Ponencia presentada a las XII Jornadas de residentes Smumfyc y III Estudiantes de Medicina Del miedo del paciente al sentimiento de culpabilidad del médico. Sobrediagnóstico y Sobretratamiento

1. “Primum non nocere”: Del miedo
del paciente al sentimiento de
culpabilidad del médico.
Claves racionales e irracionales del
sobrediagnóstico y sobretratamiento.
José Martínez López
Médico de Familia CS Vistalegre-La Flota
jmartinezlopez0@gmail.com
Murcia, 21 de Noviembre de 2014
http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/

2. “I want to sell drugs to everyone. I want to sell drugs to
healthy people. I want drugs to sell like chewing gum.”
"Quiero venderle drogas a todo el mundo. Quiero
venderle drogas a las personas sanas. Quiero vender
drogas como chicles ".
Henry Gadsden. ExDirector de la farmacéutica Merck, hace más de 30 años

3. ¿Cómo se puede hacer?
Actuando sobre
Los ciudadanos
La salud como
bien de consumo
Los profesionales
Desinformación y
Deformación

4. El 75,9% de la publicidad de productos para la salud
en la radio, vulnera de forma habitual la legislación
vigente
Clara Muela y Salvador Perelló. Publicidad engañosa en la radio. Universidad Rey
Juan Carlos de Madrid. 2012. http://www.abc.es/salud/noticias/20120229/abci-publicidad-
enganosa-salud-201312040852.html
El 4% de los anuncios publicitarios en “prime time
televisivo” los produce farmaindustria
(Rev Esp Comun Salud. 2012;3(2): 110-122 119 http://www.aecs.es/3_2_3.pdf)
Actuando sobre los ciudadanos

5. Actuando sobre los ciudadanos
RECLAMOS EN LA PUBLICIDAD LOS ALIMENTOS
Salud, 37.3
Sabor, 19.9
Otros, 11.5
Promociones,
19.4
Comodidad, 8.1
Diversión, 3.7
 Ayuda a mantener tu línea
 Ayuda a tus defensas
 Enriquecido con calcio
 Previene el colesterol
 Ayuda a controlar tu tensión
 Con vitaminas
 Contiene Omega3
González Díaz C. Publicidad de alimentos y mensajes de salud: un estudio exploratorio. Ámbitos. 2013. 23
http://ambitoscomunicacion.com/2013/publicidad-de-alimentos-y-mensajes-de-salud-un-estudio-exploratorio/

6. Promoción de Lipitor (atorvastatina), de Pfizer en Francia y Canadá
¿Que
preferiría
tener, una
prueba de
colesterol o un
examen final?
Actuando sobre los ciudadanos

7. Actuando sobre los ciudadanos

8. Actuando sobre ambos
Elaboración propia ampliando: Moynihan R. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012;344:e3502

9. Actuando sobre ambos
PLoS Medicine Disease Mongering

10. Cambiando el paradigma diagnóstico
Cascada diagnóstica y terapéutica
Ampliando las indicaciones de los medicamentos
Enfermedades inventadas
Actuando sobre el profesional
Fascinación por la tecnología

11. Historia natural del proceso diagnóstico
Síntoma o signo
Anamnesis
Exploración Física
Hipótesis diagnóstica
Pruebas complementarias
Confirmación diagnóstica
Tratamiento
Persona enferma
Actuando sobre el profesional
Cambiando el paradigma
Elaboración propia

12. Secuencia de los cribados poblacionales
Asintomática
No se pregunta
No se explora
No Hipótesis
Pruebas complementarias
Diagnóstico
Tratamiento
Persona sana
Actuando sobre el profesional
Cambiando el paradigma
Elaboración propia

13. Consecuencias
Aumento supervivencia
Pero…
¿Disminuye MORTALIDAD?
Si No
¿Muchos falsos +? ¿Muchos falsos +?
No Si Si No
Sobrediagnóstico
Actuando sobre el profesional
Cambiando el paradigma
¿Eficiente? Ineficaz
Elaboración propia

14. El sobrediagnóstico es diagnosticar una "enfermedad"
que nunca causará síntomas o la muerte del paciente.
Convierte a las personas en enfermos sin necesidad, y
conduce a tratamientos que sólo pueden causar daño,
al no aportar beneficio alguno a su salud
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: Making people sick in the pursuit of health.
Boston: Beacon Press; 2011.
Actuando sobre el profesional
Cambiando el paradigma

15. Las cascadas de intervenciones clínicas, iniciadas por
signos y síntomas irrelevantes, o por decisiones erróneas
generadas por guías y protocolos, agreden al paciente,
prescinden de la iatrogenia implícita en todo acto médico
y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al
diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y
enfermedades de muy distinta gravedad.
Mold JW, Stein HF. The Cascade Effect in the Clinical Care of Patients. N Engl J Med 1986; 314:512-514
Actuando sobre el profesional
Cascada diagnóstica y terapéutica

16. Espectro
Electro-magnético
No sólo sobrediagnóstico…
No Ionizantes Ionizantes
Radiación emitida
por las
Pruebas de
Diagnóstico
por imagen Ecografía Ecodoppler Resonancia DEXA Rx simple Tomografía Gammagrafía SPECT PET
Elaboración propia: Imágenes obtenidas de Google images

17. DOSIS DE FUENTES DE RADIACIÓN
Rayos Gamma
17%
Gas Radón
37%
Rayos Cósmicos
14%
Agua y Alimentos
9%
Exámenes Médicos
Otros 22%
1%
Fuente: Comité Científico de Naciones Unidas sobre los Efectos de la Radiación Atómica. UNSCEAR. 2008

18. http://www.hospital-macarena.com/usr/home/hospital-macarena.com/web/images/file/especialidades/radiofisica/documentos-descargables/
material-curso/Tema_1_Radiacion_ambiental.pdf

19. Tipo de efectos ionizantes en la salud
Muerte Celular
Deterministas
Somáticos
Letal
Depende de dosis
Dosis Umbral
Dosis-Efecto: lineal
Aparición Inmediata o tardía
Transformación celular
Estocásticos
Somáticos y Hereditarios
Subletal
No depende de dosis
No dosis Umbral
Dosis-Efecto: Probabilístico
Aparición tardía
Prenatales
Ambos
Somáticos y Hereditarios
Pueden expresarse en el feto,
en el nacido vivo o en sus
descendientes

20. Infecciones
Hemorragias
Inmunosupresión
Carcinogénesis
Radiodermitis
Alterac. digestivas
Esterilidad
Cataratas
Hipotiroidismo
Encefalopatías
Mielopatías

21. Relación entre dosis de radiación efectivas con la exposición de fondo
Para este procedimiento:
La dosis aproximada de
radiación efectiva es:
Comparable con la radiación
natural de fondo durante:
Radiografía (rayos X)
Columna 1,5 mSv 6 meses
Extremidades 0.001 mSv 3 horas
Tórax 0.1 mSv 10 días
Mamografía 0.4 mSv 7 semanas
Densitometría Ósea (DXA) 0.001mSv 3 horas
Tomografía Axial Computarizada
Abdomen y pelvis 10 mSv 3 años
Cabeza 2 mSv 8 meses
Columna 6 mSv 2 años
Tórax 7 mSv 2 años
Angiografía Coronaria por Tomografía Computada 12 mSv 4 años
Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) 25 mSv 8 años
Fuente: http://www.radiologyinfo.org/sp/safety/index.cfm?pg=sfty_xray

22. El exceso de capacidad y los incentivos financieros perversos
contribuyen a los efectos en cascada. Su prevención obliga a
• mejor formación de médicos y pacientes.
• investigar más sobre la historia natural de las anomalías leves
de diagnóstico.
• buscar una optimización de los recursos.
• conseguir una mayor conciencia de que
más no es lo mismo que mejor.
Deyo RA. Cascade Effects of Medical Technology. Annu Rev Public Health. 2002;23:23-44