1. Urgencias psiquiátricas
PSIQUIATRIA
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URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Definicion.-
La urgencia psiquiátrica sería toda aquella situación o estado clínico que en un momento determinado genera una
demanda de atención y resolución asistencial inmediata, ya sea solicitada por el paciente, la familia, los amigos, otros
especialistas de la propia urgencia, las instituciones sociales, una orden judicial, etc.
Pueden presentarse en las siguientes condiciones:
a. Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación).
b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).
Corresponden entre el 3% y 12% de las consultas en el servicio de urgencia. Por lo general son atendidas por médicos no
psiquiatras en unidades de emergencia
La intervención psiquiátrica en urgencias debe ser puntual, inmediata, intensiva y de duración suficiente. El lugar de la
intervención debe ser tranquilo, bien iluminado, con ausencia de riesgos directos o indirectos, de fácil acceso y salida y
seguro. Hay que tener en cuenta que los síntomas y signos de alteración mental pueden ser los rasgos manifiestos de un
problema psiquiátrico, neurológico o de otro tipo. La aproximación inicial al paciente debe ser directa, afable y con muestras
de interés. En general, la valoración de urgencias consiste en una entrevista, un examen del estado mental, un examen
físico general y neurológico, incluyendo las pruebas de laboratorio pertinentes.
Elementos de la urgencia psiquiátrica
En la aproximación a la urgencia psiquiátrica debe considerarse cuatro elementos:
a) El paciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento
necesario.
b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción procedente.
c) El ambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades potenciales.
d) El médico que, como experto, habrá de resolver la urgencia. Su competencia profesional y personalidad jugarán
un papel decisivo.
Principales trastornos que provocan una urgencia psiquiatrica.
PSICOSIS.-
El objetivo es lograr una compensación del estado mental agudo para instaurar un tratamiento de mantenimiento. La
aparición de sintomatología psicótica alucinatorio-delirante en un paciente sin diagnóstico previo obliga a la realización de
un diagnóstico diferencial inicial e urgencias. Es importante determinar la existencia de antecedentes familiares de psicosis,
la identificación de sintomatología prodrómica, la existencia de factores de estrés psicosocial, el consumo de tóxicos, los
factores de personalidad y el funcionamiento socio-familiar premórbidos, etc. Ante el inicio de un episodio psicótico suele
merecer la pena la hospitalización para realizar un estudio neuropsiquiátrico detallado y conseguir un control sintomático
rápido.
Motivo de consulta del paciente psicótico en urgencias:
Prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicas que se conocen pueden ser motivo de consulta: desde la
sintomatología cardinal del cuadro, principalmente alteraciones del pensamiento (delirios) o de la sensopercepción
(alucinaciones) hasta alteraciones afectivas, de los ritmos biológicos, agitación o inhibición psicomotriz, auto y/o
heteroagresividad o efectos secundarios atribuibles a la medicación.

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Cuando el paciente tiene un diagnóstico previo de psicosis (esquizofreniforme, esquizoafectiva, trastorno delirante), hay
que determinar si el proceso actual es similar a descompensaciones previas, si existen otros factores que pueden
distorsionar el cuadro clínico, identificar precipitantes y documentar tratamientos previos junto con su efectividad. La
evaluación del estado clínico del paciente, sopesando factores protectores a nivel sanitario y social en el medio ambulatorio
frente a beneficios de una hospitalización breve orientará a la toma de decisiones.
PSICOSIS AGUDA
Síndrome clínico que puede ser causado por distintos trastornos. Sus etiologías específicas son, los trastornos psiquiátricos
mayores, como la esquizofrenia o la psicosis afectiva en su fase maníaca. Las psicosis inducidas por drogas.
Enfermedades médicas que pueden imitar trastornos psiquiátricos mayores
Son urgencias que requieren intervención médica urgente. El paciente no tiene conciencia de su enfermedad y la alteración
del juicio puede ocasionar conducta violenta e incluso, suicidio. El paciente es traído por familiares o por la policía, por su
conducta desajustada
Sintomatología.- Se desarrollan rápidamente, en días o semanas, e incluyen: Alteraciones del pensamiento, ideas
delirantes, persecutorias o místicas, alteraciones de sensopercepciones: alucinaciones visuales, auditivas, cenestésicas y
olfativas.
Alteraciones conductuales: inquietud psicomotora, insomnio, inapetencia, negación a comer por ideas delirantes de ser
envenenado o conductas extravagantes o agresivas
Tratamiento.- Se basa en reconocer la etiología del trastorno y tratarlo de acuerdo a ello. Es preciso reinstaurar el
tratamiento antipsicótico en el caso de que lo haya abandonado, evaluando el motivo del abandono. En pacientes que no
habían recibido tratamiento previamente debe instaurarse tratamiento con antipsicóticos
- Haloperidol en dosis de 3 a 10 mg/día
- Risperidona en dosis de 3 a 9 mg/día
- Olanzapina en dosis de 10 a 30 mg/día
- Quetiapina en dosis de 700 a 1000 mg/día
- Amilsulpride en dosis de 800 mg/día-.
Lógicamente, las dosis iniciales y de mantenimiento deberán ajustarse en función de la intensidad de la sintomatología y
las características del paciente. Para facilitar el control de la ansiedad-angustia puede ser precisa la adición de otros
fármacos, principalmente benzodiacepinas en dosis variables, sobre todo durante el inicio de los episodios agudos.
DEPRESIÓN
Los trastornos depresivos adquieren el rango de urgencia psiquiátrica por el peligro de suicidio. Son indicadores de riesgo
las siguientes características clínicas: inicio relativamente abrupto, insomnio terminal, inquietud, pérdida de los intereses,
disminución del apetito, mengua de la libido, sentimientos de desesperanza, retracción social progresiva, emergencia de
delusiones de culpa y pensamiento de minusvalía, impresión de que lo vivido ha sido un fracaso y que no hay porvenir.
El paciente deprimido puede intentar el suicidio en cualquiera de los estadios de la depresión. Ya no debe pensarse que
será mayor el riesgo cuando aquella se está resolviendo. En los trastornos distímicos (depresión neurótica), si bien el
riesgo de suicidio es mucho menor que en la depresión mayor, no deja de ser una posibilidad.
Terapéutica a emplear:
En tales casos, se impone el internamiento, los cuidados de enfermería solícitos y la medicación antidepresiva que puede
ser acompañada inicialmente de ansiolíticos.

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El electroshock es la terapéutica de elección en casos de alto riesgo suicida.
ANSIEDAD Y PÁNICO
La ansiedad es una de las manifestaciones psiquiátricas más frecuentes. Enla ansiedad o angustia se vive
fundamentalmente una amenaza a los sistemas de seguridad personal. Es un estado afectivo sumamente desagradable e
intolerable.
El cortejo sintomático y signológico de la ansiedad se caracteriza por: torturante sentimiento vital de opresión, desasosiego
y tensión nerviosa, impresión de estar a merced de amenazas imprecisas, expresión facial característica, manifestaciones
neurovegetativas, tales como: midriasis, palidez facial, sudores profusos, taquicardia, taquipnea, diarrea, sequedad de
boca, disminución del apetito, insomnio, hipertensión e hipoglucemia. A lo expuesto, se agregan otros síntomas como
tensión muscular, cefalea, polaquiuria, etc. (Ver capítulos de Semiología y de Trastornos de Angustia).
Los ataques de pánico, caracterizados por episodios breves de ansiedad intensa, surgen súbitamente, alcanzan su máximo
rápidamente y no están asociados a situaciones amenazantes de la vida ni agotamiento físico o estímulo fóbico. Se
acompañan de un acentuado temor a morir, a volverse loco o a perder la razón, junto a una sensación de falta de aire o
asfixia y predominio de síntomas vegetativos de gran intensidad. Pueden estar asociados a agorafobia y superponerse a
los demás trastornos de ansiedad como la ansiedad generalizada, la ansiedad situacional o a los trastornos obsesivo-
compulsivos.
Es importante, desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, tener en cuenta que una serie de enfermedades
orgánicas cursan con ansiedad:
- Angina de pecho
- Cafeinismo
- Delirio
- Crisis epilépticas parciales complejas
- Hipoglucemia
- Hipoxia
- Intoxicación por drogas psicoestimulantes
- Embolia pulmonar
- Taquicardia paroxística
- Tirotoxicosis
Después de excluidas las causas orgánicas citadas, hay que tratar de resolver la situación de ansiedad o pánico. Hay que
establecer una buena relación emocional con el paciente, escucharlo y reasegurarlo.
Realizados los exámenes físicos y si los resultados son negativos, debe mostrársele que se trata de un problema psíquico
y no orgánico; hay que evitar fraseos como que "no tiene nada" o que son "cosas de su imaginación". Hay que ser cautos y
evitar afirmar que el trastorno no se repetirá. Debe señalársele que su condición requiere y tiene tratamiento. Se
prescribirán ansiolíticos: Diazepan (Diazepam o Valium) 10 mg. V.O., o de ser necesario, por V.I. sin dilución, y muy
lentamente para evitar el riesgo de depresión y paro respiratorio; Lorazepam (Ativan) 1-2 mg V.O.; Alprazolam (Xanax) 0.5-
1 mg V.O. Las dosis pueden ser repetidas una hora después, hasta amenguar los síntomas o producir sedación.
En los ataques de pánico se indica alprazolam (Xanax) 0.5-1 mg V.O. 3-4 veces al día para alcanzar una dosis óptima de 6
mgr. Puede administrarse Diazepan (Diazepam, Valium, etc.) 10 mgr. V.O. o I.V.
En el trastorno de pánico el tratamiento de largo plazo se hace con alprazolam, antidepresivos (clorimipramina, Anafranil) o
con inhibidores de la monoaminoxidasa.
En caso de tendencia grave al suicidio deberá internarse al paciente. La ansiedad, cuyo sustrato tenga una enfermedad
orgánica, deberá tener en cuenta la etiología respectiva. Sólo con mucho cuidado se indicarán benzodiacepínicos (Ver
capítulo 28 de Psicofarmacología).
TRASTORNOS DISOCIATIVOS (Estado de fuga psicógena)
Como un tipo de los trastornos de disociación el paciente puede sufrir una fuga súbita e inesperada del hogar o del trabajo
y adoptar una nueva identidad. Hay alteración de la conciencia con perplejidad y aturdimiento, además de amnesia para
recordar los acontecimientos ocurridos en tal estado. La etiología es psicógena (Ver capítulo 12 de T. Disociativos).
La recuperación del estado es generalmente rápida y completa. La psicoterapia de apoyo y la modificación ambiental tienen
cabida. En algunos casos se puede emplear el narcoanálisis.

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TRASTORNOS DE CONVERSIÓN (Trastorno disociativo motor)
Conocida anteriormente como Neurosis Conversiva se caracteriza por pérdida o alteración del funcionamiento físico que
compromete los órganos bajo control neurológico, sensorial o motor. Es expresión de un conflicto o necesidad psicológica y
no tiene base orgánica. El narcoanálisis puede aclarar el origen de los síntomas. El tratamiento de fondo empleará diversos
tipos de psicoterapia.
AGITACIÓN, VIOLENCIA
Agitación es la actividad motora exagerada, desorganizada, asociada a exaltación y excitabilidad mental. Se presenta en
los cuadros psicóticos, trastornos no-psicóticos y en trastornos mentales orgánicos. Es también, parte constitutiva de los
cuadros de agresión o violencia.
Violencia o agresión, es la acción espontánea o reactiva que descarga estímulos nocivos o dañinos sobre otros organismos
o el propio.
La agitación psicomotriz puede presentarse como sintomatología grave de diversos trastornos: de adaptación, angustia
intensa, pánico, esquizofrenia, manía, orgánico cerebrales y otros.
Hay una serie de causas médicas que pueden producir síntomas de agitación:
- Tóxicas: Drogas simpaticomiméticas, digitalismo, cafeinismo, psicoestimulantes
- Abstinencia del alcohol o drogas hipnosedantes.
- Metabólicas: Hiper o hipotiroidismo, hipoglicemia, síndrome carcinoide, etc.
- Cardiovasculares: Angina, infarto, arritmias.
En el abordaje al paciente violento o agudamente agitado, el médico tendrá calma, dominará su propio temor, no rechazará
al paciente ni lo ridicularizará. Si éste es altamente violento deberá protegerle así como al personal auxiliar, de posibles
daños.
En los casos de pacientes violentos con ideas homicidas orientadas a alguna persona en particular, es necesario hacérselo
saber a ésta última.
En la violencia de grado extremo hay que sedar al paciente: Diazepan (Diazepan o Valium) 10-20 mg I.V. lenta, o
Haloperidol (Haldol) 5-10 mg I.M. que se repetirá a los 30-60 minutos, de ser necesario, hasta aliviar los síntomas o
producir sedación. Las dosis serán, de preferencia, bajas y repetidas para evitar la sobremedicación. Supervisión adecuada
de los signos vitales es indispensable. En tirotoxicosis con ansiedad o agitación psicomotriz debe evitarse el empleo de
haloperidol, especialmente por vía parenteral.
MANÍA
Nos referimos a la fase de manía del trastorno bipolar en la que se presenta euforia, elación, exaltación de las tendencias
instintivas, verborrea, fuga de ideas y agitación.
Debe indicarse Diazepan (Diazepám o Valium) 10-20 mg I.V. lento; o cloropromazina (Largactil) 25-50 mg I.M. cada 4, 6 u 8
horas; o Haloperidol (Haldol) 5-10 mg cada 6 horas. El tratamiento de fondo será con haloperidol, cloropromazina,
tioproperacina o carbonato de litio. Los pacientes deben ser internados y se aconsejará a la familia tomar las providencias
necesarias por la posibilidad de dispendios económicos.
ESQUIZOFRENIA
En esta psicosis hay perturbación de la personalidad, trastornos delusivos del pensamiento (de autoreferencia,
persecusión, daño, etc.) alteraciones de la percepción (alucinaciones) con ausencia de conciencia de enfermedad. Pueden
desarrollar agitación o agresión. El médico que atienda la urgencia debe conversar con el paciente, convencerlo que acepte
la medicación y la hospitalización. La actitud será sobria, realista y firme.
Para la sedación se utiliza diazepam (Diazepán o Valium), cloropromazina (Largactil) o haloperidol
(Haldol), en la misma forma indicada para la manía. En los casos que lo requieran, mientras que la medicación surta efecto,
puede, transitoriamente y para evitar que el paciente se dañe o dañe a otros, recurrirse a la restricción física. El tratamiento
de fondo consistirá en la indicación de cloropromazina, haloperidol o trifluoperazina (Ver capítulos 12 y 28).
ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA

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Tipo de esquizofrenia que puede generar urgencias psiquiátricas tanto en sus manifestaciones de estupor como de
agitación. Tanto en uno como en la otra debe indicarse neurolépticos o terapia electroconvulsiva. Tales situaciones
requieren de hospitalización obligada.
DELIRIO
Síndrome que se manifiesta por anublamiento de conciencia, con disminución del contacto con el entorno, desorientación
cronopsíquica, alteraciones perceptivas (ilusiones y alucinaciones) y, a menudo, agitación.
El delirio puede presentarse como consecuencia de diversas causas médicas como:
- Tóxicas: Uso de drogas: anticolinérgicas, hipnosedantes, digitálicas, cimetidina, glucocorticoides y otras. Abuso
de drogas: alcohol, anfetamina, inhalación de sustancias volátiles.
- Síndrome de abstinencia: Alcohol, hipnosedantes.
- Endocrinopatías: Hipo o hipertiroidismo y otras.
- Metabólicas: Uremia, pancreatitis, hipoglicemia, encefalopatía hepática, deficiencias vitamínicas de la serie B y
ácido nicotínico y otras.
- Neurológicas: De diversa índole.
El tratamiento ideal será el etiológico. Sólo de ser muy necesario se empleará haloperidol (Haldol) 1-2 mg V.O. 2 a 3 veces
al día, diazepam, a las dosis recomendadas, o trifluoperazina (Stelazine) 1 mg I.M.
ALCOHOL Y DROGAS.-
Alcohol.-
Se presentan diferentes matices en la urgencia psiquiátrica debidas al alcoholismo. El alcohólico inveterado sufre de
trastornos crónicos hepáticos, cerebrales y cardiovasculares y, por las deficiencias nutricionales agregadas, suele ser
proclive a las infecciones. Puede mostrar además, anormalidades de conducta debidas a psicosis asociada, hipoglicemia, y
hemorragia subaracnoidea. En todos estos casos debe considerarse la necesidad de hospitalización.
En la Embriaguez Patológica, hay conducta compulsiva, furiosa, desorganizada. Debe sedarse al paciente y, de
ser necesario, indicar restricción física transitoria.
En el Delirium Tremens, los cuidados deben administrarse en hospital general. Se atenderán las carencias
nutritivas y las posibles complicaciones (neumónicas y cardiovasculares). De requerirse psicofármacos debe
utilizarse la clorpromazina 100 mg V.O. 3-4 veces al día o tioridazina a la misma dosis. Dar Tiamina 100 mg. IM y,
luego, 100 mg V.O. t.i.d. Resulta muy útil el uso de Lorazepan, 2 mg. V.O. c/2 hrs. Hasta que ceda el cuadro. Más
de 12 mg. Por día es rara vez necesario.
En la Alucinosis Alcohólica, por el riesgo de suicidio u homicidio, debe internarse al paciente en una institución
psiquiátrica. Se utilizará neurolépticos
Tratamiento.- Existe una serie de medidas básicas dirigidas a llevar al paciente hacia la estabilización:
 Mantenimiento de la vía aérea.
 Hidratación acorde a su balance hidroelectrolítico.
 Control de líquidos administrados y eliminados.
 Vigilar la posibilidad de regurgitación por el riesgo de broncoaspiración.
 Inmovilización para protección del paciente, si las circunstancias lo requieren
Intoxicación por Cocaína.-

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Síntomas y signos: Euforia o aplanamiento en el afecto; en ocasiones ansiedad, los comportamientos se tornan
repetitivos.
El paciente presentará dos o más de los siguientes síntomas:
 Dilatación pupilar.
 Taquicardia o bradicardia.
 Tensión arterial elevada o disminuida.
 Sudoración.
 Nausea o vómito.
 Al exámen se evidencia pérdida de peso.
 Se puede presentar agitación.
 Debilidad muscular, depresión respiratoria, arritmias cardíacas.
 Confusión, convulsiones, coma.
Tratamiento: El tratamiento de la intoxicación está dirigido a una vigilancia cardiorrespiratoria. En el caso de agitación se
seguirá el tratamiento propuesto.
Intoxicación por Marihuana.-
Síntomas: Comportamiento caracterizado por euforia, ansiedad, sensación de enlentecimiento del tiempo, compromiso del
juicio. Dos o más de los siguientes signos:
 Inyección conjuntival.
 Incremento del apetito.
 Boca seca.
 Taquicardia.
Tratamiento: Hidratación apropiada, control de líquidos administrados y eliminados, y sedación: Midazolam 5 mg vía IM
EL PACIENTE SUICIDA
Las ideas, la amenaza y el intento de suicidio son causa importante de urgencia psiquiátrica. El manejo de estos pacientes
se complica, por los sentimientos de rechazo que a menudo producen en el equipo de salud, sobre todo aquellos pacientes
con múltiples intentos suicidas.
.Se considera que hay una relación entre suicidio o intentos de suicidio y enfermedades de diferente tipo.
Existen dos tipos de intento de suicidio:
 Intento de suicidio manipulador
 Intento de suicidio genuino
No todos los pacientes con ideación suicida deben hospitalizarse. La determinación dependerá de algunas
consideraciones, por ejemplo: si se presenta como pensamiento obsesivo, se le tranquilizará; si el intento fue manipulatorio
o si manifiesta arrepentimiento, podrá ser enviado a consulta externa psiquiátrica.
Por el contrario, deben hospitalizarse los pacientes que hayan hecho un intento suicida serio; los que no muestran
arrepentimiento; los que tienen intensos sentimientos de culpa y expresan que estarían mejor muertos; los ancianos con
enfermedad crónica; los pacientes con alucinosis alcohólica; los esquizofrénicos con alucinaciones auditivas que les
ordenan matarse.
El médico, en los casos de alto riesgo, no debe asumir sólo la responsabilidad, debe compartirla con los familiares y, en el
hospital, con el equipo asistencial.

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Es obvio señalar que hay intentos suicidas que deben recibir la atención médica y cuidados generales, según sea el caso,
como detener el sangrado, proveer respiración con oxígeno, mantener las vías aéreas permeables, etc. Y si el intento se
ejecutó con sustancias tóxicas o hay intoxicación por medicamentos deberán efectuarse los procedimientos
correspondientes.
El paciente con ideación o intento suicida necesita ayuda, cuidado y simpatía. No debe formularse críticas ni juicios sobre
su estado. La actitud del médico debe, siempre, transmitir esperanza.
Tratamiento.
Una vez determinado que el paciente es un suicida potencial, la primera decisión del medico debe ser establecer si es
necesario internarlo en una sala siquiátrica. Primero el medico debe pensar en términos de preservar la vida del paciente
hasta que se atenúe el estado suicida agudo.
Tratamiento hospitalario. Debe ser indicio teniendo en cuenta el hecho de que pacientes suicidas han logrado su
cometido mientras estaban internados en el hospital. Es posible aplicar las siguientes medidas de precaución:
 Ligaduras completas. Las ligaduras de cuero deben ser firmemente atadas de modo que el paciente no pueda
desatarlas ni girar sobre si mismo en la cama. El paciente debe ser estrechamente observado.
 Observación del paciente durante las 24 horas en un cuarto tranquilo.
 Reclusión en una sala con controles frecuentes.
 Restricciones y observación estrecha.
Tratamiento del paciente ambulatorio
Los factores a continuación pueden determinar que el tratamiento externo sea una alternativa valida a la internación:
 Ideas suicidas en ausencia de un plan.
 Ausencia de síntomas siquiátricos.
 Bajo nivel de ansiedad y de returbación anímica.
 Presencia de algún familiar comprensivo y responsable que pueda vigilar al paciente.
 El deseo del paciente de comenzar un tratamiento en consultorio externo.
BIBLIOGRAFIA.-
Grupo de CTO, “Manual CTO, Psiquiatría”, Edición 7º, .
DSM-IV, “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”, Edición 4ª, Editorial MASSON S.A.,
Barcelona-España, 1995.
De La Torre I, Apuntes de Urgencias Psiquiatritas, Universidad De Valparaíso, disponible en: e-mail:
juanjose@entelchile.net
Hernández M, Urgencias Psiquiátricas, Sociedad Chilena de Salud Mental, Chile 2005 Disponible en:
www.reeme.arizona.edu/materials/Urgencias%20Psiquiátricas.ppt
Fernández J, Urgencias psiquiátricas, Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas,
Bizkaia 2008: http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/27.pdf