Este documento presenta información sobre las urgencias psiquiátricas y su abordaje. Se define la urgencia psiquiátrica y se describen las fases de atención, incluyendo el triaje, evaluación diagnóstica, tratamiento y derivación. También se discuten condiciones como la agitación psicomotriz, ansiedad, intoxicaciones y situaciones especiales como el duelo, catástrofes y agresión sexual. El documento proporciona recomendaciones sobre el abordaje de pacientes agitados, ansiosos o con riesgo su

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Urgencias psiquiátricas
Psiquiatría 2013
Dr. Celso Iglesias
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Urgencia psiquiátrica
• Definición: situación en la que existen síntomas
psíquicos (percepciones, pensamientos, sentimientos,
conductas) que son percibidos como perturbadores o
amenazantes, por lo que generan una solicitud de
atención inmediata voluntaria o involuntaria
• Tienen algunas características diferenciales con otras
urgencias médicas
– Voluntariedad: en ocasiones los pacientes acuden
involuntariamente.
– Aspecto social: con frecuencia hay problemática social
asociada.
– Limitación de la información.
– Diagnóstico basado en la entrevista y observación.
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Fases de la atención urgente
• Triaje: Detectar
– Problemas que comprometan la integridad del paciente o su entorno
• Puede cuidar de sí mismo?
• La situación es segura (violencia…)?
– Circunstancia médica que entrañe riesgo vital
• Evaluación diagnóstica
– Exploración física y pruebas complementarias: bioquímica general,
tóxicos y ECG.
– Exploración psicopatológica
– Evaluación de circunstancias psicosociales, sobre todo disponibilidad
apoyos y capacidad de usarlos
• Tratamiento
• Derivación
– Seguimiento ambulatorio
– Hospitalización
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EVALUACIÓN
PSIQUIÁTRICA
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Condiciones estructurales y organizativas para
la atención a las urgencias psiquiátricas
• Atmósfera de seguridad para el paciente y el personal
• NO tolerar la violencia en la sala de urgencias
• Presencia de forma constante de un número suficiente de
miembros del personal
• Disponibilidad de personal adicional para ayudar en los
momentos de sobrecarga
• Las actuaciones a realizar en situaciones específicas (p. ej.
contención mecánica...), deben estar claramente definidas
y ser practicadas por todo el equipo asistencial.
• Es necesaria la comunicación clara y la clara definición de
líneas de autoridad
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SUICIDIO
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Suicidio
• La ideación suicida supone
entre el 5-20% de las consultas
psiquiatricas urgentes
(media=10%)
• 1% de admisiones a urgencias
un hospitales generales
• El 2% fallecen tras la tentativa
• El suicidio supone 8,5 por mil
fallecidos.
• Métodos:
– Suicidio consumado:
ahorcamiento, precipitación,
ahogamiento
– Tentativas: 90% son sobredosis
farmacológicas
– Mas intentos de suicidio en
mujeres (9/1), más suicidios
consumados en hombres (3/1)
Tasa de suicidios por sexo
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1-4
5-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75
y
+Tasa
ajustada
poredad
Mujeres
Hombres
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Evaluación del Riesgo Suicida
(SAD Person)
¿El paciente tiene ideación
suicida?: SI  valorar
(cada item positivo de los
siguientes vale 1 punto):
• Sexo: varón.
• Edad: < 19 ó > 45 años.
• Depresión clínica.
• Intentos de suicidio previos.
• Abuso de alcohol.
• Trastornos cognitivos.
• Bajo soporte social.
• Plan organizado de suicidio.
• Sin pareja estable.
• Enfermedad somática.
1. Modalidad de intervención:
• 0-2: Alta al domicilio con
seguimiento ambulatorio
• 3-4: Seguimiento
ambulatorio intensivo.
Considérese el ingreso
• 5-6: Hospitalización si no
hay control familiar
adecuado
• 7-10: Hospitalización.
Elevado riesgo de suicidio
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Abordaje verbal del paciente suicida
• General:
– Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir
que se intenta ayudarle.
– Identificarse y explicar los objetivos
– Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto.
– Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o
irrespetuosas.
• Específico (hablar de la problemática suicida).
– Cuidar la contratransferencia (evitar o controlar reacciones
de angustia, preocupación, hostilidad).
– Insistir en la dimensión temporal (la tendencia suicida como
crisis delimitada en el tiempo).
– Resaltar la ambivalencia de toda conducta (vivir vs.o morir
como cuestión normal).
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Intervención farmacológica a corto
plazo en el paciente suicida
• Tratamiento específico a corto plazo:
– Ansiedad: Benzodiacepinas de vida media media/larga (diazepam)
– Insomnio: Benzodiacepinas vidamedia corta (Lorazepam)
• No utilizar fármacos potencialmente letales.
• No utilizar antidepresivos en urgencias (incrementan el
riesgo de suicidio).
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AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
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Agitación Psicomotriz
• Definición: estado de excitación mental
acompañado de hiperactividad motora.
– No confundir con violento, enfadado…
• Es un Síndrome que puede darse en:
– Enfermedades médicas y orgánico-cerebrales,
– Intoxicación o abstinencia.
– Enfermedad mental.
– Reactivo a tensión extrema.
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Intervención ante un paciente agitado (1)
• Preservar la seguridad propia y del personal
• Comunicación verbal adecuada
– Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o irrespetuosas.
– Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto.
– Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que se intenta
ayudarle. Facilitar la expresión verbal del paciente.
– Identificarse y explicar los objetivos.
– No buscar confrontación de ideas.
– Hacer ver la transitoriedad de la crisis.
• Comunicación no verbal
– Baja actividad motriz del entrevistador.
– Evitar contacto visual prolongado.
• Poner límites firmes a la conducta sin amenazar ni mostrar cólera.
– En caso necesario contención mecánica y sedación.
– Si el paciente quiere abandonar el hospital, el médico debe valorar si supone un
riesgo y proceder a una intervención forzosa si es necesario.
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Predictores de violencia inmediata
• Actos recientes de violencia (es elmayor
predictor de violencia
• Proferir amenazas
• Llevar armas
• Agitación psicomotriz progresiva
• Intoxicación por alcohol y drogas
• En psicosis
– Ideas paranoides (persecución, amenaza)
– Alucinaciones auditivas imperativas.
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Actitud en agitación
• Protección del paciente y personal
• Obtención rápida de la mayor información
posible por parte del paciente o
acompañantes
• Juicio sindrómico
• Tratamiento general
• Tratamiento específico
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Tratamiento agudo
• Contención Verbal:
– Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o
irrespetuosas.
– Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto.
– Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que
se intenta ayudarle.
– Identificarse y explicar los objetivos
• Contención mecánica:
– Indicada para garantizar la seguridad del paciente y entorno
(agresiones, autolesiones, caidas…).
– Comunicar al paciente la medida y los motivos
– Contar con suficiente personal (se recomiendan 5 personas)
– Observar al paciente cada 15 min (constantes vitales cuidar
higiene, hidratación -evitar rabdomiolisis-, alimentación).
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Tratamiento farmacológico de la
agitación psicomotriz
• Principio: máxima
tranquilización,
mínima sedación
• Equilibrio
antipsicóticos y
benzodiacepinas
• Escoger en
función de:
– Acción rápida
– Vía de
administración
fácil
– Pocos efectos
secundarios
•Benzodiacepinas: Diazepam, Clorazepato.
•Antipsicóticos:
•Clásicos: Haloperidol y Sinogán (sedante)
•Atípicos: Olanzapina
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Diazepam (Valium
Oral 5-10 mg/
Intramuscular: 1 amp 10 mg
10-30 mg
Clorazepato
Oral 10-50 mg
IM: 20-50 mg
25 a 75 mg
Halperidol
50 gotas= ½ comp= 1 ampolla
intramuscular
5-10 mg
Levomepromazina
Oral 25, 100 mg
Intramuscular: 25 mg
25-100 mg
Olanzapina
Oral: 5, 7,5, 10, 20 mg
Intramuscular= 10 mg
10 –20 mg
ANSIEDAD
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Trastorno de ansiedad
• Causa frecuente de consulta psiquiátrica (25%).
• Pueden darse:
– crisis de ansiedad (frecuente);
– trastornos conversivos y disociativos (menos
frecuentes).
• Crisis de ansiedad: Aparición temporal y aislada
de miedo o malestar intensos acompañados de
síntomas corporales de hiperactividad vegetativa
que se inician bruscamente y alcanzan la máxima
intensidad en los primeros 10 min
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Intervención en crisis de ansiedad
• Diagnóstico
– Exploración física
– ECG
– Rx de torax
– Gasometría
– Analítica general que incluya electrolitos, función
tiroidea y detección de tóxicos
• Diagnóstico diferencial
– Descartar origen orgánico
• Prolapso de la válvula mitral, hipertiroidismo, intoxicación
con fármacos o drogas (incluido hachís) o abstinencia.
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Tratamiento
• Tranquilización:
– Mantener la calma
– Proporcionar un clima de seguridad
– Informar de que no existe riesgo vital
• Técnicas de respiración lenta
– Si hiperventila y hay parestesias: respirar en una
bolsa
• Benzodiacepinas de vida media corta
– Alprazolam de 0,5 - 1,5 mg. Puede utilizarse la via
sublingual.
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TÓXICOS
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Urgencias y drogas
• Intoxicación
– Etanol u otros sedaantes (benzodiacepinas)
– Drogas psicodélicas (incluye Marihuana, LS, Psylocibina)
– Opiáceos
– Anfetaminas
– Cocaina
– Fenciclidina
– Otras: Inhalantes, anticolinérgicos.
• La intoxicación con cualquiera de estas drogas puede
llevar a disregulación emocional y/o psicosis.
• Generalmente no se requiere farmacoterapia para el
tratamiento agudo, pero la agitación y psicosis pueden ser
tratadas con benzodiacepinas y/o antipsicóticos.
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Urgencias y drogas(Cont.)
• Abstinencia
– Generalmente no es un problema médico serio, salvo
en el caso de abstinencia de alcohol o benzodiacepinas
enn cuyo caso se pueden desarrollar convulsiones.
Tratar abstinencia de alcohol y benzodiacepinas con
BENZODIACEPIAS
– La abstinencia de otras drogas puede producir un gran
malestar pero no supone un riesgo vital. La abstinencia
de cocaina, sin embargo, se asocia con disforia
intensa, con ocasiones con ideación suicida
– Un paciente con intencionalidad suicida y con
abstinencia de cocaina (u otras drogas) puede requerir
hospitalización psiquiátrica.
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Intoxicaciones.Síntomas
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Intoxicaciones.tratamiento
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SITUACIONES ESPECIALES
Duelo
Catástrofes
Agresión sexual
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Duelo
• Ayudar al paciente a:
– aceptar el dolor de la pérdida
– analizar la relación con el difunto
– Expresar la aflicción y sentimientos originados por
la pérdida
– Ayudar a descubrir personas cercanas con las que
establecer relaciones futuras.
• El médico debe ser capaz de tolerar la tristeza
y su expresión sin recurrir a frases hechas
(no son eficaces
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Catástrofes
• Desastre súbito que sobrepasa las expectativas que
sobrepasa los recursos psíquicos de adaptación del
individuo.
• Presentación: el paciente presenta desorganización,
labilidad, ansiedad, temor, incredulidad, perplejidad y
+/- culpa.
• Intervención:
– Insistir en el aspecto accidental y azaroso para disminuir el
sentimiento de culpa.
– Revestir el estado de normalidad. Las reacciones, aunque
parecen muy extrañas, son las normales ante una situación
como esa y no representan un fracaso de la capacidad de
afrontamiento.
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Agresión sexual
• Presentación: sentimientos de indefensión,
rabia, suciedad, culpa, minusvalía, vergüenza
y desconfianza.
• Intervención
– Actitud empática que demuestre que entendemos
los sentimientos
– Invitar a la expresión de sentimientos sin forzar la
entrevista y respetando los silencios.
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Otras urgencias psiquiátricas.
Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)
• Una emergencia médica y psiquiátrica, asociada con la toma de
antipsicótocos o fármacos bloqueantes dopaminérgicos.
• Clínica:
– Exploración: rigidez muscular, disfunción autonómica, fiebre y
disminución del nivel de conciencia
– Marcadores serológicos: aumento de la CPK, rhabdomiolisis, acidosis
metabólica y leucocitosis.
• Tratamiento:
– suspender el tratamiento causal; hidratar, y garantizar una
refrigeración adecuada.
– Pueden ser útiles los agonistas dopamínicos ola Terapia Electro-
Convulsiva.
• Especialmente en pacientes con psicosis de larga duración, el
síndrome NM puede confundirse con catatonía (la catatonía no
presenta disfunción autonómica ni fiebre. Esta puede ser una
confusión fatal, por tanto tener siempre presente el SNM.
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Otras urgencias psiquiátricas
Toxicidad por litio
• Clínica: nausea, vómitgo, diarrea, debilidad,
fatiga, letargia, confusión mental, convulsiones y,
potencialmente coma.
• La toxicidad no está enteramente relacionada
con el nivel sérico de litio; la toxicidad puede
desarrollarse en con niveles de litio diferentes.
• Intervención:
– Obtener: Bioquímica básica, niveles de litio, ECG
– Asegurar hidratación, considerar dialisi en casos
extremos
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