3. Gónada Masculina
Tiene 2 funciones:
SecrecióndeTestosterona por las células de
Leydig( endocrina) y Espermatogénesis en los
túbulos seminíferos ( exocrina).
Ambas interrrelacionadas y sometidas al control
hipotálamo, hipofisiario y a complejas
funciones paracrinas cuyos trastornos llevan a
hipogonadismo e infertilidad.
La espermatogénesis demora 74 días, se evalúa a
través del espermiograma.
4. Síntesis de androgenos
• La síntesis de andrógenos tiene lugar en la célula de
Leydig a partir del colesterol y requiere la
intervención de cinco enzimas. La reacción limitante
en la síntesis es la conversión de colesterol a
pregnenolona por la 20-22-desmolasa, regulada por
la hormona luteostimulante (LH).
• La testosterona es la principal hormona producida
por el testículo, aunque también secreta pequeñas
cantidades de androsterona, androstenodiona,
progesterona, 17-OH-progesterona y estradiol
6. Introducción
• Los andrógenos son importantes en todas
las fases de la vida.
• En el estadio embrionario, la
testosterona es responsable de la
diferenciación masculina de los órganos
sexuales.
• Durante la pubertad, determina en el
hombre los cambios fenotípicos
característicos en los genitales y la
aparición de los caracteres sexuales
secundarios
7. Formación de andrógenos
• El funcionamiento del testículo está
regulado por el eje hipotálamo-
hipofisogonadal.
• El hipotálamo produce pulsos periódicos
de hormona liberadora de
gonadotropinas (Gn-RH) que llegan a la
adenohipófisis e inducen la secreción de
LH y hormona foliculostimulante (FSH
8.
9. Eje hipotalamo hipofisiario
• El patrón de secreción de la LH es
marcadamente pulsátil, y se corresponde con
los picos de Gn-RH. La frecuencia y amplitud
de las descargas de Gn-RH determinan la
predominancia en la secreción de una u otra
gonadotropina
11. Eje hipotalamo hipofisiario
• La LH actúa sobre las células de Leydig y la FSH
sobre las de Sertoli.
• Las concentraciones de ambas
gonadotropinas se regulan por mecanismos
clásicos de retroalimentación negativa, a
partir de las señales hormonales generadas en
el propio testículo
14. Biosíntesis de esteroides
• Etapa 1 a 4 es COMUN en adrenales y
testículos
• Etapa 5 ocurre en TESTICULO
• Conversión final a T / E2 ocurre en TEJIDOS
PERIFERICOS
15.
16. Testosterona
• La testosterona circula en el plasma fijada
en su mayor parte (98%) a proteínas del
plasma, principalmente a la globulina
transportadora de hormonas sexuales
(sex hormone binding globulin, SHBG) y a
la albúmina.
• La producción de SHBG aumenta en el
hipertiroidismo y el hipogonadismo,
situaciones en las que se produce una
disociación entre la testosterona total y
la libre o biodisponible
17. Testosterona
• Normalmente, sólo el 2% de la
testosterona se encuentra en
forma libre.
• La enzima 5-a-reductasa reduce la
testosterona a
dihidrotestosterona (DHT) en
varios órganos reproductivos, piel
genital y folículos capilares.
18.
19. Testosterona
• La testosterona aumenta la masa y la fuerza muscular,
estimula el crecimiento y la mineralización de los huesos y el
cierre de las epífisis.
• Los andrógenos tienen efectos psicotrópicos importantes,
que posiblemente empiecen antes del nacimiento.
• Además de generar la libido, contribuyen a mantener el
bienestar psíquico y la sensación de energía. La testosterona
estimula también la hematopoyesis.
20. Funciones de los Andrógenos
• Fenotipo masculino durante la diferenciación
sexual
• Regulación de LH
• Inducción de maduración sexual durante la
pubertad
21. Otros mecanismos
• Además del control principal del eje
hipotálamo-hipofisogonadal, existen otros
mecanismos moduladores y efectores de las
acciones hormonales clásicas, que se realizan
en el territorio local del testículo.
• Muchas interacciones entre el intersticio y el
túbulo seminífero, así como la mayoría de los
intercambios de señales que ocurren entre la
célula de Sertoli y el epitelio germinal, deben
ser explicados por la presencia de sistemas de
regulación paracrina (entre células vecinas) y
autocrina (de una célula consigo misma
22. Testiculo
• Las células de Sertoli tienen varias funciones:
constituyen una barrera que impide el paso de
macromoléculas de la sangre al túbulo y secretan
diversas proteínas:
• 1.-ABP(que transporta andrógenos desde las células
de Leydig hacia el interior del túbulo,
• 2.-Inhibina, que inhibe FSH,
• 3.-activina que estimula FSH,
• 4.-Aromatizan la testosterona a estradiol lo que
modula en forma paracrina la función de las células
de Leydig
23.
24. HIPOGONADISMO MASCULINO
• Condición clínica en que se encuentra bajos
niveles de testosterona sérica (<3ng/ml) en
asociación con signos y síntomas
25. CAUSAS DE HIPOGONADISMO
• Primaria
– Inadecuada función de células de Leydig
• Secundaria
– Inadecuada función hipofisiaria (LH)
• Terciaria
– Inadecuada función hipotalámica
• Combinada
– Común en adultos mayores (primaria y secundaria)
• Respuesta disminuida de órganos blanco
– Resistencia a los andrógenos
27. Hipogonadismo Masculino
Déficit de cualquiera de las 2 funciones
testiculares.
Clasificación de Hipogonadismos
• La alteración de la función gonadal puede
estar a nivel gonadal : “Primario,
Hipogonadismo Hipergonadotrófico”.
• O bien a nivel hipotalámo- hipofisiario:
“Hipogonadismo Hipogonadotrófico”
28. Clasificación
• Congénito : no hay masculinización y consultan
habitualmente por retraso puberal, al examen
presentan hábito eunucoide
• Adquirido : hay masculinización previa y
proporciones corporales adultas.
El paciente se queja de falta de líbido,
impotencia y disminución de fuerza muscular
29. Hipogonadismo Primario
• Cromosomopatias: S de Klinefelter
• Lesión del túbulo seminifero: idiopatica,adquirida
• Deficits enzimaticos
• Agenesia testicular
• Criptorquidia
• LH inactiva, resistencia la LH
• Resistencia androgenica
• Adquirido (orquitis, castración,orquitis)
30.
31. HIPOGONADISMO PRIMARIO
• Sindrome de Klinefelter
• Sindrome de Reifenstein
• Sindrome de Ulrich-Noonan
• Trauma, compromiso vascular, TBC
• Radiación, quimioterapia
• Enfermedades sistémica o autoinmunes
32. Hipogonadismo
hipergonadotrofico
• Adquirido: Castración, Citotóxicos, Rx
externa, Orquitis, Criptorquidia.
• La espermatogénesis es mucho mas
sensible a las noxas que la producción de
andrógenos; por lo tanto en las formas
adquiridas la producción de testosterona
puede ser normal, pero la
espermatogénesis estar dañada
33. Hipogonadismo Primario
Hipergonadotrófico
La alteración es a nivel testicular, primario
Congénito: S. de Klinefelter ( alteración cromosómica,
cariograma 47XXY, Cromatina de Barr positiva , los
testículos son pequeños y duros)1/500 nacidos vivos
36. Sindrome de Reinfenstein
• Resistencia androgénica parcial
• Se puede detectar al nacimiento:
– hipospadia,
– criptorquidia y
– fusión del escroto.
• Se observa ginecomastia en la pubertad
37. Sindrome de Ulrich-Noonan
• Retraso mental, proptosis (exoftalmos), hipertelorismo
(aumento de distancia entre ojos) e implantación baja de las
orejas.
• Estenosis de la válvula pulmonar y defecto interauricular son
malformaciones congénitas frecuentes.
• Criptorquidia e hipogonadismo
• Los niveles hormonales pueden ser normales o testosterona
baja con FSH y LH altos.
38. Hipogonadismo y transtorno
sistémicos
• Alcoholismo: testículo y hepático
• Insuficiencia Renal Crónica: Se asocia a
hiperprolactinemia y toxinas no depuradas.
• Distrofia miotónica: Autosómica dominante:
contrae pero no relaja el músculo
39. Distrofia Miotónica
• atrofia muscular,
• calvicie frontal,
• opacidades del cristalino
• atrofia testicular
• bajas concentraciones plasmáticas de
testosterona y aumento de LH y FSH
40. Deficiencia de 5 alfa reductasa
• Transmisión autosómica recesiva
• genitales externos femeninos y criptorquidia (los
testículos pueden estar situados en cualquier parte
entre el escroto y el abdomen).
• Criados como niñas,
• Pubertad, la producción de testosterona permite
desarrollo masculino.
• Los órganos que responden a la dihidrotestosterona
(escroto, testículos, próstata) son prepuberales por
deficiencia del esteroide.
41. Sindrome del Testículo femineizante
• Ausencia del receptor de andrógenos
• Fenotipo femenino
• Cerebro femenino
• Testículo abdominal
42. Hipogonadismo
Hipogonadotrópico
• Congénito : Sindrome de Kallmann (anosmia y
déficit de GnRH). No hay desarrollo puberal,
proporciones eunucoides y testículos pequeños y
blandos.
• Adquirido: Prolactinoma (inhibe GnRH o Tu
hipofisiario que compromete los gonadotropos
hipofisiarios). Hemocromatosis (depósito de Fe en
la hipófisis).
• Siempre descartar en las formas
hipogonadotrópicas adquiridas un tumor
hipofisiario
44. . Corte coronal de RM cm mostrando ausência de bulbo e trato olfatório à esquerda.
45. Sindrome de Kallman
• Deficiencia aislada de gonadotropinas y anosmia o hiposmia, debido a
desarrollo defectuoso del bulbo olfatorio.
• Anomalías cardíacas, epilepsia, sordera, acortamiento del cuarto
metacarpiano y malformaciones craneofaciales (en particular labio y
paladar hendidos).
• autosómica dominante.
• Incidencia de 1 por cada 10.000 nacimientos masculinos.
• Hay hábito eunucoide, ginecomastia, atrofia testicular, masa muscular
prepuberal y ausencia de vello corporal.
• Defecto localizado en el hipotálamo.
46. Lesiones infiltrativas
• Los granulomas hipofisarios de la sarcoidosis y de la
tuberculosis, así como la infiltración de la hipófisis con hierro
en los pacientes con hemocromatosis son causas
relativamente raras de deficiencia de gonadotropinas.
• Testosterona como las gonadotropinas séricas están
disminuidas.
49. Eunucoidismo o Hábito eunucoide
• La distancia del pubis al piso es mayor que la
del cráneo al pubis y la envergadura
• La distancia entre la punta de los dedos
medios con los brazos extendidos es mayor a
la estatura.
53. Exploracion de la función testicular
• La identificación clínica de la función
testicular ha de realizarse a partir de
la anamnesis y la exploración física.
• En el adulto, las manifestaciones de
déficit androgénico condicionan
cuadros clínicos distintos según
aparezcan antes de la época puberal
o después de la misma
54. Determinaciones hormonales
• Las concentraciones de las hormonas
gonadales y de gonadotropinas tienen
oscilaciones circadianas, con niveles máximos
matutinos.
• Estas variaciones se suman a un marcado
carácter pulsátil, que limita la validez de
determinaciones aisladas.
• Por ello, es aconsejable mezclar tres alícuotas
obtenidas a intervalos de 15 min para
conseguir valores representativos
55. Función testicular
• El estudio hormonal de la función testicular
debe iniciarse con la dosificación de LH, FSH y
testosterona total.
• Cuando no hay evidencia clínica de
hipoandrogenismo (infertilidad aislada,
testículos normales) puede ser suficiente la
determinación de FSH.
• En las situaciones en las que la SHBG se
sintetiza en exceso, conviene determinar la
testosterona libre (normal 15-40 pg/mL –520-
1.387 pmol/L–) o calcular el índice de
testosterona libre conociendo la
concentración de SHBG, que en el hombre es
de 16-46 nmol/L.
56. Pruebas funcionales
En el estudio del hipogonadismo
hipogonadotrópico puede ser útil la
estimulación con clomifeno o con
Gn-RH.
Que deben realizarse entre las 8 y
10 de la mañana a fin de minimizar
las variaciones circadianas de los
niveles de gonadotropinas
57. Pruebas de estimulación
• La prueba de estimulación con citrato de clomifeno
consiste en la administración oral de 100 mg/día
durante 7 días consecutivos. Se realizan
determinaciones de LH y FSH basales y los días 5, 7 y
10.
• La respuesta normal muestra una elevación el día 8 de
ambas gonadotropinas por encima del 50% para la FSH
y del 100% para la LH sobre las concentraciones
basales.
• En individuos con hipogonadismo hipotalámico o
hipofisario, la respuesta es subnormal
58. Estimulación con GnHR
• La prueba de estimulación con Gn-RH evalúa
la reserva funcional hipofisaria. Se
administran 100 mg de Gn-RH en bolo
intravenoso, y se analizan las concentraciones
de LH y FSH basales a los 30, 60 y 120 min.
• La LH debe aumentar hasta el doble, y la FSH
un 50% por lo menos, con un pico máximo
entre los 30 y 60 min.
• En los hombres con lesión testicular primaria
suelen observarse marcadas hiperrespuestas
a la Gn-RH.
59. Prueba con gonadotropina
• El test de gonadotropina coriónica (HCG) evalúa la
presencia de células de Leydig funcionales y es útil
para distinguir la criptorquidia bilateral de la
anorquia bilateral. Se administran 2.500 UI de
HCG por vía im o sc durante 4 días consecutivos y
se estudian las concentraciones de testosterona
basal y el día 5.
• En sujetos adultos puede ser necesario
administrar 5.000 UI por dosis.
• La concentración de testosterona debe aumentar
al menos 260 ng/dL (9 nmol/L) por encima de la
inicial
60. Examen seminal
• El análisis del eyaculado debe realizarse en
condiciones de abstinencia controlada, y la
obtención debe hacerse por masturbación. El
estudio se efectúa antes de 2 h después de la
obtención.
• El volumen ha de ser entre 2 y 6 mL, y el pH
superior a 7,2.
• El recuento de la concentración de
espermatozoides, que debe ser mayor de 20
millones/mL, y el número total por eyaculado,
ofrece una estimación de la función testicular
exocrina
61. Pruebas de control
• Al menos el 50% de los gametos han
de poseer movilidad progresiva y la
morfología ha de ser normal en más
del 30% de los espermatozoides.
• En la mayoría de las alteraciones
gonadales endocrinas no se
encuentran espermatozoides en
semen (azoospermia) o su
concentración está muy disminuida
(oligozoospermia
62. Tratamiento de Hipogonadismo
• Administración de testosterona: intramuscular 200 mg cada 2
a 3 semanas. Se evalua con niveles sanguineos
• Oral: undecanato de testosterona, metiltestosterona.
Potencialmente hepatotóxicos. Menos activos que los ésteres
• Vía transdérmica: piel de escroto , deben cambiarse
diariamente.
• Enantato o cipionato de testosterona 50 a 200mg cada 4
semanas
• Gonadotrofinas para estimular la espermatogénesis; primero
con hGC 3 v/sem: testosterona y cuando es normal GMH 3
v/sem
63.
64. Climaterio masculino
• A diferencia del climaterio femenino, el
declive de la función sexual y gonadal en el
hombre es progresivo, y se inicia a una edad
variable para cada individuo
• Se manifiesta con disminución de la
frecuencia de la relación sexual, aumento del
período refractario entre contactos sexuales,
dificultad para conseguir una erección
completa y reducción del volumen y la fuerza
del eyaculado
65. Andropausia
• En conjunto, se observa una tendencia al
descenso de la concentración de testosterona
total con la edad, significativa a partir de los
55 a 65 años, aunque suele permanecer
dentro del intervalo de la normalidad
67. Andropausia
• Esta tendencia es más acusada
cuando se miden concentraciones
de testosterona libre o
biodisponible, debido a un aumento
simultáneo de la concentración de
SHBG.
• La capacidad esteroidogénica de las
células de Leydig está relativamente
disminuida, probablemente por
reducción de la masa total de células
funcionantes
68. Andropausia
• En edades avanzadas, existe también una
disminución de la reserva funcional
hipofisaria, lo cual explica que las
concentraciones de gonadotropinas, aun
siendo elevadas, no alcancen los valores que
cabría esperar.
69. Espermatogenesis en adulto mayor
• La espermatogénesis presenta también un
patrón de gran variabilidad interindividual en
la senectud, dependiente del estado general
y de la presencia de otros procesos
intercurrentes.
• Los estudios biópsicos y necrópsicos
muestran alteraciones focales de los túbulos
seminíferos, alternando con áreas donde la
espermatogénesis está relativamente
conservada. Este patrón irregular parece
relacionarse con alteraciones de la
microcirculación local testicular de origen
arteriosclerótico
