1. Lic Bruno Laura
Lic . Doc Cavichi juan Carlos
capacitadores_del_inap@hotmail.com
2. Registros de Enfermería
Definición : Soporte documental donde queda
recogida toda la información sobre la actividad
enfermera referente a una persona concreta
valoración, tratamiento recibido y su evolución.
Finalidad: Su principal finalidad es la asistencial,
enfocada a prestar cuidados de máxima calidad,
además de la finalidad docente – investigacion y de
gestión, permitiendo el análisis que contribuye al
desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los
cuidados.
3. Marco legal
Constitución Nacional Argentina.
Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería.
Ley Nº 153/99 ( Básica de Salud) y su
reglamentación.
Normas de Organización y funcionamiento de
los Servicios de Enfermería ( Programa
Nacional de garantía de Calidad de la
Atención Medica).
4. Constitución Nacional
Argentina
Establece – entre otras cosas – que:
Los consumidores y usuarios de bienes y
servicios tienen derecho, en la relación de
consumo, a la protección de su salud,…a una
información adecuada y veraz; a la libertadad
de elección y a condiciones de trato equitativo
y digno.
…..Art.12
5. Ley del Ejercicio Profesional de la
Enfermería 24004
Les esta permitido a los Profesionales de Enfermería
Anexo I
Inciso a) Organizar y controlar el sistema de informes
o registros pertinentes a enfermería.
Inciso d) Adoptar los recaudos necesarios para que se
confeccionen los registros adecuados para la
documentación de las prestaciones.
6. Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que
presentan los pacientes , decidiendo las acciones de
enfermería a seguir.
Planificar ,preparar, administrar y Registrar la administración
de medicamentos por vía:
Enteral
Parenteral
Mucosa
Cutánea
Respiratoria
Natural
Artificial
De acuerdo con la orden medica escrita completa firmada y
actualizada.
7.
Realizar el control y registro de
ingresos y egresos del paciente.
Realizar el registro de evolución de
pacientes y de prestaciones de
enfermería del individuo y de la
familia, consignando fecha ,firma y
número de matrícula.
8. Ley Nº 153/99 ( Básica de Salud) y
su reglamentación
Art 4,inc.d: la historia clínica y los registros
profesionales y auxiliares deberán estar
redactados en forma dejar espacios en blanco
ni alterar el orden de los asientos. Las
enmiendas o raspaduras deberán ser salvadas.
Estos documentos serán llevados al día ,
fechados y firmados por el profesional
actuante, con aclaración de su nombre, apellido
y nº de matricula profesional.
9. Resolución ministerial
194/95
Normas de Organización y funcionamiento
de los Servicios de Enfermería ( Programa
Nacional de garantía de Calidad de la
Atención Medica).
Norma 56:los registros de enfermería reflejan la
evolución del paciente, el planeamiento del
cuidado y la continuidad de la atención de
enfermería.
10. Norma 66
Se dispondrán de los registros necesarios para
valorar la evolución de las personas y la producción
de actividades con fines estadísticos.
Los registros ,son la base del desarrollo profesional y una
herramienta imprescindible para la comunicación dentro del
equipo de salud.
Por lo tanto ,necesaria para conseguir el mayor nivel de
calidad en la atención del paciente.
11. Los Registros pues, pueden ser
considerados como:
« Declaración jurada de las
prestaciones profesionales»
De allí nace el supuesto
Lo que no esta escrito no fue
realizado
12. Normas para un Ejercicio Seguro
antes de tiempo, o al
Nunca registre sus cuidados
final de su turno , hágalo inmediatamente luego de
realizarlos.
Utilice letra clara y legible.
No utilice abreviaturas que solo usted comprende.
Redacte sin faltas de ortografía.
No utilice corrector, ni deje espacios en blanco.
Ne delegue actividades o funciones de su
competencia en personas no autorizadas para ello.
13. Normas para un Ejercicio Seguro
No administre medicación ni registre actividades que no
haya realizado personalmente.
Sea preciso en sus registros ,no utilice términos como:
parece, aparentemente ,creo (juicios de valor)
No cumpla con indicaciones verbales ( solamente en caso de
emergencia) y exija su ratificación por escrito de parte del
medico responsable lo antes posible.
Cada vez que solicite la presencia de un profesional para
evaluar al paciente, registre horario y nombre del mismo ,si
debió reiterar el pedido, lo que éste manifiesto y hora que
ocurrió.
14. Propósito de los Registros de Enfermería
Contribuir al diagnostico y tratamiento del paciente
Proporcionar datos para evaluar la cantidad y
calidad de cuidados de enfermería.
Contribuir a la información estadística.
Aportar datos para investigaciones.
Conocer los requerimientos de los recursos
materiales, insumos y equipamientos.
Aportar datos para el sistema de facturación y de
costos.
Programar actividades.
15. Los Registros de Enfermería desde la
Perspectiva Ética
El derecho de los usuarios a tener una información
por escrito de todas las lecciones que realizamos.
El derecho a la intimidad y confidencialidad.
El secreto profesional.
La obligación que tenemos los enfermeros de llevar
adelante nuestro trabajo desde la autonomía
profesional.
La obligación de asumir nuestras acciones.
La obligación de contribuir al desarrollo profesional.
16. Historia Clínica
Definición :
Documentación o registro que objetiva la actuación
de los profesionales intervinientes en la atención de
un paciente, comúnmente internado en un
establecimiento.
Su finalidad primera es el registro de la atención
médica del paciente : lo que se ha encontrado, lo que
se ha pensado y lo que se ha hecho en relación de esa
atención.
Fuente del Diccionario Medico legal
17. Historia Clínica
Representa : una responsabilidad profesional de
carácter Técnico legal y Administrativo.
Técnico: debe reflejar los caminos diagnósticos
seguidos ,la conducta prescrita y su resultado.
Legal: es el documento o prueba de la atención
medica.
Administrativa: porque actúa como declaración
jurada de la atención brindada.
18. Ley 26.529 /09
Derechos del Paciente Historia Clínica y
Consentimiento Informado
Definición :
« Es el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el
que consta toda la actuación realizada al paciente por profesionales
y auxiliares de la salud»
19. Legitimación
¿Quien puede solicitar la copia de la HC?
El paciente o su representante legal.
El cónyuge o la persona que vive con el paciente en
unión de hecho, sea o no del mismo sexo.
El medico que cuente con autorización del paciente o
su representante legal.
El juez.
20. Titularidad de la H.C
El paciente es el titular de la HC
A simple requerimiento de la H.C debe suministrársele
copia de la misma autenticada por la autoridad
asistencial.
La entrega se realizara dentro de las 48 hs .
