Valoracion preanestesica en paciente cardiaco en cx no fci
1.
2. En Europa se realizan 7 millones de
procedimientos de cirugía mayor por año en
pacientes con riesgo cardiaco.
DECREASE I, II y IV (1996 y 2008)
3.893 pacientes quirúrgicos con riesgo intermedio
o alto
◦ 136 (3,5%) sufrieron muerte cardiaca perioperatoria o
IM.
3. POISE (2002-2007)
8.351 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.
Muerte perioperatoria 226 pacientes (2,7%),
◦ 133 (1,6%) fue de causa cardiovascular
IM no fatal en 367 pacientes (4,4%)
4. Complicaciones cardiacas incrementan estancia
hospitalaria en al menos 11 días
IAM / Paro cardiaco post cirugía no cardiaca
aumenta considerablemente mortalidad
intrahospitalaria y tras el egreso.
Fleischmann KE, Goldman L, Young B, Lee TH. Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing noncardiac
surgery: outcomes and effects on length of stay. Am J Med 2003;115:515-20. c3790
5. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-
operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J.
2009;30(22):2769-2812.
6. Desajuste entre el aporte y demanda del flujo
sanguíneo en respuesta a las necesidades
metabólicas.
Síndrome coronario agudo por rotura de placa
ateromatosa coronaria debido a procesos
inflamatorios vasculares
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in
Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac
management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-2812
7.
8. Las complicaciones después de cirugía no
cardiaca dependen de:
◦ Factores de riesgo específicos del paciente: los mas
importantes
◦ Tipo de cirugía (urgencia de la cirugía, magnitud, tipo y
duración).
◦ Temperatura corporal, perdida sanguínea y el
intercambio de fluidos.
9.
10. Probabilidad de eventos cardiacos (muerte
cardiaca e IAM) a 30 dias.
12. Menos 4 METS: en cx tórax se
asocia a aumento en incidencia
de eventos cardiacos
postoperatorios
Cuando la capacidad funcional es
alta el pronostico es excelente
incluso con cardiopatía isquémica
estable o factores de riesgo
Cuando la capacidad funcional es
pobre o desconocida, la
presencia de factores de riesgo y
riesgo quirúrgico determinará la
estratificación y manejo
perioperatorio.
13.
14.
15. Pacientes de bajo riesgo después de una evaluación
adecuada pueden ser intervenidos sin mas retraso
(estrategias de reducción de riesgo no van a disminuir
mas el riesgo).
El tratamiento farmacológico es mas costoefectivo en
paciente con alto riesgo.
16. Isquemia y daño miocárdico: Troponinas
Inflamación: PCR
Disfunción del VI: BNP
17. Las troponinas cardiacas T e I (cTnT y cTnI) son
los marcadores utilizados para el diagnóstico del
IM, ya que tienen sensibilidad y especificidad
tisular superiores a los de otros biomarcadores.
Relevancia pronostica. Mortalidad 2-5 veces
mayor
18. PCR: los marcadores inflamatorios pueden
identificar a los pacientes con mayor riesgo de
placa coronaria inestable.
◦ PCR se expresa en músculo liso presentes en las
arterias con enfermedad aterosclerótica
◦ Faltan estudios
19. BNP y pro BNP
◦ Se producen en los miocitos cardiacos en respuesta a
un aumento del estrés de la pared miocárdica.
◦ Indicadores pronósticos en insuficiencia cardica, SCA y
enfermedad coronaria en escenarios clínicos no
quirúrgicos
◦ Valor pronóstico para mortalidad a largo plazo y eventos
cardiacos tras cirugía mayor no cardiaca
20. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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21. Evalúan:
◦ Disfunción del VI
◦ Isquemia miocárdica
◦ Alteraciones de las válvulas cardiacas
Determinantes de un pronostico adverso
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22. Electrocardiograma
◦ Mortalidad cardiovascular
◦ Anormal 1.8% Vs 0.3%
normal
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23. Ecocardiografía en reposo
◦ Fracción de eyección del VI < 35%
◦ sensibilidad del 50%
◦ especificidad del 91%
predicción del IM no fatal y
la muerte cardiaca
perioperatorios
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24. Prueba de esfuerzo
◦ Capacidad funcional
◦ Presión arterial
◦ Respuesta de la frecuencia cardiaca
◦ Isquemia miocárdica
Alteraciones del segmento ST
◦ Sensibilidad 74% Especificidad 69%
◦ VPP 10% VPN 98%
◦ Un gradiente de severidad en los resultados de la prueba
se asocia a los resultados perioperatorios
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25. Pruebas de perfusión miocárdica
◦ Sensibilidad 83%
◦ Especificidad 47%
◦ Valor predictivo positivo 11%
◦ Valor predictivo negativo 97%
◦ Mortalidad o IAM a 30 días
Prueba normal: 1%
Defectos fijos: 7%
Defectos reversibles: 9%
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26. Ecocardiografía estrés
◦ Ejercicio
◦ Fármacos
Dobutamina, dipiridamol
◦ Evalúa:
Función del VI en reposo
Valvulopatías
Isquemia inducida por estrés
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27. Ecocardiografía estrés
◦ Predictores de eventos POP
Historia de ICC OR = 4,7
Umbral de isquemia < 60% de la frecuencia cardiaca
máxima estimada por edad OR = 7
Bajo riesgo (ausencia de isquemia) 0 % eventos POP
Riesgo intermedio (isquemia > 60%) 9% eventos POP
Riesgo alto (isquemia < 60%) 43% eventos POP
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28. Ecocardiografía estrés
◦ Contraindicaciones
Arritmias graves
Hipertensión significativa
Aneurisma aórtico con presencia de Trombos grandes
Hipotensión
◦ Sensibilidad 85%
◦ Especificidad 70%
◦ Valor predictivo negativo 90-100%
◦ Valor predictivo positivo 25-45%
29. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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30. Puede retrasar el
procedimiento
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31.
32. Estrés perioperatorio
◦ Liberación de catecolaminas
◦ Aumento de la frecuencia cardiaca
◦ Aumento de la contractilidad miocárdica
Betabloqueadores
◦ Reducción del consumo miocárdico de O2
◦ Reducción de la FC
◦ Prolongación del llenado diastólico
Aumento del
consumo de
oxigeno
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33. Otros factores cardioprotectores
◦ Redistribución del flujo coronario al subendocardio
◦ Estabilización de la placa ateromatosa
◦ Aumento del umbral de FV
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34.
35. Atenolol (Mangano et al)
◦ Disminución significativa de la mortalidad general
◦ Incremento en la sobrevida libre de eventos a 6 meses
hasta por 2 años
Bisoprolol (DECREASE)
◦ Reducción del 89% de mortalidad cardiaca o IAM
Metoprolol tartrato (POBBLE)
◦ No diferencia con respecto al placebo a 30 días con
respecto a muerte, IAM o ECV.
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36. Metoprolol succinato
◦ (MaVS) y (DIPOM)
No diferencia con respecto al grupo placebo, ECV, muerte,
IAM, arritmias e ICC a 30 días
◦ (POISE)
Reducción de 30% IM no fatal pero aumentó mortalidad a 30
días 33% (hipotensión, bradicardia, ECV)
Reducción de riesgo más marcada en pacientes
de alto riesgo (Lee => 3)
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38. No se justifica el uso de betabloqueadores en
pacientes de bajo riesgo
Si ya esta recibiendo BB por arritmia o cardiopatía
isquémica debe continuarlo
No cambiar tratamiento antihipertensivo por BB
No suspender en los pacientes con falla cardiaca
estable secundaria a disfuncion sistólica del VIPoldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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39. En falla cardiaca descompensada reducir o
suspender temporalmente la terapia con BB
Contraindicaciones para el uso de BB
◦ Asma (broncoespasmo)
◦ Afección grave de la conducción
◦ bradicardia e hipotensión sintomáticas
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40. Dosis titulada (FC 60-70 lpm) y PAS > 100 mmhg
Inicio de tratamiento mínimo 1 semana antes del
procedimiento Qx
Dosis de inicio recomendada:
◦ 2.5 mg/día de bisoprolol
◦ 50 mg/día metoprolol succinato
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41. Pacientes con una prueba de estrés positiva
antes de la cirugía, el tratamiento debe
mantenerse indefinidamente.
Las nuevas estrategias de cardioprotección
recomiendan el uso de bloqueadores beta-1
selectivos sin actividad simpaticomimética
intrínseca y con una vida media larga (bisoprolol).
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42. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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43. Inhibición de la HMGCoA reductasa
Estabilización de la placa coronaria
◦ Reduce
oxidación lipídica
Inflamación
actividad de la metaloproteínasa
muerte celular
Efecto Pleiotrópico
Previene rotura de la placa
(IAM)
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44. Reducción de mortalidad 44% en cirugía no cardiaca
y 59% en cirugía vascular
Estudio DECREASE III
◦ 497 pacientes asignados a fluvastatina de liberación lenta (80
mg/día) o placebo
◦ Inicio del tratamiento 37 días antes de la intervención
◦ Disminución de isquemia miocárdica en los pacientes tratados
con fluvastatina 10,8% Vs19% grupo placebo
OR = 0,55; (IC del 95%, 0,34-0,88).
◦ Muerte cardiaca o IM 4,8 Vs 10,2%
OR = 0,47; (IC del 95%, 0,24-0,94)
Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Improved postoperative outcomes
associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology. 2006;105:1260-72.
45. Miopatía y Rabdomiolisis
◦ Analgésicos - dolor POP
◦ Lesión renal aguda
Suspensión abrupta efecto de rebote
Se recomienda:
◦ Estatinas de vida media larga o de liberación lenta
Rosuvastatina
Atorvastatina
fluvastatina
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47. Reducción de isquemia miocárdica perioperatoria
en pacientes con angina estable usando NTG IV
durante la Cx no cardiaca
No efecto sobre incidencia de IAM o muerte
Riesgo hemodinámico
◦ Disminución de la precarga
◦ Taquicardia
◦ Hipotensión
48. Efecto antihipertensivo
Mejora función endotelial
Propiedades antiinflamatorias
Riesgo de hipotensión durante anestesia (mayor
si asociación con BB).
◦ (suspender 24 h antes de la Cirugia)
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49. Disfunción sistólica del VI en paciente estable
continuar IECA
Disfunción sistólica del VI en paciente no tratado
aplazar la cirugía e iniciar IECA + BB
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50. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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51. No han demostrado disminución de
complicaciones cardiacas graves.
Dihidropiridinas no afecta la FC
Diltiazem y verapamilo disminuyen la FC
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52. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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53. EMIT: Mivazerol no redujo la incidencia de
mortalidad o IM.
◦ Reducción de muerte o IM postoperatorios en un
subgrupo de 904 pacientes de cirugía vascular
54. Falla cardiaca
◦ Mantenerse hasta el dia de la Cirugia
Asociado 34% a hipopotasemia
◦ Aumenta riesgo de TV y FV en pacientes con enfermedad
cardiaca.
Cuando reducir dosis?
◦ riesgo de hipovolemia, hipotensión y alteraciones de
los electrolitos
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55. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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56. Eficaz en prevención de ECV en Cx de
endarterectomia carotidea
◦ No efecto sobre mortalidad o IAM intra y POP
Pacientes con riesgo o cardiopatía isquémica
conocida
◦ Incumplimiento o interrupción del tratamiento con
aspirina
riesgo de eventos cardiacos graves 3 veces mayor (OR =
3,14; IC del 95%, 1,8-5,6)
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57. Solo suspender si el riesgo de sangrado es mayor
que el beneficio cardiaco
En pacientes tratados con agentes
antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel o ambos) y
con hemorragia perioperatoria excesiva o
potencialmente mortal, se recomienda la
transfusión de plaquetas o la administración de
otros agentes prohemostáticos.
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58. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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59. Riesgo aumentado de hemorragias en Cx no
cardiaca (mayor con AVK)
Si INR < 1.5 no hay riesgo
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60. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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61. Alto riesgo de complicaciones tromboembólicas
◦ FA
◦ Prótesis valvular
◦ Reparación valvular mitral < 3 meses
◦ Trombofilia
62.
63. Objetivo
◦ Prevención de IAM perioperatorio potencialmente mortal
Especialmente efectiva para el tratamiento de
estenosis graves
No puede prevenir la rotura de placas
vulnerables inducida por el estrés de la cirugía.
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64. CABG estables en los últimos 5 años
◦ < riesgo de complicaciones cardiacas tras Cx no
cardiaca
Stents sin recubrir
◦ Posponer la cirugía electiva como mínimo 6 semanas,
idealmente 3 meses tras la implantación
◦ Mantener el tratamiento antiplaquetario doble
◦ > 3 meses mantener como mínimo el tratamiento con
aspirina para Cx no cardiaca
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65. Stents medicados
◦ ASA y clopidogrel mínimo 12 meses
◦ Posponer la Cx electiva 12 meses post-implantación
◦ Posterior a 12 meses puede ser llevado a Cx no
cardiaca manteniendo por lo menos el ASA
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66. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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67. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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68.
69. No diferencia en mortalidad ni IAM perioperatorio
entre pacientes revascularizados Vs manejo
farmacológico
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Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-
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2009;30(22):2769-2812.
70. 1880 pacientes de alto riesgo
Cx vascular
Factores de riesgo
◦ Edad > 70 años
◦ Angina
◦ Antecedente de IAM
◦ Antecedente de ICC
◦ DM
◦ Disfunción renal
◦ ACV o AIT
Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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2009;30(22):2769-2812.
71. No se observaron diferencias en el objetivo
primario compuesto de mortalidad por todas las
causas e IM no fatal a los 30 días: el 43% en el
grupo asignado a revascularización frente al 33%
en el grupo sin revascularización (p = 0,30).
72. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
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73.
74. Siempre que la entidad clínica que requiere
cirugía no cardiaca no ponga la vida en peligro,
debe darse prioridad al diagnóstico y el
tratamiento de la angina inestable
Tratamiento
◦ Antiagregante
◦ Anticoagulante
◦ Betabloqueador
◦ Revascularización precoz
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75. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al.; Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology. Guidelines for pre-
operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J.
2009;30(22):2769-2812.
1 met come, trabaja en el pc, se viste 2 met camina en la casa, cocina 3 met camina 1-2 cuadras 4 mets jardinería 5 met sube 1 tramo de escalera, baila 6 met juega golf 7 tenis sencillo 8 sube rápido las escaleras 9 ciclismo moderado 10 sale a correr a ritmo regular o natación rápida juega basketball Correr por largas distancias a velocidad moderada.
Complicaciones cardiacas graves (IAM y muerte)
La aparición de una respuesta isquémica miocárdica con una carga de trabajo baja se asocia a un aumento significativo del riesgo perioperatorio y eventos cardiacos a largo plazo
1897 ptes con cardiopatía isquémica sometidos a cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto
Evaluar potasio y Mg preoperatorio
Si la cirugía es urgente depende de fct del paciente y tipo de cirugía para planear perioperatorio Si hay entidad cardiaca activa grupo multidisciplinario debe definir manejo Si es bajo riesgo modificar factores de riesgo no mas paraclinicos
Mas de 4mets tto estatinas y BB antes de la cirugía si menos de 4mets det riesgo quirúrgico Intermedio estatinas y BB si disfunción sistólica VI dar iecas. Sin mas de 1 fct de riesgo ECG preop
Menos de 2 etastinas y BB si disfunción VI Ieca Mas de 3 fct de reisgo: preubas no invasivas, isquemia leve a moderata estatinas y BB isquemia extensa manejo individualizado