Este documento describe las perspectivas futuras en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Actualmente, los tratamientos para la DMAE neovascular incluyen anti-VEGF como ranibizumab y aflibercept. En el futuro podrían usarse tratamientos combinados y anti-VEGF de acción prolongada. Para la DMAE atrófica, opciones futuras incluyen lampalizumab, doxiciclina y L-DOPA. También se exploran terapia génica, trasplante de EPR y

1. PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL TRATAMIENTO
DE LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A
LA EDAD
Autora: Ana María Martínez Sanz
Tutora: Ana María Gómez RamÍrez
Máster Universitario en
Optometría Clínica
Curso académico: 2014/2015

2. 1. INTRODUCCIÓN

3. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE):
Enfermedad ocular degenerativa, bilateral, asimétrica, que
afecta a la coriocapilar, membrana de Bruch, EPR y
fotorreceptores de la mácula.
Prevalencia: 10% población mundial en personas mayores de
55 años y del 30 % en mayores de 75 años.
Primera causa de ceguera en países industrializados en mayores
de 55 años.
Se prevé que se triplique su prevalencia en los próximos 25
años
1. INTRODUCCIÓN

4. DMAE seca o atrófica: cursa con atrofia progresiva
del EPR y fotorreceptores y pérdida progresiva de
agudeza visual.
1. INTRODUCCIÓN
TIPOS DE DEGENERACIÓN MACULAR
DMAE húmeda o neovascular: presencia de
neovascularización coroidea, cursa con pérdida
brusca de visión.

5. 1. INTRODUCCIÓN
FACTORES DE RIESGO:
• Edad: mayores de 55 años prevalencia de 10%
• Genética: 30 genes asociados
• Sexo: mas común en la mujer
• Raza: la melanina es una protección adicional, mas común en raza blanca
• Tabaco
• Radiación UV
• Hipertensión arterial
• Cirugía de catarata
• Iris claro
• Hipermétropes

6. 1. INTRODUCCIÓN
GENES IMPLICADOS EN LA DMAE:
• Riesgo 2,4 veces mayor en familias que presentan la enfermedad.
• Se conocen mas de 30 polimorfismos que predisponen a la DMAE.
• 50%- 60% relacionados con la vía inflamatoria, debido a variaciones
genéticas en el CFH, CFI, C2, C3, IL-6, IL-8, y ARMS2.
• También se ven implicadas moléculas inflamatorias (citoquinas y
quimiocinas), proteínas y células inmunes (macrófagos).

7. 1. INTRODUCCIÓN
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
AV
ETDRS
Rejilla de
Amsler:auto
seguimiento
Examen de
fondo de
ojo
OCT AGF y/o
AVI

8. Clasificación
Clínica de la
DMAE. Abril
2013
Sin cambios aparentes, fondo de ojo sin
alteraciones
Cambios propios del envejecimiento,
presencia de drusas menores de 63 µ sin
alteraciones pigmentarias
DMAE precoz: drusas entre 63µ y 125µ sin
alteraciones pigmentarias
DMAE intermedia: drusas mayores de 125µ
y/o alteraciones del EPR.
DMAE avanzada: neovascularización
coroidea y/o atrofia geográfica.
1. INTRODUCCIÓN

9. 2. TRATAMIENTOS EN
LA DEGENERACIÓN
MACULAR ASOCIADA
A LA EDAD

10. 2.1 TRATAMIENTOS ANTERIORES A 2005
Fotocoagulación láser: inactivación de la MNV con láser argón.
Complicaciones: escotomas localizados por la quemadura del láser, hemorragias, desgarros en el
EPR, vasculitis térmica etc.
Terapia fotodinámica (TFD): se inyecta verteporfina (Visudyne®) y mediante un láser no
térmico se procede al cierre de los neovasos.
Por primera vez se observa mantenimiento de AV.
Complicaciones: escotomas
Tratamiento quirúrgico:
Translocación macular: se trata de recolocar la fóvea sobre EPR sano. Técnica muy complicada.
Riesgos importantes. No hay pruebas suficientes de los ensayos.
Vitrectomía: sólo se realiza cuando hay hemorragia submacular masiva.
Para ambas formas de DMAE se aconsejaba la administración de complejos antioxidantes
basados en la fórmula AREDS.

11. 2.1 TRATAMIENTOS ACTUALES PARA LA
DMAE NEOVASCULAR
 Aptámero dirigido contra el VEGF
165.
 Estabiliza MAVC pero no la mejora.
 Indicado cuando hay
contraindicación de ranibizumab o
aflibercept.
 Anticuerpo monoclonal humanizado
completo.
 Dos sitios de unión, dirigido contra
todas las isoformas del VEGF-A.
 Aprobado por la FDA para el tratamiento
del cáncer colorrectal, pero no para
DMAE neovascular.
 La práctica clínica avala su eficacia y
seguridad, muy parecida a ranibizumab
TRATAMIENTOS ANTIANGIOGÉNICOS O ANTI- VEGF
Pegaptanib sódico (Macugen®) Bevacizumab (Avastin®)

12. 2.1 TRATAMIENTOS ACTUALES PARA LA
DMAE NEOVASCULAR
Ranibizumab (Lucentis®)
 Fragmento de anticuerpo monoclonal
humanizado dirigido contra las
isoformas del VEGF-A.
 Aprobado por la FDA en 2006
 Eficacia y seguridad evaluada en el
estudio MARINA y ANCHOR
 Por primera vez se habla de mejora
de AV en el tratamiento de la DMAE
neovascular.
Aflibercept (Eylea®)
 Proteína que va dirigida contra todas
las isoformas del VEGF-A del VEGF-B y
contra el PIGF (factor de crecimiento
placentario).
 Aprobado en 2011 por la FDA para su
uso en el tratamiento de la DMAE
neovascular
• Eficacia y seguridad evaluada en los
ensayos VIEW1 Y VIEW 2, resultados
comparables con ranibizumab.

13. 2.1 TRATAMIENTOS ACTUALES PARA LA
DMAE NEOVASCULAR

14. 2.1 TRATAMIENTOS ACTUALES EN DMAE
NEOVASCULAR
• FOCUS, PROTECT, SUMMIT: estudian
la seguridad y eficacia de combinar
ranibizumab + TFD frente a monoterapia
anti- VEGF.
• RADICAL: Triple terapia combinada:
ranibizumab + TFD+ corticoide
(dexametasona)
• INTREPID: Tratamiento Oraya Therapy.1
sesión de radioterapia + ranibizumab. 32%
menos de inyecciones.
TERAPIA
COMBINADA
Se consigue disminuir el
número de inyecciones,
pero no hay mejora de
agudeza visual en
comparación con la
monoterapia de
ranibizumab

15. 3. PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL
TRATAMIENTO DE LA DMAE

16. 3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA
DMAE
DMAE NEOVASCULAR
• FOVISTA®
• ANTI-VEGF DE ACCIÓN PROLONGADA
• COLIRIO DE LACTATO DE ESCUALAMINA
• COLIRIO DE PAZOPANIB
DMAE ATRÓFICA
• LAMPALIZUMAB
• L-DOPA
• DOXICICLINA
• AYUDAS ÓPTICAS Y NUEVAS TECNOLOGIAS
• TERAPIA GÉNICA
• TRASPLANTE DE EPR

17. 3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA
DMAE NEOVASCULAR
• Anti- PDGF (factor de crecimiento plaquetario).
• Inhibe proliferación de pericitos en los neovasos, permitiendo mayor penetración
del anti-VEGF.
• Estudio fase II prospectivo, aleatorizado y controlado en 449 pacientes. Evaluación
seguridad y eficacia. Tres grupos.
 0,5mg de Lucentis® con 0,5 mg Fovista®
 0,5mg Lucentis® con 1,5mg Fovista®: a los dos años el paciente gana 10,6
letras ETDRS. 62% mejora frente a monoterapia de ranibizumab. La mejoría
de AV aumenta con el tiempo y disminuye el complejo neovascular
 Lucentis® monoterapia: paciente gana 6,5 letras ETDRS
• Estudio fase III, aleatorio, doble ciego enmascarado, reclutando pacientes.
Compara Fovista® 1,5 mg + Lucentis® 0,5 mg, con Fovista 1,5 mg + Placebo.

18. 3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA
DMAE NEOVASCULAR
Mecanismo de acción de Fovista® con anti-VEGF

19. 3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA
DMAE NEOVASCULAR
Anti- VEGF de acción prolongada (Genentech)
• Dispositivo (PDS) , no biodegradable
• Ranibizumab que se libera en vítreo
• Estudio fase I, 20 pacientes con NVC, 250 mg ranibizumab, 4/5 recargas en un año.
Evalúa seguridad y eficacia. A los 12 meses los pacientes ganaron 10 letras test
ETDRS = MARINA Y ANCHOR. 77 efectos adversos la mayoría leves como
hiperemia conjuntival transitoria, 1 endoftalmitis, 2 hemorragias vítreas, 1
catarata traumática por la colocación.
• Estudio fase II, reclutando pacientes para valorar mejor la eficacia, se pretende
que las recargas sean cada 4 meses como mínimo: menos consultas, más cómodo
para paciente, menor coste

20. 3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA
DMAE NEOVASCULAR
Anti- VEGF de acción prolongada: implantación subconjuntival a nivel de la
pars plana.

21. 3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA
DMAE NEOVASCULAR
Colirio de lactato de escualamina (Or. Pharmaceutical Inc.)
• Cartílago del tiburón
• Mecanismo antiangiogénico intracelular
• Anti-VEGF, anti- PDGF y anti- b FGF (factor de crecimiento de fibroblastos)
• Estudio en fase II, multicéntrico, doble enmascarado, aleatorizado. Evalúa seguridad y
eficacia de la escualamina en gotas al 0,2%.
• A todos los pacientes se les inyectó Lucentis® antes de la aleatorización
• Después se dividieron a los pacientes en dos grupos, a uno de los cuales se les
administraba la escualamina en solución oftálmica al 0.2% una gota al día y al otro
grupo se administraba un placebo. Actualmente recopilando datos.

22. 3.1 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA
DMAE NEOVASCULAR
Colirio de Pazopanib
• Inhibidor a nivel de la tirosin quinasa
• Anti- VEGF, anti-PDGF y anti-c- kit (factor de crecimiento de células madre)
• Ensayo clínico 70 pacientes, multicéntrico, doble ciego.
• Se crearon dos grupos de pacientes: un grupo se le administró 5 mg/ml de
pazopanib y otro grupo 2 mg/ml de pazopanib, ambos una gota 3 veces al día
durante 28 días
• Al día 29 al grupo que se le administró 5 mg/ml de pazopanib, presentó mejoría en
MAVC pero solo en el subgrupo que presentaba el genotipo CFH Y402H TT

23. 3.2 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA
DMAE ATRÓFICA
Inyección intravítrea de Lampalizumab (Roche)
• Fragmento de anticuerpo humanizado monoclonal que inhibe el factor del
complemento D. Primera terapia que muestra eficacia disminuyendo la
progresión de la atrofia del EPR.
• MAHALO: fase II, dos grupos de pacientes, a uno se administró 10 mg de
lampalizumab al mes durante 18 meses, al otro grupo un placebo. En el
primero se observó una reducción del 20% de la atrofia geográfica comparado
con el placebo. Pacientes que daban + para el biomarcador del factor del
complemento I, se vio una reducción del 44%
• CHROMA Y SPECTRI: fase III, estudios aleatorizados, doble enmascarados,
reclutando pacientes. Dos grupos: un grupo recibirá 10 mg de lampalizumab
cada 4/6 semanas y el otro grupo un placebo. Objetivo: Valorar eficacia y
seguridad a dos años. Función visual y tamaño de la lesión

24. 3.2 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA LA
DMAE ATRÓFICA
L-DOPA (LEVODOPA)
• Investigación presentada en
ARVO (Abril 2015)
• Fármaco para el Parkinson
• Pacientes menos propensos a
desarrollar DMAE
• Observa retraso en la aparición
de la DMAE
• Puede ser útil para prevención y
retraso de la DMAE
DOXICICLINA
• Puede inhibir vías moleculares
que contribuyen a la aparición de
enfermedades degenerativas
oculares
• Tetraciclinas pueden prevenir la
muerte celular y la inflamación
• TOGA: fase III. Pretende evaluar
la seguridad y eficacia de una
capsula 40 mg de Oracea® al día
durante dos años en pacientes
con atrofia geográfica por DMAE
seca.

25. 3.3 TRATAMIENTOS FUTUROS PARA AMBOS
TIPOS DE DMAE
• Los investigadores se ayudan de las
nuevas tecnologías para crear sistemas
con los que el paciente pueda realizar
tareas cotidianas como lectura, costura
etc.
• APPS y adaptadores para smartphone
• Incluso sistemas como el Argus con el
que pacientes que presentan ceguera,
sean capaces de percibir luz, contornos,
deambular…
AYUDAS
ÓPTICAS Y
NUEVAS
TECNOLOGÍAS

26. 3.3 DMAE ATRÓFICA Y NEOVASCULAR
ARGUS II® TELESCOPIO INTRAOCULAR
• Univ. de Murcia. Prof. Pablo Artal
• Telescopio con una lente positiva y
otra negativa, con superficies
asféricas
• La lente positiva anterior está
diseñada para ser situada en sulcus,
la lente negativa posterior se
implanta en el saco capsular
• Cirugía igual que la de catarata
• En la actualidad se están realizando
ensayos clínicos en más de 200
pacientes del Reino Unido, Alemania
e Italia
• Una cámara, un procesador y un
implante de retina, proporciona
estimulación eléctrica a la retina
para inducir la percepción visual.
• 2 mujeres con retinosis
pigmentaria en España lo usan.
• En breve se iniciará un ensayo
clínico en el Hospital Ocular de
Manchester para las personas
afectadas por DMAE seca.

27. 3.3 DMAE ATRÓFICA Y NEOVASCULAR
TERÁPIA GÉNICA
• Se busca el control de la neovascularización en la DMAE y en la retinopatía
diabética.
• A través de un sistema vector lentiviral que se utilizará para liberar, a nivel
retiniano, genes inhibidores de la neovascularización, como la angioestatina y la
endostatina.
• Ensayo en fase I para DMAE neovascular que por primera vez en el hombre
pretende demostrar la seguridad y eficacia de un agente de transferencia génica
experimental “RetinoStat®”
• Una estrategia que requiere un estudio individualizado de cada caso y cuya eficacia
dependerá de la fase de la enfermedad en la que se aplique.

28. 3.3 DMAE ATRÓFICA Y NEOVASCULAR
TERÁPIA GÉNICA

29. 3.3 DMAE ATRÓFICA Y NEOVASCULAR
Trasplante de EPR
• Sustitución de células dañadas del EPR por células sanas procedentes de:
• 1. Células del EPR autólogas sanas, se trata de trasplantar las células sanas de
la retina periférica a la mácula.
• 2. Células madre pluripotentes, multipotentes y somáticas, se trata de
reemplazar las células dañadas en las fases avanzadas de la enfermedad por
células de la retina derivadas de células madre.
• 3. Reprogramación celular, crear en laboratorio células que cumplan la misma
función que las del EPR y los fotorreceptores.
• OBSTACULOS: adhesión de las células y supervivencia limitada
• COMPLICACINES: rechazo inmunológico y técnica de implantación

30. 4. CONCLUSIONES

31. 4. CONCLUSIONES
 Actualmente, el tratamiento de elección para la DMAE neovascular es la administración
intravítrea de fármacos anti-VEGF.
 La combinación de anti- VEGF con radioterapia, terapia fotodinámica o corticoide, no
aumenta la máxima agudeza visual corregida en los pacientes con DMAE neovascular,
en comparación con la monoterapia antiangiogénica, aunque sí podría disminuir el
número de inyecciones intravítreas necesarias.
 Basándonos en los datos de los últimos ensayos clínicos, entre los tratamientos con
mayores perspectivas de futuro en la DMAE neovascular, se encontrarían la inyección
intravítrea de anti-PDGF (Fovista®) y el colirio de lactato de escualamina.

32. 4. CONCLUSIONES
 Entre los posibles tratamientos de la DMAE atrófica, el fármaco lampalizumab, es la
primera terapia que muestra eficacia significativa para disminuir la progresión de la
atrofia del epitelio pigmentario de la retina.
 Algunos pacientes con DMAE pueden beneficiarse, tras un periodo de adaptación e
instrucción adecuado por parte de optometristas y rehabilitadores visuales, de las
ayudas ópticas para baja visión y de las nuevas tecnologías, para aprovechar así al
máximo su resto visual.
 Nuevos tratamientos como la terapia génica y el trasplante de epitelio pigmentario
abren un futuro esperanzador en el tratamiento de la degeneración macular asociada a
la edad.

33. 6. BIBLIOGRAFÍA

34. BIBLIOGRAFÍA
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39. MUCHAS
GRACIAS