Presentación de Irma Vargas/Chile hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los países de Suramérica”, que se realizó en el ISAGS los días 13, 14 y 15 de mayo de 2014.

1. ESTRATEGIAS PARA LA
PERMANENCIA DE PROFESIONALES
EN ZONAS ALEJADAS Y
DESFAVORECIDAS
DIVISIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA
SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES
MINISTERIO DE SALUD DE CHILE
Irma Vargas – Sabina Pineda

2. CONTENIDOS
1. LA ATENCION PRIMARIA EN CHILE
2. MARCO JURIDICO DE LA ATENCION PRIMARIA
3. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS AL EQUIPO DE SALUD
3.1. Médicos generales de zona
3.2. PAER
3.3. Programa de equidad rural

3. SISTEMA DE SALUD CHILENO
3
“Es un Sistema de salud mixto, de carácter público y privado,
tanto en el aseguramiento como en el financiamiento y la
prestación de servicios” (Arteaga 2008).
• El sistema privado de salud tiene como aseguradores a los
Institutos de Salud Previsional (ISAPRE), que son
instituciones privadas administradoras de las cotizaciones
de salud obligatoria de las personas que los eligen. La
prestación de servicios es entregada por prestadores
privados que tienen una amplia red de clínicas y centros
ambulatorios con todos los niveles de complejidad de
atención en salud.
• El sistema público de salud corresponde al Sistema
Nacional de Servicios de Salud (SNSS), donde el
aseguramiento depende del Fondo Nacional de Salud
(FONASA), que administra las cotizaciones de los
contribuyentes y otorga la prestación de servicios mediante
Redes Asistenciales Integradas.

4. Fuente: MINSAL- DEIS 2013
APS
275 Comunas
per cápita
municipal
APS
48 comunas
Costo fijo
APS
28 comunas
Dependientes
de los SS
RED DE ATENCION PRIMARIA
Tipo establecimiento Nº
Centros de salud familiar 566
Postas de salud rural 1.168
Establecimientos Hospitalario de Menor
complejidad 98
Servicio atención primario de urgencia 228
Servicio de urgencia rural 112
Centros comunitarios de salud familiar 166
I Vargas 4

5. SISTEMA DE SALUD BASADO EN PRIMER
NIVEL DE ATENCIONMODELODEATENCIONINTEGRALDESALUD
PROGRAMACION LOCAL
ESTRATEGIA NACIONAL DECADA
2011-2020
ORIENTACIONES PARA LA
PLANIFICACION Y
PROGRAMACION EN RED
METAS
METAS SANITARIAS
IAAPS
REGIMEN DE GARANTIAS
EXPLICITAS EN SALUD
I Vargas 5
MODELODEGESTION

6. MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD
FAMILIAR Y COMUNITARIA
“El conjunto de acciones que promueven y facilitan la
atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige –más
que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados–
a las personas, consideradas en su integridad física y
mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes
tipos de familia, que están en un permanente proceso de
integración y adaptación a su medio ambiente físico,
social y cultural”
Modelo de atención integral en salud. Serie cuadernos Modelo de Atención Nº 1. Ministerio de Salud,
Subsecretaria de Redes Asistenciales
I Vargas 6

7. Fuente: Ministerio de Salud, División de Atención Primaria. 2013. Orientación técnica de apoyo a la
implementación del Modelo de atencion integral de salud familiar y comunitaria
Estos tres principios
1. Atención
centrada en la
persona
2. Atención Integral
3. Continuidad del
cuidado
Desde la perspectiva de un
sistema de salud basado
en la atención primaria
son irrenunciables.
I Vargas 7
Link de acceso
http://minsal.uvirtual.cl/siminsal/

9. US$ 1.938 millones

10. INCORPORA REGIMEN
DE GARANTIAS
EXPLICITAS EN SALUD
INCORPORA PLAN DE
SALUD FAMILIAR
(96 prestaciones)
MECANISMO DE EVALUACION
IAAPS
METAS SANITARIAS
MECANISMO DE PAGO CAPITADO
I Vargas 10
Per Cápita Basal: es el aporte básico unitario homogéneo, por beneficiario
inscrito y validado en un establecimiento municipal de salud.
Criterios de incremento del Per Cápita Basal: pobreza, riesgo asociado a la
edad, ruralidad, referencia de asignación por zona y desempeño difícil.

11. ATENCIÓN PRIMARIA
PER CÁPITA BASAL ($)
US$ 6,8 persona/mes

12. Los centros de salud territorialmente se organiza por
sectores, con una población a cargo y con equipos de
cabecera y transversales
POR 20.000- 30.000 USUARIOS Y
EN LOCALIDADES CON
MAS DE 2.500 USUARIOS
1 CENTRO DE SALUD
1 POSTA DE SALUD
RURAL
POBLACIÓN CON MENOS DE
2.500 USUARIOS Y MAS
DE 150 PERSONAS
CONCENTRADAS
DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS
PARA PRESTAR ATENCIÓN DE SALUD
HOSPITAL
COMUNITARIO
ESTABLECIDOS EN COMUNAS
RURALES SIN RELACIÓN DIRECTA
CON POBLACIÓN

13. EQUIPO DE SALUD
EQUIPO FORMADO POR:
 PROFESIONALES UNIVERSITARIOS
MEDICO, ENFERMERA ODONTOLOGO
MATRONA, ASISTENTE SOCIAL,
NUTRICIONISTA, PSICOLOGO,
KINESIOLOGO TERAPEUTA
OCUPACIONAL, EDUCADORA DE
PARVULOS Y OTROS QUE SE
DETERMINEN LOCALMENTE.
 TECNICO PARAMEDICO, TECNICO
DE FARMACIA
 ADMINISTRATIVOS

14. Se ocupan de
los factores de
riesgo
Actúan por
programación
Son
anticipatorios al
daño
Requieren del
auto cuidado de
la persona y de
la actuación
proactiva del
equipo de salud
EQUIPO DE SALUD
http// buenaspracticasaps.cl

15. EVOLUCIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN
LA ATENCIÓN PRIMARIA. SERIE: AÑO 2003-
2013(A)
21,457
22,368
24,409
29,300
32,661
39,626
40,848
40,337
44,010
47,169
51,872
100% 104%
114%
137%
152%
185%
190% 188%
205%
220%
242%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
120%
130%
140%
150%
160%
170%
180%
190%
200%
210%
220%
230%
240%
250%
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
40,000
45,000
50,000
55,000
60,000
Año 2003Año 2004Año 2005Año 2006 Año 2007Año 2008 Año 2009Año 2010Año 2011Año 2012 Año 2013
PorcentajesdeIncremento
NºFuncionarios
Dotación (Nº Funcionarios)
Variación
(a)Se toma el número de personas contratadas bajo la Ley 19,378, independientemente del número de horas realizadas.

16. INDICADORES BASICOS DE SALUD
Indicador Año 1997 2011
Mortalidad general (tasa*1000) 5,82 4,48
Mortalidad infantil (tasa*1000) 10,0 7,7
Natalidad (tasa*1000) 18,5 14,4
TGF 2,5 1,9
Esperanza de vida (años) 74 80
AVPP (tasa*1000) 79,6 72,7
Índice de desarrollo humano 0,819 ranking mundial Nº 40
Fuente Ministerio de Salud. Departamento de estadística e información en salud.

17. 17

18. MARCO JURIDICO DE LA APS
MUNICIPAL
Ley 19378 Estatuto de Atencion Primaria de
Salud Municipal y Leyes complementarias y
sus reglamentos 1995-2014

19. AMBITO DE APLICACIÓN
 ESTABLECIMIENTOS: CGU, CGR, PSR y cualquier otro
establecimiento de salud administrado por las
municipalidades y/o instituciones sin fines de lucro en
virtud de convenios celebrados con ellas .
 ENTIDADES ADMINISTRADORAS
 PERSONAS JURÍDICAS
 LOS DEPARTAMENTOS DE SALUD MUNICIPAL (268 DSM)
 LAS CORPORACIONES DE SALUD MUNICIPAL (52 en el país)

20. FORMAS DE CONTRATACION DEL
PERSONAL
La Ley establece tres modalidades de contratación Plazo Fijo
que duran un año y pueden ser renovados.
Plazo Indefinido por concurso público y Reemplazos,
También se fija la jornada laboral, las horas extraordinarias,
el feriado legal y permisos administrativos.

21. LA DOTACION
La dotación de las comunas se define como el número total
de horas semanales de trabajo del personal que cada Entidad
Administradora requiere para su funcionamiento.
Cada año será fijada por la Entidad Administradora
correspondiente atendiendo a un conjunto de criterios que
son:
 la población beneficiaria,
 las características epidemiológicas de la población,
 las normas técnica que imparta el Ministerio de Salud,
 la estructura organizacional,
 el número y tipo de establecimientos que administren y
 la disponibilidad presupuestaria de la comuna

22. CATEGORIAS
 CATEGORIA A: médicos cirujanos, cirujano dentista, químicos
farmacéuticos, bioquímicos.
 CATEGORIA B: asistentes sociales, enfermeras matronas,
nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos, kinesiólogos,
terapeutas ocupacionales, profesores. administradores
públicos abogados ingenieros.
 CATEGORIA C: técnicos de nivel superior
 CATEGORIA D: técnicos de salud
 CATEGORIA E: administrativos
 CATEGORIA F: auxiliares de servicio

23. SISTEMA DE REMUNERACIONES
ES LA RETRIBUCIÓN PECUNIARIA DE CARÁCTER FIJO Y POR
PERÍODOS IGUALES QUE CADA FUNCIONARIO TENDRÁ DERECHO
A PERCIBIR SEGÚN EL NIVEL Y CATEGORIA FUNCIONARIA EN QUE
ESTÉ CALIFICADO EN SU CARRERA FUNCIONARIA.
ESTE SUELDO BASE DE CADA CATEGORÍA Y NIVELES, ES FIJADO
POR EL CONCEJO MUNICIPAL Y CORRESPONDE A LA CARRERA
FUNCIONARIA.
SU POSTERIOR MODIFICACIÓN REQUIERE APROBACIÓN DEL
CONCEJO (Artículo 39)

24. PROGRAMACION DE LAS ACTIVIDADES DE
SALUD
1. Lineamientos de una política comunal de salud
2. Diagnóstico comunal participativo de salud actualizado
3. Evaluación de las acciones y programas ejecutados anteriormente.
4. El escenario más probable para la salud comunal en el período a
programar.
5. Asignación de prioridades a los problemas señalados, a partir del
diagnóstico y los recursos existentes y potenciales, en base a los
criterios de prevalencia, gravedad, vulnerabilidad y a la
intervención e importancia social.
6. Determinación de actividades frente a cada problema priorizado,
considerando en ellas: acciones de vigilancia epidemiológica,
acciones preventivas y promocionales, acciones de carácter
intersectorial que contribuyan a la ejecución de las actividades del
programa, y acciones curativas.
7. Indicadores de cumplimiento de metas programadas IAAPS.
8. EL PROGRAMA DE CAPACITACION DEL PERSONAL

25. OTROS CONTENIDOS
 Las actividades de educación para la salud
 Las reuniones técnicas
 El trabajo en comunidad
 La participación en comisiones locales
 Cualquier otra actividad que permita estimar los nuevos
requerimientos y realizar las evaluaciones correspondientes.
• La elaboración del programa de salud municipal procurará
contar con la participación de los funcionarios que
conforman los equipos de salud, de los establecimientos
• El programa podrá realizarse con el apoyo y asesoría de las
comisiones técnicas de salud intercomunal (CTSI
establecidas en el reglamento general de la ley

26. FINANCIAMIENTO
Artículo 49° de la Ley N°19378
Mensualmente cada EASM a través de los S.S. recibirá un aporte estatal, el cual se
determinará según los siguientes criterios:
 Población Potencialmente beneficiaria en la comuna y características
epidemiológicas
 Nivel socioeconómico de la población e índices de ruralidad y dificultad para
acceder y prestar atenciones de salud.
 El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los
establecimientos de la comuna y;
 Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de
salud municipal de la comuna en base a una evaluación semestral
 El financiamiento Estatal debe permitir la realización de un conjunto de 96
prestaciones y pueden establecerse nuevas prestaciones siempre que se trate de
programas nuevos o planes que puedan ser financiados por el estado.

27. CARRERA FUNCIONARIA
• SE DEFINE COMO EL CONJUNTO DE DISPOSICIONES, Y PRINCIPIOS QUE
REGULAN LA PROMOCIÓN, LA MANTENCION Y EL DESARROLLO DE CADA
FUNCIONARIO EN SU RESPECTIVA CATEGORIA.
• DEBE GARANTIZAR LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA EL
INGRESO Y EL ACCESO A LA CAPACITACIÓN, LA OBJETIVIDAD DE LAS
CALIFICACIONES Y LA ESTABILIDAD EN EL EMPLEO, RECONOCER LA
EXPERIENCIA EL PERFECCIONAMIENTO Y EL MERITO FUNCIONARIO.
•
• LA CARRERA SE ELABORA EN BASE A DOS COMPONENTES :
» LA EXPERIENCIA
» LA CAPACITACIÓN

28. NIVELES DE LA CARRERA FUNCIONARIA
• La carrera funcionaria para cada categoría está
constituida de 15 niveles diversos sucesivos y
crecientes ordenados ascendentemente desde
el nivel 15. Todo funcionario estará clasificado
en un nivel determinado conforme su
experiencia y su capacitación.

29. CAPACITACION CARRERA FUNCIONARIA Y
MISIONES DE ESTUDIO
1. En materia de capacitación:
2. Regula las misiones de estudio y el reconocimiento de
sus estudios de post-título y post-grado a través de una
asignación especial. (Se debe modificar
3. Entre otras asignaciones que se establecen se cuenta la
asignación de responsabilidad directiva de Consultorios
y jefaturas de Programa de salud, la asignación de zona,
la asignación de desempeño difícil, que tiende a
favorecer a los funcionarios que desempeñan su
trabajo en condiciones adversas especialmente en
comunidades pobres, rurales y de difícil acceso, lo cual
es fijado anualmente mediante Decreto Supremo.

30. SISTEMA DE INCENTIVOS CREADOS
• Desempeño Colectivo. Beneficio que se otorga por
cumplimiento de metas
• Desempeño Difícil: Para Zonas Extremas
• Merito a los mejor calificados

31. ESTRATEGIAS REALIZADAS
EN CHILE
EN ZONAS ALEJADAS Y
DESFAVORECIDAS

32. MÉDICOS GENERALES DE ZONA
EN ETAPA DESTINACIÓN Y
FORMACIÓN

33. Año 1955 por Decreto Nº 17.615, se crea el Programa de
Generalato de Zona, destinado a disminuir la brecha de
Médicos Generales, en las distintas Regiones de Chile
especialmente en zonas rurales y vulnerables.
El incentivo para que los médicos optaran por el servicio
público en lugares aislados y vulnerables, lejos de sus
familias, amigos, universidades u otros centros de desarrollo
profesional, era la posibilidad de un trabajo estable, bien
remunerado y la oferta posterior a su destinación que
consistía en poder formarse en una especialidad de su
interés financiado por el Estado.
MEDICOS GENERALES DE ZONA

34. COMO SE REGULA LA PRACTICA DEL MGZ
EN LA ACTUALIDAD
MEDIANTE LA LEY N°19.664 DE 2001

35. El ingreso a la Etapa de EDF se realiza mediante concurso que puede ser
nacional o local y considera varios factores:
- Nivel de dificultad de lugar de desempeño
- Antigüedad en la EDF
- Calificación médica nacional, EUNACOM rendido y aprobado
- Trabajos de investigación realizados y publicados
- Ayudantías,
- Práctica de atención abierta que se traducen en puntaje.
- funciones directivas y trabajo comunitario
- Cada postulante obtiene su puntaje, generándose un ranking.
Una vez ingresado a la EDF, el médico debe trabajar al menos 3 años en
atención primaria de salud o en un Hospital de Baja Complejidad (realizando
atenciones de APS, Servicios de Urgencias y hospitalizados) para poder
realizar a una especialidad, con un límite máximo de 6 años en la
destinación.
INGRESO A LA ETAPA DE DESTINACION Y
FORMACION (EDF) Y PROSECUCIÓN DE LA
CARRERA MEDICA

36. PARA OPTAR A LA ESPECIALIDAD
Nuevamente se genera un ranking y un llamado a viva voz,
publico y transparente, en el cual eligen la especialidad de su
preferencia dentro de las opciones disponibles.
Así se inicia la etapa de formación, la cual dura 3 años.
Finalmente, luego de terminar la especialidad, el médico
queda libre para trabajar tanto en el sistema público como en
el privado, como también puede seguir estudiando una
subespecialidad.
Para el presente año la cifra llega a 949 médicos en
destinación
COSTO ANUAL M$ 17.082 (MU$ 31.058)

37. DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS DE APS + MGZ. AÑO
2013
297
290
283
242
213
238
170
150
181
89
76
100
65
59
93
84
67
84
53
49
49
54
48
13
15
24
29
22
6
6
6
37
62
6
52
60
6
58
67
25
43
44
8
12
27
6
28
26
26
19
22
45
43
28
21
15
Metrop.Sur
Metrop.Sur Oriente
Metrop.Occidente
Viña Del Mar - Quillota
Maule
Metrop.Oriente
Libertador B. O'Higgins
Araucania Sur
Metrop.Norte
Coquimbo
Ñuble
Concepcion
Reloncavi
Bio-Bio
Talcahuano
Valparaiso
Valdivia
Metrop.Central
Antofagasta
Osorno
Aconcagua
S.S Chiloe
Iquique
Arauco
Araucania Norte
Atacama
Magallanes
Arica
Médicos en APS Municipal Médicos Generales de Zona

38. PROGRAMA DE APOYO A LA
ENFERMERIA RURAL (PAER)

39. PROGRAMA DE APOYO A LA ENFERMERIA
RURAL Y DESARROLLO PROFESIONAL
1° de Abril de 1996 el Ministerio a través de la Subsecretaría de Salud
inicia un Programa que tiene como propósito contribuir al fortalecimiento
del nivel Primario y de la atención de enfermería en el país,
Se crea un ciclo de destinación de ENFERMERAS UNIVERSITARIAS
(ORD 6066, 25/10/95).
Este ciclo ofrece a enfermeras recién ingresadas, cargos de generales de
zona, con derecho a una formación especializada posterior.
Para ello se priorizaron las localidades donde el SS consideraba importante
contar con esta profesional y que los mecanismos habituales de
reclutamiento no lo habían hecho posible.
39

40. IMPLEMENTACION
Los que ingresaban al ciclo de destinación, a partir de
los 3 años de desempeño, podían optar a un
perfeccionamiento de hasta 2 años de duración, en
áreas acordes con la necesidad del sistema de Salud,
especialmente SNSS.
Este ciclo ofrece a enfermeras recién ingresadas, cargos
de generales de zona, con derecho a una formación
especializada posterior.
40

41. CRITERIOS DE SELECCION
1.- Indicadores sanitarios deteriorados
2.- Situación de pobreza
3.-Influencia de la enfermera universitaria en modificaciones de la
situación sanitaria detectada.
4.-Existencia de infraestructura sanitaria mínima para el desempeño
adecuado de sus funciones.
5.-Existencia de equipo de salud mínimo que incluya, en lo posible otros
profesionales.
6.-Condiciones de vida existentes en la localidad, especialmente vivienda.
7.-Incentivos adicionales a ofrecer.
8.-Voluntad política del SS, de las autoridades regionales y Municipales, si
es el caso, para apoyar el desempeño de la enfermera general de zona.
41

42. Situación a 2013
• Los cargos efectivos del programa son 65
distribuidos en 23 Servicios de Salud.
Actualmente el programa cubre un total
aproximado de 100 comunas y se requiere lograr
una cobertura que llegue a 50 nuevas comunas,
correspondientes a las más alejadas y pobres del
país.
SABINA PINEDA R ASESORA APS 42
Costo anual M$ 1.503 (MU$ 2.732)

43. PROGRAMA DE EQUIDAD
EN SALUD RURAL 2013

44. PROGRAMA DE EQUIDAD EN SALUD RURAL
AVANCES Y DESAFIOS 2013 - 2014
Programa resurge el año 2008 tras
actualización de diagnóstico de la salud rural
en Chile, identificándose diversas brechas.
PROPOSITO DEL PROGRAMA
Contribuir a superar las inequidades en salud
de las comunas rurales, a través de la mejoría
de las condiciones críticas para la provisión
de servicios a esta población generando
condiciones para la aplicación del modelo de
salud integral con enfoque familiar y
comunitario en el medio rural.
44

45. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Mejorar la cobertura, calidad y pertinencia de la oferta
sanitaria a través de la adecuación de la atención.
• Adaptar el modelo de salud en sectores rurales a través del
trabajo planificado y participativo.
• Cumplimiento del plan de salud familiar en sectores rurales,
mejorando los sistemas de rondas Rurales.
• Complementariedad y colaboración entre sistemas médicos
oficial e indígena en territorios con población indígena como
componente del modelo de salud.
• Establecer y asegurar en forma permanente la presencia de
enfermeras en los establecimientos de salud rural
45

46. ESTRATEGIAS EN EQUIDAD EN SALUD RURAL
1. Segundos TENS, TENS volantes (Estrategia
permanente)
2. Refuerzo con segundos equipos de Rondas.
Se financia: Un médico, un profesional
categoría B, un chofer. (Estrategia
permanente
3. Equipamiento e instrumental menor para
Postas (según disponibilidad
presupuestaria anual)
4. Financiamiento de teléfonos celulares para
PSR. Adquisición de equipos radiales.
Costo anual M$ 4.623 (MU$ 8.406)
46

47. Principales logros 2008 ´- 2013
Equipos de
refuerzo
Rondas 61
CESFAM
Rurales
Refuerzo
TENS: 346
PSR
97% de las PSR
cuentan con
maletín de
terreno para
TENS
102
vehículos
para Rondas
(2008-2010)
47

48. DESAFIOS 2014 DEL PROGRAMA DE MEJORIA
DE LA EQUIDAD EN SALUD RURAL
• Marco: Estrategia Nacional de Salud 2011 – 2020
• Objetivo Estratégico Nº5
• Reducir las inequidades en salud de la población a través de
la mitigación de los efectos que producen los determinantes
sociales y económicos de la salud
48

49. “La atención primaria está
orientada a la persona, no a la
enfermedad”
Bárbara Starfield
04 noviembre 2010