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    Emergencias Psiquiátricas Emergencias Psiquiátricas Presentation Transcript

    • “ EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS” CURSO: CUIDADO DEL ADULTO I SEPTIEMBRE 2010 Enfermera: María del Rosario Álvarez Ramírez Docente adscrita al Depto. de Atención Clínica y Rehabilitación
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS INTRODUCCION Se define como la situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta (todos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata. Pueden presentarse: a. M anifestación de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación). b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio). c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio)
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS En la aproximación a la urgencia psiquiátrica deben considerarse cuatro elementos: a) El paciente , con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento necesario. b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción procedente. c) El ambiente físico , que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades potenciales. d) El profesional actuante que habrá de resolver la urgencia.
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE
      • TRASTORNOS POR ANGUSTIA, ANSIEDAD Y DEL ESTADO DE ANIMO (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD).
      • INTOXICACIONES, INTENTOS DE SUICIDIO, IDEAS O AMENAZA SUICIDA (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
      • Es el motivo de consulta mas frecuente e inespecífico
      • Casi el 40% del total de emergencias psiquiátricas
      • Mas común sexo femenino (2:1)
      • Edad de comienzo: 2º década de la vida
      • El 50% puede presentar depresión (riesgo suicida)
      • Gran comorbilidad con trastornos de la personalidad
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNO DE ANSIEDAD - ANGUSTIA
      • Puede presentarse:
      • Como trastorno comórbido de casi todas las enfermedades
      • psiquiátricas:
      • Depresión
      • Trastorno bipolar
      • Esquizofrenia
      • Abuso de sustancias
      • Trastornos de personalidad
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • Acompañando a patologías clínico – generales:
      • Hipertiroidismo
      • Hipoparatiroidismo
      • Hipoglucemia
      • Feocromocitoma
      • Epilepsia lóbulo temporal
      • Abstinencia de alcohol, opiáceos y barbitúricos
      • Angina de pecho
      • Accidentes cerebro-vasculares
      • Embolia pulmonar
      • Intoxicaciones por psicotrópicos
      • Prolapso de válvula mitral
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
      • Manifestaciones físicas:
      • Palpitaciones
      • Dificultad respiratoria
      • Mareos
      • Ahogos
      • Escalofríos
      • Debilidad
      • Cefalea
      • Dolor toráxico
      • Desmayo
      • Temblor
      • Sudoración
      • Miedo a morir
      • Despersonalización
      • Desrealización
      • Parestesias
      • Náuseas y trastornos gastrointestinales
      • Hiperventilación
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
      • Evaluación en la urgencia
      • Examen físico
      • Interrogar sobre factores desencadenantes
      • Explicar que no presenta riesgo de vida
      • Explicar la naturaleza y origen de los síntomas
      • Administrar medicación
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
      • Tratamiento farmacológico en la urgencia:
      • Evaluar cuidadosamente la ansiedad y los síntomas asociados
      • Las benzodiacepinas son los ansiolíticos de elección
      • Evitar su uso en pacientes con antecedentes de abuso o dependencia a estas sustancias
      • Explicarle al paciente que el uso de esta medicación será por un breve lapso de tiempo
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA
      • Tratamiento farmacológico en la urgencia:
      • BENZODIACEPINAS (*SUBLINGUAL,^LIBERACIÓN PROLONGADA,ºINYECTABLE)
      Droga Dosis usuales (mg.) Alprazolam*^ 0.5 – 4 Clonazepam* 0.5 - 4 Lorazepam*º 1 - 6 Bromazepam^ 1.5 – 36 Diazepamº 2.5 – 40
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
      • Síntomas
      • Inquietud motora
      • Irritabilidad
      • Actividad verbal y motora sin propósito definido
      • Pobre control de los impulsos
      • Disminución de la cantidad de horas de sueño
      • Fluctuación de los síntomas a través del tiempo
      • Lenguaje poco apropiado
      • Distress personal y familiar intenso
      • Impulsividad
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
      • Conductas agresivas y actos violentos contra :
      • Si mismo
      • Terceros
      • Objetos
      • Amenazas verbales o físicas
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
      • Causas
      • Episodios psicóticos agudos
      • Trastornos severos del estado de ánimo
      • Abuso de sustancias
      • Intoxicaciones alcohólicas
      • Traumatismos craneoencefálicos
      • Trastornos del medio interno
      • Demencias
      • Otras patologías clínicas
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
      • Factores de riesgo:
      • Sexo masculino
      • Nivel socioeconómico bajo
      • Historia familiar de violencia
      • Antecedentes de conductas violentas
      • Factores estresores recientes
      • Indicadores de violencia inminente
      • Lenguaje procaz o de tono elevado
      • Puños y/o dientes apretados
      • Amenazas verbales
      • Intoxicación por drogas o alcohol
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
      • Como prevenir la violencia inmediata:
      • Estado de alerta (no subestimar la situación)
      • Información previa a la entrevista
      • Nunca solo o encerrado
      • Asegurar el ambiente
      • Fácil acceso a la salida
      • No ofrecer la espalda
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
      • Qué hacemos ante un paciente agitado o agresivo?
      • La labor médica con el paciente en crisis debe contemplar lograr sedarlo de modo rápido y efectivo con el fin de evitar daños derivados de su conducta.
      • Para resolver la emergencia y reestablecer el control de la situación en ocasiones se requiere usar modos coercitivos de tratamiento
      • Generalmente es necesaria la colaboración familiar y/ o policial para contener al paciente.
      • Se debe contar con el consentimiento familiar o judicial para actuar contra la voluntad del paciente
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
      • Conductas a seguir en la entrevista:
      • Prevenir la violencia inmediata
      • Explicitar la intención de ayuda
      • Firmeza y claridad en los límites e indicaciones
      • Evaluación clínica
      • Ofrecer medicación (preferencia del paciente)
      • Medicación IM
      • Contención mecánica (personal suficiente, capacitado y coordinado)
      • Actitud terapéutica nunca represiva
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
      • Uso de medicación: Drogas, Vías de administración y Dosis
      • Factores determinantes para la elección inicial de una medicación:
      • -Rápido inicio de acción
      • -Sedación clínicamente útil
      • -Limitado riesgo de efectos adversos peligrosos o intolerables
      • -Disponibilidad de formulaciones inyectables.
      • -Historia de respuesta a la medicación
      • -Preferencia del paciente
      • -Promover el cumplimiento a largo plazo
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS Características de la medicación Primera línea Segunda línea Más efectiva para disminuir agitación Lorazepam Haloperidol Droperidol Antipsicóticos atípicos Mayor sedación Lorazepam Droperidol Haloperidol Antipsicóticos atípicos Rápido inicio de acción IV (cualquiera) IM (Midazolam, Lorazepam, Droperidol Haloperidol) IM (Clorpromazina, loxapina, diazepam)
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
      • Factores importantes en la elección de la vía de administración: -Rápido inicio de acción
      • -Preferencia del paciente
      • -Interacciones
      • Vías de administración de primera elección:
      • -Oral, (sublinguales, líquido)
      • -I.M.
      • Factores limitantes en el uso de la vía I.M.:
      • -Riesgo de efectos adversos
      • -Trauma psíquico y/o físico para el paciente
      • -Comprometer la relación médico-paciente
      • -Efectos negativos en el cumplimiento a largo plazo
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS Niveles de dosis Mínima dosis única (mg) Máxima dosis única (mg) Intervalo mínimo entre dosis (min.) Dosis máxima en 24 hs. (mg) Haloperidol 1.0 10 58 25-50 Olanzapina 2.5 10 110 20-30 Risperidona 0.5 2 90 6-10 Clorpromazina 25 100 75 500-900 Lorazepam 0,5 2 53 10-15 Diazepam 2 10 75 30-50
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
      • Intervención basada en la etiología
      • -Agitación debido a enfermedad médica general
      • Primera línea de elección:
      • -Benzodiacepinas
      • -Antipsicóticos típicos de alta potencia (Haloperidol)
      • Segunda línea de elección:
      • -Combinación de ambos
      • - Risperidona
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • Intervención basada en la etiología -Agitación debido a intoxicación por sustancias
      Sustancia de abuso Primera línea Segunda línea Alternativa Estimulantes -BDZ solas Benzodiacepinas -BDZ+ATAP Antipsicoticos tipicos de alta potencia -ATAP solos BDZ+AA Antipsicoticos a tipicos -Risperidona Alcohol -BDZ solas -ATAP solos Alucinógenos -BDZ solas -BDZ + ATAP -ATAP solos -BDZ + AA Otras o desconocidas -ATAP solos BNZ solas
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • Intervención basada en la etiología -Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario
      Diagnóstico presuntivo Primera línea Segunda línea Alternativa Desconocido -BDZ sola -BDZ + AA -BDZ + ATAP -ATAP solos -Risperidona Esquizofrenia -BDZ + AA -BDZ + ATAP -AA solos -ATAP solos -BDZ sola Manía -BDZ + AA -BDZ + ATAP -Olanzapina -Risperidona -BDZ -ATAP
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • Intervención basada en la etiología -Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario
      Diagnóstico presuntivo Primera línea Segunda línea Alternativa Trastorno de personalidad -BDZ sola -BDZ + AA -BDZ + ATAP -Olanzapina -Risperidona Depresión psicótica -BDZ + AA -BDZ + ATAP -BDZ sola -Risperidona -Olanzapina sola -ATAP solos
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • INTENTO DE SUICIDIO
      • Es dirigir la conducta hacia la búsqueda de la muerte ¹
      • En general surge del sentimiento de que la vida es tan insoportable, que la muerte es la única vía de escape o de alivio
      • Uno de cada tres pacientes que son asistidos en una emergencia psiquiátrica ha pensado en matarse o ha realizado un intento de suicidio
      • De los intentos consumados, el 90% corresponden al primer episodio, sólo el 10% ha realizado intentos previos
      • Uno de cada seis pacientes que han recibido atención en un servicio de emergencias por intento de suicidio, se suicidan en los cinco años posteriores o mueren en condiciones accidentales .
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • INTENTO DE SUICIDIO
      • Trastornos psiquiátricos con mayor incidencia de conductas suicidas:
      • Trastornos del estado de ánimo
      • Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
      • Trastornos de personalidad
      • Trastornos por consumo de sustancias y alcohol
      • La presencia de ansiedad incrementa el riesgo de padecer conductas suicidas en cualquiera de estos trastornos.
      • La presencia de ansiedad incrementa 7 veces el riesgo de cometer suicidio en la población general y sin otra patología psiquiátrica
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • INTENTO DE SUICIDIO
      • Método de evaluación
      • Entrevistar al paciente en un lugar tranquilo y privado
      • Primera parte de la entrevista libre (relato espontáneo del paciente)
      • Segunda parte de la entrevista dirigida: preguntar por la idea, desencadenantes, arreglos póstumos.
      • Estresores que precipitan conductas suicidas
      • Presencia de depresión mayor.
      • Intoxicación aguda con sustancias, especialmente alcohol.
      • Disfunción psicosocial.
      • Conductas imitativas, especialmente en niños y adolescentes.
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • INTENTO DE SUICIDIO
      • Factores de riesgo:
      • Sexo masculino (más frecuente y menos grave en mujeres)
      • Niños, adolescentes y gerontes (especialmente estos últimos)
      • Pérdidas recientes
      • Aislamiento
      • Secuelas físicas discapacitantes
      • Pesimismo
      • Impulsividad
      • Abuso sexual infantil, precocidad sexual
      • Enfermedades crónicas, dolor crónico
      • Abuso de sustancias o alcohol
      • Síndrome depresivo
      • Antecedentes de intentos suicidas previos, personales o familiares
      • Ideación suicida previa
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • INTENTO DE SUICIDIO
      • Determinación de la gravedad del intento de suicidio:
      • Premeditado o impulsivo.
      • Letalidad del medio utilizado.
      • Oportunidad de rescate.
      • Cambio de la causalidad.
      • Conducta terapéutica inmediata:
      • No intentar disuadirlo de su actitud.
      • Derivación para asistencia especializada.
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • INTOXICACIONES
      • El médico debe valorar:
      • 1) la toxicidad de la sustancia o fármaco usado
      • 2) las dosis utilizadas por el paciente
      • 3) la presencia de conductas de abuso previas
      • Intoxicaciones más frecuentes:
      • Por alcohol
      • Por cocaína
      • Por benzodiacepinas
      • Por otros fármacos
      • Por pesticidas
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
      • Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados. Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados.
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
      • TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
      • Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada
      • psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales
      • son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los
      • sentimientos de los demás.
      • Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación
      • personal.
      • Expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente.
      • Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas.
      • No sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan
      • cínicamente su comportamiento o culpan a otros.
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
      • TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
      • Incremento en la demanda
      • Aumento en la complejidad y agresividad de los pacientes agitados
      • Aumento de la intervención policial y judicial
      • Aumento de pacientes “puerta giratoria”
      • Aumento de pacientes “hiperfrecuentadores”
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
      • TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
      • MANEJO NO FARMACOLOGICO
      • Empático y firme
      • Valorar peligrosidad
      • No subestimar amenazas
      • Atención con el entorno
      • Evitar o reducir al mínimo el tiempo de la internación
      • Intervención judicial en caso de negativa a las indicaciones médicas
      • No es recomendable que el profesional interviniente en la emergencia sea el que continúe con el tratamiento ambulatorio
      • Manejar los sentimientos contratransferenciales
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
      • TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
      • MANEJO FARMACOLOGICO
      • AREA AFECTIVA :( Labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira intensa e inapropiada, “hundimientos” depresivos, explosiones temperamentales)
      • Inestabilidad afectiva : IRSS(Fluoxetina 20-80 mg/día, Paroxetina 20-50 mg/día, Sertralina 100-200 mg/día, Citalopram 20-60 mg/día)
      • Con ansiedad : agregar benzodiazepina vida media larga (Clonazepam)
      • Con ira descontrolada: agregar antipsicóticos a dosis bajas (Olanzapina 2,5-5 mg, Risperidona 1-2 mg).
      • IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
      • TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
      • MANEJO FARMACOLOGICO
      • AREA CONDUCTUAL:
      • Impulsividad y síntomas de descontrol conductual :
      • -IRSS (igual dosis anterior)
      • -Antipsicóticos atípicos (igual dosis anterior)
      • -IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.
    • EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
      • TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
      • TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
      • MANEJO FARMACOLOGICO
      • SINTOMAS COGNITIVO-PERCEPTIVOS( Suspicacia, autoreferencia, ideación paranoide, ilusiones, desrealización, despersonalización, síntomas alucinatorios)
      • Antipsicóticos típicos(haloperidol 1 a 4 mg./día) o atípicos (igual dosis anterior)
    • MUCHAS GRACIAS