SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 35
Descargar para leer sin conexión
S. Córdova-Roca, MD, FACP 
Jefe Servicio de Medicina I-Cardiología 
Hospital de Clínicas 
Director ATEROMA 
La Paz, Bolivia 
Manejo de la hipertrigliceridemia en diabetes: Tienen alguna indicación los fibratos?
Riesgo Residual de ECC en Estudios 
Mayores con Estatinas 
4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study; HPS, Heart Protection Study; WOSCOPS, West of Scotland Coronary 
Prevention Study; AFCAPS/TexCAPS, Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. 
14S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; 2LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; 3Sacks FM et al. N 
Engl J Med. 1996;335:1001-1009. 4HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; 5Shepherd J et al. N Engl J Med. 
1995;333:1301-1307; 6Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. 
28,0 
15,9 
13,2 11,8 
7,9 
10,9 
19,0 
12,3 10,2 8,7 
5,5 6,8 
0 
10 
20 
30 
40 
4S LIPID CARE HPS WOS AFCAPS / 
TexCAPS 
Placebo 
Estatina 
 LDL 
N 
4444 9014 4159 20,536 6595 6605 
–35% –25% –28% –29% –26% –25% 
Secundaria Riesgo Alto Primaria 
Pacientes Experimentando 
Eventos ECC Mayores , % 
4S1 LIPID2 CARE3 HPS4 WOSCOPS5 AFCAPS/ 
TexCAPS6 
Eventos ECC ocurren en pacientes tratados con estatinas
RiesgoECV Residual22% RR 
25.1 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
PlaceboSimvastatina 
Tasa Eventos Vasculares Mayores, % 
20.232% RR 
13.4 
9.4 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
14 
16 
PlaceboAtorvastatina 
Tasa Eventos ECV Agudos, % 
CARDS, Collaborative Atorvastatin Diabetes Study. 
Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696. 
Collins R et al. Lancet. 2003;361:2005-2016. 
Riesgo Residual de ECV en Pacientes con Diabetes Tratados con EstatinasHPS:Pacientescon Diabetes 
N = 5963CARDS 
N = 2838RiesgoECV Residual 
78% 
68%
Limitaciones de la Monoterapia con Estatina sobre Eventos ECC 
Trial 
Droga 
N 
Eventos,* n 
ReducciónRiesgo, %† 
Eventosno Evitados% 
GrupoControl 
GrupoEstatina 
4SWOSCOPSCAREAFCAPSLIPID 
SimvastatinaPravastatinaPravastatinaLovastatinaPravastatina 
30,817 
2,042 
1,490 
26 
74 
HPS 
Simvastatina 
20,586 
1,212 
898 
26 
74 
PROSPER 
Pravastatina 
5,804 
356 
292 
19 
81 
ASCOT-LLA 
Atorvastatina 
10,305 
154 
100 
36 
64 
Total 
67,462 
3,764 
2,780 
27 
73 
Reprinted from Bays H. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004; 2:89-105, with permissions from Future Science Group. 
IM no fatal y muerte ECC; AFCAPS también incluyó angina inestable 
†promedio evaluado
PROVE IT-TIMI 22, Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis In Myocardial Infarction 22; 
IDEAL, Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering; TNT, Treating to New Targets. 
*Media o mediana LDL-C después de tratamiento. 
1Superko HR. Br J Cardiol. 2006;13:131-136; 2Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; 3Pedersen TR et al. JAMA. 
2005;294:2437-2445; 4LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. 
Riesgo Residual de ECV en Pacientes 
Tratados con Terapia Intensiva con Estatinas 
PROVE IT-TIMI 222 IDEAL3 TNT4 
N 
LDL-C,* mg/dL 
4162 SCA 8888 IAM 10,001 ECC 
95 62 104 81 101 77 
26,3 
13,7 
12,0 10,9 
22,4 
8,7 
0 
10 
20 
30 
40 
PROVE IT-TIMI 22 IDEAL TNT 
Terapia estandar con estatinas 
Terapia intensiva alta dosis estatinas 
Estadísticamente significante, pero clínicamente inadecuada reducción de ECV1 
Pacientes Experimentando 
Eventos ECV Mayores , %
Disminuyendo el Riesgo Cardiovascular Residual… 
Terapia Combinada?
El Descenso del c LDL con Dosis Máximas de Estatinas NO Elimina el Riesgo CardiovascularEstudio TNT:Impacto de atorvastatina 80 mg frente a 10 mg 
EltratamientoconestatinasparadescenderdeformaintensivaelcLDLsóloreduceelriesgorelativoCVun22%adicional 
LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352;1425-35
Estatina más Ezetimiba % reducción LDLDosis diaria 0 10 20 30 40 50 60 70 80Estatina+ IACEstatina757065605550454035302520151050 
% reducción LDL 
Dosis diaria (mg) 
Estatina 
75 
70 
65 
60 
55 
50 
45 
40 
35 
30 
25 
20 
15 
10 
5 
0
Ann Intern Med 2009;151:622-630
Ann Intern Med 2009;151:622-630La combinación Estatina –Ezetimibademostró ser más efectiva disminuyendo el c LDL, en relación a la monoterapiade Estatinas a dosis altas.
Los TGs son un Factor que Contribuye de Forma Importante al Riesgo ResidualEstudio PROVE IT-TIMI 22: 
A pesar de alcanzar un c-LDL < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) con estatinas a dosis altas, los pacientes con TG ≥ 200 mg/dL(2,3 mmol/L) mostraron un incremento del 56% del riesgo de muerte, IM o SCA 
Miller M, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-30.
El C-HDL es un Factor que Contribuye de Forma Importante al Riesgo Residual 
Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-10. EstudioTNT: 
ElíndicedeepisodiosCVaumentóenun63%enelquintildec-HDLmásbajoencomparaciónconelmásalto(HR:0.61,IC95%:0.38- 0.97),inclusoenpacientesconnivelesbajosdec-LDL(<70mg/dLo1.8mmol/L)
Ballantyne CM. et al. Prev Cardiol. 2001;4:65–72. Copyright © 2002 by Le Jacq 
Communications Inc. Reproduced with permission of Blackwell Publishing Ltd. 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
35 
Eventos coronarios (%) 
HDL-C (mg/dL) 
≥52 ≥43 
Estatina 
Placebo 
≤38 ≥39 <39 >44 <33 <43 ≥40 ≤34 
4S LIPID CARE WOSCOPS AFCAPS/ 
TexCAPS 
Estatinas: la Disminución del Riesgo Coronario 
es Limitada Cuando el cHDL es Bajo 
Las estatinas son eficaces para prevenir la ECC, 
pero NO suprimen el riesgo asociado al cHDL bajo
Riesgo Residual Lipídico 
Del riesgo vascular residual al riesgo residual lipídico 
Análisis post-hocde los estudios de intervención con estatinasmuestran un menor beneficio en pacientes con: 
-c HDL bajo(4S, LIPID, CARE, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS,HPS, TNT) -TGsaumentados(HPS) -Síndrome metabólico (WOSCOPS) -Diabetes(ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA) 
¿Qué tienen en común estos pacientes que no logran la “óptima” prevención cardiovascular? LasestatinasmodulanelriesgodependientedelC-LDL,peroNOelrelacionadoconotroscomponenteslipídicosderiesgovascularDislipemiaaterogénica característica de los pacientes con SM, prediabetesy diabetes 
-c-HDL bajo-Hipertrigliceridemia-Predominio de partículas LDL pequeñas y densas
El Tratamiento con Estatinas Aborda de Forma Incompleta el Riesgo Vascular Atribuible a Niveles Elevados de TG y Niveles Bajos de cHDL 
Es frecuente encontrar un nivel elevado de TG (>150 mg/dL), hasta en el 50% de los adultos con ECV previa1 
Dos tercios de los pacientes con CI o equivalente de riesgo tratados con estatinas y c-LDL controlado tienen niveles bajos de c-HDL, una característica que sigue siendo prevalente a pesar de conseguir los objetivos de c-LDL (< 70 mg/dL)2 
Cuando se comparan los datos del estudio NHANES II (1976-1980) con los del estudio NHANES 1999-20063: 
-La prevalencia de concentraciones anormales de c-LDL disminuyeron en un 7,2%. 
-Mientras que la prevalencia combinada de concentraciones anormales de TG y c-HDL se dobló, y la prevalencia concentraciones anormales de TG se triplicó. 
1. Ninomiya JK, et al.Circulation. 2004;109:42-6. 
2. Alsheikh-Alli A, et al.Am J Cardiol. 2007;100:1499-501. 
3. Cohen JD, et al.Circulation. 2008;118(18Suppl):Abstract 1189
Gemfibrozil Reduce Tasas de Eventos 
ECC en Pacientes con Niveles TG Altos 
y Relación LDL/HDL 
3,2% 3,5% 
4,1% 
13,0% 
3,9% 
2,4% 2,5% 
3,9% 
0,0% 
2,5% 
5,0% 
7,5% 
10,0% 
12,5% 
15,0% 
Placebo 
Gemfibrozil 
LDL/HDL ≤ 5 LDL/HDL > 5 
TG ≤ 204 TG > 204 TG ≤ 204 TG > 204 
71% 
Reducción 
P < 0.005 
Incidencia de Eventos Cardiacos 
por 5 Años (%) 
HHS-Manninen V, et al. Circulation. 1992;85:37-45. 
TG están en mg/dL.4,081 hombres, 40-55 años
Reducción Riesgo ECV con Gemfibrozil en Diabéticos Comparado con No Diabéticos 
Rubins HB, et al. Arch Intern Med. 2002;162:2597-2604. 
(40%) 
(35%) 
(30%) 
(25%) 
(20%) 
(15%) 
(10%) 
(5%) 
0% 
Cambio Tasa Acumulativa Eventos 
Punto FinalCombinado 
(45%) 
(18%) 
(21%) 
(10%) 
(3%) 
DM 
P =.67 
P =.88 
P =.09 
P =.07 
(22%) 
P =.17 
(32%) 
(40%) 
(41%) 
P=.004 
P=.046 
P =.02 
P =.26 
No DM 
IM No Fatal 
Muerte ECC 
Stroke 
2,531 hombres < 74 años con ECC
Efectos del Fenofibrato sobre Resultados 
Cardiovasculares en Pacientes con Diabetes 
Keech A, et al. Lancet. 2005;366:1849-1861. 
5,9 
4,2 
1,9 
13,9 
5,2 
3,2 
2,2 
7,4 
5,9 
12,5 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
14 
IM No Fatal Nonfatal MI Muerte ECC Total ECV Coronario 
Tasa de Eventos (%) 
11% Reducción 
P=.16 
24% Reducción 
P=.01 
11% Reducción 
P=.035 
21% Reducción 
P=.003 
Eventos ECC * 
(Punto finalPrimario) 
IM No fatal 
Total Eventos ECV† 
(PF Secundario) 
Revascularización 
Coronaria 
Muerte ECC 
19% Incremento 
P=.22 
Placebo 
Fenofibrato 
* IM No fatal y muerte ECC 
† Eventos ECC, stroke, muerte ECV, revascularizaciones
Estudio (Droga) 
Punto final primario: Cohorte entera (valor p) 
Subgrupo Lípidos. Criterios 
Punto final primario: Subgrupo 
HHS(Gemfibrozilo) 
-34 % (0.02) 
TG >200 mg/dL LDL-HDL > 5.0 
-71.0 % 
BIP(Bezafibrato) 
-7.3 % (0.34) 
TG >200 mg/dL 
-39.5 % 
FIELD(Fenofibrato) 
-11 % (0.16) 
TG >204 mg/dL c-HDL <42 mg/dL 
-27.0 % 
ACCORD(Fenofibrato) 
-8 % (0.32) 
TG >204 mg/dL c-HDL <34 mg/dL 
-31.0 % 
Comparación de Estudios con Fibratos 
ACCORD study group, NEJM, 14 marzo 2010
Estatinas en Pacientes con DiabetesEstudioEstatinaRR (%) 
RRR (%) 
RRA (%) 
Reduccion LDLc4S-DMS40 mg vs Pl85.7 a 43.7 
50 
42.5 
36 % ASPENA10 mg vs Pl 
39.5 a 24.5 
34 
12.7 
29 % HPS-DMS40 mg vs Pl43.8 a 36.3 
17 
7.5 
31 % CARE-DMP40 mg vs Pl40.8 a 35.4 
13 
5.4 
27 % TNT-DMA80 mg vs 10 
26.3 a 21.6 
18 
4.7 
22 % HPS-DMS40 mg vs Pl17.5 a 11.5 
34 
6.0 
31 % CARDSA10 mg vs Pl11.5 a 7.5 
35 
4.0 
40 % ASPENA10 mg vs Pl9.8 a 7.9 
19 
1.9 
30 % ASCOT (LLA)A10 mg vs Pl11.1 a 10.2 
8 
0.9 
34 % 
Adaptado de ADA. Diabetes Care. 2009; 32(suppl 1):S1-S61.
Resultados con Fibratos en Morbimortalidad CV 
Revisión Sistemática y Meta-análisis 
Macroangiopatía: 
-10 % accidentes CV totales 
-13 % accidentes coronarios totales 
-19 % accidentes coronarios no fatales 
Microangiopatía: 
-14 % progresión albuminuria 
-37 % retinopatía 
JunM et al. Lancet, 2010; 375: 1875-84
La terapia con fibratosno reduce la mortalidad pero 
puede reducir los eventos coronarios no fatales en 
pacientes con riesgo de enfermedad CV, incluyendo 
aquellos con DM 2. El estudio ACCORD mostró que la 
combinación de simvastatina a dosis baja y fenofibrato 
es bien tolerada, y es potencialmente cardioprotectora 
en pacientes con dislipidemia “mixta” aterogénica.
CONCLUSIONES 
Los pacientescon diabetes tipo2 e insuficienciarenal moderadase beneficiandel fenofibratoa largo plazo,sin excesoen la seguridadrelacionadaa la drogacomparadocon aquellossin o con insuficienciarenal moderada. El tratamientocon fenofibratono deberáestarcontraindicadoen insuficienciarenal moderada, sugiriendoquelasguíasactualespuedenser demasiadorestrictivas. 
Diabetes Care 2012;35:218–225
Estudios de Fibratos: Efectos sobre 
Eventos Cardiacos 
Frick MH et al. N Engl J Med 1987;317:1237-1245. | Manninen V et al. Circulation 1992;85:37-45. | BIP 
Study Group. Circulation 2000;102:21-27. | Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418. 
* Análisis post hoc de subgrupo con TG >200 mg/dL y HDL-C <42 mg/dL. 
** Análisis post hoc de subgrupo con TG 200 mg/dL y HDL-C <35 mg/dL. 
*** Diferencia entre placebo y Rx para punto final primario era estadísticamente significativo (p < 0.05). 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
% Muerte ECC/IM No Fatal 
Rx 
Placebo 
2.7 
4.1*** 
2.7 
8.0 
13.6 
15.0 
13.0 
22.3 
17.3 
21.7*** 
66% 
34% 
9% 
42% 
22% 
Prevención Primaria Prevención Secundaria 
HHS HHS (Post Hoc)* BIP BIP (Post Hoc)** VA-HIT 
Muertes 2.2 2.1 10.4 9.9 15.7 17.4
Loscambiosenelestilodevidapuedenserdifícilesdemantener,porloquelasguíasproponencadavezmáselempleodeotrosfármacoshipolipemiantesjuntoconlasestatinasenladislipemia
2008 ADADM2 
–Es deseable alcanzar una concentración de triglicéridos < 150 mg/dL (1.7 mmol/L) y colesterol HDL > 40 mg/dl (1.0 mmol/L) en varones y > 50 mg/dL (1.3 mmol/L) en mujeres. Sin embargo, el tratamiento con una estatina dirigido a controlar el colesterol LDL sigue siendo la estrategia preferida1. 
–El tratamiento combinado con una estatina y un fibrato, o una estatina y niacina, puede ser eficaz en el tratamiento de las tres fracciones lipídicas, pero esta combinación se asocia a un mayor riesgo de elevación de las transaminasas, miositis o rabdomiolisis. El riesgo de rabdomiolisis es mayor con dosis más altas de estatinas y con insuficiencia renal, y parece ser menor cuando las estatinas se combinan con fenofibrato de gemfibrocilo. Varios estudios en curso podrán proporcionar los datos necesarios sobre los efectos del tratamiento combinado en los resultados cardiovasculares1. 
NICE 2010DM2 
–Prescribir un fibrato (fenofibrato como primera línea) si los TG se mantienen por encima de 4.5 mmol/L (400 mg/dL) a pesar del tratamiento de otras causas2. 
–Si el riesgo cardiovascular es alto(como suele serlo en personas con diabetes de tipo 2), valorar la adición de un fibrato al tratamiento con estatinas si las concentraciones de TG se mantienen entre 2.3-4.5 mmol/L (200-400 mg/dL) a pesar del tratamiento con estatinas2. 
1 Diabetes Care 2008; 31(Suppl. 1): S12-S54 Diabetes Care 2010:33(suppl 1 ):S11-S61 
2 http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&0=40754 
Las Guías reconocen cada vez más la importancia del tratamiento de la dislipidemia aterogénica
Guías Europeas 2011 
Incremento progresivo en la intensidad del tratamiento
Dislipidemia Aterogénica 
… así como la necesidad de emplear —frecuentemente— tratamiento combinado para abordar correctamente la corrección del perfil lipídico en su totalidad.
Las evidencias clínicas demuestran que la dislipidemia aterogénica es un importante factor de riesgo cardiovascular. 
El riesgo atribuible a la dislipidemia aterogénica es independiente, y adicional, al relacionado con el colesterol LDL (c-LDL). La dislipidemia aterogénica se encuentra asociada a una carga de riesgo CV similar a la que se asocia en la hipercolesterolemiaaislada. 
La presencia de dislipidemia aterogénica aumenta el riesgo CV incluso con c-LDL normal. 
El aumento del riesgo CV en el paciente con dislipidemia aterogénica se encuentra asociado al aumento de triglicéridos. 
El aumento del riesgo CV en el paciente con dislipidemia aterogénica se encuentra asociado a la disminución del c-HDL. 
Dislipidemia Aterogénica: Acuerdos
La dislipidemia aterogénica es una alteración lipoproteíca asociada a un riesgo cardiovascular elevado y caracterizada por la asociación de: 
a) colesterol HDL bajo; 
b) triglicéridos elevados, y 
c) alta proporción de partículas LDL pequeñas y densas. 
Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica 
Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 
Este riesgo cardiovascular está presente incluso en individuos con colesterol LDL « normal». 
La dislipidemia aterogénica es un fenotipo lipoproteíco muy frecuente. 
El colesterol HDL bajo se considera un predictor independiente de enfermedad cardiovascular. 
El papel de los triglicéridos como factor de riesgo es dependiente de la concentración de colesterol HDL. 
Se asocia con la obesidad y con la resistencia a la insulina, y es la alteración lipídica característica del síndrome metabólico y de la diabetes tipo 2. 
1 
3 
2
Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica 
Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 
Para diagnosticar la dislipidemia aterogénica sería suficiente medir el colesterol HDL y los triglicéridos. 
En presencia de dislipidemia aterogénica, los objetivos primarios de control son el colesterol LDL, el colesterol no HDL y el control global del perfil lipídico. 
La cintura hipertrigliceridémicaayuda a identificara los sujetos con dislipidemia aterogénica. 
En pacientes con alto riesgo, los objetivos terapéuticos secundarios son: triglicéridos <150 mg/dL y colesterol HDL >40 mg/dL (varón) y >50 mg/dL (mujer). 
Hiperinsulinemia 
C-LDL pequeñodenso 
apoBelevado 
Triada metabólica aterogénica 
5 
4
Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica 
Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 
La periodicidad de control y seguimiento de los pacientes con dislipidemia aterogénica tratados para reducir sus componentes debe ser similar a cuando intentamos controlar el colesterol LDL 
Existe una amplia evidencia científica sobre el beneficio de tratar la dislipidemia aterogénica en la prevención de la enfermedad CV. 
En un paciente con un colesterol LDL algo elevado, déficit de colesterol HDL y triglicéridos altos el tratamiento de primera elección es una estatina. 
Las modificacionesdel estilo de vida, incluyendo la dieta y la actividad física, son una estrategia fundamental. Con frecuencia el tratamiento hipolipemiante combinado. 
En este tipo de pacientes en los que no se logra el control global del perfillipídico con una estatina, la asociación de estatina-fibratoes una buena opción terapéutica. 
8 
7 
6
Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica 
Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 
El fenofibrato es el fibrato de elección para su asociación con estatinas. 
Los fibratos actúan sobre el colesterol HDL y los triglicéridos, en general son bien tolerados y sus efectos secundarios poco frecuentes. 
El ácido nicotínico aumenta el colesterol HDL y disminuye los triglicéridos, pero sus frecuentes efectos secundarios limitan su uso. 
El gemfibroziloes el fibratocon mayor potencial de interacciones y su asociación con estatinas se considera contraindicada. 
9 
10
Muchas Gracias !!

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Dislipemias tratamiento abril
Dislipemias tratamiento abrilDislipemias tratamiento abril
Dislipemias tratamiento abril
Azusalud Azuqueca
 
Novedades lipidos 2011
Novedades lipidos 2011Novedades lipidos 2011
Novedades lipidos 2011
maurtasun
 
Proyecto de investigación Gerardo Muñoz Cortes y Raquel Santillan Gutierrez
Proyecto de investigación  Gerardo Muñoz Cortes y Raquel Santillan GutierrezProyecto de investigación  Gerardo Muñoz Cortes y Raquel Santillan Gutierrez
Proyecto de investigación Gerardo Muñoz Cortes y Raquel Santillan Gutierrez
Gerardo152159
 
Estatinas en prevencion primaria angela gutierrez 1
Estatinas en prevencion primaria angela gutierrez 1Estatinas en prevencion primaria angela gutierrez 1
Estatinas en prevencion primaria angela gutierrez 1
juan luis delgadoestévez
 

La actualidad más candente (19)

Dislipemias tratamiento abril
Dislipemias tratamiento abrilDislipemias tratamiento abril
Dislipemias tratamiento abril
 
¿Qué hay de nuevo respecto al papel de las estatinas? Control lipídico en lo...
¿Qué hay de nuevo respecto al papel de las estatinas?  Control lipídico en lo...¿Qué hay de nuevo respecto al papel de las estatinas?  Control lipídico en lo...
¿Qué hay de nuevo respecto al papel de las estatinas? Control lipídico en lo...
 
Desde las recomendaciones de las guías al mundo real
Desde las recomendaciones de las guías al mundo realDesde las recomendaciones de las guías al mundo real
Desde las recomendaciones de las guías al mundo real
 
Estatinas cuando y a quien?
Estatinas cuando y a quien?Estatinas cuando y a quien?
Estatinas cuando y a quien?
 
Lo mejor sobre Prevención
Lo mejor sobre PrevenciónLo mejor sobre Prevención
Lo mejor sobre Prevención
 
Inhibidores de PCSK9
Inhibidores de PCSK9Inhibidores de PCSK9
Inhibidores de PCSK9
 
Futuro del tratamiento de las dislipemias.jlrc97
Futuro del tratamiento de las dislipemias.jlrc97Futuro del tratamiento de las dislipemias.jlrc97
Futuro del tratamiento de las dislipemias.jlrc97
 
Cómo seleccionar la terapia combinada en el paciente hipertenso con cardiopat...
Cómo seleccionar la terapia combinada en el paciente hipertenso con cardiopat...Cómo seleccionar la terapia combinada en el paciente hipertenso con cardiopat...
Cómo seleccionar la terapia combinada en el paciente hipertenso con cardiopat...
 
Dislipidemias mod 5 prevención primaria, estimación del riesgo cardiovascular...
Dislipidemias mod 5 prevención primaria, estimación del riesgo cardiovascular...Dislipidemias mod 5 prevención primaria, estimación del riesgo cardiovascular...
Dislipidemias mod 5 prevención primaria, estimación del riesgo cardiovascular...
 
Estatinas final resu
Estatinas final resuEstatinas final resu
Estatinas final resu
 
Metas o medicamentos en dislipidemia
Metas o medicamentos en dislipidemiaMetas o medicamentos en dislipidemia
Metas o medicamentos en dislipidemia
 
LDL≤70 mg/dl en 2 pasos en la práctica. Aplicabilidad en la consulta de AP. P...
LDL≤70 mg/dl en 2 pasos en la práctica. Aplicabilidad en la consulta de AP. P...LDL≤70 mg/dl en 2 pasos en la práctica. Aplicabilidad en la consulta de AP. P...
LDL≤70 mg/dl en 2 pasos en la práctica. Aplicabilidad en la consulta de AP. P...
 
Novedades lipidos 2011
Novedades lipidos 2011Novedades lipidos 2011
Novedades lipidos 2011
 
Recomendaciones para optimizar la consecución de resultados. LDL≤70 mg/dl en ...
Recomendaciones para optimizar la consecución de resultados. LDL≤70 mg/dl en ...Recomendaciones para optimizar la consecución de resultados. LDL≤70 mg/dl en ...
Recomendaciones para optimizar la consecución de resultados. LDL≤70 mg/dl en ...
 
¿Avanzamos en el manejo de las dislipemias? ¿Qué más debemos hacer?
¿Avanzamos en el manejo de las dislipemias? ¿Qué más debemos hacer?¿Avanzamos en el manejo de las dislipemias? ¿Qué más debemos hacer?
¿Avanzamos en el manejo de las dislipemias? ¿Qué más debemos hacer?
 
Resultados de la inhibición de PCSK9: ¿qué vamos a conseguir?
Resultados de la inhibición de PCSK9: ¿qué vamos a conseguir?Resultados de la inhibición de PCSK9: ¿qué vamos a conseguir?
Resultados de la inhibición de PCSK9: ¿qué vamos a conseguir?
 
Proyecto de investigación Gerardo Muñoz Cortes y Raquel Santillan Gutierrez
Proyecto de investigación  Gerardo Muñoz Cortes y Raquel Santillan GutierrezProyecto de investigación  Gerardo Muñoz Cortes y Raquel Santillan Gutierrez
Proyecto de investigación Gerardo Muñoz Cortes y Raquel Santillan Gutierrez
 
Estatinas en prevencion primaria angela gutierrez 1
Estatinas en prevencion primaria angela gutierrez 1Estatinas en prevencion primaria angela gutierrez 1
Estatinas en prevencion primaria angela gutierrez 1
 
GUIA ATP III
GUIA ATP IIIGUIA ATP III
GUIA ATP III
 

Destacado

Bolivia atp4-riesgo cv-2014
Bolivia atp4-riesgo cv-2014Bolivia atp4-riesgo cv-2014
Bolivia atp4-riesgo cv-2014
raft-altiplano
 
12. LTG-Sitzung am 4. Februar 2010
12. LTG-Sitzung am 4. Februar 201012. LTG-Sitzung am 4. Februar 2010
12. LTG-Sitzung am 4. Februar 2010
Stephan Tauschitz
 
Trabajo de base de datos 2014ww2
Trabajo de base de datos 2014ww2Trabajo de base de datos 2014ww2
Trabajo de base de datos 2014ww2
Brayan Ortiz Arenas
 
La política en la modernidad
La política en la modernidadLa política en la modernidad
La política en la modernidad
Nery2342
 
Lions Club Gürbetal - Februar 2011
Lions Club Gürbetal - Februar 2011Lions Club Gürbetal - Februar 2011
Lions Club Gürbetal - Februar 2011
Atizo AG
 

Destacado (20)

Bolivia atp4-riesgo cv-2014
Bolivia atp4-riesgo cv-2014Bolivia atp4-riesgo cv-2014
Bolivia atp4-riesgo cv-2014
 
Simposio pfizer. riesgo cardiovascular global. estatinas 2012
Simposio pfizer. riesgo cardiovascular global. estatinas 2012Simposio pfizer. riesgo cardiovascular global. estatinas 2012
Simposio pfizer. riesgo cardiovascular global. estatinas 2012
 
Cardiología y Dislipidemias IPN ESM
Cardiología y Dislipidemias IPN ESMCardiología y Dislipidemias IPN ESM
Cardiología y Dislipidemias IPN ESM
 
0006 edu modelos-educativos-ii
0006 edu modelos-educativos-ii0006 edu modelos-educativos-ii
0006 edu modelos-educativos-ii
 
12. LTG-Sitzung am 4. Februar 2010
12. LTG-Sitzung am 4. Februar 201012. LTG-Sitzung am 4. Februar 2010
12. LTG-Sitzung am 4. Februar 2010
 
Colombia final
Colombia finalColombia final
Colombia final
 
Elisa durán eje2_actividad5
Elisa durán eje2_actividad5Elisa durán eje2_actividad5
Elisa durán eje2_actividad5
 
Presentacion p.p victor
Presentacion p.p victorPresentacion p.p victor
Presentacion p.p victor
 
Taller luz y color
Taller luz y colorTaller luz y color
Taller luz y color
 
Metodología de la Investigación
Metodología de la InvestigaciónMetodología de la Investigación
Metodología de la Investigación
 
Trabajo final tic
Trabajo final ticTrabajo final tic
Trabajo final tic
 
Ambiente word de la gran manera
Ambiente word de la gran maneraAmbiente word de la gran manera
Ambiente word de la gran manera
 
Trabajo de base de datos 2014ww2
Trabajo de base de datos 2014ww2Trabajo de base de datos 2014ww2
Trabajo de base de datos 2014ww2
 
Bebida refrescante
Bebida refrescante Bebida refrescante
Bebida refrescante
 
Investigacion crianza de peces.asd
Investigacion crianza de peces.asdInvestigacion crianza de peces.asd
Investigacion crianza de peces.asd
 
Laglobalizacion
Laglobalizacion Laglobalizacion
Laglobalizacion
 
Busqueda significativa
Busqueda significativa Busqueda significativa
Busqueda significativa
 
La política en la modernidad
La política en la modernidadLa política en la modernidad
La política en la modernidad
 
Elementos e implementación de la administración estratégica
Elementos e implementación de la administración estratégicaElementos e implementación de la administración estratégica
Elementos e implementación de la administración estratégica
 
Lions Club Gürbetal - Februar 2011
Lions Club Gürbetal - Februar 2011Lions Club Gürbetal - Februar 2011
Lions Club Gürbetal - Februar 2011
 

Similar a Bolivia tgc-sep2014

Novedades lipidos 2011
Novedades lipidos 2011Novedades lipidos 2011
Novedades lipidos 2011
maurtasun
 
Manejo Hipercolesterolemia RCV alto. Curso SEMERGEN.
Manejo Hipercolesterolemia RCV alto. Curso SEMERGEN.Manejo Hipercolesterolemia RCV alto. Curso SEMERGEN.
Manejo Hipercolesterolemia RCV alto. Curso SEMERGEN.
Antonio Ruiz García
 
Prevención primaria ecv con fcos
Prevención primaria ecv con fcosPrevención primaria ecv con fcos
Prevención primaria ecv con fcos
Tusitala51
 

Similar a Bolivia tgc-sep2014 (20)

Novedades lipidos 2011
Novedades lipidos 2011Novedades lipidos 2011
Novedades lipidos 2011
 
Futuro del tratamiento de las dislipemias.jlrc97
Futuro del tratamiento de las dislipemias.jlrc97Futuro del tratamiento de las dislipemias.jlrc97
Futuro del tratamiento de las dislipemias.jlrc97
 
RCV
RCVRCV
RCV
 
Eficacia y seguridad del tratamiento con anacetrapib en el tratamiento de pac...
Eficacia y seguridad del tratamiento con anacetrapib en el tratamiento de pac...Eficacia y seguridad del tratamiento con anacetrapib en el tratamiento de pac...
Eficacia y seguridad del tratamiento con anacetrapib en el tratamiento de pac...
 
Eficacia y seguridad del tratamiento con anacetrapib en el tratamiento de pac...
Eficacia y seguridad del tratamiento con anacetrapib en el tratamiento de pac...Eficacia y seguridad del tratamiento con anacetrapib en el tratamiento de pac...
Eficacia y seguridad del tratamiento con anacetrapib en el tratamiento de pac...
 
Estudios clínicos con EPA +DHA vs EPA, ¿son iguales?
Estudios clínicos con EPA +DHA vs EPA, ¿son iguales?Estudios clínicos con EPA +DHA vs EPA, ¿son iguales?
Estudios clínicos con EPA +DHA vs EPA, ¿son iguales?
 
Tratamiento combinado hta
Tratamiento combinado htaTratamiento combinado hta
Tratamiento combinado hta
 
Dislipemias
DislipemiasDislipemias
Dislipemias
 
DIABETES Y RIÑON 2DIC2020
DIABETES Y RIÑON 2DIC2020DIABETES Y RIÑON 2DIC2020
DIABETES Y RIÑON 2DIC2020
 
Manejo Hipercolesterolemia RCV alto. Curso SEMERGEN.
Manejo Hipercolesterolemia RCV alto. Curso SEMERGEN.Manejo Hipercolesterolemia RCV alto. Curso SEMERGEN.
Manejo Hipercolesterolemia RCV alto. Curso SEMERGEN.
 
Análisis critico de tx para dm 2015
Análisis critico de tx para dm 2015Análisis critico de tx para dm 2015
Análisis critico de tx para dm 2015
 
Prevención primaria ecv con fcos
Prevención primaria ecv con fcosPrevención primaria ecv con fcos
Prevención primaria ecv con fcos
 
Síndrome Coronario Agudo
Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo
Síndrome Coronario Agudo
 
Dislipidemias ucv
Dislipidemias ucvDislipidemias ucv
Dislipidemias ucv
 
Sesión guia hta 2007
Sesión guia hta 2007Sesión guia hta 2007
Sesión guia hta 2007
 
Jupiter Study
Jupiter StudyJupiter Study
Jupiter Study
 
Dislipidemia 2 perspectivas cucuta oct 2016
Dislipidemia 2 perspectivas cucuta oct 2016Dislipidemia 2 perspectivas cucuta oct 2016
Dislipidemia 2 perspectivas cucuta oct 2016
 
Recomendaciones para mejorar el control lipídico. Documento de consenso de la...
Recomendaciones para mejorar el control lipídico. Documento de consenso de la...Recomendaciones para mejorar el control lipídico. Documento de consenso de la...
Recomendaciones para mejorar el control lipídico. Documento de consenso de la...
 
2.2 antidiabéticos orales clásicos
2.2 antidiabéticos orales clásicos2.2 antidiabéticos orales clásicos
2.2 antidiabéticos orales clásicos
 
Dr. Esteban López de Sá: ¿Es sólo una cuestión de alcanzar objetivos?
Dr. Esteban López de Sá: ¿Es sólo una cuestión de alcanzar objetivos?Dr. Esteban López de Sá: ¿Es sólo una cuestión de alcanzar objetivos?
Dr. Esteban López de Sá: ¿Es sólo una cuestión de alcanzar objetivos?
 

Más de raft-altiplano

Esquema trarapeutico alad guias alad 2013
Esquema trarapeutico alad   guias alad 2013Esquema trarapeutico alad   guias alad 2013
Esquema trarapeutico alad guias alad 2013
raft-altiplano
 
Dr. hugo cesar arbañil huaman idp py agonistasfinalultimo
Dr. hugo cesar arbañil  huaman idp py agonistasfinalultimoDr. hugo cesar arbañil  huaman idp py agonistasfinalultimo
Dr. hugo cesar arbañil huaman idp py agonistasfinalultimo
raft-altiplano
 
Dr. iván darío sierra inhibidores sglt2 futuro del tratamiento de la diabetes
Dr. iván darío sierra  inhibidores sglt2   futuro del tratamiento de la diabetesDr. iván darío sierra  inhibidores sglt2   futuro del tratamiento de la diabetes
Dr. iván darío sierra inhibidores sglt2 futuro del tratamiento de la diabetes
raft-altiplano
 
Dr. alejandro díaz bernie seguimiento y control en dm2 09 septiembre 2014
Dr. alejandro díaz bernie seguimiento y control en  dm2   09 septiembre  2014Dr. alejandro díaz bernie seguimiento y control en  dm2   09 septiembre  2014
Dr. alejandro díaz bernie seguimiento y control en dm2 09 septiembre 2014
raft-altiplano
 
Dr. alejandro díaz bernier cirugía metabólica final un t to mas para la dm...
Dr. alejandro díaz bernier cirugía metabólica  final   un t to mas para la dm...Dr. alejandro díaz bernier cirugía metabólica  final   un t to mas para la dm...
Dr. alejandro díaz bernier cirugía metabólica final un t to mas para la dm...
raft-altiplano
 
Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz
Dr. javier saavedra belmonte    diabesidad sep14 la pazDr. javier saavedra belmonte    diabesidad sep14 la paz
Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz
raft-altiplano
 
Dr. alejandro díaz bernier obeso metabolicamente saludable 09 sept. 2014
Dr. alejandro díaz bernier obeso metabolicamente saludable   09  sept. 2014Dr. alejandro díaz bernier obeso metabolicamente saludable   09  sept. 2014
Dr. alejandro díaz bernier obeso metabolicamente saludable 09 sept. 2014
raft-altiplano
 
Manejo nutricional cirugía bariátrica ok
Manejo nutricional cirugía  bariátrica okManejo nutricional cirugía  bariátrica ok
Manejo nutricional cirugía bariátrica ok
raft-altiplano
 
Cuando indicar la cirugía bariartrica visión del internista
Cuando indicar la cirugía  bariartrica visión del internistaCuando indicar la cirugía  bariartrica visión del internista
Cuando indicar la cirugía bariartrica visión del internista
raft-altiplano
 
Dr. hinchauste enfermedad coronaria y diabetes
Dr. hinchauste enfermedad coronaria y diabetesDr. hinchauste enfermedad coronaria y diabetes
Dr. hinchauste enfermedad coronaria y diabetes
raft-altiplano
 

Más de raft-altiplano (20)

Hipolipemiantes en el adulto mayor
Hipolipemiantes en el adulto mayorHipolipemiantes en el adulto mayor
Hipolipemiantes en el adulto mayor
 
Hemoglobina a1c [autoguardado]
Hemoglobina a1c [autoguardado]Hemoglobina a1c [autoguardado]
Hemoglobina a1c [autoguardado]
 
Complicaciones dm viii curso
Complicaciones dm viii cursoComplicaciones dm viii curso
Complicaciones dm viii curso
 
Esquema trarapeutico alad guias alad 2013
Esquema trarapeutico alad   guias alad 2013Esquema trarapeutico alad   guias alad 2013
Esquema trarapeutico alad guias alad 2013
 
Dr. hugo cesar arbañil huaman idp py agonistasfinalultimo
Dr. hugo cesar arbañil  huaman idp py agonistasfinalultimoDr. hugo cesar arbañil  huaman idp py agonistasfinalultimo
Dr. hugo cesar arbañil huaman idp py agonistasfinalultimo
 
Dr. iván darío sierra inhibidores sglt2 futuro del tratamiento de la diabetes
Dr. iván darío sierra  inhibidores sglt2   futuro del tratamiento de la diabetesDr. iván darío sierra  inhibidores sglt2   futuro del tratamiento de la diabetes
Dr. iván darío sierra inhibidores sglt2 futuro del tratamiento de la diabetes
 
Sulfonilureas
SulfonilureasSulfonilureas
Sulfonilureas
 
Dr. alejandro díaz bernie seguimiento y control en dm2 09 septiembre 2014
Dr. alejandro díaz bernie seguimiento y control en  dm2   09 septiembre  2014Dr. alejandro díaz bernie seguimiento y control en  dm2   09 septiembre  2014
Dr. alejandro díaz bernie seguimiento y control en dm2 09 septiembre 2014
 
Dr loreto automonitorizacion
Dr loreto automonitorizacionDr loreto automonitorizacion
Dr loreto automonitorizacion
 
Dr. alejandro díaz bernier cirugía metabólica final un t to mas para la dm...
Dr. alejandro díaz bernier cirugía metabólica  final   un t to mas para la dm...Dr. alejandro díaz bernier cirugía metabólica  final   un t to mas para la dm...
Dr. alejandro díaz bernier cirugía metabólica final un t to mas para la dm...
 
Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz
Dr. javier saavedra belmonte    diabesidad sep14 la pazDr. javier saavedra belmonte    diabesidad sep14 la paz
Dr. javier saavedra belmonte diabesidad sep14 la paz
 
Dr. alejandro díaz bernier obeso metabolicamente saludable 09 sept. 2014
Dr. alejandro díaz bernier obeso metabolicamente saludable   09  sept. 2014Dr. alejandro díaz bernier obeso metabolicamente saludable   09  sept. 2014
Dr. alejandro díaz bernier obeso metabolicamente saludable 09 sept. 2014
 
Hipoglucemia sept12
Hipoglucemia sept12Hipoglucemia sept12
Hipoglucemia sept12
 
Pre diabetes 2 la paz
Pre diabetes 2 la pazPre diabetes 2 la paz
Pre diabetes 2 la paz
 
4. prediabetes magnitud del problema
4. prediabetes    magnitud del problema4. prediabetes    magnitud del problema
4. prediabetes magnitud del problema
 
Resultado de cirugia bariatrica
Resultado de cirugia bariatricaResultado de cirugia bariatrica
Resultado de cirugia bariatrica
 
Manejo nutricional cirugía bariátrica ok
Manejo nutricional cirugía  bariátrica okManejo nutricional cirugía  bariátrica ok
Manejo nutricional cirugía bariátrica ok
 
Cuando indicar la cirugía bariartrica visión del internista
Cuando indicar la cirugía  bariartrica visión del internistaCuando indicar la cirugía  bariartrica visión del internista
Cuando indicar la cirugía bariartrica visión del internista
 
Dr. hinchauste enfermedad coronaria y diabetes
Dr. hinchauste enfermedad coronaria y diabetesDr. hinchauste enfermedad coronaria y diabetes
Dr. hinchauste enfermedad coronaria y diabetes
 
Depresion y diabetes
Depresion y diabetesDepresion y diabetes
Depresion y diabetes
 

Último

1. PPT Protocolo de la Visita domiciliaria Día 1-2024.pptx
1. PPT Protocolo de la Visita domiciliaria Día 1-2024.pptx1. PPT Protocolo de la Visita domiciliaria Día 1-2024.pptx
1. PPT Protocolo de la Visita domiciliaria Día 1-2024.pptx
erikaidrogob
 
PROYECTO-DE-APRENDIZAJE-DENGUE-INICIAL-OK.docx
PROYECTO-DE-APRENDIZAJE-DENGUE-INICIAL-OK.docxPROYECTO-DE-APRENDIZAJE-DENGUE-INICIAL-OK.docx
PROYECTO-DE-APRENDIZAJE-DENGUE-INICIAL-OK.docx
jorgeeduardoorregoch
 
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 

Último (20)

Casos clínicos de partograma ministerio de salud.pptx
Casos clínicos de partograma ministerio de salud.pptxCasos clínicos de partograma ministerio de salud.pptx
Casos clínicos de partograma ministerio de salud.pptx
 
MANUAL DE LABORATORIO DE QUIMICA-MEDICINA.pdf
MANUAL DE LABORATORIO DE  QUIMICA-MEDICINA.pdfMANUAL DE LABORATORIO DE  QUIMICA-MEDICINA.pdf
MANUAL DE LABORATORIO DE QUIMICA-MEDICINA.pdf
 
DIURETICOS MEDICAMENTOS Y SU MECANISMO DE ACCION
DIURETICOS MEDICAMENTOS Y SU MECANISMO DE ACCIONDIURETICOS MEDICAMENTOS Y SU MECANISMO DE ACCION
DIURETICOS MEDICAMENTOS Y SU MECANISMO DE ACCION
 
Medidas antropometricas del desarrollo del niño de 0 a 5 años
Medidas antropometricas del desarrollo del niño de 0 a 5 añosMedidas antropometricas del desarrollo del niño de 0 a 5 años
Medidas antropometricas del desarrollo del niño de 0 a 5 años
 
Infografia Enfermeria Profesional Azul.pdf
Infografia Enfermeria Profesional Azul.pdfInfografia Enfermeria Profesional Azul.pdf
Infografia Enfermeria Profesional Azul.pdf
 
secreto profesional, tipos de secreto, natural, prometido, confiado
secreto profesional, tipos de secreto, natural, prometido, confiadosecreto profesional, tipos de secreto, natural, prometido, confiado
secreto profesional, tipos de secreto, natural, prometido, confiado
 
Ganchos de barra circunferenciales y tipo barra o acción de punta (2).pptx
Ganchos de barra circunferenciales y tipo barra o acción de punta (2).pptxGanchos de barra circunferenciales y tipo barra o acción de punta (2).pptx
Ganchos de barra circunferenciales y tipo barra o acción de punta (2).pptx
 
trauma hepatobiliar, ANATOMIA Y TÉCNICAS QUIRURGICAS
trauma hepatobiliar, ANATOMIA Y TÉCNICAS QUIRURGICAStrauma hepatobiliar, ANATOMIA Y TÉCNICAS QUIRURGICAS
trauma hepatobiliar, ANATOMIA Y TÉCNICAS QUIRURGICAS
 
Obstetricia - Williams - GINECO Y BSTETRICA - 26a.pdf
Obstetricia - Williams -  GINECO Y BSTETRICA - 26a.pdfObstetricia - Williams -  GINECO Y BSTETRICA - 26a.pdf
Obstetricia - Williams - GINECO Y BSTETRICA - 26a.pdf
 
Clase 21 miologia de cuello y tronco (Segunda Parte) 2024.pdf
Clase 21 miologia  de cuello y tronco (Segunda Parte) 2024.pdfClase 21 miologia  de cuello y tronco (Segunda Parte) 2024.pdf
Clase 21 miologia de cuello y tronco (Segunda Parte) 2024.pdf
 
1. PPT Protocolo de la Visita domiciliaria Día 1-2024.pptx
1. PPT Protocolo de la Visita domiciliaria Día 1-2024.pptx1. PPT Protocolo de la Visita domiciliaria Día 1-2024.pptx
1. PPT Protocolo de la Visita domiciliaria Día 1-2024.pptx
 
PROYECTO-DE-APRENDIZAJE-DENGUE-INICIAL-OK.docx
PROYECTO-DE-APRENDIZAJE-DENGUE-INICIAL-OK.docxPROYECTO-DE-APRENDIZAJE-DENGUE-INICIAL-OK.docx
PROYECTO-DE-APRENDIZAJE-DENGUE-INICIAL-OK.docx
 
Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria
Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primariaEnfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria
Enfermedad Renal Cronica. manejo atención primaria
 
Medicina_preventiva_y_salud_publica_piedrola_gil_11_ed_booksmedicos.pdf
Medicina_preventiva_y_salud_publica_piedrola_gil_11_ed_booksmedicos.pdfMedicina_preventiva_y_salud_publica_piedrola_gil_11_ed_booksmedicos.pdf
Medicina_preventiva_y_salud_publica_piedrola_gil_11_ed_booksmedicos.pdf
 
EXAMEN DE RESIDENTADO MEDICO PERU 2016.pdf
EXAMEN DE RESIDENTADO MEDICO PERU 2016.pdfEXAMEN DE RESIDENTADO MEDICO PERU 2016.pdf
EXAMEN DE RESIDENTADO MEDICO PERU 2016.pdf
 
TRYPANOSOMA CRUZI-1.pptxhnnnmmmmnnnnnnnnn
TRYPANOSOMA CRUZI-1.pptxhnnnmmmmnnnnnnnnnTRYPANOSOMA CRUZI-1.pptxhnnnmmmmnnnnnnnnn
TRYPANOSOMA CRUZI-1.pptxhnnnmmmmnnnnnnnnn
 
3.1 Anatomia de Cabeza.pdf - Nociones de anatomia
3.1 Anatomia de Cabeza.pdf - Nociones de anatomia3.1 Anatomia de Cabeza.pdf - Nociones de anatomia
3.1 Anatomia de Cabeza.pdf - Nociones de anatomia
 
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
(2024-23-05). Rango, poder y privilegios en la consulta médica (ptt).pptx
 
Infecciones de Vias Urinarias mapa mental
Infecciones de Vias Urinarias mapa mentalInfecciones de Vias Urinarias mapa mental
Infecciones de Vias Urinarias mapa mental
 
Monografía sobre teorías Homosexualidad.pdf
Monografía sobre teorías Homosexualidad.pdfMonografía sobre teorías Homosexualidad.pdf
Monografía sobre teorías Homosexualidad.pdf
 

Bolivia tgc-sep2014

  • 1. S. Córdova-Roca, MD, FACP Jefe Servicio de Medicina I-Cardiología Hospital de Clínicas Director ATEROMA La Paz, Bolivia Manejo de la hipertrigliceridemia en diabetes: Tienen alguna indicación los fibratos?
  • 2. Riesgo Residual de ECC en Estudios Mayores con Estatinas 4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study; HPS, Heart Protection Study; WOSCOPS, West of Scotland Coronary Prevention Study; AFCAPS/TexCAPS, Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. 14S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; 2LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; 3Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. 4HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; 5Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; 6Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. 28,0 15,9 13,2 11,8 7,9 10,9 19,0 12,3 10,2 8,7 5,5 6,8 0 10 20 30 40 4S LIPID CARE HPS WOS AFCAPS / TexCAPS Placebo Estatina  LDL N 4444 9014 4159 20,536 6595 6605 –35% –25% –28% –29% –26% –25% Secundaria Riesgo Alto Primaria Pacientes Experimentando Eventos ECC Mayores , % 4S1 LIPID2 CARE3 HPS4 WOSCOPS5 AFCAPS/ TexCAPS6 Eventos ECC ocurren en pacientes tratados con estatinas
  • 3. RiesgoECV Residual22% RR 25.1 0 5 10 15 20 25 30 PlaceboSimvastatina Tasa Eventos Vasculares Mayores, % 20.232% RR 13.4 9.4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 PlaceboAtorvastatina Tasa Eventos ECV Agudos, % CARDS, Collaborative Atorvastatin Diabetes Study. Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696. Collins R et al. Lancet. 2003;361:2005-2016. Riesgo Residual de ECV en Pacientes con Diabetes Tratados con EstatinasHPS:Pacientescon Diabetes N = 5963CARDS N = 2838RiesgoECV Residual 78% 68%
  • 4. Limitaciones de la Monoterapia con Estatina sobre Eventos ECC Trial Droga N Eventos,* n ReducciónRiesgo, %† Eventosno Evitados% GrupoControl GrupoEstatina 4SWOSCOPSCAREAFCAPSLIPID SimvastatinaPravastatinaPravastatinaLovastatinaPravastatina 30,817 2,042 1,490 26 74 HPS Simvastatina 20,586 1,212 898 26 74 PROSPER Pravastatina 5,804 356 292 19 81 ASCOT-LLA Atorvastatina 10,305 154 100 36 64 Total 67,462 3,764 2,780 27 73 Reprinted from Bays H. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004; 2:89-105, with permissions from Future Science Group. IM no fatal y muerte ECC; AFCAPS también incluyó angina inestable †promedio evaluado
  • 5. PROVE IT-TIMI 22, Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis In Myocardial Infarction 22; IDEAL, Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering; TNT, Treating to New Targets. *Media o mediana LDL-C después de tratamiento. 1Superko HR. Br J Cardiol. 2006;13:131-136; 2Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; 3Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; 4LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Riesgo Residual de ECV en Pacientes Tratados con Terapia Intensiva con Estatinas PROVE IT-TIMI 222 IDEAL3 TNT4 N LDL-C,* mg/dL 4162 SCA 8888 IAM 10,001 ECC 95 62 104 81 101 77 26,3 13,7 12,0 10,9 22,4 8,7 0 10 20 30 40 PROVE IT-TIMI 22 IDEAL TNT Terapia estandar con estatinas Terapia intensiva alta dosis estatinas Estadísticamente significante, pero clínicamente inadecuada reducción de ECV1 Pacientes Experimentando Eventos ECV Mayores , %
  • 6. Disminuyendo el Riesgo Cardiovascular Residual… Terapia Combinada?
  • 7. El Descenso del c LDL con Dosis Máximas de Estatinas NO Elimina el Riesgo CardiovascularEstudio TNT:Impacto de atorvastatina 80 mg frente a 10 mg EltratamientoconestatinasparadescenderdeformaintensivaelcLDLsóloreduceelriesgorelativoCVun22%adicional LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352;1425-35
  • 8. Estatina más Ezetimiba % reducción LDLDosis diaria 0 10 20 30 40 50 60 70 80Estatina+ IACEstatina757065605550454035302520151050 % reducción LDL Dosis diaria (mg) Estatina 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
  • 9. Ann Intern Med 2009;151:622-630
  • 10. Ann Intern Med 2009;151:622-630La combinación Estatina –Ezetimibademostró ser más efectiva disminuyendo el c LDL, en relación a la monoterapiade Estatinas a dosis altas.
  • 11. Los TGs son un Factor que Contribuye de Forma Importante al Riesgo ResidualEstudio PROVE IT-TIMI 22: A pesar de alcanzar un c-LDL < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) con estatinas a dosis altas, los pacientes con TG ≥ 200 mg/dL(2,3 mmol/L) mostraron un incremento del 56% del riesgo de muerte, IM o SCA Miller M, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-30.
  • 12. El C-HDL es un Factor que Contribuye de Forma Importante al Riesgo Residual Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-10. EstudioTNT: ElíndicedeepisodiosCVaumentóenun63%enelquintildec-HDLmásbajoencomparaciónconelmásalto(HR:0.61,IC95%:0.38- 0.97),inclusoenpacientesconnivelesbajosdec-LDL(<70mg/dLo1.8mmol/L)
  • 13. Ballantyne CM. et al. Prev Cardiol. 2001;4:65–72. Copyright © 2002 by Le Jacq Communications Inc. Reproduced with permission of Blackwell Publishing Ltd. 0 5 10 15 20 25 30 35 Eventos coronarios (%) HDL-C (mg/dL) ≥52 ≥43 Estatina Placebo ≤38 ≥39 <39 >44 <33 <43 ≥40 ≤34 4S LIPID CARE WOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS Estatinas: la Disminución del Riesgo Coronario es Limitada Cuando el cHDL es Bajo Las estatinas son eficaces para prevenir la ECC, pero NO suprimen el riesgo asociado al cHDL bajo
  • 14. Riesgo Residual Lipídico Del riesgo vascular residual al riesgo residual lipídico Análisis post-hocde los estudios de intervención con estatinasmuestran un menor beneficio en pacientes con: -c HDL bajo(4S, LIPID, CARE, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS,HPS, TNT) -TGsaumentados(HPS) -Síndrome metabólico (WOSCOPS) -Diabetes(ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA) ¿Qué tienen en común estos pacientes que no logran la “óptima” prevención cardiovascular? LasestatinasmodulanelriesgodependientedelC-LDL,peroNOelrelacionadoconotroscomponenteslipídicosderiesgovascularDislipemiaaterogénica característica de los pacientes con SM, prediabetesy diabetes -c-HDL bajo-Hipertrigliceridemia-Predominio de partículas LDL pequeñas y densas
  • 15. El Tratamiento con Estatinas Aborda de Forma Incompleta el Riesgo Vascular Atribuible a Niveles Elevados de TG y Niveles Bajos de cHDL Es frecuente encontrar un nivel elevado de TG (>150 mg/dL), hasta en el 50% de los adultos con ECV previa1 Dos tercios de los pacientes con CI o equivalente de riesgo tratados con estatinas y c-LDL controlado tienen niveles bajos de c-HDL, una característica que sigue siendo prevalente a pesar de conseguir los objetivos de c-LDL (< 70 mg/dL)2 Cuando se comparan los datos del estudio NHANES II (1976-1980) con los del estudio NHANES 1999-20063: -La prevalencia de concentraciones anormales de c-LDL disminuyeron en un 7,2%. -Mientras que la prevalencia combinada de concentraciones anormales de TG y c-HDL se dobló, y la prevalencia concentraciones anormales de TG se triplicó. 1. Ninomiya JK, et al.Circulation. 2004;109:42-6. 2. Alsheikh-Alli A, et al.Am J Cardiol. 2007;100:1499-501. 3. Cohen JD, et al.Circulation. 2008;118(18Suppl):Abstract 1189
  • 16. Gemfibrozil Reduce Tasas de Eventos ECC en Pacientes con Niveles TG Altos y Relación LDL/HDL 3,2% 3,5% 4,1% 13,0% 3,9% 2,4% 2,5% 3,9% 0,0% 2,5% 5,0% 7,5% 10,0% 12,5% 15,0% Placebo Gemfibrozil LDL/HDL ≤ 5 LDL/HDL > 5 TG ≤ 204 TG > 204 TG ≤ 204 TG > 204 71% Reducción P < 0.005 Incidencia de Eventos Cardiacos por 5 Años (%) HHS-Manninen V, et al. Circulation. 1992;85:37-45. TG están en mg/dL.4,081 hombres, 40-55 años
  • 17. Reducción Riesgo ECV con Gemfibrozil en Diabéticos Comparado con No Diabéticos Rubins HB, et al. Arch Intern Med. 2002;162:2597-2604. (40%) (35%) (30%) (25%) (20%) (15%) (10%) (5%) 0% Cambio Tasa Acumulativa Eventos Punto FinalCombinado (45%) (18%) (21%) (10%) (3%) DM P =.67 P =.88 P =.09 P =.07 (22%) P =.17 (32%) (40%) (41%) P=.004 P=.046 P =.02 P =.26 No DM IM No Fatal Muerte ECC Stroke 2,531 hombres < 74 años con ECC
  • 18. Efectos del Fenofibrato sobre Resultados Cardiovasculares en Pacientes con Diabetes Keech A, et al. Lancet. 2005;366:1849-1861. 5,9 4,2 1,9 13,9 5,2 3,2 2,2 7,4 5,9 12,5 0 2 4 6 8 10 12 14 IM No Fatal Nonfatal MI Muerte ECC Total ECV Coronario Tasa de Eventos (%) 11% Reducción P=.16 24% Reducción P=.01 11% Reducción P=.035 21% Reducción P=.003 Eventos ECC * (Punto finalPrimario) IM No fatal Total Eventos ECV† (PF Secundario) Revascularización Coronaria Muerte ECC 19% Incremento P=.22 Placebo Fenofibrato * IM No fatal y muerte ECC † Eventos ECC, stroke, muerte ECV, revascularizaciones
  • 19.
  • 20. Estudio (Droga) Punto final primario: Cohorte entera (valor p) Subgrupo Lípidos. Criterios Punto final primario: Subgrupo HHS(Gemfibrozilo) -34 % (0.02) TG >200 mg/dL LDL-HDL > 5.0 -71.0 % BIP(Bezafibrato) -7.3 % (0.34) TG >200 mg/dL -39.5 % FIELD(Fenofibrato) -11 % (0.16) TG >204 mg/dL c-HDL <42 mg/dL -27.0 % ACCORD(Fenofibrato) -8 % (0.32) TG >204 mg/dL c-HDL <34 mg/dL -31.0 % Comparación de Estudios con Fibratos ACCORD study group, NEJM, 14 marzo 2010
  • 21. Estatinas en Pacientes con DiabetesEstudioEstatinaRR (%) RRR (%) RRA (%) Reduccion LDLc4S-DMS40 mg vs Pl85.7 a 43.7 50 42.5 36 % ASPENA10 mg vs Pl 39.5 a 24.5 34 12.7 29 % HPS-DMS40 mg vs Pl43.8 a 36.3 17 7.5 31 % CARE-DMP40 mg vs Pl40.8 a 35.4 13 5.4 27 % TNT-DMA80 mg vs 10 26.3 a 21.6 18 4.7 22 % HPS-DMS40 mg vs Pl17.5 a 11.5 34 6.0 31 % CARDSA10 mg vs Pl11.5 a 7.5 35 4.0 40 % ASPENA10 mg vs Pl9.8 a 7.9 19 1.9 30 % ASCOT (LLA)A10 mg vs Pl11.1 a 10.2 8 0.9 34 % Adaptado de ADA. Diabetes Care. 2009; 32(suppl 1):S1-S61.
  • 22. Resultados con Fibratos en Morbimortalidad CV Revisión Sistemática y Meta-análisis Macroangiopatía: -10 % accidentes CV totales -13 % accidentes coronarios totales -19 % accidentes coronarios no fatales Microangiopatía: -14 % progresión albuminuria -37 % retinopatía JunM et al. Lancet, 2010; 375: 1875-84
  • 23. La terapia con fibratosno reduce la mortalidad pero puede reducir los eventos coronarios no fatales en pacientes con riesgo de enfermedad CV, incluyendo aquellos con DM 2. El estudio ACCORD mostró que la combinación de simvastatina a dosis baja y fenofibrato es bien tolerada, y es potencialmente cardioprotectora en pacientes con dislipidemia “mixta” aterogénica.
  • 24. CONCLUSIONES Los pacientescon diabetes tipo2 e insuficienciarenal moderadase beneficiandel fenofibratoa largo plazo,sin excesoen la seguridadrelacionadaa la drogacomparadocon aquellossin o con insuficienciarenal moderada. El tratamientocon fenofibratono deberáestarcontraindicadoen insuficienciarenal moderada, sugiriendoquelasguíasactualespuedenser demasiadorestrictivas. Diabetes Care 2012;35:218–225
  • 25. Estudios de Fibratos: Efectos sobre Eventos Cardiacos Frick MH et al. N Engl J Med 1987;317:1237-1245. | Manninen V et al. Circulation 1992;85:37-45. | BIP Study Group. Circulation 2000;102:21-27. | Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418. * Análisis post hoc de subgrupo con TG >200 mg/dL y HDL-C <42 mg/dL. ** Análisis post hoc de subgrupo con TG 200 mg/dL y HDL-C <35 mg/dL. *** Diferencia entre placebo y Rx para punto final primario era estadísticamente significativo (p < 0.05). 0 5 10 15 20 25 30 % Muerte ECC/IM No Fatal Rx Placebo 2.7 4.1*** 2.7 8.0 13.6 15.0 13.0 22.3 17.3 21.7*** 66% 34% 9% 42% 22% Prevención Primaria Prevención Secundaria HHS HHS (Post Hoc)* BIP BIP (Post Hoc)** VA-HIT Muertes 2.2 2.1 10.4 9.9 15.7 17.4
  • 27. 2008 ADADM2 –Es deseable alcanzar una concentración de triglicéridos < 150 mg/dL (1.7 mmol/L) y colesterol HDL > 40 mg/dl (1.0 mmol/L) en varones y > 50 mg/dL (1.3 mmol/L) en mujeres. Sin embargo, el tratamiento con una estatina dirigido a controlar el colesterol LDL sigue siendo la estrategia preferida1. –El tratamiento combinado con una estatina y un fibrato, o una estatina y niacina, puede ser eficaz en el tratamiento de las tres fracciones lipídicas, pero esta combinación se asocia a un mayor riesgo de elevación de las transaminasas, miositis o rabdomiolisis. El riesgo de rabdomiolisis es mayor con dosis más altas de estatinas y con insuficiencia renal, y parece ser menor cuando las estatinas se combinan con fenofibrato de gemfibrocilo. Varios estudios en curso podrán proporcionar los datos necesarios sobre los efectos del tratamiento combinado en los resultados cardiovasculares1. NICE 2010DM2 –Prescribir un fibrato (fenofibrato como primera línea) si los TG se mantienen por encima de 4.5 mmol/L (400 mg/dL) a pesar del tratamiento de otras causas2. –Si el riesgo cardiovascular es alto(como suele serlo en personas con diabetes de tipo 2), valorar la adición de un fibrato al tratamiento con estatinas si las concentraciones de TG se mantienen entre 2.3-4.5 mmol/L (200-400 mg/dL) a pesar del tratamiento con estatinas2. 1 Diabetes Care 2008; 31(Suppl. 1): S12-S54 Diabetes Care 2010:33(suppl 1 ):S11-S61 2 http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&0=40754 Las Guías reconocen cada vez más la importancia del tratamiento de la dislipidemia aterogénica
  • 28. Guías Europeas 2011 Incremento progresivo en la intensidad del tratamiento
  • 29. Dislipidemia Aterogénica … así como la necesidad de emplear —frecuentemente— tratamiento combinado para abordar correctamente la corrección del perfil lipídico en su totalidad.
  • 30. Las evidencias clínicas demuestran que la dislipidemia aterogénica es un importante factor de riesgo cardiovascular. El riesgo atribuible a la dislipidemia aterogénica es independiente, y adicional, al relacionado con el colesterol LDL (c-LDL). La dislipidemia aterogénica se encuentra asociada a una carga de riesgo CV similar a la que se asocia en la hipercolesterolemiaaislada. La presencia de dislipidemia aterogénica aumenta el riesgo CV incluso con c-LDL normal. El aumento del riesgo CV en el paciente con dislipidemia aterogénica se encuentra asociado al aumento de triglicéridos. El aumento del riesgo CV en el paciente con dislipidemia aterogénica se encuentra asociado a la disminución del c-HDL. Dislipidemia Aterogénica: Acuerdos
  • 31. La dislipidemia aterogénica es una alteración lipoproteíca asociada a un riesgo cardiovascular elevado y caracterizada por la asociación de: a) colesterol HDL bajo; b) triglicéridos elevados, y c) alta proporción de partículas LDL pequeñas y densas. Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 Este riesgo cardiovascular está presente incluso en individuos con colesterol LDL « normal». La dislipidemia aterogénica es un fenotipo lipoproteíco muy frecuente. El colesterol HDL bajo se considera un predictor independiente de enfermedad cardiovascular. El papel de los triglicéridos como factor de riesgo es dependiente de la concentración de colesterol HDL. Se asocia con la obesidad y con la resistencia a la insulina, y es la alteración lipídica característica del síndrome metabólico y de la diabetes tipo 2. 1 3 2
  • 32. Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 Para diagnosticar la dislipidemia aterogénica sería suficiente medir el colesterol HDL y los triglicéridos. En presencia de dislipidemia aterogénica, los objetivos primarios de control son el colesterol LDL, el colesterol no HDL y el control global del perfil lipídico. La cintura hipertrigliceridémicaayuda a identificara los sujetos con dislipidemia aterogénica. En pacientes con alto riesgo, los objetivos terapéuticos secundarios son: triglicéridos <150 mg/dL y colesterol HDL >40 mg/dL (varón) y >50 mg/dL (mujer). Hiperinsulinemia C-LDL pequeñodenso apoBelevado Triada metabólica aterogénica 5 4
  • 33. Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 La periodicidad de control y seguimiento de los pacientes con dislipidemia aterogénica tratados para reducir sus componentes debe ser similar a cuando intentamos controlar el colesterol LDL Existe una amplia evidencia científica sobre el beneficio de tratar la dislipidemia aterogénica en la prevención de la enfermedad CV. En un paciente con un colesterol LDL algo elevado, déficit de colesterol HDL y triglicéridos altos el tratamiento de primera elección es una estatina. Las modificacionesdel estilo de vida, incluyendo la dieta y la actividad física, son una estrategia fundamental. Con frecuencia el tratamiento hipolipemiante combinado. En este tipo de pacientes en los que no se logra el control global del perfillipídico con una estatina, la asociación de estatina-fibratoes una buena opción terapéutica. 8 7 6
  • 34. Decálogo de Recomendaciones Clínicas en Dislipidemia Aterogénica Clin Invest Arterioscl. 2014;26(1):38---40 El fenofibrato es el fibrato de elección para su asociación con estatinas. Los fibratos actúan sobre el colesterol HDL y los triglicéridos, en general son bien tolerados y sus efectos secundarios poco frecuentes. El ácido nicotínico aumenta el colesterol HDL y disminuye los triglicéridos, pero sus frecuentes efectos secundarios limitan su uso. El gemfibroziloes el fibratocon mayor potencial de interacciones y su asociación con estatinas se considera contraindicada. 9 10