial cuando se realiza amniotomia. Para reducir este riesgo deben tomarse algunas precauciones: asegurarse del encajamiento de la presentacion; examen obstétrico cuidadoso previo para detectar o palpar el cordon por delante de la presentacion fetal; posponerse la amniotomia si la cabeza fetal se encuentra alta (con respecto a la pelvis materna); determinarse el sitio de insercion de la placenta para descartar insercion baja, antes de intentar tanto el desprendimiento de las membranas como la amniotomia
- puede resultar de un hiperdinamia uterina no tratada; con el uso de oxitocina es rara, si se han reportado casos con el empleo de misoprostol en pacientes con cesarea anterior. El riesgo de ruptura uterina despues de induccion en mujeres con antecedente de una cesarea merece mencion especial. Una paciente con cesarea previa sin partos vaginales y un cuello desfavorable (Bishop menor de 4) a las 39-40 semanas de gestacion tiene mas riesgos con la induccion (sepsis, ruptura uterina, histerectomia). El riesgo de ruptura uterina en pacientes que tuvieron una cesarea, con induccion con PGE2 (prostaglandina E2) es aproximadamente de 1,4 a 2,5 con o sin oxitocina; cuando la induccion se ha realizado con oxitocina unicamente es de 1,1%, y si se ha hecho con misoprostol es de 5,6%