DMAE exudativa (2)

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  • DMAE exudativa (2)

    1. 1. DMAE EXUDATIVA (2) PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Elvira López Arroquia R4 OFTALMOLOGÍA HOSPITAL DE JEREZ
    2. 2. PREVENCIÓN <ul><li>Teoria del estrés oxidativo: </li></ul><ul><ul><li>Antioxidantes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suplementos vitamínicos: Vitamina C, E, carotenoides. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Suplementos no vitamínicos: Zn, Glutation. Luteina, zeaxantina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cambio estilo de vida: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dietas pobres en vegetales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Uso de filtros solares. </li></ul></ul>
    3. 3. ESTUDIO AREDS I (Age-Related Eye Disease Study) <ul><li>Objetivos: Uno de ellos era evaluar si los suplementos con beta-carotenos (provitamina A) 15 mg, vitamina C 500 mg, vitamina E 400 ui, zinc 80 mg y 2 mg de óxido cúprico, eran capaces de impedir el desarrollo y progresión de la DMAE. </li></ul><ul><li>Muestra: 4757 pacientes de 11 centros, con MAE o niveles variables de DMAE. </li></ul><ul><li>Intervención: se asignó aleatoriamente a los pacientes a placebo o antioxidantes. </li></ul><ul><li>Tiempo de tratamiento: mediana de 6,5 años. </li></ul><ul><li>Conclusión: Los pacientes más beneficiados por el tratamiento, (con una menor incidencia de progresión y pérdida de visión), eran aquéllos con las formas más avanzadas al inicio del estudio y los que presentaban formas incipientes con múltiples drusas blandas de gran tamaño, que obtuvieron una reducción del riesgo del 27%. </li></ul>
    4. 4. ESTUDIO AREDS II <ul><li>Objetivo: determinar si el aporte complementario de xantófilos maculares (luteína 10 mg/día + zeaxantina 2 mg/día) y/o ácidos grasos omega-3, ácido docosahexaenoico 350 mg y ácido eicosapentaenoico 650 mg disminuye el riesgo de progresión a DMAE avanzada y si se obtiene el mismo beneficio con menor dosis de cinc. </li></ul><ul><li>Muestra: 4.000 participantes entre 50-58 años con drusas grandes bilaterales o drusas grandes en un ojo y DMAE avanzada en el otro. </li></ul><ul><li>Intervención: </li></ul><ul><li>* preparado AREDS original con betacaroteno y 80 mg de zinc </li></ul><ul><li>* preparado AREDS original sin betacaroteno </li></ul><ul><li>* preparado AREDS original con 40 mg de zinc </li></ul><ul><li>* preparado AREDS sin betacaroteno y con 40 mg de zinc </li></ul><ul><li>Conclusiones: Aún en curso </li></ul>
    5. 5. En curso (iniciado en 2006) Luteína, zeaxantina, omega-3 (DHA/EPA) Luteína / Zeaxantina y omega-3 en AREDS2 Efecto positivo (sólo con luteína). Luteína, tocoferol, placebo. Estudio en cataratas y DMAE (HUPH) (2001) No efecto Zinc Zinc en DMAE (2º ojo) Efecto positivo Zinc Zinc en DMAE Efecto positivo Luteína, antioxidantes LAST (2004) No efecto Vitamina C, E, b-caroteno, bufenina Visaline® en ARMD No efecto Vitamina E VECAT No efecto Vitamina E, b-caroteno ATBC Resultado positivo en combinación Vitaminas C y E, b-caroteno, Zn AREDS (2001) Efecto observado Nutrientes incluidos Ensayos controlados y aleatorizados
    6. 7. TRATAMIENTO <ul><li>Fotocoagulación láser </li></ul><ul><li>Fotocoagulación potenciada con verde de indocianina </li></ul><ul><li>Termoterapia transpupilar (en estudio) </li></ul><ul><li>Terapia fotodinámica </li></ul><ul><li>Terapia antiangiogénica </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul>
    7. 8. FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER <ul><ul><li>Reduce el riesgo de pérdida visual severa a los 18 meses de un 40% en los ojos sin tratar, a un 18% en los tratados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce el riesgo de pérdida visual severa a los 5 años de un 62% en los ojos sin tratar, a un 48% en los tratados. </li></ul></ul><ul><li>Láser profiláctico no ofrece ninguna ventaja. </li></ul><ul><li>Riesgos: RECIDIVA(>50%), escotoma absoluto, hemorragia, afectación de la mácula de forma directa o por crecimiento de la cicatriz… </li></ul><ul><li>Terapéutico: indicado en membranas clásicas de bordes bien definidos extra /yuxtafoveales. Se puede utilizar la angiografía con verde de indocianina para identificar mejor los límites de las lesiones. </li></ul>
    8. 9. FOTOCOAGULACIÓN POTENCIADA CON VERDE DE INDOCIANINA <ul><li>Tratamiento de los vasos nutricios de la membrana. </li></ul><ul><li>Se realiza la fotocoagulación puntiforme del vaso nutricio mientras se realiza la AVI. </li></ul><ul><li>El verde de indocianina absorbe energía láser, con lo cual se usa menos energía. </li></ul>
    9. 10. TERAPIA FOTODINÁMICA <ul><li>Administración de fármaco fotosensibilizante (verteporfina) + aplicación de luz con longitud de onda determinada = reacción fotoquímica localizada -> radicales libres -> lesión cels. endoteliales capilares -> trombosis vascular. </li></ul><ul><ul><ul><li>TAP Study (Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodinamic Therapy </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VIP Study (Verteporfin in Photodynamic Therapy </li></ul></ul></ul><ul><li>La FDA autorizó la TFD con Verteporfina para ojos con DMAE y*: </li></ul><ul><ul><li>MNC subfoveales predominantemente clásicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li><5400 micras y AV entre 20/40 y 20/200 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>MNC subfoveales mín. clásicas de progresión reciente si: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesión <4 AD y AV <20/50 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>MNC subfoveales ocultas de progresión reciente si: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesión < 4 AD con independencia de AV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AV < 20/50 con independencia del tamaño </li></ul></ul></ul>* También autorizada en miopía patológica e histoplasmosis ocular
    10. 11. ANTIANGIOGÉNICOS <ul><li>Pegaptanib (Macugen ® ) </li></ul><ul><ul><ul><li>Se une a VEGF165 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1/6 semanas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudio VISION: 6% ganaron vision a los 12 meses </li></ul></ul></ul><ul><li>Ranibizumab (Lucentis ® ) </li></ul><ul><ul><ul><li>Se une a todas las formas activas de VEGF </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis de carga + retratamientos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudio MARINA : 95% mejoría o estabilización a los 24 meses, 40% ganaron visión. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudio ANCHOR : compara TFD vs ranibizumab. Mejoría/estabilización 64,3% vs. 96,4%; mejoría AV 5,63% vs 40,3%; variación media de AV -9,5 letras vs +11,5 </li></ul></ul></ul><ul><li>Bebacizumab (Avastín ® ) </li></ul><ul><ul><ul><li>Tiene dos dominios de unión al antígeno, en lugar de uno como lucentis. Mayor semivida sistémica. Aumenta ligeramente TA. </li></ul></ul></ul>
    11. 13. PAUTAS DE SEGUIMIENTO Y RETRATAMIENTO CON RANIBIZUMAB <ul><li>MARINA y ANCHOR : inyecciones mensuales. Mejoría de 2 líneas ETDRS a los 12 meses. </li></ul><ul><li>PIER : dosis de carga + retratamientos trimestrales. Estabilización, sin mejorar AV. </li></ul><ul><li>PrONTO : dosis de carga + retratamientos según criterios de OCT. A los 12 meses, ganancia de 2 líneas de AV con sólo 5-6 tratamientos. </li></ul><ul><li>Lo indicado en la ficha técnica es dosis de carga + revisiones mensuales. Si disminuye la AV 5 letras, retratar. </li></ul>
    12. 14. CRITERIOS DE NO EFECTIVIDAD <ul><li>Se da sólo en 10% de pacientes (pierden más de 15 letras en los estudios MARINA y ANCHOR a 2 años). </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de reducción de fluido subretiniano medida por OCT. </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistencia de sangre fresca en el complejo neovascular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Resistencia a la reducción del fluido subretiniano tras varios tratamientos con ranibizumab. </li></ul></ul><ul><li>La no mejoría de la agudeza visual, acompañada de una reducción o desaparición de fluido, no supondría una falta de efectividad del fármaco. </li></ul><ul><li>En estos casos, se deben plantear otros tratamientos o la combinación de varios, habitualmente TFD + lucentis. </li></ul>
    13. 15. CIRUGÍA <ul><li>Cirugía de la hemorragia submacular: extracción con pinzas, lisis con rTPA, desplazamiento neumático. </li></ul><ul><li>Extracción de la membrana: limitado exclusivamente a membranas peripapilares. </li></ul><ul><li>Translocación macular. </li></ul><ul><li>Transplante de EPR: experimental. </li></ul>
    14. 16. ACTUACIÓN EN FASE CICATRICIAL <ul><li>Ayudas visuales </li></ul><ul><li>LIO telescópicas </li></ul><ul><li>Prótesis retinianas </li></ul>
    15. 17. BIBLIOGRAFIA <ul><li>García Layana A., Salinas Alamán A., Recalde Maestre S., Fernández Robredo P.Antioxidantes y DMAE. Arch Soc Esp Oftalmol.  [periódico en Internet]. 2007  Jul [citado 2008  Nov  29] ;  82(7): 397-400. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912007000700003&lng=es&nrm=iso. </li></ul><ul><li>Díaz Llopis M, Palomares P, Amselem L, Romero J, García-Delpech S. ¿Debemos recetar antioxidantes en pacientes con DMAE? Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82: 195-196. </li></ul><ul><li>Suplementos y DMAE: actualización de AREDS y AREDS2 </li></ul><ul><li>Bueno J, Rodríguez M, García l, Zato MA. Nuevos tratamientos para la degeneración macular asociada a la edad. Disponible en: http :// www.oftalmo.com / studium /studium2005/stud05-4/05d-01b. htm </li></ul><ul><li>Olmedilla B. Luteína y otros componentes de la dieta en la degeneración macular asociada a la edad. </li></ul><ul><li>Olmedilla B. Efecto de los nuevos nutrientes sobre la retina. </li></ul><ul><li>AREDS 2. </li></ul><ul><li>JAVALOY ESTAÑ. CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA : Estrategias antiangiogénicas en el tratamiento de la DMAE húmeda. http://www.oftalmo.com/studium/studium2006/stud06-3/06c-09.htm </li></ul>

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