Revisión del tema, para un seminario de expertos que analizaron la posibilidad de utilizar la financiación capitativa y las experiencias de los contratos de gestión para territorios y poblaciones
1. La gestión contractual sanitaria y la financiación capitativa: balance y perspectivas de experiencias nacionales e internacionales Seminario septiembre 2010 José R. Repullo Jefe del Dpto. Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III [email_address]
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3. Commissioning maximizar la salud de la población vía estrategia nacional de salud Purchasing influir en los proveedores de servicios sanitarios para cambiar su comportamiento 1995 Ovretveit y las esperanzas de una vía ingeniosa para la eficiencia y la racionalidad Commissioning Purchasing Buying Contracting Documento donde se especifican acuerdos de financiación y servicios
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7. Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cápita de 30 personas) Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto
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14. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andrée le May BMJ 2004;329:1013 (30 October) Guide-lines Mind-lines
15. Diez-Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.
26. DESCENTRALIZACIÓN (cesión de poder y autoridad) AUTONOMÍA (espacio real de maniobra local) DESEMPEÑO (controlabilidad por resultados) “ ECONOMÍAS LOCALES” (horizontalidad) http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/125-final-report.pdf
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31. Índice de deprivación de Jarman usado en El Reino Unido VARIABLE (%) PESO Ancianos que viven sólos 6.62 Niños menores de 5 años 4.64 Clase social más baja (grupo V) 3.74 Nivel de desempleo 3.34 Hogares mono-parentales 3.01 Hacinamiento en hogares 2.88 Población de alta movilidad 2.68 Minorías étnicas 2.50
36. La asignación de recursos MACRO – MESO / MESO - MICRO APS Regulación Pacientes Población Unidades Clínicas Sistema Sanit Centros Sanit Contratos detallados por items de servicio Contratos compactados en bloque con ajustes Los proveedores locales deben financiarse de un per cápita, modulado por la red, bajo la coordinación de una autoridad local con colaboración mayor o menor de los médicos de atención primaria
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38. For a forecasted level of activity Total Cost = Number of patients x unity cost Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs
39. Budget is allocated according this forecast Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATED BUDGET
40. But, what happens if the hospital make less activity than agreed ? Variable cost are under-spent Fixed assets (cost) are under employed (inefficiency) Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATED BUDGET ???
41. And, what happens if the hospital make more activity than agreed ? Variable cost are under financed Fixed assets (cost) are better employed (efficiency) up to a limit (marginal costs equals variable costs) Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATED BUDGET
42. Best way to share risks and benefits of unpredictable changes of volume of services (financer and hospital)? Cost – Volume contracts Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATED BUDGET Additional accepted Additional unaccepted BUDGET
43. What happens if a hospital is given less budget than agreed of needed for the expected volume of activity? Under invest – erode infrastructures and human capital Under serve – erode quality of services Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATED BUDGET BUDGET reallocated to variable costs BUDGET Reallocate to maintain structural assets
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46. Las cosas se pueden hacer de más de una manera, y en general, de muchas formas y con muy diversas combinaciones de recursos MÁS GRADOS DE LIBERTAD ADMINISTRATIVOS POBLACIÓN PER CÁPITA Presupuesto Capitativo
47. FUNCIONES DE PRODUCCIÓN DIVERSAS POBLACIÓN PER CÁPITA Presupuesto Capitativo Personal Gastos corrientes Inversiones
48. BALANCE OF CARE INTRASECTORIAL DIVERSO POBLACIÓN PER CÁPITA Presupuesto Capitativo Hospitales Farmacia Primaria
49. B ALANCE DE PROVEEDORES POBLACIÓN PER CÁPITA Presupuesto Capitativo Centros públicos Servicios externalizados Cuidados informales / voluntariado
50. Presencia de cuidadanía ilustrada a la que han de rendirse cuentas del empleo del CAPITA POBLACIONAL POSIBLE CONTRABALANCE DE PODER Órganos de gobierno local POBLACIÓN PER CÁPITA Presupuesto Capitativo
51. ES FACIL DECIRLO, PERO MENOS FÁCIL GESTIONAR LA VARIABILIDAD Ajuste de inercia (subvención a la explotación) POBLACIÓN PER CÁPITA ALTA ESPECIALIZACIÓN CAMBIOS TAMAÑO Y ESTRUCTURA POBLACIÓN
52. http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id=145&prID=693 ORGANIZATIVA Fusiones o Redes FUNCIONAL Servicios de soporte clínico (historia clínica, citación…) DE SERVICIOS Agrupación de servicios clínicos en equipos multiespecialidad CLÍNICA Proceso asistencial articulado y coherente
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54. Money follow patients Incremental money Should be compensated At the end of the year (balance) According to marginal costs
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58. Complex typology of programme contracts ONLY MANATGER AT RISK? BONUSES IF SUCCESS? YES : Shadow Simulated contact WORKERS DISMISSAL IF FAILURE? YES Incentive contracts YES PARTIAL RISK CONTRACT BANKRUPT AND CLOSURE POSSIBLE? YES CONVENTIONAL COMERCIAL CONTRACT
59. FINANCIACION PROCESOS RESULTADOS INPUTS OUTPUTS (outcomes) De control de entradas a evaluación por desempeños Presupuestos y recursos Procedimientos Actividad y Productividad Valor añadido
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62. http://test.cp.euro.who.int/document/e86300_10.pdf Block contracts may be altered to include ‘indicative’ targets for activity along with minimum and maximum activity thresholds. Activity levels can be specified in terms of numbers of inpatient cases/outpatient visits, numbers by specialty groupings, or particular clinical conditions. The purpose of target inclusion has been described as to allow both purchasers and providers to feel their way into contracting and to ensure the generation of data for performance review, negotiation and more focused contracting in subsequent years (Accounts Commission for Scotland, 1997). These more sophisticated block contracts offer an incentive for providers to increase their activity levels and earn additional income while purchasers control risks by setting thresholds appropriately. Purchasing to improve health systems performance Contratos de bloque “SOFISTICADOS”
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70. Variaciones en CAPITACIÓN La tendencia normal… Estrechamiento por “pooling risks” al crecer población Sesgo mas población más coste por cápita, por ACCESIBILIDAD MAYOR TERCIARISMO URBANO POBLACION (NÚMERO DE HABITANTES) Coste medio por CÁPITA
91. No olvidar costes de transacción http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200910/cmselect/cmhealth/268/268i.pdf 30 marzo 2010
92. Y no olvidar que no se puede cambiar de política cada poco
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94. Orientación práctica 2 usar la fuerza de la costumbre y la necesidad de las organizaciones de ser dirigidas 2010 2011 2012 2013 ¿acuerdos de gestión clínica? Otra ocurrencia ¿Pero, otro año seguimos con lo mismo? Supongo que este año repetimos, ¿no? ¿cuándo nos toca negociar el AGC?
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96. Informe sobre la vinculación contractual de médicos en cinco países europeos para la Consejería de Sanidad de Castilla la Mancha Suecia Escocia (R.U.) Francia Italia Portugal http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/home/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf
116. Policy makers and clinicians should be aware that removing facility directed financial incentives from clinical indicators may mean that performance levels decline. http://www.bmj.com/cgi/reprint/340/may11_1/c1898
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Notas del editor
Y además su efectividad decrece año tras año, mientras que su coste aumenta mes a mes… es lo que llamamos rendimientos marginales decrecientes; la curva de lo que obtenemos (eje de ordenadas) comparado con lo que invertimos (eje de abcisas) se va aplanando cada vez más. Los países pobres, que gastan por debajo de los 500 dólares per cápita, pueden conseguir mejoras de la cantidad y calidad de vida más fácilmente porque parten de muy abajo y porque hay necesidades tan básicas desatendidas que una acción médica y sanitaria puede obtener rápidos y elevados beneficios. Pero a los que ya estamos por encima de los 1000 dólares, nos toca acostumbrarnos a habitar en la que llaman “parte plana” de esta curva Y en ella sólo se pueden obtener beneficios significativos en salud, si somos suficientemente inteligentes, efectivos y selectivos como para extraer el máximo valor por cada euro adicional que aplicamos al sector salud.
La medicina actual se enfrenta a diagnósticos y tratamientos de alto coste y baja efectividad; no es que no supongan mejoras; lo que pasa es que son muy caras y los sistemas públicos de salud encuentran crecientes dificultades para su financiación En los países pobre ni siquiera se lo plantean. Aquí tenemos un listado con medicamentos de alto coste; algunos de ellos cuestan al año lo mismo que el per cápita de 30 personas
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