Presentación del trabajo sobre la universalidad del sistema sanitario español. Máster Escuela Andaluza de Salud Pública . Octubre 2013.

1. LA UNIVERSALIDAD DE LA COBERTURA
SANITARIA EN ESPAÑA:
evolución, perspectivas y costes.
Geronimo Salomón
Javier Padilla
Juan Rodríguez
Liana Della Vecchia
Obdulia Martinez

2. ¿Universal?
¿salud?
Evolución de la
cobertura en
España
Componentes de
la cobertura
universal
El RD 16/2012
La economía
escondida tras
las decisiones
Del RD al
individuo
Una mirada al
futuro

3. ¿Universal?
¿salud?

4. Cobertura Universal de Salud
• Objetivo:asegurar que todas las personas puedan utilizar los servicios de
salud que necesitan para gozar del máximo grado de salud que se pueda
lograr, sin correr riesgo de ruina económica (protección económica como
parte de la protección social) o empobrecimiento
• Calidad y efectividad suficientes para mejorar la salud de la población.
Sistema de
salud
fuerte, eficie
nte y bien
dirigido
Sistema para
la financiación
de los servicios
de salud
Acceso a los
medicamentos
y tecnologías
esenciales
Intervenciones
en otros
sectores
EPIC
(Frenk; Ferranti, 2012)
Capacidad
suficiente de
trabajadores de
salud motivados
y caopacitados
Costo
asequible
para si y para
la nación
(OMS, 2013)

5. Cobertura Universal de Salud
Constitución OMS
(1948)
Salud = derecho humano fundamental de todo ser
humano sin distinción de raza, religión, ideología
política o condición económica o social
Declaración de Alma –Ata
(1978)
Objetivos de Desarrollo
del Milenio
WHA/AMS
(2005)
Salud para todos en 2000
Cobertura sanitaria universal en la agenda
para el desarrollo después de 2015
Estados Miembros de la OMS asumieron el
compromiso de alcanzar la cobertura sanitaria universal

6. UNIVERSAL
Contexto CUS - UNIVERSAL se define como una obligación legal del Estado
para proporcionar servicios de salud a todos sus ciudadanos, con especial
atención a garantizar la inclusión de todos los grupos desfavorecidos y
excluidos.
(Kirby, 1999)
Debe haber claridad
sobre cómo un
Estado define la
ciudadanía y
establece límites a
sus obligaciones en
virtud de la
“universalidad”.

7. SALUD
SALUD (AMS) implica una definición mucho más amplia de la salud
que la prestación de servicios de salud básicos o esenciales podría
lograr.
Ofrecer
oportunidades
equitativas para el
"más alto nivel
posible de salud física
y mental", incluyendo
"el trabajo sobre
determinantes de
salud“

8. COBERTURA
Las discusiones del término “cobertura” considera que el acceso a
los servicios esenciales no se puede quitar de barreras como las
dificultades financieras asociadas con el pago.
Accesibilidad Física
ACCESO
Aceptabilidad
Asequibilidad financiera
CALIDAD Y
EFECTIVIDAD
Énfasis
intervenciones
CURATIVAS
Falta inversión
PROMOCIÓN
PREVENCIÓN

9. Cobertura Universal de Salud
UNIVERSAL
Enfoque EQUIDAD
creencias, valores, necesidades
expresadas por los diversos
subgrupos de población
Determinantes
Sociales
SALUD
considerar cómo las acciones más
allá del sector de la salud pueden
ser implementadas.
Intersectorialidad
COBERTURA
EVALUAR
ACCESO
CALIDAD
PERTINENCIA
PARTICIPACIÓN
Diferentes
actores
Elegir Prioridades
UTILIZATIÓN
EFICACIA
Discusiones CUS
Estratégias /
intervenciones
(O’Connell T, Rasanathan K, Chopra M; 2013)

10. ¿Universal?
¿salud?
Componentes de
la cobertura
universal

11. Dimensiones de la cobertura sanitaria universal
(CSU)
1) SERVICIOS DE SALUD Y POLÍTICAS DE APOYO
Prevención, promoción, tratamiento, rehabilitación y
atención paliativa
Necesidades de salud
EQUIDAD

12. Investigación e innovación
Nuevas tecnologías y
procedimientos
Cambios en los servicios necesitados según
entorno y tiempo

13. 2) COSTES: Para usuarios y financieras
Necesidad de protección contra los riesgos
económicos:
Costes directos: Inmediato, en efectivo
Costes indirectos: No forman parte
de la protección financiera, pero sí
de la protección civil general.
Ejemplo: Pérdida de ingresos.

14. Protección frente a riesgos
económicos
Fondos mancomunados
Mediante pago anticipado
Reducción de obstáculos económicos con que
tropiezan quienes necesitan servicios y de otro modo
no podrían obtenerlos.

16. Tres propuestas de acción
Impuestos,
Seguros
médicos
2
3
1

17. Cadena de resultados

18. ¿Hacia dónde nos dirigimos?
Transición demográfica
Transición epidemiológica

19. Tercera transición sanitaria mundial
Obtención de los servicios necesitados a un
costo asequible para el sujeto y para la
nación en su conjunto

20. ¿Universal?
¿salud?
Evolución de la
cobertura en
España
Componentes de
la cobertura
universal

21. Hitos en la evolución de la cobertura
sanitaria en España
•
•
•
•
•
1942: Seguro Obligatorio de Enfermedad
Año Financiación
Sistema de tres niveles
1967: Ley de Bases de la Seguridad Social 1967 Asegurado
1978: Aprobación de la Constitución
1986 Asegurado
1999 Ciudadano
1986: Ley General de Sanidad
Beneficiencia
Asistencia
1988 – 1999: Presupuestos Generales del Estado privada
Prestación
Asegurado
Ciudadano
Ciudadano
S.O.E.
Evolución de la cobertura sanitaria en España
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
1946
1963
1970
1978
1982
1986
1991

22. ¿Universal?
¿salud?
Evolución de la
cobertura en
España
Componentes de
la cobertura
universal
El RD 16/2012

23. ¿Por su nombre lo conoceréis?

24. Modifica diversas normativas
Afecta a todos los niveles del sistema sanitario:
•
•
•
•
•
las condiciones de los asegurados (cap.I)
la cartera de servicios (cap. II)
la cohesión y garantía financiera (cap.III)
la prestación farmacéutica (cap. IV)
los recursos humanos (cap. V)
¿¿COMO AFECTA AL CUBO??

25. Disminuye la cobertura al introducir la condición
de asegurado-beneficiario.
ASEGURADO:
•TRABAJADOR POR CUENTA AJENA O PROPIA AFILIADO A LA S.S.
•PENSIONISTA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
•PERCEPTOR DE DESEMPLEO O SUBSIDIO DE DESEMPLEO
•INSCRITOS EN OFICINA DE EMPLEO QUE HAN AGOTADO PRESTACION
•NACIONALES DE LA U.E. Y SUIZA, CON AUTORIZACION DE RESIDENCIA
BENEFICIARIO:
•CONYUGE Y PAREJA DE HECHO
•EXCONYUGE A CARGO DEL ASEGURADO
•DESCENDIENTES HASTA LOS 26 AÑOS
•DESCENDIENTE DICAPACIDAD MAYOR AL 65%
¿Y EL RESTO???
¡¡¡¡EL RESTO A PAGAR!!!!

26. http://www.pp.es/actualidad-documentos

27. El semáforo de la asistencia sanitaria a
inmigrantes indocumentados
No aplica el RD 16/2012.
Aplica el RD 16/2012
pero ha creado
itinerarios para dar
asistencia a inmigrantes
indocumentados.
Aplica el RD 16/2012
estrictamente.

28. Disminuye la financiación estatal al
aumentar el copago farmacéutico.
AÑO 2010
PRIMER AÑO
TRAS 16/2012
DIFERENCIA
GASTO TOTAL
FTCO. (P.V.P.)
13.894
10.126
- 3.768
COPAGO EN
MILLONES €
790
1.226
+ 436
PORCENTAJE
DE COPAGO
5,69 %
12,11 %
+ 6,42 %

29. Muchas menos personas exentas de copago en
prestación farmacéutica.

30. Al incorporar la renta de las personas y
establecer topes, el reparto del copago
parece más justo.

31. Disminuye la prestación sanitaria al romper
la cartera de servicios única.
AHORA TENEMOS CUATRO CARTERAS DE SERVICIOS
1. CARTERA COMUN BASICA DE SERVICIOS DEL S.N.S.
Servicios asistenciales gratuitos prestados en centros sanitarios y sociosanitarios a pacientes ingresados
2. CARTERA COMUN SUPLEMENTARIA DE SERVICIOS DEL S.N.S.
Para servicios prestados a pacientes ambulatorios (sujeta a copago) e
incluye prestación farmacéutica, ortoprotésica, productos dietéticos y
transporte sanitario no urgente.
3. CARTERA COMUN ACCESORIA DE SERVICIOS DEL S.N.S.
Actividades no consideradas esenciales, coadyuvantes o de apoyo (sujeta a
aportación y/o reembolso)
4. CARTERA DE SERVICIOS COMPLEMENTARIOS DE LAS C.C.A.A.
Determinadas por las CCAA, a cargo de sus presupuestos (estabilidad presup.)

32. ¿Universal?
¿salud?
Evolución de la
cobertura en
España
Componentes de
la cobertura
universal
El RD 16/2012
Del RD al
individuo

33. Reforma sanitaria en España
2012: Real Decreto 16/2012 – Medidas urgentes del Sistema
Nacional de Salud
Seguro de salud
Coste mensual
Coste anual
Estatal
60€
720€
Privado
28€
336€
Año
Financiación
Prestación
1967
Asegurado
Asegurado
1986
Asegurado
Ciudadano
1999
Ciudadano
Ciudadano
2012
Ciudadano
Asegurado

34. El caso de Alpha Pam
http://vimeo.com/68552028#at=0

35. ¿Universal?
¿salud?
Evolución de la
cobertura en
España
Componentes de
la cobertura
universal
El RD 16/2012
La economía
escondida tras
las decisiones
Del RD al
individuo

36. El camino de ida y vuelta hacia la
universalidad
E
P
I
C
conomía
olíticas
instituciones
ostes
Frenk, de Ferranti. universal health coverage: good
health, good economics. Lancet;380(9845):862-4

37. El camino de ida y vuela hacia la
universalidad
“La universalidad es un motor
de progreso económico”
“Es una más de las políticas
de mejora de la sociedad”
“Fortaleceremos las
instituciones sanitarias”
“Reduciremos costes
relacionados con la
enfermedad”
E
P
I
C
conomía
olíticas
instituciones
ostes
Frenk, de Ferranti. universal health coverage: good
health, good economics. Lancet;380(9845):862-4

38. El camino de ida y vuela hacia la
universalidad
“La universalidad es un motor
de progreso económico”
“Es una más de las políticas
de mejora de la sociedad”
“Fortaleceremos las
instituciones sanitarias”
“Reduciremos costes
relacionados con la
enfermedad”
E
P
I
C
“Estamos en crisis, hay que
recortar”
conomía
“Estamos poniendo orden en
el sistema”
olíticas
“Es necesario para mantener
nuestro gran sistema sanitario”
instituciones
ostes
“Esperamos un ahorro de 500
millones de euros”

39. El camino de ida y vuela hacia la
universalidad
“La universalidad es un motor
de progreso económico”
“Es una más de las políticas
de mejora de la sociedad”
“Fortaleceremos las
instituciones sanitarias”
“Reduciremos costes
relacionados con la
enfermedad”
E
P
I
C
“Estamos en crisis, hay que
recortar”
conomía
“Estamos poniendo orden en
el sistema”
olíticas
“Es necesario para mantener
nuestro gran sistema sanitario”
instituciones
ostes
“Esperamos un ahorro de 500
millones de euros”

40. La “desfinanciación” de los inmigrantes
indocumentados: ¿una medida eficiente?
•
•
•
•
Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)
Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.
Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.
Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.
Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.

41. La “desfinanciación” de los inmigrantes
indocumentados: ¿una medida eficiente?
•
•
•
•
Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)
Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.
Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.
Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.
Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.
Efectos sobre los COSTES del sistema sanitario (Lu MC. Am J of Obst and Gynecol)
• Estudiaron inmigrantes indocumentadas con y sin asistencia al embarazo.
• Por cada $ ahorrado en asistencia prenatal se gastaron 3.33-4.63 $ en atención a
complicaciones post-parto.
• Pretendían ahorro de 58 millones $ y obtuvieron sobrecoste de 211 millones de
$7

42. ¿Universal?
¿salud?
Evolución de la
cobertura en
España
Componentes de
la cobertura
universal
El RD 16/2012
La economía
escondida tras
las decisiones
Del RD al
individuo
Una mirada al
futuro

43. ¿Cuáles serán los próximos pasos de
nuestro sistema sanitario?

44. ¿Cuáles serán los próximos pasos de
nuestro sistema sanitario?
¿De dónde saldrá ese
21.5% de reducción del
gasto sanitario público?

45. ¿Cuáles serán los próximos pasos de
nuestro sistema sanitario?
¿De dónde saldrá ese
21.5% de reducción del
gasto sanitario público?

46. ¿El presente que nos marca el futuro?
Si las medidas que se han tomado sobre la universalidad del sistema sanitario no
responden a criterios económicos… entonces… ¿forma parte de alguna hoja de ruta
contra los sistemas públicos de salud?
McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ

47. ¿El presente que nos marca el futuro?
Si las medidas que se han tomado sobre la universalidad del sistema sanitario no
responden a criterios económicos… entonces… ¿forma parte de alguna hoja de ruta
contra los sistemas públicos de salud?
McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ
Hoja de ruta.
• Crea un grupo de “pobres indignos”.

48. ¿El presente que nos marca el futuro?
Si las medidas que se han tomado sobre la universalidad del sistema sanitario no
responden a criterios económicos… entonces… ¿forma parte de alguna hoja de ruta
contra los sistemas públicos de salud?
McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ
Hoja de ruta.
• Crea un grupo de “pobres indignos”.
• Genera un sistema en el que los ricos reciban pocos beneficios por sus impuestos.

49. ¿El presente que nos marca el futuro?
Si las medidas que se han tomado sobre la universalidad del sistema sanitario no
responden a criterios económicos… entonces… ¿forma parte de alguna hoja de ruta
contra los sistemas públicos de salud?
McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ
Hoja de ruta.
• Crea un grupo de “pobres indignos”.
• Genera un sistema en el que los ricos reciban pocos beneficios por sus impuestos.
• Disminuye el papel de los sindicatos como defensores de los trabajadores.

50. ¿El presente que nos marca el futuro?
Si las medidas que se han tomado sobre la universalidad del sistema sanitario no
responden a criterios económicos… entonces… ¿forma parte de alguna hoja de ruta
contra los sistemas públicos de salud?
McKee M, Stuckler D. The assault on universalism: how to destroy the welfare state. BMJ
•
•
•
•
Hoja de ruta.
Crea un grupo de “pobres indignos”.
Genera un sistema en el que los ricos reciban pocos beneficios por sus impuestos.
Disminuye el papel de los sindicatos como defensores de los trabajadores.
Toma decisiones con implicaciones poco claras y cuyos efectos sólo se vean en el largo
plazo.

51. Bibliografía (I)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Forsyth J. Time for universality to reduce inequity. Lancet 2013;382(9899):1161-3
Kirby M. The right to health fifty years on: still skeptical? Health Hum Rights
1999; 4: 6–25.
Marmot, Michael. Universal health coverage and social determinants of health.
Lancet. Vol 382 Octubre 12, 2013.
O’Connell T, Rasanathan K, Chopra M. What does universal coverage
mean? Lancet, Agosto 15. 2013.
Frenk, Julio, Ferranti, David. Universal health coverage: good health, good
economics. Lancet. Vol 380 Septiembre 8, 2012.
OMS. Investigaciones para una cobertura sanitaria universal. Informe sobre la
salud en el mundo. 2013.
OMS. El lugar de la salud en la agenda para el desarrollo después de 2015. 2012.
OMS. La salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio. 2005.
Declaración OMS/Banco Mundial sobre las prácticas óptimas para avanzar hacia
la cobertura sanitaria universal.19 de febrero de 2013.
http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2013/uhc_20130219/es/ind
ex.html

52. Bibliografía (II)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lu MC, Lin YG, Prietto NM, Garite TJ. Elimination of public funding of
prenatal care for undocumented immigrants in California: a cost/benefit
analysis. Am J Obst and Gyn. 2000;182(1 Pt 1):233–9.
Asch S, Leake B, Gelberg L. Does fear of immigration authorities deter
tuberculosis patients from seeking care? The West J of Med.
1994;161(4):373–6.
Chan TC, Krishel SJ, Bramwell KJ, Clark RF. Survey of illegal immigrants
seen in an emergency department. The West J Med. 1996;164(3):212–6.
Bilal U, Padilla J. Spanish government expels undocumented migrants
from the health care system. Eur J Pub Health [e-letter].
Calderón-Larrañaga A, Gimeno-Feliu L a, Macipe-Costa R, et al. Primary
care utilisation patterns among an urban immigrant population in the
Spanish National Health System. BMC public health. 2011;11(1):432.
Gimeno-Feliu L a, Armesto-Gómez J, Macipe-Costa R, Magallón-Botaya R.
Comparative study of paediatric prescription drug utilization between
the Spanish and immigrant population. BMC health services research.
2009;9:225.

53. Gracias a
todos
y
¡Feliz
cumpleaños
Gero!