Tumores hipofisiarios (Prolactinoma/Acromegalia)
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Este documento resume los tumores hipofisiarios más prevalentes, la prolactinoma y la acromegalia. Describe las características clínicas, el diagnóstico y los tratamientos de cada uno. La prolactinoma es el tumor hipofisiario más común, que causa hiperprolactinemia y síntomas como amenorrea y galactorrea. Se diagnostica mediante niveles elevados de prolactina en sangre y resonancia magnética. El tratamiento incluye agonistas dopaminérgicos como primera línea. La acromegalia causa un
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- 1. Tumores Hipofisiarios (Prolactinoma/Acromegalia) Dr Carlos Adrián Pérez Martínez Médico Residente 2° año de Medicina Interna
- 2. OBJETIVOS CONOCER LOS TUMORES HIPOFISIARIOS MÁS PREVALENTES RESALTAR LAS PRINCIPALES CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE CADA UNO CONOCER LAS MULTIPLES ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS RECONOCER LAS PRINCIPALES LIMITAIONES BIOQUÍMICAS
- 3. LA HIPÓFISIS… NEUROHIPÓFISIS: Vasopresina Oxitocina ADENOHIPÓFISIS: Hormona del crecimiento Hormona Adenocorticotropica Prolactina Hormona estimulante de la tiroides Hormona Luteinizante Hormona Folículo-estimulante Hall, John E., and Arthur C. Guyton. Guyton & Hall Compendio De Fisiología Médica. 12a. ed. Barcelona [etc.]: Elsevier, 2013.
- 7. TUMORES HIPOFISIARIOS 15% de todos las neoplasias intracraneales. ADENOMAS HIPOFISIARIOS Neoplasias neuroendocrinas benignas confinados a la región selar. Mete O, Lopes MB. Overview of the 2017 WHO Classification of Pituitary Tumors. Endocr Pathol. 2017;28(3):228-243. doi:10.1007/s12022-017-9498-z Causa principal de “síndromes de hipersecreción” de hormonas
- 9. ADENOMA HIPOFISIARIO MÁS COMÚN Prevalencia: 500 casos/ 1,000,000 Incidencia: 27 casos/ millón/ año Hombres: 10 casos / 100,000 Mujeres: 30 casos / 100,000 PANORAMA MUNDIAL Glezer A, Bronstein MD. Prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(1):71-78. doi:10.1016/j.ecl.2014.11.003
- 10. CLASIFICACIÓN MICROADENOMAS MICROADENOMAS < 1 cm Mujer:Hombre 20:1 No invade región paraselar 5% evolucionará a un macroadenoma. > 1 cm Mujer:Hombre 1:1 Invasión local y de estructuras vecinas Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2018 PROLACTINOMA GIGANTE > 4 cm
- 11. Molitch ME. Diagnosis and Treatment of Pituitary Adenomas: A Review. JAMA. 2017;317(5):516-524. doi:10.1001/jama.2016.19699
- 12. EDAD DE DIAGNÓSTICO: EDAD DE DIAGNÓSTICO: > 50 años Macroadenomas 30 años Microadenomas Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290. doi:10.1016/j.beem.2019.101290
- 13. FISIOPATOLOGÍA Núcleo Paraventricular Núcleo Arcuato DOPAMINA RECEPTOR D2 (ISOFORMA CORTA) Transcripción de PRL Secreción de PRL Proliferación de células lactótrofas Capozzi A, Scambia G, Pontecorvi A, Lello S. Hyperprolactinemia: pathophysiology and therapeutic approach. Gynecol Endocrinol. 2015;31(7):506-510. doi:10.3109/09513590.2015.1017810
- 14. La secreción de PROLACTINA es favorecida por: Inhibición del tono Dopaminérgico: Estimulan la secreción de PRL: Estados fisiológicos: Opiáceos, colecistoquinina, Neuropeptido Y, Neurotensina Péptido intestinal vasoactivo, estrés, estrógenos. Embarazo, lactancia. Glezer A, Bronstein MD. Prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(1):71-78. doi:10.1016/j.ecl.2014.11.003
- 15. HIPERPROLACTINEMIA: Síndrome de hipersecreción más común CUADRO CLÍNICO SÍNTOMAS ENDÓCRINOS EFECTOS DE MASA Hipogonadismo hipogonadotrófico Disminución de la líbido Disfunción Eréctil Ginecomastia Infertilidad Motilidad de espermatozoide alterada Osteopenia Defectos del campo visual Cefalea en racimos Hipopituitarismo por compresión Sx del seno cavernoso Rinorraquia Exoftalmos Hidrocefalia Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290.
- 16. OLIGO/AMENORREA GALACTORREA INFERTILIDAD Triada características en mujeres. 90% 84% Mujeres Post-Menopausicas: Mujeres en Edad Reproductiva Efectos de masa! Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290. osteopenia
- 17. DIAGNÓSTICO
- 18. VALORES NORMALES: 2 - 23 mcg/Lt Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290. doi:10.1016/j.beem.2019.101290 MICROADENOMA 50 -300 mcg/Lt MACROADENOMA 200 -5000 mcg/Lt
- 19. Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290. PITFALLS “Efecto de HOOK” Niveles elevados de prolactina pueden aparentar ser normales o estar levemente elevados
- 20. “MACROPROLACTINEMIA” Prolactina Monomérica Dimérica Macroprolactina Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290.
- 21. Estudios complementarios Niveles de IGF-1 Niveles de Hormona del crecimiento Ecocardiograma Transtorácico
- 22. Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290.
- 23. Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290.
- 24. TRATAMIENTO ¿A QUIEN SI TRATAR? ¿A QUIEN NO TRATAR? Pacientes con MICROPROLACTINOMAS, eugonadal, sintomáticos. Mujeres premenopáusicas con amenorrea que no deseen embarazarse. Monitoreo con niveles de prolactina. Paciente con MACROPROLACTINOMAS Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290.
- 25. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS Estrategias Terapéuticas CIRUGÍA RADIOTERAPIA Primera Elección MICROPROLACTINOMAS MACROPROLACTINOMAS PROLACTINOMAS GIGANTES BROMOCRIPTINA CABERGOLINA QUINAGOLIDA Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290.
- 26. BROMOCRIPTINA Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290. Normaliza la PRL en: Macroprolactinomas: 72% Microprolactinomas: 78%
- 27. CABERGOLINA Capozzi A, Scambia G, Pontecorvi A, Lello S. Hyperprolactinemia: pathophysiology and therapeutic approach. Gynecol Endocrinol. 2015;31(7):506-510. doi:10.3109/09513590.2015.1017810 Normaliza la PRL en: Respuesta hormonal: 73 – 96% Reducción del tamaño tumoral: 50 – 100%
- 30. TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES DE CIRUGÍA: - Complicaciones agudas (Infarto pituitario/ Fuga de LCR) - Resistencia o intolerancias a los AD´s requiriendo grandes dosis - Embarazadas con síntomas de compresión intracraneal - Mujeres con macroadenomas que planean embarazarse. - Pacientes que desarrollen valvulopatía asociada a cabergolina/bromocriptina. Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290.
- 32. RADIOTERAPIA Excepcionalmente rara en pacientes con prolactinomas. Tumores hipofisiarios = Entre los mas resistentes a radioterapia Reservado a grandes tumores que no responden a AD’s, recurren después de una cirugía, malignos. Chanson P, Maiter D. The epidemiology, diagnosis and treatment of Prolactinomas: The old and the new. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(2):101290.
- 33. ACROMEGALIA
- 34. Colao A, Grasso LFS, Giustina A, et al. Acromegaly [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 21;5(1):72]. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):20. Published 2019 Mar 21.
- 36. Colao A, Grasso LFS, Giustina A, et al. Acromegaly [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 21;5(1):72]. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):20. Published 2019 Mar PANORAMA MUNDIAL Prevalencia: 13 casos/ 100,000 hab Incidencia: 1.1 casos/ por 100,000 Sin diferencia entre sexos Edad Media de Dx. 40-50 años.
- 38. CUADRO CLÍNICO
- 43. DIAGNÓSTICO IGF-1 HG Colao A, Grasso LFS, Giustina A, et al. Acromegaly [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 21;5(1):72]. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):20. Published 2019 Mar 21.
- 44. HG > 1 ng/ml
- 45. NEXT STEP …… MRI Colao A, Grasso LFS, Giustina A, et al. Acromegaly [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 21;5(1):72]. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):20. Published 2019 Mar 21.
- 46. Colao A, Grasso LFS, Giustina A, et al. Acromegaly [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 21;5(1):72]. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):20. Published 2019 Mar 21.
- 47. Molitch ME. Diagnosis and Treatment of Pituitary Adenomas: A Review. JAMA. 2017;317(5):516-524. doi:10.1001/jama.2016.19699 TRATAMIENTO
- 48. CIRUGÍA Adenomectomía Transesfenoidal Efectividad: 75% MICROADENOMAS Remisión: MACROADENOMAS 44.5% Colao A, Grasso LFS, Giustina A, et al. Acromegaly [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 21;5(1):72]. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):20. Published 2019 Mar 21.
- 49. RADIOTERAPIA 3ª LINEA DE TRATAMIENTO CIRUGÍA NO EXITOSA TERAPIA MÉDICA NO EXITOSA, DISPONIBLE O NO TOLERADA. Colao A, Grasso LFS, Giustina A, et al. Acromegaly [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2019 Oct 21;5(1):72]. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):20. Published 2019 Mar 21.
- 50. GRACIAS
Notas del editor
- EN niños mide 6 mm EN adultos mide 8 mm Tiene forma ovalada, riñón, algunos más imaginativos dice que se parece a los testículos de un gato. Embarazo, lactancia y pubertad -> Mayor tamaño.
- La secreción de prolactina es pulsátil y sigue un ritmo circadiano con la concentración plasmática más alta alcanzada durante el sueño, y la más baja observada en la mañana aproximadamente 2-3 horas después de despertarse. Capozzi A, Scambia G, Pontecorvi A, Lello S. Hyperprolactinemia: pathophysiology and therapeutic approach. Gynecol Endocrinol. 2015;31(7):506-510. doi:10.3109/09513590.2015.1017810
- El DIAFRAGMAS DORSAL DE LA SILLA TURCA ES EL SITIO QUE OPONE LA MENOR RESISTENCIA A LA EXPANSIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
- Neoplasias benignas que surgen de uno de los 5 tipos de células de la adenohipófisis. 33%de todos lo adenomas no son funcionales desde el punto de vista clínico.
- Cuenta por el 50% de los adenomas que requieren tratamiento médico. La diferencia entre hombres y mujeres desaparece después de la menopausia.
- Hay varios factores que estimulan la secreción de prolactina. Los estrógenos estimulan la secreción de prolactina actuando directamente sobre las células lactótrofas, reduciendo la actividad dopaminérgica, e incrementando la expresión de la isoforma menos activa del receptor D2, la isoforma larga. Por esto es la mayor prevalencia de prolactinomas en mujeres. La hiperprolactinemia causa hipogonadismo principalmente inhibiendo la secreción pulsatil de la hormona liberadora de gonadotropinas.
- Este síndrome es el sx de hipersecreción más común en hombres y mujeres. Las manifestaciones se pueden dividir en Síntomas endócrinos Y efectos de MASA. En hombres aproximadamente el 80% presenta macroadenomas. EL 50% presenta síntomas endocrinas y el otro 50% presenta efectos de masa.
- Como los microadenomas son más prevalentes en mujeres, los síntomas endocrinas van a ser más prevalentes (al menos hasta antes de la menopausia) Los signos y síntomas encontrados tanto en hombre como mujeres están relacionados al HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO. La galactorrea suele ser bilateral y espontanea, aunque tmb puede ser unilateral y expulsarse solo con la mano. Si el exceso de prolactina es persistente y sostenido puede disminuir la densidad de minerales en vértebras, en comparación con mujeres de la misma edad.
- La hiperprolactinemia es la marca distintiva de los prolactinomas, pero también puede ser consecuencia de una variedad de desordenes que debemos excluir antes de diagnosticar un prolactinoma. Se deberá hacer un descarte de las otras causas antes de diagnosticar prolactinemia.
- El diagnostico de hiperprolactinemia se realiza midiendo los niveles basales de PRL por la mañana y en ayunas. Generalmente se acepta <20 mcg/l, dependiendo de la literatura. Los prolactinomas pueden ser la causa de la hiperprolactinemia en un 12 – 17% , dependiendo del nivel considerado como diagnostico y el tipo de población estudiada. Los niveles generalmente se correlacionan con el tamaño del tumor.
- Bajo estas circunstancias un prolactinoma puede ser subclasificado como un adenoma no funcionante. Esto se puede resolver diluyendo la muestra 1:100.
- La forma más prevalente de la prolactina es la monomérica, seguida de la dimérica, siendo la macroprolactina menos del 5% del total. Sin embargo, en 10-25% de los px con hiperprolactinemia, la principal isoforma circulante
- En un paciente en el que ya se excluyo embarazo, lactancia, causas farmacológicas, hipotiroidismo primario, ERC, Enfermedad hepática se RECOMIENDA REALIZAR UNA MRI de encéfalo con secuencias T1 antes y después de gadolinio y secuencias T2. EN T1 los prolactinomas son usualmente hipointensos y ocasionalmente isointensos. En T2 el 80% de los prolactinomas son hiperintensos
- Los macroadenomas usualmente exhiben extensión supraselar hacia el quiasma óptico. Imagen T1 con gadolinio. La TAC de cráneo se reserva solo para valorar erosión de la base del cráneo en los macroprolactinomas, especialmente en hombres debido a que cuando se da tratamiento suele haber rinorraquia por encogimiento del tumor.
- Es muy difícil que un microprolactinoma muestre un crecimiento persistente. Y aun más raro que presente un crecimiento SIN elevación de los niveles de prolactina. Los MACROPROLACTINOMAS si con propensos a crecer y ser agresivos, particularmente en hombres en quines se han documentados invasión del seno cavernoso.
- Los agonistas dopaminérgicos son derivados de la ergotamina la cual se encuentra en el centeno de cornezuelo (hongo) y tiene una estructura muy parecida a algunos neurtransmisores como dopamina, noradrenalina y serotonina.
- Fue el primer derivado ergotaminico que se introdujo a la práctica médica hace 40 años. Ha sido suplantada de gran manera por la cabergolina. NO se ha demostrado teratogenicidad, pero no esta aprobado su uso en el embarazo. Sin embargo, es la que se prefiere en px embarazadas por su corta vida media. EL tamaño tumoral disminuye muy rápido, reportándose mejora de los síntomas visuales por compresión en un lapso de 24 – 72hrs
- Es relativamente nuevo. Tiene mayor afinidad por el receptor D2. Tiene una duración mayor lo que permite su administración semanal. Con una solo dosis inhibe la secreción de prolactina hasta por 14 días. Es más cara. ( 1300 patente y 35 genérico) Es la mejor opción para tratar prolactinomas. Una vez que los niveles de prolactina se han normalizado y el tumor ha reducido su tamaño, el tratamiento deberá continuarse por 2 años antes de retirarlo.
- En px con enfermedad de parkinson en quienes se utilizan dosis mucho mayores de bromocriptina/cabergolina se han reportado PERICARDITIS CONSTRICTIVA Y FIBROSIS PLEUROPULMONAR. Así como fibrosis de válvulas cardiacas en las que las más afectadas son tricúspidea, mitral y aortica. Este efecto parece estar mediado por la estimulación del receptor serotoninérgico 5-HT2B presente en las válvulas cardiacas.
- Se estudiaron a 1811 pacientes, solo 2 tuvieron una valvulopatía asociada a cabergolina y estiman una prevalencia de 0.11 % (2/1811). El estudio original de casos y controles que reporto la asociación de valvulopatía a los agonistas dopaminérgicos fue hecho por zanetti y colaboradores en pacientes con enfermedad de parkinson. En ese estudio la edad media de los pacientes fue de 61 años y las dosis acumulativas de cabergolina de 4015 mg; los pacientes en esta revisión difieren de manera important.. 1.- Son px con prolactinomas 2.- edad media 45 años 3.- dosis acumulativa 335.8 mg durante 6 años. Tendrían que seguir tomando cabergolina por 59.4 años para alcanzar las dosis acumulativas del grupo con PARKINSON.
- Con excepción de los raros tumores gigantes con una gran extensión supraselar, el abordaje transesfenoidal es el más estandarizado. Una concentración de prolactina 200 mcg/lt está asociada a una mayor probabilidades de remisión a largo plazo.
- Debido a la alta efectividad del tratamiento médico y la cirugía, juntos o separados.
- El término acromegalia se utilizo por primera vez en Francia en 1886 para describir un agrandamiento de las extremidades
- Definición: Es una enfermedad progresiva lentamente que resulta de la liberación incrementada de hormona del crecimiento y en consecuencia del factor de crecimiento parecido a la insulina 1, lo cual en la mayoría de los casos se debe a un tumor secretor de hormona del crecimiento y más raramente a una hiperplasia hipofisiaria o un foco ectópico de hormona liberadora de tratamiento. EN un sujeto normal, la secreción de HG es pulsátil, diurna y estimulada por factores como el ayuno, ejercicio, estrés y sueño. Su aclaramiento plasmatico es rápido, vida media 20 min.
- Este trastorno va a tener 2 fenotipos dependiendo de la edad en la que empieza a afectar, el gigantismo ocurre cuando el exceso de HG se da antes de que se cierren el cartílago epifisiario (antes de que acabe la pubertad) y la ACROMEGALIA ocurre cuando este exceso se da después del cierre del cartílago epifisiario.
- Edad media de diagnóstico 40-50 años.
- Los síntomas físicos son los más característicos. Engrosamiento de los dedos, cara rectangular, prognatismo, espacios interdentales agrandados.
- macroglosia
- Síntomas no específicos: Cefalea, Astenia, Hiperhidrosis, Acroparestesias (sx túnel carpiano) alteraciones menstruales, artropatías por degenerción , lumbalgia, fracturas costales. Pueden presentar comorbilidades tales como: DIABETES, intolerancia a la glucosa, hipertensión, SAOS (crecimiento maxilar y mandibular, paladar y uvula, macroglosia), cardiopatía hipertrófica.
- El diagnóstico de acromegalia es un diagnostico bioquímico y no requiere la presencia de características fenotípicas o la presencia de un tumor hipofisiario. A pesar de que hay una elevación de ambas, la primera línea de diagnostico es el IGF-1. Debido a que medir el igf-1 es mucho más simple, requiriéndose solo una muestra a cualquier hora del días. La síntesis de IGF-1 no depende del ejercicio, comidas, sueño, sino que refleja la secreción de HG durante los días previos. Sin embargo, si difiere entre sexos y edades. Las guías internacionales aconsejan expresar los resultados de la concentración de IGF-1 en el suero respecto a una población de referencia de la misma edad y sexo. Como ya comentamos, La secreción de HG depende de varios factores ayuno, ejercicio, estrés y sueño. Su aclaramiento plasmatico es rápido, vida media 20 min.
- La CTOG se hará con 75 gr de glucosa, antes y 2 horas después de su administración. La HG deberá estar suprimida. El criterio para diagnosticar acromegalia es >1ng/ml.
- Un adenoma somatotropo es de lejos la principal causa más común de acromegalia. En un 75% de px con acromegalia se encuentra un MACROADENOMA. EN un 20% se encontraran MICROADENOMAS. En caso de no encontrara nada en la MRI se recomienda TAC de tórax y abdomen buscando focos ectópicos. Secuencia T1 posterior a la inyección de gadolinio. En ambas se observa un adenoma hipofisiario hipointenso.
- En las secuencias T2 los adenomas pueden mostrarse hipointensos e hiperintensos, siendo los hipointensos los que se asocian a mejor pronosticos.
- El objetivo del tratamiento es normalizar las cicfras de HG, IGF-1, Controlar la masa tumoral y disminuir el desarrollo de comorbilidades. Los ligandos del receptor de SOMATOSTATINA (SLRs) de 1ª generación son la primera línea de tx (octreotide, lanreotide). Hay otros fármacos como: Agonistas dopaminérgicos: se usan en casos leves o en combinación con los SLRs en px que son parcialmente resistentes a estos fármacos. PASIREOTIDE (ligando del receptor de somatostatina 2ª generación): Cuando los de 1ª generación fallan, crecimiento acelerado del tumor, cirugía no exitosa. PEGVISOMANT (antagnista del receptor de HG): Está indicado cuando no hay remisión después de una cirugía
- Tratamiento de elección.