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Retraso mental-infancia-adolescencia

  1. 1. Retraso Mental en niños y adolescentes RESUMEN: El retraso mental (RM) se define por la coincidencia de un bajo nivel intelectual y una incapacidad para adaptarse a las demandas del entorno, de inicio en la infancia o adolescencia. La intervención se centra en los síntomas conductuales y neurológicos que acompañan al RM. Los problemas neuropsiquiátricos que con mayor frecuencia requieren una intervención son: el déficit de atención, la hiperactividad, los problemas conductuales, el autismo, la ansiedad, la agresividad, las autolesiones y los trastornos afectivos. El comportamiento adaptativo se Retraso Mental en Niños y refiere a la efectividad en el funcionamiento de una persona en Adolescentes el nivel esperado para su edad y grupo cultural. Todas las definiciones del trastorno listan 10¿Qué entendemos por Retraso áreas de funcionamiento, y seMental? requieren deterioros significativos en al menos 2 de ellas para elEl Retraso Mental (RM) no denota una diagnóstico de RM.enfermedad simple o entidad con unasimple causa, mecanismo, curso natural opronóstico. Se trata de un síndrome de ¿Cuáles son los criterioscomportamiento heterogéneo,caracterizado por un deterioro en el nivel diagnósticos del Retraso Mental?intelectual y de adaptación de una persona. El Manual Estadístico y Diagnóstico de losEstá caracterizado por dos aspectos Trastornos Mentales (DSM-IV-TR)básicos: establece los siguientes criterios diagnósticos para el Retraso Mental: • Capacidad intelectual bastante por debajo de la media. La medida del A. Capacidad intelectual nivel global de inteligencia se significativamente inferior al expresa a través del rendimiento promedio (Un CI de esperado para una edad concreta aproximadamente 70 o por debajo en un test estandarizado, como las de un test CI administrado de Escalas de Inteligencia de forma individual. Para bebés, un Wechsler o el Stanford-Binet. Los juicio clínico de funcionamiento test de inteligencia son intelectual muy por debajo de la administrados de manera media). individual. La puntuación CI es un B. Déficit o deterioros concurrentes en compuesto de subpuntuaciones. el funcionamiento adaptativo actual (es decir, la efectividad de la • Limitaciones en 2 o más de las persona para reunir los estándares siguientes áreas adaptativas esperados para su edad según su aplicables: comunicación, cuidado grupo cultural). Al menos 2 áreas personal, vida doméstica, afectadas: comunicación, cuidado habilidades sociales, uso de personal, vida doméstica, recursos comunitarios, autocontrol, habilidades sociales, uso de salud y seguridad, habilidades recursos comunitarios, autocontrol, académicas funcionales, ocio y salud y seguridad, habilidades trabajo. académicas funcionales, ocio y Denominación Nivel aproximado de CI trabajo. C. Comienzo antes de los 18 años. Leve 50 a aproximadamente 69 Moderado 35 a aproximadamente 49 Severo 20 a aproximadamente 34 Profundo Menor de 20
  2. 2. Retraso Mental en niños y adolescentes¿Cómo se clasifica el Retraso ¿Cuál es el pronóstico de esteMental? trastorno?La clasificación del Retraso Mental según El RM es una entidad heterogénea sin unala OMS (Organización Mundial de la Salud) historia y cursos naturales uniformes, eles la siguiente: pronóstico o resultado para un individuo dado, normalmente refleja la interacción de 3 factores: biomédicos, psicológicos y¿Cuál es la epidemiología del ambientales.Retraso Mental en niños y La naturaleza del trastorno que causa eladolescentes? RM afectará a la vida y las habilidades del individuo. Los trastornos degenerativos –¿Cuál es su prevalencia? por ejemplo, ciertos trastornos metabólicosEl retraso mental afecta aproximadamente innatos –limitan las expectativas de vida, yentre el 1% y el 3% de la población en las condiciones asociadas como lapaíses desarrollados. Alrededor del 85% epilepsia o las incapacidades motorasde las personas con RM suelen tener un afectan al funcionamiento y la adaptaciónRM suave, y el resto, un RM profundo, de una persona, a pesar de su nivelmoderado y severo. cognitivo.Los niveles de prevalencia varían dentro de Sin embargo, incluso los trastornoslos diferentes grupos de edad, siendo el biomédicos bien definidos, como elgrupo mayor en la edad escolar. síndrome de Down, no son homogéneos y acompañan un amplio intervalo de¿Cómo se distribuye? individuos, desde los que están muy deteriorados y requieren supervisión yEn todos los niveles del RM se observa una cuidados continuos hasta aquellos que sepreponderancia del sexo masculino (60%). convierten en seres relativamente independientes.¿Cómo cursa el Retraso Mental? Entre los factores psicológicos se incluyen las habilidades cognitivas o, más¿Cuándo se inicia? adecuadamente, el balance entre los deterioros y habilidades cognitivas. El nivelLa edad y el modo de inicio dependen de la de comunicación es importante en laetiología y la gravedad del retraso mental. adaptación última. Los trastornos mentales¿Cuándo se diagnostica? conjuntos son uno de los factores más importantes que influyen en la adaptación yLa edad de diagnóstico depende de la calidad de vida.severidad del trastorno, a mayor severidadmás prontitud en el diagnóstico. El RM Los factores ambientales hacen referenciaasociado a los síndromes genéticos, a la disponibilidad de serviciosincapacidades físicas y condiciones educacionales, médicos y otros servicios.médicas generales con rasgos fenotípicos Las expectativas y actitudes de loscaracterísticos tiende a ser diagnosticado cuidadores, especialmente animar y apoyarcon anterioridad. Por ejemplo, el síndrome la independencia así como lasde Down normalmente es diagnosticado en oportunidades socioeconómicas y lael periodo neonatal sobre la base de rasgos inserción social, son factores muyfenotípicos y cariotípicos, mientras que el importantes.RM más suave de origen desconocido Así pues, el curso del RM está influido porpodría ser reconocido solo durante la edad estos tres factores. Si la enfermedadescolar, cuando las dificultades de médica subyacente es de carácter estático,aprendizaje se hacen más evidentes. muy probablemente el curso será variableDebido a que las demandas se sitúan en la en función de los factores ambientales.atención y concentración del niño en la El RM no es necesariamente un trastornoescuela, es frecuente considerar por que dure toda la vida. Los individuos queprimera vez un retraso mental como parte presentan un RM leve precozmente,de la evaluación de un pobre rendimiento manifestado por el fracaso en tareas deescolar. aprendizaje académico, si gozan de oportunidades y adiestramiento adecuados, 2
  3. 3. Retraso Mental en niños y adolescentespueden desarrollar en otros terrenos escolarización resulta imposible. Elbuenas habilidades adaptativas y, a partir pensamiento permanece en estadiode cierto momento, no presentar el grado preoperatorio.de afectación requerido para un diagnósticode RM. • En el RM leve y límite la escolaridad pasa a ser el criterio fundamental: el fracaso escolar caracteriza a estos niños, que¿Cómo se manifiesta el Retraso hasta la entrada de la escuela,Mental? suelen tener desarrollo psicomotorLas manifestaciones clínicas dependen de normal. El lenguaje no presentala importancia del déficit cognitivo, anomalías importantes; ladescribiéndose dos extremos entre los que integración social extraescolar (conson posibles todos los grados intermedios. la familia, otros niños) es a menudo satisfactoria. Es raro encontrar • En el RM profundo el nivel mental anomalías somáticas asociadas. no supera los 2 o 3 años. Se En realidad, son las exigencias de observa en la primera infancia un una escolaridad obligatoria las que retraso de todas las adquisiciones, conducen a aislar a este grupo. La que permanecen incompletas. La incapacidad de acceder a una autonomía en hábitos cotidianos es estructura de pensamiento formal parcial (alimentación, aseo y representa un límite en la control de esfínteres); no obstante, progresión de los primeros cursos puede mejorar en el marco de una de la escolaridad primaria. En este buena relación. El lenguaje es casi grupo, el equilibrio afectivo, la inexistente, reducido a algunas calidad de las relaciones con el palabras o fonemas. La tercera medio, el peso de los factores parte de estos pacientes depende socioeconómicos y culturales tiene de alguna institución un papel fundamental. Es frecuente la existencia de En estos niños las perturbaciones anomalías morfológicas, afectivas son muy frecuentes (50% alteraciones neurológicas y crisis de los casos) y se organizan de epilépticas. acuerdo con dos líneas: Presentan frecuentemente o Área de las trastornos de las relaciones manifestaciones personales: aislamiento, incluso conductuales: inestabilidad, verdadero retraimiento afectivo, reacción de prestancia que estereotipias frecuentes en forma puede llegar hasta de balanceo, descargas agresivas reacciones coléricas ante y gran impulsividad, sobre todo en el fracaso, alteraciones del caso de frustración, comportamiento, en automutilaciones más o menos particular en el adolescente graves. arrastrado por su grupo de iguales. A estas conductas • En el RM severo y moderado los se asocia por lo general sujetos no sobrepasan una edad una organización muy mental de 6-7 años. Es frecuente rígida, manifestada a el retraso del desarrollo psicomotor. través de unos juicios Es posible cierta autonomía en los parciales, excesivos, sin hábitos cotidianos, sobre todo si el autocríticas. niño evoluciona en un ambiente estimulante y cálido, pero sigue o La otra área está siendo necesario un marco representada por la protector. El lenguaje permanecerá inhibición, la pasividad, una asintáctico, aunque su nivel sumisión extrema tanto con depende, en gran parte, del grado relación a adultos como a de estimulación del entorno. La niños. Las posibilidades lectura, por el contrario, es intelectuales pueden imposible o queda a un nivel de un experimentar también el deletreo rudimentario y la peso de esta inhibición. 3
  4. 4. Retraso Mental en niños y adolescentes Entre los trastornos instrumentales asocia el RM al 95% de los que pueden presentar estos niños chicos y el 50% de las chicas. se encuentran: Tienen habilidades relativas por lo que respecta al o Alteraciones del lenguaje: funcionamiento adaptativo. además de la habitual Así mismo, manifiestan una constatación de un nivel pobre relación social e inferior en pruebas hiperactividad. verbales en relación con las pruebas no verbales, se 1.2.2.-Esclerosis tuberculosa. detectan frecuentemente 1.2.3.-Fenilcetonuria. bajos niveles fonemáticos, gramaticales y sintácticos. 1.3. Multifactoriales o Alteraciones del desarrollo 1.3.1.-RM “familiar”: Mixto: motor y de las praxias. Se genético, ambiental, otros. observan alteraciones del esquema corporal y 1.4. Síndromes de Malformación: dispraxias. 1.4.1.-Síndrome de Williams: Se caracteriza por el RM y deficiencias en el crecimiento.¿Cuáles son las causas del 1.4.2.-Síndrome de Prader-Willi: SeRetraso Mental? asocia con la hipotoníaLa causa del RM debe ser identificada si es infantil, hiperfagia, obesidad yposible, ya que puede aclarar el pronóstico, RM de suave a moderado.algunas veces sugerir el tratamiento, o 1.4.3.-Síndrome de Angelman:alertar al especialista hacia posibles Aparece con un RM severo.complicaciones médicas y decomportamiento que pueden ser más 2. Malformaciones de causa desconocidacomunes en ciertas condiciones. (8%):En alrededor de un 35% se descubre una 2.1. Malformación del SNC: Defectoscausa genética, y en menos del 10% se de tubo neural.identifica un síndrome de malformación de 2.2. Síndromes de Malformaciónorigen desconocido. Los factores externos, Múltiple.prenatales, perinatales o postnatalesincluyendo infecciones, traumas, toxinas, 3. Causas Prenatales Externas (12%)problemas en el parto y parto prematuro, 3.1. Infecciones Maternales (Ej.: VIH).son tenidos en cuenta para casi un 33%.En el resto, la etiología es desconocida. 3.2. Toxinas (Ej.: Síndrome Fetal de Alcohol).Las causas del retraso mental másfrecuentes se resumen a continuación: 3.3. Toxemia, Insuficiencia de la Placenta.1. Causas prenatales-trastornos genéticos (32%): 4. Causas perinatales (11%): 1.1. Aberraciones cromosómicas: 4.1. Infecciones (Ej.: Encefalitis). 1.1.1.-Síndrome de Down: Trisomía 4.2. Problemas en el parto (Ej.: Asfixia 21 (no hereditario) 35%; Neonatal). traslocación (puede ser 4.3. Otros hereditario) 5%. Es la anormalidad cromosómica 5. Causas postnatales (8%): más común que conlleva al 5.1. Infecciones (Ej.: Encefalitis). RM, dado que se da en 1,2 de cada 1000 bebés. 5.2. Toxinas. 1.2. Mutaciones monogénicas: 5.3. Psicosociales: Este tipo de etiología se da en el marco de un 1.2.1.-Frágil X: Es en la mutación RM leve. Se observa en completa (expansión de la condiciones socioeconómicas secuencia repetida bajas y donde la estimulación trinucleotida CGG) donde se 4
  5. 5. Retraso Mental en niños y adolescentes cultural aportada por el medio ¿De qué otros trastornos familiar es pobre. Se da una debemos diferenciar el Retraso escasez de intercambios personales, una mediocre Mental? estimulación por parte de los En el diagnóstico del Retraso Mental se padres y una indiferencia y debe realizar el diagnóstico diferencial de pasividad ante el fracaso de los los siguientes trastornos: hijos. También es importante el clima afectivo. En situaciones de • Trastornos Generalizados del carencia afectiva disminuye el Desarrollo: La mayoría de niños rendimiento intelectual. con trastornos generalizados del desarrollo también tienen RM. Sin 5.4. Otros: Traumas, tumores… embargo, los niños que solo tienen6. Causas Desconocidas (25%) RM no tienen deterioros significativos en las relaciones sociales reciprocas y pueden entablar comunicación social,¿Cómo se evalúa el Retraso verbal o no verbal (como los gestosMental? y el contacto visual), apropiado aLa evaluación de una persona con RM es su nivel de desarrollo.normalmente multidisciplinar: psiquiatras, • Trastorno por Déficit de Atención epsicólogos y pediatras. La evaluación Hiperactividad: En niños con RMcomprensiva incluye: situados en centros académicos • Diagnóstico de RM mediante tests inadecuados para su capacidad de inteligencia estandarizados y intelectual son frecuentes los evaluación de factores adaptativos síntomas de desatención. Sólo a través de tests o evaluación debe establecerse un diagnóstico clínica. Existen escalas de de TDAH si los síntomas de funcionamiento adaptativo como desatención o hiperactividad son son: excesivos para la edad mental del niño. o Escala de Comportamiento Adaptativo de Vineland. • Trastorno de movimientos estereotipados: Este trastorno o Escalas de puede asociarse a RM, pero sólo Comportamiento debe diagnosticarse en sujetos Adaptativo. cuyo comportamiento • Evaluación biomédica, incluyendo estereotipado o autolesivo sea lo familia, embarazo, desarrollo, bastante grave para constituir un salud, historia social y educativa; objetivo terapéutico. examen físico y de neurodesarrollo; • Esquizofrenia: En personas con y tests de laboratorio. Los tests de retraso mental más severo existe laboratorio están normalmente una gran dificultad para llevar a indicados por los datos de la cabo el diagnóstico de historia clínica y el examen físico y Esquizofrenia. Puede realizarse un pueden incluir análisis de diagnostico de trastorno psicótico cromosomas (incluyendo Frágil X), no especificado si los rasgos de escáner del cerebro (tomografía comportamiento como el computerizada, resonancia comportamiento muy magnética), EEG, aminoácidos en desorganizado y los signos la orina, niveles sanguíneos de negativos están presentes, pero ácidos orgánicos y de posición, y estaban ausentes en el periodo tests bioquímicos apropiados para anterior. La conversación con un los errores innatos del amigo imaginario no debe metabolismo. confundirse con las alucinaciones. • Evaluación del funcionamiento • Los trastornos del humor: psicológico y del comportamiento. Especialmente los trastornos depresivos, son bastante comunes en las personas con RM. En las 5
  6. 6. Retraso Mental en niños y adolescentes personas con un RM leve las población general. Las enfermedades quejas son simples y concretas. La mentales suelen coexistir con el RM en un historia clínica y la existencia de 30-70%. síntomas neurovegetativos ayudan a evaluar el cambio de humor. La ¿A qué trastornos mentales nos depresión también puede referimos? manifestarse a través de Alrededor del 75% de niños con Trastornos comportamientos agresivos. Generalizados del Desarrollo (TGD) • Trastornos de ansiedad: Las cumplen criterios diagnósticos para el RM. personas con un RM leve pueden De manera similar, en los niños con RM expresar sentimientos subjetivos severo que poseen un lenguaje pobre y de ansiedad; los síntomas como que muestran comportamientos de los comportamientos de evitación y autoestimulación, el diagnóstico de un TGD la agitación pueden indicar el no debe realizarse a menos que haya diagnostico. La tendencia hacia la también un deterioro significativo en sus ansiedad y la evitación social es relaciones sociales, considerando su nivel también una parte del fenotipo de de desarrollo. comportamiento del síndrome Frágil X. El Trastorno por Déficit de Atención con hiperactividad se manifiesta en un 4-11% • El trastorno de estrés de las personas con RM. El diagnóstico postraumático: En personas con formal de TDAH debe ser realizado sólo si RM puede ser bastante frecuente y se cumplen los criterios diagnósticos. La podría ser considerado de manera mayoría de estos criterios están basados rutinaria en los diagnósticos en un comportamiento observable y así diferenciales. Estos individuos son pueden ser aplicados a los niños con RM vulnerables al abuso a causa de severo. las dificultades para comunicarlo y la tendencia a querer agradar a los El Trastorno de Conducta en niños y demás. adolescentes con un RM leve se manifiesta en un 33% de los casos. El diagnóstico de • Trastornos de alimentación: El RM este trastorno debe ser considerado en el es un factor de predisposición para contexto de las circunstancias del individuo, trastornos como la pica y la habilidad para entender las reglas de la rumiación. La ingestión de sociedad, y la existencia o no de capacidad sustancias no nutritivas, pica, y la para comunicar negativas u oposición. regurgitación y el mascar la comida, rumiación, suceden con El Trastorno de Gilles de la Tourette puede mayor frecuencia en el RM severo. aparecer comórbido al RM. La Cuando estos comportamientos diferenciación de los tics de los son un objetivo de atención clínica, movimientos estereotipados de los diagnósticos están indicados. autoestimulación comunes en personas con RM severo puede ser difícil. Estos últimos son normalmente más complejos¿Con qué otros trastornos puede que los tics y aparecen intencionadamente.coexistir el Retraso Mental? El Trastorno de Movimiento Estereotipado se manifiesta en el RM severo,Las personas con RM poseen un mayor observándose en ocasionesriesgo de padecer trastornos mentales. comportamientos de autolesión.Éstos constituyen un factor importante,incluso principal, limitador del La prevalencia de la Esquizofrenia enfuncionamiento de personas con RM, su personas con RM es similar a la de lacalidad de vida, y su adaptación a la vida población general. Mientras lacomunitaria. esquizofrenia puede ser diagnosticada de la forma habitual en personas con RM leve,¿Cuál es la prevalencia de estos este diagnóstico no puede ser realizado entrastornos en el Retraso mental? presencia de retraso más severo. En estos casos, si se observan rasgos como elLa prevalencia de trastornos mentales en comportamiento muy desorganizado opersonas con discapacidad intelectual es síntomas negativos que no estabanverdaderamente superior a la de la presentes anteriormente, se realiza el 6
  7. 7. Retraso Mental en niños y adolescentesdiagnóstico de Trastorno Psicótico no Se debe realizar una historia comprensiva,Especificado. tomada del paciente y de sus cuidadores, donde tendremos en cuenta:Los Trastornos del Humor, especialmentelos Trastornos Depresivos, se observan en • Síntomas presentes que incluyenla población de RM con igual o mayor las descripciones concretas defrecuencia que en la población general. El comportamientos específicos enhumor deprimido es más frecuente en varias situaciones yniños con RM que en niños sin retraso. En emplazamientos, su cambio apersonas con RM leve los síntomas son través del tiempo, sucesossimilares a aquellos entre los pacientes con anteriores, y la forma en la que losinteligencia normal, aunque las quejas varios cuidadores manejan elpueden ser más simples y concretas, por comportamiento.ejemplo, sentirse enfermo más que triste.La depresión en estos individuos puede • La revisión psiquiátrica de sistemastambién manifestarse en comportamiento que incluyen modelos deagresivo. comportamiento y personalidad, funcionamiento adaptativo,Un amplio rango de Trastornos de autocuidado, comunicación, yAnsiedad (incluyendo el Trastorno de funcionamiento social.Ansiedad Generalizada, Fobias, Trastornode Pánico) se manifiestan en las en • Detalles de tratamientospersonas con RM (en un 25% de los psiquiátricos previos, con énfasiscasos). particular sobre los efectos secundarios de la medicación queLa tendencia a la ansiedad y a la fobia pudieran causar los síntomassocial es también parte del fenotipo de actualessíndrome de Frágil X. • Las intervenciones pasadas yEl Trastorno de Estrés Postraumático se ha presentes educativas, programasdescrito en personas con RM dado que de trabajo, y situación de vida: suesta población es vulnerable a los abusos, calidad, consistencia, maneraa causa de las dificultades para apropiada; disponibilidad decomunicarlo, la dependencia que los servicios de apoyo, y planes acaracteriza, un significativo afán de largo plazo para el cuidado delagradar, y la falta de conocimiento de sus paciente.derechos. • Las actitudes de los padres yLos Trastornos de la Alimentación también cuidadores hacia el paciente, suse manifiestan en personas con RM. entendimiento de lasMientras que la anorexia y la bulimia discapacidades, y el apoyo a lanerviosa son relativamente extrañas, el RM autonomía frente a la protección ende moderado a severo es un factor de exceso.predisposición para otros trastornos de laalimentación como la Pica y la Rumiación. • Revisión de tests cognitivos pasados y evaluaciones o¿Cómo se realiza la evaluación de realizarlos nuevamente si fueraestos trastornos? necesario.La evaluación del diagnóstico psiquiátrico La entrevista al pacientede personas que tienen RM es en principio normalmente lleva más tiempo quela misma que para las personas que no a los pacientes sin RM. Debetienen retraso. Para personas que tienen adaptarse a su capacidad verbal, yun RM leve y buenas aptitudes verbales, la debe utilizar lenguaje, estructura yaproximación no difiere mucho del apoyo claro y conciso. Lasdiagnóstico a personas con factores preguntas directas y las quecognitivos medios. Cuanto más pobre es la requieren respuestas si / no debencapacidad verbal, más dependemos de la ser evitadas, y el entrevistadorinformación proporcionada por otros debe asegurarse que las preguntasfamiliares del paciente y de las son entendidas por el paciente.observaciones directas del Los aspectos no verbales de lacomportamiento. entrevista incluyen observaciones de la capacidad de relación, 7
  8. 8. Retraso Mental en niños y adolescentes expresión de afecto, control de un síndrome o trastorno mental definido y si impulsos, nivel de atención, nivel está asociado a deterioro, y no es sólo una de actividad, y la presencia o no de reacción temporal o adaptación a una comportamientos inusuales. situación dada. Para ser clínicamente útil, el diagnóstico debe incluir una descripción Así mismo, se debe realizar un de las habilidades de la persona, examen físico, dado que las deficiencias, y necesidades incluyendo las enfermedades físicas a menudo intelectuales, de adaptación, comunicación, pasan desapercibidas en personas salud y áreas psicosociales. con RM, normalmente a causa de sus dificultades para exteriorizar los síntomas. Teniendo en cuenta que existe un gran número de ¿En qué consiste el tratamiento enfermedades que se manifiestan a del Retraso Mental? través de síntomas psiquiátricos, el La habilitación de personas con RM está examen físico que las descarte es basada en los principios de normalización y en este caso muy importante. cuidados en la sociedad, con apoyos Existen escalas de nivel adicionales cuando sean necesarios. Así específicas para la evaluación de mismo, se proporcionan tratamientos personas con RM. Son útiles para especializados en caso de ser requeridos. identificar personas que necesitan La filosofía actual fundamental de los consulta de salud mental, para servicios para personas con RM está medir la importancia del cambio de basada en el “principio de normalización”, los síntomas en el curso del consistente en proporcionar y potenciar tratamiento, y para la investigación. condiciones de la vida diaria que están lo Las siguientes escalas son las más más cercanamente posible a las normas y utilizadas: modelos del camino principal de la • La Escala de Conductas sociedad. Así, la normalización no implica Desadaptativas (Reiss) que se tenga que hacer a las personas con proporciona puntuaciones para 8 RM como personas “normales”, sino escalas de psicopatología y 6 para capacitarlas para vivir en condiciones lo comportamientos de más normales posibles. desadaptativos, así como una Para los niños, en general, las puntuación total que refleja aproximaciones educativas han cambiado severidad. Esta puntuación total recientemente hacia la “inclusión” o parece discriminar entre la gente emplazamiento de todos los niños con con y sin un diagnostico discapacidades en clases apropiadas para psiquiátrico. su edad. Esta estrategia crea un nuevo • La Escala de Conductas desafío para los especialistas de salud Aberrantes es útil para controlar los mental infantil ya que los problemas de efectos de los psicofármacos en comportamiento son la razón principal del personas con RM de moderado a fracaso de tales experiencias. severo. Tiene 58 ítems de Para adultos, el principio de normalización comportamiento que muestran ha llevado a una integración dentro de la puntuaciones en 5 subescalas y es sociedad. Se espera que estos individuos, contestada por informantes, por lo a pesar de su nivel de RM, vivan en la que se muestra muy útil con sociedad con sus familias o en sus propios pacientes de pobre capacidad apartamentos. Con un entrenamiento verbal. vocacional adecuado, la mayoría puedeLa formulación de un diagnóstico encontrar empleo en el mercado de trabajopsiquiátrico en sujetos con RM implica que o en emplazamientos especiales como sonlos datos clínicos deben ser interpretados los talleres de trabajo.en el contexto del nivel de desarrollo del La habilitación y el tratamiento incluyen:paciente, aptitudes verbales, handicapsasociados (Ej.: sensorial y/o motor), • Tratamiento especifico y prevención enexperiencias de la vida, educación, y los casos que resultan en RM.factores socioculturales y familiares. Un • Intervención temprana, educación ycomportamiento particular puede sugerir un terapias auxiliares (terapias físicas,trastorno mental subyacente si es parte de 8
  9. 9. Retraso Mental en niños y adolescentes ocupacionales y de lenguaje), apoyo comportamientos difíciles de tratar y falta familiar y otros servicios, según las de servicios adecuados de apoyo. necesidades. ¿En qué consiste el tratamiento• Tratamiento de alteraciones físicas de los trastornos psiquiátricos conjuntas. comórbidos al Retraso Mental?• Tratamiento de trastornos mentales El tratamiento debe realizarse a partir de comórbidos. una evaluación diagnóstica comprensiva yLas estrategias de tratamiento se centran biopsicosocial. Los principios básicos delsobre todo en la prevención de la tratamiento psiquiátrico para un trastornodiscapacidad intelectual y en mitigar las mental son casi los mismos,complicaciones asociadas, por ejemplo, independientemente de que el pacientetratando los trastornos mentales asociados. tenga RM o inteligencia normal. Sin embargo, la modificación de las¿Podemos prevenir el Retraso aproximaciones del tratamiento y lasMental? técnicas especificas son necesarias, según las necesidades individuales del paciente,Las intervenciones preventivas dirigidas a las circunstancias de la vida y los factorespersonas con RM incluyen: cognitivos y comunicativos. El objetivo del• Prevención primaria: Cuando sea tratamiento no es simplemente la posible, para prevenir las condiciones eliminación de síntomas, sino ayudar al que resultan en RM. paciente a adquirir la máxima calidad de vida.• Prevención secundaria: Tratamiento especifico de aquellas condiciones ¿Qué factores influyen en el subyacentes, si se conocen, para tratamiento de estos trastornos? prevenir o minimizar el daño cerebral que tiene como resultado el RM. Existen una serie de factores que afectan a la elección del tratamiento y a su resultado:• Prevención terciaria: Realizar una intervención temprana, educación, • Factores cognitivos. La severidad del costumbres, y terapias auxiliares (como RM influencia, en algún grado, la las terapias físicas, ocupacionales, y elección del tratamiento. El RM severo del lenguaje), apoyo familiar, y otros y la falta de factores comunicativos servicios, según sean necesarios. El hacen que las terapias basadas en la objetivo de estas intervenciones es comunicación no sean prácticas, minimizar el retraso funcional y aunque estos individuos pueden aumentar las habilidades de una beneficiarse de una modificación de persona. conducta y una modificación ambiental.• Se deben llevar a cabo cuidados • Trastornos médicos generales médicos para tratar y/o prevenir las concurrentes. Cuanto más severo es el condiciones médicas generales que retraso, mayor es la prevalencia de complican ciertos síndromes con RM y trastornos médicos, neurológicos y deterioran el funcionamiento de una sensoriales asociados que complicaran persona. el tratamiento psiquiátrico. La mayoría de estos individuos recibe una variedad• Tratamiento y prevención de de medicación para su condición disfunciones psicosociales (incluyendo medica, que puede tener efectos enfermedad mental). Tal consideración secundarios en el comportamiento, y es fundamental porque los trastornos puede causar relaciones adversas con mentales son la causa mas importante los fármacos psicotrópicos. de mala adaptación. • Colaboración de los profesionales yCon servicios adecuados, la gran mayoría cuidadores. Las personas que tienende personas con RM se adaptan muy bien RM, a causa de sus múltiplesa la sociedad, viviendo con sus familias o necesidades, a menudo recibenen sitios fuera de sus familias, como servicio desde un variado grupo decentros especializados y apartamentos con profesionales y cuidadores devarios grados de ayudas. Una minoría de diferentes disciplinas. La colaboraciónniños y adolescentes terminan en centros dentro de este equipo de profesionalesespecializados, normalmente a causa de es fundamental para el éxito del 9
  10. 10. Retraso Mental en niños y adolescentes programa de tratamiento. Los con RM y otros trastornos mentales tratamientos prescritos por varios asociados?? profesionales deben ser coordinados e integrados. ¿Qué objetivos tiene esta¿Dónde debe realizarse el psicoterapia?tratamiento? Los objetivos de la psicoterapia incluyen:El tratamiento se debe realizar en elambiente menos restrictivo. En la mayoría o La mejora de síntomas a través dede los casos los domicilios son correctos si la modificación dese aseguran los servicios apropiados. Las comportamientos desadaptativos.instituciones especializadas deben ser o La ayuda al paciente para entenderutilizadas sólo si los emplazamientos su discapacidad y sentimientosmenos restrictivos fallan y el niño necesita asociados.de un emplazamiento muy estructurado ysevero. El objetivo normal de estas o Ayuda dirigida al reconocimiento deinstituciones es proporcionar educación y las habilidades.tratamiento para un periodo lo más corto o Resolver de manera constructivaposible, hasta que el niño pueda volver a la conflictos internos y desarrollarcomunidad. expectativas realistas para unoOtros emplazamientos para el tratamiento mismo, entre las que se incluyen:incluyen los hospitales psiquiátricos, La adquisición dehospitales de día, y otras facilidades. Las independencia.indicaciones para la hospitalizaciónincluyen el riesgo de un peligro inminente a Aprender a reconocer,uno mismo o a los demás o la necesidad controlar y comunicar lasde una observación y tratamiento en un emociones.ambiente muy estructurado que no puede Aprender a reconocer el efectoser asegurado en el domicilio. del comportamiento de uno¿Cuáles son las características mismo sobre los demás.principales del tratamiento de los Desarrollar factores socialestrastornos psiquiátricos en el apropiados para la edad deRetraso Mental? uno mismo.Los principios de tratamiento Aprender a manejar de manerapsicoterapéutico de personas con RM y constructiva las crisis deotros trastornos mentales conjuntos son los desarrollo y los desafíos.siguientes: Desarrollar una autoimagen positiva es• Prerrequisitos. El paciente debe ser lo fundamental para evitar los suficientemente comunicativo para comportamientos autodestructivos que son permitir un intercambio con significado utilizados en un intento inútil de probar el con el terapeuta, verbal o no verbal. El valor propio y que hace a estos pacientes terapeuta debe estar entrenado en las vulnerables a la explotación. Se les debe discapacidades, estar familiarizado con enseñar cómo resistir la presión de los los problemas médicos del paciente, y amigos a caer en un comportamiento desear trabajar con personas con inapropiado o peligroso. discapacidades cognitivas.• Contexto. La terapia debe ser una parte ¿Qué técnicas de psicoterapia integral de un programa de tratamiento utilizaremos? comprensivo. El especialista de salud Los estudios sobre las técnicas de mental debe participar activamente con psicoterapia muestran que estos individuos otros profesionales en el desarrollo del pueden beneficiarse de una psicoterapia tratamiento a través de los varios individual, familiar y de grupo: emplazamientos. Modificación de conducta. Estas¿En qué consiste el tratamiento técnicas, si se aplicanpsicoterapéutico de las personas adecuadamente, proporcionan un cuadro consistente y estructurado 10
  11. 11. Retraso Mental en niños y adolescentes para mostrar modelos de para descubrir los servicios, como la comportamiento apropiados así intervención temprana y varios terapeutas. como factores varios de adaptación Los padres de niños más mayores, a la vida. Para ser efectivo, un especialmente aquellos con programa de modificación de comportamientos desafiantes, necesitan conducta debe ser generalizado y una guía para controlar al niño, para poder consistente en todos los equilibrar el aprendizaje con la construcción emplazamientos, como la escuela y de una autoimagen positiva, potenciando el hogar. Debe enfocar, en primer las habilidades existentes y minimizando lugar, los factores y los deterioros o dificultades. Los padres de comportamientos apropiados de adolescentes necesitan ayuda para permitir enseñanza para reemplazar los al niño a desarrollarse con la mayor comportamientos mal adaptados independencia posible. más que simplemente suprimirlos. Los padres de adultos necesitan ayuda Terapia de grupo. Además de las para separarse emocionalmente de sus terapias individuales, la terapia de hijos, para permitirles trasladarse a otros grupo es muy útil con adolescentes lugares lejos de la familia, y para descubrir y adultos jóvenes que tienen un un emplazamiento adecuado en la nivel de comunicación sociedad. Algunos padres ven esto ultimo relativamente bueno. como un abandono hacia sus hijos, y El entrenamiento de las habilidades necesitan ayuda para resolver su sentido sociales es también útil en este de culpabilidad. contexto. La terapia de grupo familiar proporciona a la familia y al ¿En qué consiste el tratamiento niño un microsoma de apoyo de la psicofarmacológico? sociedad como un conjunto, No existen pruebas de que el RM en sí representada por otras familias en mismo cambie el mecanismo de acción de el grupo. fármacos psicotrópicos. Los efectos de la Terapia familiar. La familia es medicación en esta población necesaria para proporcionar la generalmente no son diferentes de aquellos información que el paciente no esperados en ausencia de RM, y pese a puede proporcionar y generalizar la que los efectos de un fármaco pueden terapia a través de los distintos estar influenciados por un trastorno médico ambientes. Los objetivos tienen / neurológico asociado a RM, pocas que ser consistentes con aquellos situaciones de este tipo han sido descritas. para el paciente y consonantes con La elección de un fármaco en personas con los valores familiares. Estos RM debe seguir los principios normales de objetivos normalmente incluyen el la psicofarmacología y realizarse a partir de reconocimiento de las habilidades un diagnóstico adecuado. del paciente, evitando los A continuación detallamos el tratamiento sentimientos de culpa y farmacológico de trastornos específicos: sobreprotección, apoyando la autonomía e independencia del Depresión. Los inhibidores niño y proporcionando selectivos de la recaptación de oportunidades para el éxito. serotonina (ISRS) se muestran como los más útiles a causa delCon el tiempo, las necesidades de la perfil de sus efectos secundarios.familia cambian, dependiendo de la edad y Los tricíclicos se utilizan menos ala condición del niño. Los padres de niños menudo, dado que en personaspequeños, recientemente diagnosticados, con RM muestran efectosnecesitan explicaciones detalladas de la potenciales de alterar el ritmocondición de sus hijos, junto con una cardíaco, provocar crisissegunda opinión si es necesaria, y ayuda epilépticas. Los inhibidores depara entender que el niño no esta monoaminooxidasa (IMAO) sondesesperado, y continuara siempre utilizados rara vez a causa de laaprendiendo. Los padres pueden dificultad para asegurarse de que elreaccionar con lastima, ira y desesperación paciente y los cuidadores cumplenal diagnóstico inicial. Necesitan una guía con las restricciones dietéticas. La terapia electroconvulsiva tiene 11
  12. 12. Retraso Mental en niños y adolescentesbastante controversia y pocas Los comportamientos deveces se utiliza en esta población. autolesión, comportamientos estereotipados y agresión sonTrastornos de ansiedad. Las objeto de atención considerable.personas con RM son Aunque estos comportamientosparticularmente sensibles a los están a menudo respecto a suefectos secundarios de las tratamiento, su patogénesis esbenzodiazepinas y por ello no son propensa a ser bastante diferente ynormalmente utilizadas como no existe respuesta uniforme a lostratamientos de primera elección fármacos.para la ansiedad crónica. Los neurolépticos han sido losLas medicaciones como la fármacos más utilizados para elbuspirona, antidepresivos con tratamiento de estosefectos ansiolíticos, como la comportamientos. Con respecto afluoxetina o paroxetina, o los el comportamiento de autolesión yfármacos antiepilépticos, como la agresión, numerosascarbamacepina, se utilizan a investigaciones concluyen quemenudo para el tratamiento de la tales comportamientos pueden seransiedad a corto plazo. El suprimidos de manera efectiva portratamiento del TOC es similar al estos fármacos.de personas sin RM. Losinhibidores se serotonina selectiva También en el caso de losson el fármaco de elección frente a comportamientos estereotipadosla clomipramina a causa de su los neurolépticos se muestran muyperfil de efectos secundarios más efectivos y específicos parafavorable. disminuir estos comportamientos.Trastorno bipolar. El litio, aunque Ha aumentado el interés en elefectivo, puede no ser bien tolerado papel de los fármacosa causa de sus efectos serotonérgicos para moderar lasecundarios. Los tratamientos de agresión, estereotipias,primera elección normalmente comportamientos de autolesión yincluyen fármacos antiepilépticos comportamientos compulsivos.como la carbamacepina y el ácido Diversas investigaciones muestranvalproico. la eficacia de la clomipramina en el tratamiento de comportamientosEsquizofrenia. Las personas con repetitivos en personas con RM. .RM son más susceptibles que otrasa la discinesia tardía, la acatisia y Trastornos del sueño. Losotros efectos tóxicos de los agentes trastornos del sueño también estánantipsicóticos convencionales. Por presentes en algunos síndromesesta razón, los neurolépticos más genéticos que comportan RMnuevos y atípicos están ganando (síndrome de Smith-Magenisterreno como tratamientos de (insomnio) y el síndrome deprimera elección. Prader-Willi (excesiva somnolencia durante el día). El uso de losTrastornos de control de impulsos. hipnóticos y de lasQuizás la justificación clínica más benzodiazepinas debe hacerse concomún para el uso de medicación precaución a causa de su potencialpsicotrópica en las personas con de dependencia.RM es el comportamiento agresivo. L’Equip de Familianova Schola: Batlle, S. Bielsa, A. Molina, M. Rafael, A. Tomàs. J. 12

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