Cefaleas

CEFALEAS
Rosa Molina Altuna
Médica PAC Irún
Marzo 2016

Índice
1. ¿Qué es la cefalea?
2. Clasificación
3. Diagnóstico
4. Tratamiento
5. Otras cefaleas
6. Cefalea en el embarazo
7. Cefalea en pediatría
8. Bibliografía

¿Qué es la cefalea?
Es la sensación dolorosa localizada en la bóveda craneal; aunque, en
ocasiones se aplica a dolores de localización cervical o facial.
 Es una de las causa más frecuentes de asistencia en AP.
 90% de la población.
 No hay marcadores específicos.

Según presentación:
 C. Aguda.
 C. Recurrente.
 C. Crónica no progresiva.
 C. Crónica progresiva.
Clasificación
Según etiología:
Primaria.
Secundaria.

Cefalea primaria
La historia y exploración física no sugiere un problema o patología que cause la cefalea.
 Son recidivantes.
 Curso benigno.
 85-90% de las cefaleas.
 Las más frecuentes:
 Migraña con o sin aura.
 Cefalea tensional.
 Cefalea en racimos.
 Hemicránea paroxística.
 Otras; por esfuerzo.

Cefalea secundaria.
Se atribuye a problema específico.
Peligrosas.
Sintomatología de patología de base.
10-15%.
Asociada a trastornos del PIC: trastorno vascular, tumores, infección, S. de
hipotensión intracraneal.
Secundaria a traumatismo craneal y cervical.
Arteritis de la temporal.
Referida.

C. Aguda : Inferior a 5 días: HTA, infecc, traumas, foco ORL…
C. Recurrentes: Episodios que se repiten periodicamente con intervalos libres de síntomas: Migraña con o sin
aura, C. Tensional, en racimos o paroxística.
C. Crónica no progresiva: entre 1-30 días con frecuencia e intensidad de los episodios similares: Tensional,
postraumática, en racimos…
C. Crónica progresiva: superior a 15-30 días con frecuencia semanal, intensidad creciente, presencia de
signos neurológicos anómalos: hidrocefalias, tumor cerebral, absceso cerebral, hematoma subdural…
Cefalea según presentación

Son síntomas , sin déficit motor, no atribuibles a otro desorden, con duración
de 5-60 min y se desarrollan gradualmente, antes del episodio.
Pueden ser:
- Visuales: luces, escotomas brillantes…
- Sensitivos unilaterales : hormigueo, entumecimiento…
- Disfasia.
¿Qué es el Aura?

Diagnóstico
“ Si tenemos 10 min para diagnosticar un paciente con cefalea, dedicar 9 min para la anamnesis”
Características del dolor:
 Inicio.
 Localización.
 Tiempo evolución.
 Intensidad del 1-10.
 Frecuencia.
 Duración de cada episodio.
 Tipo de dolor: Pulsátil, opresivo, sensación de peso.
 Irradiación.
 Cambios en los 6 últimos meses.

Síntomas asociados:
 Náuseas.
 Vómitos.
 Signos meníngeos.
 Limitación de las AVD.
 Visuales ( escotomas, diplopía…)
 Debilidad motora.
 Ptosis parpebral.
 Parestesias.
 Rinorrea.
 Epífora.
 Sudoración facial.
 Otros (ataxia, vértigo, afasia).
Factores desencadenantes:
 Relajación tras periodos de estrés ( fin de semana, festivos).
 Cambios en los hábitos ( viajes prolongados, falta de sueño ).
 Menstruación.
 Ejercicio extremo.
 Síntomas de ansiedad crónica y depresión.
 Tratamientos recibidos: Automedicación, fármacos, dosis
tiempo y frecuencia de uso.
 Historia familiar de cefalea.
 Toma de medicamentos por otras patologías : alfa
metildopa, bromocriptina, cloroquina ,litio, anticonceptivos
orales, nifedipino, tetraciclinas, cimetidina, ranitidina,
oxitocina, quinolonas….

Exploración física
Ctes: TA, FC, Tª FR.
Auscultación cardiopulmonar.
Macizo craneofacial, boca, ATM.
Pulsos temporales y carotídeos en mayores 60 años.
Exploración neurológica:
Conciencia.
Memoria.
Atención.
Orientación.
Lenguaje.
Pares craneales, fondo de ojo, sensibilidad facial.
Asimetría hemicuerpo, fuerza muscular y ROT.
Sensibilidad dolorosa y posicional.
Marcha, equilibrio y coordinación.
Pruebas complementarias: bioquímica, hemograma, VSG.
Estudio de LCR.
RX: TAC craneal, RMN, Rx senos paranasales; Rx CV…

CEFALEA TENSIONAL MIGRAÑA CON / SIN AURA CEFALEA EN RACIMOS ( CLUSTER o
CEFALEA DE HORTON )
FRECUENCIA VARIABLE VARIABLE 4-6 EPIS/SEMA O 1-2 SEMA/AÑO
TIPO DE DOLOR OPRESIVO LEVE/MODERADO PULSATIL MODERADO/SEVERO PENETRANTE SEVERO, ALT SUEÑO
DURACIÓN 30 MIN-7 DIAS 4-72 HORAS 30 min-2 h. 1 o + al día
LOCALIZACIÓN HOLOCRANEAL HEMICRANEAL PERIORBITARIO
SINTOMAS ACOMPAÑANTES CERVICALGIA NAÚSEAS Y VÓMITOS
FONO/FOTOFOBIA
AURA ( visual o sensitiva )
Ansiedad, sudor,lagrimeo, rubor, rinorrea, salivación,
ptosis, miosis.
CARACTERÍSTICAS
ESPECIALES
Mujer.
Origen psíquico.
Empeora: Falta de sueño.
Mejora: Descanso.
Mujer.
Desencadena: esfuerzo, estrés, falta
de sueño, menstruación, alimentos.
Mejora con sueño y embarazo.
Varón.
Siempre el mismo lado.
Desencadena el alcohol y tabaco.

 Información al paciente
 Tratamiento sintomático
 Tratamiento preventivo.
tratamiento

Información al paciente.
 Explicar las características de su enfermedad incidiendo en importancia de reconocer los factores
desencadenantes.
 Evitar automedicación excesiva, PRIMERA CAUSA DE LA CEFALEA CRÓNICA POR ABUSO DE MEDICAMENTOS.
 Administración precoz y toma de dosis óptima, no fraccionada.
 Si a las 2 h, no hay respuesta, pasar a otro grupo terapéutico.
 Evitar los “ cócteles “, insistiendo en la toma de la medicación que ha sido eficaz evitando el “ voy a probar esto
a ver si va bien”.
 Estilo de vida saludable.

 Analgésicos y AINE.
 Dosis elevadas mejores beneficios… Mayores efectos secundarios… Tratamiento individualizado .
 No evidencia para recomendar AINE sobre el paracetamol, ni mayor eficacia de un AINE sobre otros.
 La eficacia de los analgésicos simples y AINE, se incrementa en combinación con la cafeína a dosis de 64-200 mg.
Son fármacos de 2ª elección, gran riesgo de desarrollar cefalea por abuso de analgésicos. No hay estudios en
combinación con la codeína.
 Triptanes, relajantes musculares y opioides no eficacia para el tratamiento de la crisis de cefalea tensional. Los
opioides aumentan el riesgo de cefalea crónica por abuso de analgésicos.
Cefalea tensional

Migraña con o sin aura
 Analgésicos y AINE.
 Si es necesario, antieméticos VO,la metoclorpramida 10 mg,la domperidona 10-30 mg.
 Si no mejoría, agonistas 5-HT ( triptanes).
- El sumatriptán vía S/C l 6 mg. Se puede repetir a las 2 horas. Dosis máximo 12 mg / día. VO 100 mg/ dosis .
Se puede repetir a las 2 horas. Dosis máxima 200 mg/ día. Intranasal 40 mg / día . Se pude repetir
a las 2 h.
- El zolmitriptán VO 2.5 mg. Se puede repetir a las 2 h. Dosis máxima 10 mg/ 24h.
- El rizatriptán 5- 10 mg VO. Se puede repetir a las 2 h. Dosis máxima 30 mg/ día.
No utilizar en niños ni en ancianos.
 Si no mejoría :
- O2 100% 30-45 min.
-La metilprednisolona o la prednisona 40-80 mg.
- La dexametasona 4-20 mg reduciendo la dosis en días subsiguientes, con dexametasona mayor
probabilidad de éxito en 72 h. Reduce las recaídas.
- La gabapentina 1200mg/día.

Importante evitar los factores desencadenantes: Alcohol y tabaco.
Tratamiento de primera elección.
O2 al 100 % 15 min. 78 % de los pacientes refieren mejoría del dolor. No presenta efectos secundario.
Triptanes: el sumatriptán ( 6 mg s/c) y el zolmitriptán (10 mg intranasal ).
Eficacia probada . Menor número de rescates . Mejor tolerancia y seguridad.
Pueden repetirse a las 24 h.
Fármacos de 2ª línea:
La dihidroergotamina : 0.5 mg intranasal.
La lidocaína 1 ml 10% empapada en algodón en ambas fosas nasales 5 min.
No evidencia que apoye el uso de AINE, el paracetamol, los opioides mayores o menores en el tratamiento de la
crisis.
Pocos ensayos controlados de calidad por problemas específicos del cuadro: brevedad e intensidad de los
ataques, remisión espontánea, escasez de pacientes y de investigación.
Cefalea en racimos o Cluster (o de Horton)

Se realizará siempre que :
Calidad de vida afectada.
Refractaria a tratamiento sintomático de fase aguda.
En cefalea tensional, mas de 8 episodios al mes.
En migraña, mas de 3 episodios al mes o presente aura incapacitante.
Contraindicaciones para el tratamiento agudo.
Abuso de medicamentos.
Por petición del paciente.
Tratamiento preventivo

Cefalea tensional
 Antidepresivos tricíclicos ( ADT ): De primera elección. Reducen toma de AINE en fases agudas.
o La amitirptilina 10-25 mg DU nocturna. Algunos casos, precisan aumento progresivo hasta 75-100 mg de forma gradual.
o La clomipramina 75-150 mg /día.
o La mirtazapina 30 mg/ día. Superior a placebo y similar a la amitriptilina.
 Inhibidores de la recaptación de serotoninanoradrenalina : 2º elección. Si intolerancia a los ADT. La
venlafaxina 150 mg/ día.
 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS)el citaloprán y la sertralina . En caso de
trastorno depresivo asociado. Menos efectivos que los ADT.
 Anticonvulsivos ( el topiramato y la gabapentina ) . No evidencias suficientes.
 La toxina botulínica No evidencia suficiente.
Reevaluación 4-8 semanas. Si fracaso, cambio de fármaco.
Intentar suspender tratamiento preventivo a los 6-12 meses.
A los 2 m, valoración para decidir si necesidad de restaurar o no tratamiento.

Migraña con o sin aura
Opciones farmacológicas:
 Beta bloqueantes : El propanolol (40-240mg/ día ) .El atenolol ( 50-200 mg/día)…Fármacos de elección.
 Bloqueadores de los canales del calcio : La nicardipina ( 40-60 mg/ día ), el verapamilo ( 80-240 mg / día) .
 Antiepilépticos : El topimarato ( 25-100 mg/día ) , el ácido valproico ( 500-1800 mg/día ) .
 Antidepresivos : La amitriptilina ( 10-50 mg/ día ) .
 Fármacos que actúan sobre el SRAA: El candersatán 60 mg/día .
 Antiserotosinérgicos: La metisergida ( 4-12 mg/día ) , el naproxeno ( 500-1000 mg/día ), AAS ( 375-1.300 mg / día )
 Otros : La gabapentina ( 1200-1600 mg/ día ), el magnesio ( 300-600 mg/ día ).
Mejoría a partir de las 4-6 semanas.
Con duración de 3-6 meses ( máximo 9 meses ).
Realizar seguimiento.

Cefalea en racimos o de Horton o Cluster
 Tto de elección: El verapamilo 80 mg 3 veces /día. Puede aumentarse a razón de 80 mg cada 15 días
hasta 480 mg/ día. EKG previo y repetir a los 10 días ( vigilar intervalo PR por bloqueos A-V. )
 La prednisona ( 2 elección ) 1 mg/Kg/día 5 días . Rebajar 10 mg cada 3 días según frecuencia de las
crisis.
 Cierta utilidad: el topiramato, la gabapentina,el litio. Estudios cualitativamente limitados.
 En cefalea refractaria a todo tipo tratamiento: Cirugía. Pocos estudios.

Hemicránea paroxística:
 Similar a la cefalea en racimos: orbitofrontal,
perforante, con inyección conjuntival,
rinorrea…pero de menor duración .
 Más frecuente en mujeres.
 Desencadenante el alcohol.
 Tto : La indometacina ( 25-250 mg/día).
Cefalea por esfuerzo:
 Tusígena : primaria o secundaria a Chiari tipo I
(afectación de foramen magno).
 Por ejercicio físico o prolongado o asociado a
excitación sexual. Primaria o secundaria a
proceso expansivo vascular + hemorragia
pequeña.
 Tratamiento la indometacina.

Arteritis de la temporal.
 Aguda y secundaria.
 Localización temporal .
 Intermitente.
 Intensidad y cualidad variable.
 Síntomas acompañantes: Artic. temporales
dolorosas, alt visuales, claudicación mandibular…
 Tratamiento: corticoides.( 60 mg ).
Hemorragia subaracnoidea aguda.
 Inicio brusco.
 Occipital.
 Duración variable.
 Muy intenso. Explosiva.
 Síntomas acompañantes: Alt de la conciencia,
náuseas y vómitos.
Derivación!!!!!

Criterios de derivación
Urgencias :
 Cefalea de presentación aguda y etiología no aclarada.
 Sospecha clínica de cefalea secundaria de presentación aguda.
 Signos de focalidad , irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia.
 Persistencia de la cefalea tras pauta analgésica adecuada.
 Estado del mal migrañoso ( sup 72 h).
Consulta de neurología
 Cefalea con síntomas no característicos de cefalea crónica primaria.
 Presencia de signos anormales en la explor neurológica o presencia de síntomas deficitarios neurológicos asociados a cefalea.
 Persistencia de cefalea tras la administración de ttos sintomáticos y preventivos adecuados.
 Modificaciones no aclaradas de las características clínicas de la cefalea .
 Sospecha clínica de cefalea secundaria.
 Cefalea complicada con abuso de fármacos.
 Cefalea que interrumpe y compromete de forma importante las AVD.

 60-70 % de las pacientes previamente jaquecosas, tienen mejoría en la frecuencia
de sus crisis en el embarazo, sobre todo en el segundo y tercer trimestre del
embarazo y en las premenstruales.
4-8% la jaqueca puede empeorar, mas frecuente en migrañas con aura.
10 % de los casos pueden debutar en el embarazo, principalmente durante el
primer trimestre.

Diagnóstico
Historia clínica y exploración para diagnóstico correcto.
Descartar patologías que se pueden presentar en el embarazo:
o Eclampsia.
o Coriocarcinoma .
o Hemorragia subaracnoidea espontánea.
o Otras: ACVA, Meningitis…

Recomendaciones
Comidas no copiosas, ricas en hidratos para evitar hipoglucemias.
Buena hidratación.
Evitar estrés excesivo.

Precauciones en el embarazo
El uso de medicamentos en el embarazo puede aumentar:
 Abortos espontáneos.
 Teratogenicidad.
 Anormalidades del crecimiento fetal.
 Complicaciones perinatales.
 Producir tardíamente efectos pro-oncogénicos y cambios conductuales o funcionales.
Estos efectos adversos dependen:
 Droga usada.
 Dosis.
 Vía de administración.
 Asociación .
 Periodo de exposición.
 Si embargo, su uso no está contraindicado si las condiciones clínicas de la paciente y el tratamiento presentan
buena relación riesgo/beneficio.
En crisis severas , el riesgo de no tratar supera el riesgo potencial de no utilización de tto farmacológico.

Paracetamol . FDA B Grado de evidencia B. Tto de primera línea 1000 mg.
AINE:
El ibuprofeno y el naproxeno FDA B*.
La indometacina FDA C*.
AAS FDA C*.
Calidad de evidencia Grado A (el ibuprofeno, la AAS) y B (el naproxeno y otros AINES ).
*Todos los AINES, en tercer trimestre cambian a categoría FDA D ( prolongación de embarazo, oligoamnios,
cierre prematuro del ductus.
Triptanes: El sumatriptán FDA C. Calidad de evidencia A. Información insuficiente.
No permite recomendación. En caso de lactancia, se recomienda, no dar de lactar en las siguientes 24 h.
La clopromazina FDA C Grado evidencia B/C. Uso seguro si es ocasional y en dosis bajas.
La metoclopramida FDA B Calidad de evidencia B/C. Para control de náuseas y vómitos.
Corticoides : Calidad de evidencia Grado C.
o La prednisona FDA B y prednisolona no cruzan barrera placentaria. Poco riesgo para el feto.
o La dexametasona FDA C puede producir leucocitosis en madre y feto.
Tratamiento
La ergotamina: Contraindicado en el embarazo.

La amitriptilina . Sólo en 2ª trimestre.
Beta bloqueantes El propanolol y el metoprolol.
De elección en migraña sin aura. Retirar 2-3 semanas antes del parto.
La lamotrigina Tto de auras graves y en dosis bajas.
El topiramato.
- Valorar riesgo/ beneficio en pacientes con contraindicaciones/ no respuesta a beta
bloqueantes.
- Usar en monoterapia y dosis bajas ( inf a 150 mg/ día).
El valproato no recomendado en el embarazo.
Fármacos preventivos

90 % de los niños en edad escolar han presentado cefalea.
La migraña es el tipo predominante. Aumenta la prevalencia con la edad.
Distribución por sexos, dependiente de la edad, incrementándose ratio mujer/
hombre con los años.
Mayoría , cefaleas primarias ( migraña o cefalea tensional ) o secundarias a
procesos banales.
Descartar entidades potenciales de daños cerebrales.
Historia clínica detallada y exploración física y neurológica.

Cefaleas agudas
Cefalea que acompaña a enfermedad febril. La mas frecuente en la infancia .
Secundaria a irritación meníngea.
Otras: asociada a hipoglucemia, a ejercicio físico intenso, a traumatismo TCE…

Cefaleas agudas recurrente
Migraña: con o sin aura.
Causa mas frecuente de cefalea en niños. El dolor suele ser bilateral y de carácter opresivo. Duración menor que en adulto.
El niño “aspecto de enfermo”.
o Migraña sin aura. La mas frecuente en edad pediátrica. Síntomas digestivos prominentes.
o Migraña con aura típica. El aura visual es la mas frecuente.
o Migraña con aura atípica: Hemiplejia-hemiparesia, disartria, ataxia….
o Otros tipos de migraña: Confusional…
Síndromes periódicos de la infancia o equivalentes migrañosos
o Vómitos cíclicos: Náuseas, vómitos y dolor abdominal sin causa aparente, historia familiar.
o Tortícolis paroxística. De 2 a 8 meses. Inclinación de la cabeza. Cesan a los 2-3 años.
Complicación de la migraña: Estado migrañoso. Duración mayor de 72 h.
Cefalea tensional episódica. Causas emocionales.
Cefalea en racimos. Rara en infancia- Varones adolescentes.
Cefalea hemicránea paroxística. Baja prevalencia. En mujeres y responden a indometacina.

Cefalea crónica progresiva.
Empeoran en frecuencia e intensidad con el tiempo.
Considerarlas como secundarias. RMN .
Cefalea crónica no progresiva.
Tensional.
Por abuso de fármacos.
Postraumáticas…
Cefalea crónica

Anamnesis
Igual que en el adulto, valorar en estos casos la disminución del rendimiento escolar; así como la
presencia, de dolores abdominales, vómitos…

Exploración
Exploración general.
Signos de irritación meníngea: Rigidez de nuca, Signo de Kernig y Brudzinski.
Examen neurológica sistematizado.

Tratamiento
Recomendaciones.
Tranquilizar a la familia.
Alimentación saludable.
Higiene de sueño.
Ejercicio físico.
Episodio agudo leve/ moderado:
El ibuprofeno ( 10 mg/Kg/ dosis).
El paracetamol ( 10-15 mg/kg/ dosis).
La AAS ( primera opción en La Guía Europea de tto de la Migraña) Dosis altas ( 1000 mg ). No en
procesos febriles ni sospecha trastorno metabólico ).
Uso máximo 15 día / mes…Cefalea por abuso de medicamentos.
Antieméticos: La domperidona ( 10 mg) niños. La metoclopramida ( 20 mg )Uso limitado
adolescentes ( distonías ).
Episodios agudo moderados-severos El sumatriptán spray nasal ( 5-20 mg). Evidencia que justifica su
utilización, sobre todo, en adolescentes.
No en cardiopatías congénitas, auras migrañosas sin cefalea, ..
Máximo 9 días / mes.
Primera dosis inefectiva, no es necesario repetir 2ª dosis.

Tratamiento preventivo
Migraña: El propanolol, el ácido valproico , la amitriptilina.
Cefalea tensional: La amitriptilina 10 mg.
o 5 mg en menores de 5 años.
o DU nocturna.
o No exceder de 3 mg/kg/ día.

Signos de alarma
Alteraciones visuales persistentes.
Edema de papila.
Cefalea progresiva.
Cefalea en menores de 5 años.
Cambio en las características de la cefalea.
Dolor muy localizado.
Cefalea diaria matutina.
Cefalea que se acompaña de crisis epilépticas, cambios de carácter,
disminución rendimiento escolar.
Dolor que despierta al paciente.

90 % de las cefaleas son primarias y de curso benigno.
Dedicar tiempo a la anamnesis.
Descartar siempre focalidad neurológica.
Derivación urgente ante sospecha de cefalea secundaria, estatus migrañoso o focalidad neurológica.
Fármacos de elección: el paracetamol y /o AINE. No evidencia para utilizar AINE sobre paracetamol
ni mayor eficacia de un AINE sobre otro.
Realizar siempre tratamiento escalonado.
En infancia, recordar que ante cuadros de náuseas, vómitos y dolor abdominal sin causa aparente,
podemos estar ante un cuadro migrañoso.

Bibliografía
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/cefaleas-infancia
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/cefaleas-tensional
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/migraña
http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2001/11.html
Hospital General Universitario Gregoria Marañon (cefaleas)
Garate Villanueva, Nerea. Cefaleas. OSI Bidasoa.
www.saluddealtura.com Cefaleas

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