Aspecto Legal de la utilización de la Historia Clínica. Conceptos

1. HISTORIA CLINICA ENHISTORIA CLINICA EN
ODONTOLOGIAODONTOLOGIA
Dra. Desirée Rodríguez A.

2. La historia clínica en su totalidad, en sus
distintos apartados, o los documentos derivados
de ella representan la actividad documental que
elabora el odontólogo con mayor frecuencia.
Es un documento, y así ha
sido considerado por
nuestra jurisprudencia,
pudiendo ser a su vez un
documento oficial o
privado, según la historia
se elabore dentro de los
sectores publico o privado.

3. Es un documento fundamentaldocumento fundamental, por lo que ha de
elaborarse siempre con carácter previo a la
instauración de un tratamiento y además ha de ser
realizado, de manera indelegable, por iniciativa del
odontólogo, y bajo su dirección.

4. Las historias clínicas nacieron con un objetivo fundamental, cual era el de
la recogida de datos de los enfermos con la finalidad de conseguir una
asistencia medica de la mejor calidad: tuvieron, por tanto, inicialmente un
objetivo casi exclusivamente asistencial.
Posteriormente, se han añadido otros objetivos, que no dejan de tener su
interés y, por tanto, conviene conocerlos a fin de programar
convenientemente la elaboración de las diferentes historias clínicas.
Objetivos de las Historias ClínicasObjetivos de las Historias Clínicas

5. Podemos admitir que los principales objetivos de las
historias clínicas son los siguientes:
1.Asistencial
2.Docencia
3.Investigación
4.Sanitarios (epidemias)
5.Administrativos
6.Control de calidad.

6. Es el mas importante y el primero que
se asigno a las historias clínicas, pero no el
único.
Este objetivo trata esencialmente de
conseguir una correcta elaboración
del diagnostico, pronostico y tratamiento.
1. Asistencial1. Asistencial

7. Mediante el estudio de historias clínicas se
pueden conocer la manera de
expresarse las enfermedades y las
diferencias y coincidencias de unas con
otras, por lo que el estudio de las historias
clínicas es una fuente inagotable en
el campo de la docencia.
2. Docencia2. Docencia

8. El estudio de las historias clínicas nos permite
delimitar datos nuevos, establecer las
correlaciones de unos con otros, comprobar
la mayor o menor eficacia de los tratamientos de
procesos anteriores, conocer la relación
entre sintomatología y tratamiento.
Sirven de base para elaborar estudios
investigaciones del mayor pragmatismo.
3. Investigación3. Investigación

9. El análisis de las historias clínicas nos
permite conocer las bases
epidemiológicas de numerosos procesos
patológicos, y por otro lado, nos aportan
datos suficientes para adoptar decisiones
sanitarias.
(vacunaciones, aislamientos,
4. Sanitarios4. Sanitarios

10. A través del estudio de las historias
clínicas podemos obtener datos de
relevancia para la administración a
efectos económicos-
administrativos, al conocer de una
manera precisa el significado de cada
uno de aquellos.
5. Administrativo5. Administrativo

11. Una de las formas más rápidas y más precisa para
conocer el nivel de calidad de una institución
asistencial e incluso de la de un profesional es
conocer una colección de historias clínicas obtenidas
aleatoriamente, puesto que a través de ellas
conoceremos los procedimientos diagnósticos
utilizados, los tratamientos y su eficacia, los estudios
epidemiológicos, etc.
6. Control de Calidad6. Control de Calidad

12. Partes de la Historia ClínicaPartes de la Historia Clínica

13. Los caracteres de las historias clínicas fueron descritos por. Lain
Entralgo
Lo primero en lo que debe pensarse cuando se trata de realizar una
historia clínica es que sólo en ocasiones va destinada al mismo
profesional que la elabora, mientras que, por el contrario, en la
inmensa mayoría de las veces será utilizada por otros
profesionales, que no van a poder completar los datos que no
consten o que no se hayan recogido adecuadamente, por todo lo cual,
a la hora de la elaboración hemos de intentar que se cumplan los
siguientes caracteres:
Caracteres de las Historias ClínicasCaracteres de las Historias Clínicas

15. Debe recoger todo dato
de relevancia en la relación
odontólogo-enfermo y
además la evolución de
esos datos en relación con el
tiempo y las distintas
maneras de
manifestarse.
Integridad

16. Los datos que aparecen en la historia clínica
han de expresarse de una manera
inequívoca, que no pueda dar lugar a
dudas o diversidad de interpretaciones
ulteriores, lo que nos obliga a la hora de su
redacción a hacerlo de tal forma que no
pueda suscitar ulteriormente dudas
interpretativas acerca de su contenido.
Claridad

17. La historia clínica es un documento en el
que se debe huir de la ambigüedad
y, por el contrario, los distintos datos
deben recogerse del modo más preciso,
mediante la utilización de gráficos,
esquemas y descripciones detallas, siendo
recomendada la utilización de todos los
términos técnicos oportunos.
Precisión

18. Con independencia de lo señalado
antes, la historia clínica debe
redactarse de una manera correcta
y elegante, y con la mayor
brevedad, acorde siempre esta
característica con la recogida total
de los datos de interés.
Elegancia y Brevedad

19. Clasificación de las Historias ClínicasClasificación de las Historias Clínicas
Uno de los esquemas mas sencillos a la hora de clasificar es
dividirlas en dos grandes grupos:

20. Clasificación de las Historias ClínicasClasificación de las Historias Clínicas
Otra manera de clasificar seria subdividirlas a su vez en
dos grupos

21. En las que no hay nada
predeterminado y el
odontólogo las redactan según
sus criterios científicos, sin que
exista ningún tipo de
limitación.
Historias Clínicas Abiertas

22. Se incluyen aquellas en que, como
consecuencia de diversas normal
legales y reglamentarias, se obliga
al odontólogo a la recogida de
determinados datos o a seguir un
orden determinado.
Historias Clínicas Cerradas

23. Realizada en los servicios de
medicina general o por
los médicos generalistas, en
que se efectúa un estudio
sistemático y detenido en
relación con los distintos
órganos y sistemas.
Historias Clínicas General

24. Son las que llevan a cabo los
odontólogos especialistas, estando
incluidas en este grupo las que los
implantologos, ortodoncistas, etc. En
rigor estas historias deberían ser como
las generales, pero en la práctica, aun
cuando parten del mismo esquemas,
dan mas extensión a los tratados
por la especialidad.
Historias Clínicas de Especialidad

25. Aunque las Historias Clínicas pueden perseguir
diversos objetivos, en numerosos casos tienen
como objetivo único o principal el servir de
base para la elaboración de unos correctos
juicios clínicos, respecto de los cuales
conviene hacer una serie de precisiones legales
Estudios Ético y Jurídico de los JuiciosEstudios Ético y Jurídico de los Juicios
Clínicos.Clínicos.

27. 1. Juicio Diagnóstico
Diagnostico: es la determinación de la especie
nosológica y su diferenciación de otras próximas.
A la hora de efectuar el
diagnostico cabe
distinguir varias clases, a
saber:

28. Etiológico
Mediante el que se llega a
conocer el proceso patológico
padecido y su etiología.
Cuando hay que establecer
un diagnostico se ha de
pretender llegar a los de esta
clase.

29. Mediante el cual se llega a
conocer la especie nosológica
padecida, pero no se sabe
de un modo cierto cual es la
etiología, persistiendo la
duda de entre varias.
Nosológico

30. En este supuesto nosotros
conocemos la perturbación
global de los trastornos, las
alteraciones del funcionalismo,
sin llegar a precisar cual es
el proceso patológico
especifico que se padece..
Fisiopatológico

31. Solo alcanzamos a precisar la
existencia de algunos
síntomas, sin que podamos
conocer ni la enfermedad, ni
su etiología.
Sintomático

32. Desde el punto de vista ético el odontólogo, ha de poder realizar
los diagnósticos, cumpliéndose siempre, el llamo principio
de libertad diagnostica, consistente en que el profesional
posea libertad para utilizar todos los recursos y medios
diagnósticos, sin más limitaciones que las científicas o éticas y
sin que en ningún momento se encuentre limitado por razones
económicas, sociales, políticas, de sexo, raza, etc.

33. El odontólogo tiene la obligación de conocer
el diagnostico y tratamiento de los principales
procesos patológicos bucales, así como la
repercusión en su campo de actuación de las
enfermedades de otros órganos y sistemas, y
ello con independencia de la especialización que
practique.

34. El principal problema que afecta al odontólogo en relación con
el diagnóstico es el terror acerca de él.
Los errores diagnósticoserrores diagnósticos tiene diversas fuentes de origen,
como son los estudios clínicos insuficientes, la inadecuada
preparación del profesional, o incluso las manifestaciones de los
distintos procesos patológicos, que en algunos momentos o
fases de su evolución pueden presentar síntomas comunes a
varios de ellos.

35. ERRORES DIAGNÓSTICOSERRORES DIAGNÓSTICOS pueden tener un doble origen:

36. O la manifestación
polimórfica, medica y
odontológica del
procesos patológico, lo
cual nos conduce a
errores comprensibles
o explicables, en
general sin relevancia
jurídica.
Inexactitud de
los datos

37. Cabe llegar a su vez por
varias vías: escasez de
conocimientos
elementales, falta de
actualización, practica
precipitada de las
actividades profesionales,
y en general adopción de
medidas sin ir precedidas
del adecuado estudio y
reflexión.
Ignorancia
inexcusable del
profesional

38. Es el que forma el odontólogo respecto de los
cambios que pueden sobrevenir durante el
curso de una enfermedad, y sobre su duración y
terminación, todo ello deducido por los
síntomas que le han precedido o le acompañan.
2. Juicio Pronóstico

39. No siempre se pide al odontólogo el juicio
pronóstico, aunque si con relativa frecuencia.
Su elaboración implica relacionar muchos datos
diagnósticos, que con frecuencia se encuentran en la
historia clínica, aunque en ocasiones, debe proceder a
la búsqueda de nuevos datos o elementos con la
finalidad exclusiva de concretar el pronostico.

40. Dentro del pronostico cabe
distinguir dos aspectos
distintos:
1. La clase de pronostico.
1.Escala mediante la cual se
expresa el pronóstico
Cuestiones imbricadas las unas con las otras y que conviene
conocer correctamente a fin de expresarse con precisión.

41. Dentro de los pronósticos cabe
distinguir fundamentalmente
cuatro clases:

42. En el caso del Odontólogo tiene particular
relevancia el pronostico quoad functionem, y
casi siempre se habla de éste, aunque en
algunos supuestos pueda tener interés el
pronostico quoad vitam, singularmente en la
cirugía oral consecutiva al padecimiento de
tumoraciones y de los procesos patológicos
graves.

43. TRATAMIENTO: sistema o método empleado para curar
las enfermedades.
3. Juicio Terapéutico
Podemos distinguir diferentes tratamientos, según los recursos
terapéuticos utilizados y la clase de diagnostico de que se parte:
Tratamientos etiológicos, fisiopatológicos y sintomáticos, y todos
ellos pueden ser de naturaleza farmacológica, quirúrgica,
psicoterápica, de terapia física, etc., pudiendo ir acompañados o
no de un tratamiento higiénico dietético.

44. En el tratamiento, la primera cuestión que se
plantea desde la óptica ética y jurídica es la de
la libertad terapéutica, referida no solo a la
libertad de prescripción, sino extendida
también a la utilización de toda clase de
recursos terapéuticos.

45. LIBERTAD TERAPEÚTICA se formula como la
posibilidad que ha de tener todo odontólogo
para llevar a cabo el tratamiento de los procesos
patológicos, sin más limitaciones que las
científicas o las éticas.
Incluida la de prescripción, puede encontrarse
limitada tanto en el ejercicio privado como el
ejercicio publico de los profesionales,
generalmente por razones económicas, lo que
obliga al odontólogo a adoptar decisiones de
conformidad con los pacientes y una vez llevada
a cabo la practica del consentimiento informado.

46. Toda la legislación sobre historias clínicas es de reciente elaboración, esta
referida a la asistencia pública o a la asistencia privada.
Aspectos Legales y ÉticosAspectos Legales y Éticos
Principales ProblemasPrincipales Problemas
que se plantean a losque se plantean a los
respectivosrespectivos
profesionales enprofesionales en
relación con lasrelación con las
Historias Clínicas:Historias Clínicas:
• Capacidad Legal para la realización de Historias
Clínicas
•Obligatoriedad de la Practica
•Aceptación por parte del paciente
•Identificación del paciente
•Historia clínica y los derechos del enfermo
•Propiedad de las Historias Clínicas
•Privacidad de los datos
•Conservación de las Historias Clínicas.

48. No pueden caber dudas de que la realización de las
historias clínicas presupone el conocimiento e
integración de una serie de datos provenientes de los
estudios odontológico, que sólo el odontólogo tiene la
capacidad legal para la realización por si mismo de
las historias clínicas, y para dirigir y orientar su
elaboración en todas sus partes.
1. Capacidad Legal para la realización de Historias Clínicas

49. La realización de una HISTORIA CLÍNICA constituye, por tanto, un acto
odontológico fundamental, sin que quepa, por consiguiente, su realización
por personal paraodontologico, aunque queda claro, que bajo la dirección del
odontólogos, el personal anterior puede llevar a cabo determinados actos,
cuyos resultados pueden integrase ulteriormente en las historias clínicas.
Con lo que respecta a los ESTUDIANTES de odontología, el problema de la realización
de las historias clínicas debe abordarse de una manera análoga a la del resto de los
actos odontológicos que efectúan, es decir, sólo pueden llevarlos a cabo bajo la tutela
y dirección de sus profesores, que de una mera progresiva les encomendarán cada vez
actos más complejos y de mayor relevancia.

50. Según la Legislación es obligatoria la práctica
de las Historias Clínicas; por tanto, siempre que
existía un tratamiento, tiene que ir precedido de
la realización de una historia clínica, y ello tanto
en el sector público como en el ejercicio
privado de la profesión.
2. Obligatoriedad de la practica de las Historias Clínicas

51. La realización de la Historia Clínica no supone, en
general, un acto profesional del que pueda derivarse
daño a los pacientes, por lo que su realización queda
dentro del llamado consentimiento tácito que todo
paciente otorga a su odontólogo por el mero hecho de
solicitar su asistencia.
3. Aceptación por parte del paciente

52. De todas formas si en el transcurso de la realización de
la historia clínica se plantea la necesidad de
efectuar actos, tanto diagnósticos como
terapéuticos o de prevención, que entrañen riesgo de
daño para los pacientes, en estos supuestos habría de
recabarse un consentimiento completo, y en
ocasiones escrita, previa información al paciente.

53. En el ejercicio privado de la profesión, se toma como
filiación cierta la referida espontáneamente por el paciente, lo
que no sucede en la asistencia pública, por lo que en ocasiones
es preciso acudir a la identificación, sobre todo en aquellas
áreas del ejercicio profesional que van a suponer elevados
costos asistenciales o se van a librar documentos a los
pacientes que pueden ser generadores de derechos.
4. Identificación del paciente

54. El odontólogo ha de esforzase en que sus actuaciones no representen,
para los enfermos, cercenamiento de estos derechos y, aunque el
odontólogo no son los legitimadados para otorgar o no un derecho
determinado, lo que si es cierto ese que el pensamiento de los enfermos
sobre si se respetan o no los derechos que le asisten va a
depender, en gran medida, de la actitud del profesional, lo cual obliga al
odontólogo a actuar en todo momento en una línea tal que, desde la óptica
de los pacientes, no pueda representar una limitación de sus
derechos
5. Historia clínica y los derechos del enfermo

55. Las Historias Clínicas, cuando se realizan en el sector público son
propiedad de la institución asistencial correspondiente, y
cuando se han elaborado en el sector privado, la propiedad la
ostenta el correspondiente profesional.
6. Propiedad de las Historias Clínicas
Esta propiedad se extiende a la totalidad de los
datos y documentos integrados en la historia
clínica, tanto si han sido obtenido mediante el
pago de los gastos generados por parte del
paciente como si no.

56. La totalidad de los datos que figuran en las historia clínicas
tienen el carácter de confidenciales y secretos y no pueden
trasladarse a terceros sin permiso expreso del paciente.
No obstante, y como sea que las historias clínicas pueden
cumplir otras finalidades que las meramente asistenciales, se
considera licito la toma de datos con fines científicos, siempre
que no se conserve el secreto respecto a la identificación de
los enfermos.
7. Privacidad e los datos de la Historia Clínica

57. La legislación desprende que en el sector publico, las instituciones
asistenciales están obligadas a proporcionar las instalaciones y elementos
adecuados para la conservación de las historias clínicas y para su manejo
ulterior.
En el sector privado no existen reglas al respecto, si bien el odontólogo ha
de mantener conservado por si mismo el archivo de historia clínicas, con las
debidas garantías para que terceros no tengas acceso a ellas.
Se admite que las historias deben guardarse por un periodo de
15 años, a partir del último acto profesional con cada enfermo.
8. Conservación de las historias clínicas