1. La AP en el nuevo contexto
económico y sanitario
Guillem López-Casasnovas

2. SOSTENIBILIDAD Y
SOLVENCIA DEL SISTEMA
SANITARIO ESPAÑOL.HOJA
DE RUTA
LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL
NUEVO CONTEXTO
ECONÓMICO-SANITARIO

3. Guillem López Casasnovas
CRES- Univ. Pompeu Fabra

4. Resumen
La dificultad del momento
Los temores al cambio, reales e interesados
Garantizar la solvencia del sistema
Reforzar los operativos: Qué, quien, cómo
priorizar y ordenar racionalmente
responsables públicos agencializando
consensuadamente los procedimientos
profesionales ‘primariamente centrados’ e
‘involucrados’ en el todo asistencial.

5. El nuevo escenario
macroeconómico no lo pone fácil...
• Proyecciones BdE: coste/beneficio de la austeridad ?
• El escenario de consumo público padece en general
menos que el de transferencias (pero se visualiza más!)
• El retraso en el pago a los suministradores como síntoma:
de aquellos polvos estos lodos
• Los riesgos de salud derivados de los efectos de la crisis:
elusivos, pero probables
• La política sanitaria, lost in translation de la mano de la
política a secas.
• Las necesidades de tesorería: de lo urgente a lo
importante.
• Y siguen las incertidumbres...

6. GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA
SOLVENCIA Y NO SÓLO SOSTENIBILIDAD.
MEJORAR CÓMO GASTAMOS Y CÓMO FINANCIAMOS
LA DIFICULTAD DEL MOMENTO: ‘MAS Y MEJORES
SERVICIOS’, SIN FOCALIZACIÓN EN EL GASTO Y DUALIDAD FISCAL
EN LA FINANCIACIÓN, IGUAL A MAYOR REGRESIVIDAD. MAS NO
SIEMPRE ES MEJOR
NECESIDAD DE COSER LOS DESCOSIDOS DE LAS REDES
SOCIALES DE SEGURIDAD DE MODO PREVIO A NUEVAS
PRESTACIONES
ANTES DE ACTIVAR NUEVAS RESPONSABILIDADES COLECTIVAS,
NEUTRALIZAR LAS (DES)RESPONSABILIDADES INDIVIDUALES. POR
QUÉ NO UN COPAGO EVITABLE?

7. GUIAS PARA LA POLITICA SANITARIA
TAREAS DE HIGIENE:
INTEGRAR OBJETIVOS CUANDO SE FRAGMENTA LA
FINANCIACION DE SUS COMPONENTES NO FUNCIONA: MEJORAR LA
COHERENCIA DE LOS SISTEMAS ORGANIZATIVOS. RECOMPONER LA
CADENA DE VALOR SANITARIA
LA MEJORA DE LA GESTIÓN NO ES UNA ALTERNATIVA, SI NO
UNA OBLIGACIÓN DE LEGITIMACIÓN DEL SISTEMA
CANSINA CULTURA DE HABLAR MÁS QUE ACTUAR, LITURGIA
SIN CUANTIFICAR, EXPERIMENTAR SIN EVALUAR. QUIEN TEME AL
COSTE EFECTIVIDAD?
ENCUADRES ECONÓMICO-FINANCIEROS:
DESVIACIONES PRESUPUESTARIAS. ANALISIS DEL GASTO
SOCIAL Y SU COMPOSICIÓN

8. Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

9. Gasto sanitario público y PIB en España
en miillones de euros 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Gasto sanitario público 42.957 46.349 50.587 55.683 60.227 66.626 69.846
PIB 783.082 841.294 909.298 985.547 1.053.161 1.087.749 1.047.831
en % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Crecimiento gasto sanitario público 11,4% 7,9% 9,1% 10,1% 8,2% 10,6% 4,8%
Crecimiento del PIB 7,4% 7,4% 8,1% 8,4% 6,9% 3,3% -3,7%
Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Instituto Nacional de Estadística.

10. Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Instituto Nacional de Estadística.

11. Gasto sanitario total y PIB en España
en miillones de euros 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Gasto sanitario total 59.888 64.545 70.256 76.638 82.800 90.268 93.021
PIB 783.082 841.294 909.298 985.547 1.053.161 1.087.749 1.047.831
en % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Crecimiento gasto sanitario total 11,3% 7,8% 8,8% 9,1% 8,0% 9,0% 3,0%
Crecimiento del PIB 7,4% 7,4% 8,1% 8,4% 6,9% 3,3% -3,7%
Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Instituto Nacional de Estadística.

12. Fuente: Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Instituto Nacional de Estadística.

13. Financiación per capita inicial y gasto
efectivo en Catalunya

14. PUBLIC SOCIAL, PUB SOC HEALTH EXPENDITURE 2007-12 (OCDE,
2011)

15. The Spanish Mediterranean life expectancy and
total Health Care Expenditure per capita

16. GPS en orientación, más allá de recortes
 PRIORIZAR, EN ELCODIGO GENETICO DE LA ECONOMIA...
SENTIDO COMUN ANTE LA FRAGMENTACION Y LA

DESCONTEXTUALIZACION. MARCOS ESTABLES
 MAS GESTION : NO TODO ES POLITICA!
EQUIDAD DE ACCESO, INSUFICIENTE, SI DETECTAMOS FRAGILIDAD
(DEMANDA LATENTE)
SALIR DEL CLUSTER SANITARISTA, EVIDENCIAR EXTERNALIDADES

GENERALES, SENTIDO DE PERTENENCIA MACROECONOMICA
EN RECURSOS SANITARIOS: ANCLAR EL GASTO O MEJORAR LA

FINANCIACIÓN

17. LAS OPCIONES“La caja de la asistencia
sanitaria’’
Mecanismos financieros:
Fuentes: Cotizaciones, Imptos. (direct/indirect), Intermediario financiero
impuestos generales, Gastos fiscales Estatal/regional, Seg.Social
imptos selectivos, Contribuciones sociales Mutualidades, Fondos Privados,
primas y precios
Ahorro HMOs
GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA
Cobertura poblacional (universal/restrictivo)
Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries

18. Estructuración coherente de una
organización Calidad en todos los sistemas
Sistema de Sistema de
Planificación control (ajuste
(Definición de desviaciones)
Objetivos
operativos)
Sistema de Sistema de
Información financiación
(e incentivo)
CULTURA ORGANIZATIVA
CENTROS DE COSTE / CENTROS DE RESPONSABILIDAD

19. La calidad asistencial en la
práctica clínica
• Hacer sólo aquello necesario (aunque
se tengan más conocimientos y se
pueda hacer ‘más’)
• Escribir aquello que se hace, pese a la
sobrecarga asitencial
• Mantener feed back retraolimentador
http://gawande.com/the-checklist-
manifesto

20. DEL DICHO AL HECHO:
Foco de la financiación pública en
• a) aquellos aspectos de la salud pública (que ofrecen
externalidades positivas sobre el conjunto de la economía y el
bienestar social, configurando en este sentido ‘bienes públicos’
de beneficios indivisibles y generales), y
• b) todas aquellas prestaciones asistenciales que respondan a
dos factores, contrastables empíricamente, sobre la base de
– 1) un coste-efectividad suficientemente probado tanto en
prestaciones como en indicaciones, y/o
– 2) que afecten a prestaciones de contingencias de salud de
baja probabilidad de ocurrencia pero que en el cas de que
sucedan, acaben generando consecuencias financieras
catastróficas.

21. Problemática diferenciada
....Derecho de acceso a la asistencia de base universal
(en elegibilidad ‘proporcionada’), centrando la
financiación pública en aquellos servicios:
• a) que respecto del nivel actual de atención sanitaria
supongan incrementos de beneficios en años de salud
ganados, ajustados por calidad, superiores a los costes
adicionales que implica sobre la atención existente (lo
que de hecho viene sólo a cribar la oferta asistencial
nueva) y/o
• b) que contengan los nichos de necesidad, en los que
se puedan reducir las desigualdades sanitarias a la vez
que se maximicen los resultados de salud globales.
Exige pro-actividad: buscar la demanda latente y no
sólo la expresada (afectada ésta por sesgos de
educación, renta y amiguismo)

22. LAS RESPUESTAS: desde la organización del
dispositivo sanitario para el abordaje de los
problemas de salud
• SERVICIO / NACIONAL / DE SALUD
• …un servicio administrativo más
• …’nacional’ como aspiración cohesionadora
frente a la diversidad
• …de salud como pretensión de
intersectorialidad
• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL

23. Organización del dispositivo sanitario y
abordaje de los problemas de salud
• SISTEMA / DE ASEGURAMIENTO / SOCIAL
• …Sistema como engranaje ante la diversidad de
proveedores y heterogeneidad de individuos
• …de aseguramiento, ante la obviedad de
prestaciones sanitarias limitadas
• …social, por la exigencia de primas
comunitarias (no individuales, no actuariales, no
ajustadas al riesgo)

24. Priorizaciones
• En cobertura poblacional. Prueba de necesidad/
prueba de medios (ex ante en elegibilidad o sólo
ex post en financiación).
Criterios: Capacidad de beneficiarse. AVACs
Extrema dificultad política al visualizar en
grado máximo las priorizaciones

25. Priorizaciones
• En alcance de servicios cubiertos.
Explícito
-en prestaciones: coste utilidad (AVACs: restricción de
capacidad/ dolor sufrimiento), eficiencia relativa (ranking A-E),
basado en valor (carga de enfermedad de la condición tratada,
alternativas disponibles; amplitud de beneficios sociales; alcance de
la innovación terapéutica).
-en oferta: restricciones tipo certificado de necesidades,
componentes estructurales financiables públicamente
• Implícito: detrás de la capacidad de generar resultados
puede estar un tipo de colectivo determinado: La edad y
la capacidad de beneficiarse de nuevo como
condicionante. Equidad y ‘fair innings’

26. Priorizaciones en SASS
• En su afectación a utilización/ costes unitarios
-En demanda inducida por la oferta: priorizar gate keeping
Combatir (trasladando responsabilidades) Disease
mongering
Identificar variaciones de práctica clínica
-Ante la medicalización social y la barra libre
Racionamiento vía precios o cantidades (competencia en
costes/ calidad o listas/ tiempos de espera)
Precios, primas complementarias y copagos

27. Orientación del cambio: TAL COMO LO VEO Tendencias
generales. ‘Quién, qué, cómo’
–QUIEN: UNIVERSALISMO PRIORIZADO
–QUÉ: distinta racionalidad para c-e/ efect/ utilitarismo. Financ
pública/ Aseg complement/ precios (conjugan gasto social)
–CÓMO: Financiación-Provisión; producción propia-concertada;
Gestión medios propios o arrendados (Sociedades de
profesionales autogestionadas)…

28. Hacia nuevas estructuras de gobierno
–Conscientes de la incertidumbre y de la difícil alineación
de incentivos
–Internalizando la solución de conflictos de intereses
potenciales; externalizando vía priorización social los
externos (sustraídos del debate político)
–Gobernanzas más coherentes entre la gestión clínica
requerida y las envolventes financieras necesarias

29. Cómo conseguirlo: Tendencias mayormente
argumentables desde la política sanitaria basada en la evidencia:
–Integración asistencial de proveedores (virtual)
–Traslado de niveles óptimos de riesgo (blending
prospectivo y retrospectivo)
–Reconocimiento del status de los proveedores en
las instituciones sanitarias, más acorde con su
capacidad inductora de demanda y autonomía
clínica pretendida

30. Alternativas
•Parece crucial -desde una perspectiva de bienestar social-
que unos proveedores -con poder de mercado y poder
político- pero con acceso a fuentes de financiación pública y
privada- que
(i) o bien tengan como contraparte a un comprador potente
que además de comprar:
• Gestione la utilización sanitaria
• Regule y controle la financiación, incluído la que
provenga de seguros complementarios (fiscalmente
desgravados, posiblemente), y cubran prestaciones
sanitarias no cubiertas en el paquete público así
como elementos sociosanitarios o de dependencia.

31. Alternativas
• Regule y controle la financiación privada que los copagos
puedan originar.
• Asigne los recursos sanitarios con base a la necesidad,
con las excepciones donde la disponibilidad a pagar esté
más indicada.
(ii) o bien que consolide niveles de riesgo suficientes
• Que estimulen a una mejor integración de servicios
• Que en interés conjunto y compatible con el del
financiador otorgue las llaves de la finca a una atención
primaria mejor coordinada con la especializada
• Que asuma responsabilidades en el total asistencial y en
el global de la financiación

32. ALTERNATIVAS
• Que involucre a los profesionales en una gestión clínica
que en la medida que resulta eficiente les garantiza la
viabilidad empresarial (contra la idea de un profesional
cuenta ajena en lo retributivo, y cuenta propia en la ‘libre
práctica’).
• Con el lenguaje del episodio clínico completo, el
determinante ‘salud’ de la población como guía y una
valoración utilitarista complementaria a la efectividad
clínica

33. PROGNOSIS: Cómo lo veo
SIN INVOLUCRACIÓN DE LOS
PROFESIONALES UN SISTEMA SANITARIO
PÚBLICO VIVE PERMANENTEMENTE
TENSIONADO. ‘EL COPAGO ES COSA DE
MÉDICOS’
SISTEMA PÚBLICO ADMINISTRADO
REQUIERE UNA FUNCIÓN PÚBLICA DE INTERÉS
DEL CONTRIBUYENTE CIUDADANO, MÁS ALLÁ
DEL PACIENTE-USUARIO. PARA ELLO, SIN UN
ROL ÉTICO PREVALENTE, HACE FALTA
REDEFINIR LOS INCENTIVOS A LA EFICIENCIA.
PONER TIERRA POR MEDIO ENTRE
FINANCIADOR Y PROVISIÓN: TRASLADO DE
RIESGO. SE INTERIORIZAN LOS COSTES DE
OPORTUNIDAD AUNQUE NO SE EXPLICITEN
(MEJOR SERÍA SIN DUDA LA EXPLICITACIÓN
DEMOCRÁTICA PERO…)

34. PROGNOSIS: Cómo lo veo
SEPARAR PROPIEDAD (HOLDINGS DE
LOS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES
PÚBLICOS) DE LAS SOCIEDADES DE
GESTIÓN, EXPLICITANDO LOS COSTES DEL
CAPITAL CEDIDO
FINANCIACIÓN PÚBLICA COMPLEJA:
PROTEGER SERVICIOS REQUIERE REDUCIR
COSTES UNITARIOS. EL EMPLEADOR
PÚBLICO, CON SUS LIMITACIONES. LA
AUTONOMÍA PROFESIONAL CON SUS
PELIGROS. ALTERNATIVAS: RETRIBUCIÓN
COMO INSUMO O PAGO POR POBLACIÓN
ASIGNADA (OUTPUT/ OUTCOME) A
ENTIDADES DE PROFESIONALES AUTO-
ORGANIZADOS.

35. PROGNOSIS. Cómo lo veo
EN OFERTA, PRIORIZACIÓN Y CARGAR CON SUS
CONSECUENCIAS (LO EFECTIVO PERO DE COSTE NO
ASUMIBLE EN CADA MOMENTO) O GENEROSIDAD CON
PRESTACIONES, COLECTIVOS Y LOBBIES VARIOS E
INTENTAR EVITAR LA IMPLOSIÓN CON COPAGOS.
SI ESTO ÚLTIMO, MEJOR ARTICULADOS SOBRE
PROVEEDORES QUE FINANCIADORES
REDEFINIR LA GOBERNANZA, LEJOS DEL PAGO
FRAGMENTADO

36. PROGNOSIS. Cómo lo veo
FAVORECER LA DIVERSIDAD Y EVALUAR LOS
EXPERIMENTOS. LA DESCENTRALIZACIÓN DE PRIMER Y
SEGUNDO NIVEL COMO PARTE DE LA SOLUCIÓN Y NO
DEL PROBLEMA.
PREOCUPARSE POR LAS DESIGUALDADES
INACEPTABLES: NO ELEGIDAS, NO RESULTANTES DE LA
RESPONSABILIDAD FISCAL.
REAJUSTAR EXPLÍCITAMENTE EL MODELO A LAS
NUEVAS NECESIDADES SOCIALES

37. Resumen prospectiva
• GASTO SANITARIO TOTAL/ FINANCIACIÓN
PÚBLICA/ MIX PRESUPUESTARIO- SOCIAL
• FINANCIACIÓN SOLIDARIA PARA…
• COSTE-EFECTIVIDAD PRIMERO
• COBERTURA COMPLEMENTARIA PARA…
• ORGANIZACIÓN TERRITORIAL INTEGRADA:
VIRTUAL, COMPLEMENTABLE

38. Prospectiva
• PÓLIZA PÚBLICA Y FINANCIACIÓN DE BASE
POBLACIONAL
• COMPLEMENTOS DE LA PRIMA PÚBLICA
• GESTIÓN EPISODIOS CRÓNICOS
• COPAGOS Y OTROS PARA…
• PROFESIONALISMO. AUTONOMÍA DE GESTIÓN Y
RESPONSABILIDADES FINANCIERAS
• COMPRA DE SERVICIOS Y NO SUBVENCIÓN.
SINALAGMATISMO

39. EN GENERAL Y EN RESUMEN:
• REPENSAR EL SECTOR SANITARIO (PÚBLICO Y PRIVADO)
DESDE EL CONJUNTO DEL SISTEMA DE SALUD, DEL
GASTO SOCIAL, DESDE LA PERSPECTIVA LONGITUDINAL,
INTERGENERACIONAL Y DE LA ECONOMÍA EN GENERAL
• TIEMPO DE ARTICULAR MEDIDAS DE FINANCIACION
DIFERENTES: NO POR ‘SER’ O ‘HACER’ SINO POR
‘CONSEGUIR’
• ABRIR MAS FINANCIACION PRIVADA PARA EL SISTEMA,
PREFERENTEMENTE COORDINADA CON LA PUBLICA,
PARA LA SOSTENIBILIDAD CONJUNTA DEL SISTEMA. EL
GASTO SANITARIO TOTAL SIN DUDA ESTA ABOCADO A
CRECER Y DIFICILMENTE PODRÁ, NI TIENE LÓGICA QUE
LO HAGA, PARI PASSU, AFRONTARLO LA FINANCIACIÓN
PÚBLICA IMPOSITIVA DE DICHO GASTO.

40. MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCION