1. ANEMIA MEGALOBLASTICA
Ibarra Chávez Víctor Manuel
Medina Valencia Luis
Méndez Zea José Santiago
Tavira Ríos Jorge Luis
2. DEFINICIÓN
La anemia megaloblástica es un tipo de anemia en
donde existe una disminución de la síntesis del
ADN con detención de la maduración que
compromete las tres líneas celulares de la médula
ósea (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas).
Las causas que la producen son numerosas, pero
aproximadamente el 95% de los casos es
consecuencia de una deficiencia de vitamina B 12
y/o de ácido fólico. Las manifestaciones clínicas y
hematológicas son similares en ambos casos, pero
las manifestaciones neurológicas se presentan sólo
en los casos de deficiencia de vitamina B12. El
tratamiento está ligado a la causa que la produce.
3. ERITROPOYESIS INEFICAZ
Producción en
la medula ósea
Folatos asincronismo de
alteración en la
Vit B12 maduración núcleo/
síntesis DNA
citoplasmática
propia de la
mayoría de los megaloblastos
se hemolizan intra –MO: MEGALOBLASTOSIS
ERITROPOYESIS INEFECTIVA
LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA
afecta además las series
mieloide y megacariocítica
4. VITAMINA B12 O CIANOCOBALAMINA
La cianocobalamina o vitamina
B12 es un complejo
hexacoordinado de cobalto.
Cuatro posiciones de
coordinación están ocupadas
por un macro ciclo de corrina.
Una de las posiciones axiales
se completa con un grupo
cianuro (CN-). Una cadena
lateral del anillo de corrina
compuesta por una amida, un
grupo fosfato, una ribosa y un
nucleótido completa la
coordinación a través del resto
5,6-dimetilbenzimidazol en su
extremo.
5. VITAMINA B12
Se obtiene a
partir de
alimentos de
↓ Vegetales origen animal:
Lácteos Hígado
Huevo Carne
Pescado
6. CAUSAS de DEFICIENCIA VIT B12
1. Deficiencia en la dieta (raro):vegetariano estricto
2. Alteraciones en Factor Intrínsico
-falta: anemia perniciosa
gastrectomía
-FI funcionalmente anormal
3. Alteraciones a nivel intestinal
-insuficiencia pancreática
-SMA en ileon: enfermedad Cröhn, esprue tropical
-amiloidosis
-secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fístulas)
-por fármacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)
7. METABOLISMO
Absorción:
La separa la pepsina en estomago.
Y se une a proteinas ligadoras R
(cobalofilinas).
Se une al FI en pH duodenal.
Endocitado por los enterocitos el
Complejo FI-Cbl
Transporte:
Enterocito se une a la
trascobalamina II y se libera al
torrente sanguineo. Complejo TCII-
Cbl
Llega a los tejidos con mayor
recambio celular (Epitelio GI, Cels
hematopoyeticas MO).
8. ABSORCIÓN DE VIT B12
Cbl
ESTÓMAGO ÍLEON TERMINAL
FI
enzimas R FI.Cbl
pancreáticas TC ll.Cbl
FI.Cbl
R.Cbl R.Cbl TC ll
R
(circulación portal) SANGRE
FI.Cbl FI
células
parietales
DUODENO TC ll.Cbl
Cbl
Absorción: TC ll
con FI 70% CÉLULA TISULAR
sin FI 2% Si la vitamina B12 no está acoplada a otra
sustancia (factor R, FI, transcobalamina)
se degrada y no es útil para el organismo.
9. FUNCIONES BIOLOGICAS DE LA VIT B12
Sintesis de las bases de ADN
(Ácido Fólico)
Isomeracion del malonil CoA a succinil CoA
10. ACIDO FÓLICO O FOLATO
El ácido fólico, folacina o
ácido pteroil-L-glutámico (la
forma aniónica se llama
folato), también conocido
como vitamina B9 o
vitamina M. Es una
vitamina hidrosoluble
necesaria para la formación
de proteínas estructurales y
hemoglobina, su
insuficiencia en los
humanos es muy rara. El
folato deriva su nombre de
la palabra latín folium que
significa hoja de árbol
11. ACIDO FÓLICO
Se obtiene a partir
de alimentos de
origen vegetal
Cocción ↓ 95% Hojas verdes
Plátano Cítricos
Melón
12. CAUSAS de DEFICIENCIA FOLATOS
1. Deficiencia en la dieta
2. Requerimientos aumentados
-alcoholismo
-embarazo
-infancia
-otras enfermedades (ej. anemia hemolítica)
3. Alteraciones a nivel intestinal
-resecciones extensivas
-SMA en ileon: esprue tropical
-Enteropatía sensible al gluten (enf. celíaca)
-Fármacos: QUIMIOTERAPIA
14. FOLATOS
• La molécula de ácido fólico se absorbe unido a varias moléculas de
glutamato.
Pero la molécula activa de folato debe estar:
• HIDROLIZADA (con una sola molécula de glutamato)= MONOGLUTÁMICA
• REDUCIDA (Con 4 moléculas de H)= TETRAHIDRO
THF= TetraHidroFólico forma activa con la
capacidad de unirse
a diferentes radicales y
participar de este modo en
importantes procesos
metabólicos
16. REPERCUSION: NO VIT B12=NO THF
Sin Vitamina B12 que le “saca” el grupo metilo al
N5 metil THF, no se forma el THF que es la única molécula
activa.
N5 metil THF es la forma en que el folato:
* circula en la sangre
* atraviesa las membranas celulares
* ingresa y egresa de los tejidos
Por lo tanto puede haber déficit de Ac. Fólico funcional
con aumento de Ac. Fólico circulante.
o Es decir, un deficit de Vit B12 impide la obtencion de THF a
partir de N5 metil-THF
17. ACIDURIA METILMALÓNICA
La metilmalonil-CoA mutasa cataliza una de las dos
únicas reacciones conocidas que requieren B12, y la
única que tiene lugar en la mitocondria. B12 tiene que
convertirse en su forma adenosil-B12 antes de servir
como cofactor de esta enzima. La interrupción de esta
reacción conduce directamente a la aciduria
metilmalónica, que lleva asociados síntomas
neurológicos y deficiencias en el aprendizaje. Un factor
que contribuye a ello puede ser una reserva secundaria
de propionil-CoA, que puede sustituir al acetil-CoA en la
reacción de la citrato sintasa para formar metil-citrato,
un VENENO para el ciclo de los ácidos tricarboxílicos.
Presumiblemente, este escenario es particularmente
severo para el tejido neuronal debido a su elevada
demanda oxidativa.
19. SINTOMAS NEUROLÓGICOS
(DEFICIENCIA VIT B12)
COMPROMISO DEL CORDÓN POSTERIOR Y LATERAL DE ME (MIELOSIS
FUNICULAR) Y CEREBRO
20% comienza con síntomas neurológicos puros
Al inicio las alteraciones son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento)
con distribución simétrica y distal (manos y pies)
CORDON POSTERIOR
↓ sensibilidad vibratoria
Romberg alterado
Torpeza al caminar, marcha incordinada, ataxia
Sentido postural afectado (hallux)
CORDON LATERAL (haces piramidales)
Paresia
Marcha espástica
Signo Babinski
Hiperreflexia, clonus
CORTEZA CEREBRAL
TRASTORNOS MENTALES: irritabilidad, olvidos, demencia grave,
Depresión, alucinaciones
20. Vit B12 FOLATOS
requerimientos
diarios 0.5-5 mg 50-200 mg
reservas en
depósitos 3 mg 5-20 mg
duración de
las reservas +3 años 2-4 meses
fuente en la animales frutas
dieta carnes cereales
lácteos lácteos
quesos verduras
huevos
sitio de absorción íleon yeyuno
24. BASES BIOQUIMICAS DE LA ANEMIA
MEGALOBLASTICA
Defecto en la sintesis de DNA
Disparidad entre el indice de sintesis o en la
disponibilidad de precursores inmediatos del DNA
Trifosfatos de desoxirribonucleosido ( dNTP)
Adenina (dATP)
Guanina (dGTP)
Timina (dTTP)
Citosina (dCTP)
26. MANIFESTACIONES CLINICAS
En pacientes asintomaticos VCM elevado en BH.
Sintomatologia en relacion a anemia
Anorexia, adelgazamiento, diarrea o estreñimiento.
Glositis, queilosis comisural.
Ictericia e hiperpigmentacion de la piel con
melanina.
Trombocitopenia – Equimosis
Cobalamina – funcion bactericida fagocitos.
27. EFECTOS GENERALES DE LA DEFICIENCIA DE
FOLATO Y COBALAMINA.
Superficies epiteliales
Boca, estomago, intestino delgado, sistema respiratorio,
urinario y genital femenino. Macrocitosis con celulas
multinucleadas y moribundas.
Complicaciones durante el embarazo
Daño gonadal. Infertilidad.
Premadurez. Deficiencia folato.
Abortos recidivantes y defectos del tubo neural. Deficiencia
folato y cabalamina.
Defectos del tubo neural
0.4mg/día desde la fecundacion hasta las 12 SDG
Labio y paladar hendido
Actividad reducida 5,10 MTHFR
28. Enfermedades cardiovasculares
Niños con homocistinuria grave (100 micromol/L)
Cardiopatia isquemica.
Enfermedad vascular cerebral o embolia pulmonar.
Neoplasias malignas
Leucemia linfoblastica aguda en la infancia. Acido folico
embarazo.
29. Manifestaciones neurourologicas
Deficiencia cobalamina. Neuropatia periferica bilateral o
degeneracion de las vias posterior y piramidal de la
medula espinal.
Parestesias, debilidad muscular, transtornos psicoticos
o alteraciones visuales.
Alteraciones desarrollo mental en lactantes
30. DATOS HEMATOLOGICOS
Sangre periferica
Macrocitos ovalados con anisocitosis y poiquilocitosis
VCM < 100fl
Neutrofilos hipersegmentados (mas de 5 lobulos
nucleares)
Leucopenia y trombocitopenia. Grado anemia
31.
32. Medula osea
Hipercelular con acumulacion de celulas primitivas
Nucleo del eritroblasto conserva aspecto primitivo
Celulas mas grandes que normoblastos y en ocasiones
con nucleos excentricos
Metamielocitos gigantes y megacariocitos
hiperpoliploides gigantes
33.
34. Hematopoyesis ineficaz
Acumulacion de BI en plasma por muerte de eritrocitos
nucleados en la medula.
Elevacion de urobilinogeno urinario y hemosiderina
urinaria positiva.
35. SUELE SER POR ABSORCIÓN DEFICIENTE ,
AUNQUE TAMBIÉN PUEDE SER POR
APORTE INSUFICIENTE EN LA ALIMENTACIÓN
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE
COBALAMINA
36. APORTE INSUFICIENTE EN LA
ALIMENTACIÓN
ADULTOS LACTANTES
Vegetarianos que Hijos de madres con
evitan la ingesta de deficiencia grave de
proteínas animales cobalamina.
(hindúes). Hasta un
50% ya que la
circulación
enterohepática está
intacta y su
alimentación no carece
del todo de cobalamina.
Pobreza, trastornos
psiquiátricos, etc.
37. CAUSAS GÁSTRICAS DE ABSORCIÓN
DEFICIENTE DE COBALAMINA
ANEMIA PERNICIOSA BIOPSIA GÁSTRICA
Por ausencia de un factor Crea atrofia de todas las
intrínseco a consecuencia capas del cuerpo y fondo
de atrofia gástrica ( Norte del estómago creando
de Europa). perdidas de elementos
Se presenta en pacientes glandulares y creando en
con enfermedades ocasiones metaplasia
autoinmunitarias como de intestinal.
tiroides, vitíligo, hipoparati Gastritis atrófica por HP
roidismo, Addison, hipoga creando al inicio en los
mmaglobulinemias, canas jóvenes una anemia
prematuras, ojos azules y ferropénica y en los
grupo sanguíneo A, HLA- adultos una perniciosa.
3, B8, B12, BW15.
Neoplasias gástricas.
38. ANEMIA PERNICIOSA DEFICIENCIA
JUVENIL. CONGÉNITA DE
Se acompaña de atrofia FACTOR INTRÍNSECO
gástrica, aclorhidria y Ac O ANORMALIDADES
contra el factor intrínseco FUNCIONALES.
en suero.
Niño hasta el 1er año de
Cerca del 50% padecen vida padece anemia
una endocrinopatía megaloblástica pero hay
concomitante. manifestaciones hasta los
20 años.
Hay carencia de factor
Intrínseco pero no existe
alteración funcional.
Enfermedad autosómica
recesiva.
39. GASTRECTOMÍA ABSORCIÓN
La deficiencia de DEFICIENTE DE
cobalamina después de COBALAMINA
la gastrectomía total es ALIMENTICIA
inevitable así que se da
Se cree que es por la
profilácticamente
falta de liberación de
inmediatamente
cobalamina de las
después de la cirugía.
proteínas fijadoras en
los alimentos; muy
común en ansianos.
40. CAUSAS INTESTINALES DE ABSORCIÓN
DEFICIENTE DE COBALAMINA
SÍNDROME DEL ASA RESECCIÓN ILEAL
INTESTINAL CON ≥ 1.2m de íleo terminal
ESTANCAMIENTO
Diverticulosis yeyunal
Enteroanastomosis
Estenosis
Fístula intestinal
Crohn
Tuberculosis
41. DE ABSORCIÓN
DEFICIENTE DE
COBALAMINA
ABSORCIÓN DEFICIENTE ESPRUE TROPICAL
SELECTIVA DE Casi todos los pacientes en
COBALAMINA CON etapa aguda y subaguda
PROTEINURIA sufren absorción deficiente de
cobalamina.
Enfermedad autosómica
recesiva es la causa más La anemia mejore después de
común de anemia la antibioticoterapia.
megaloblástica consecutiva a
deficiencia de cobalamina en la
lactancia.
No hay alteraciones
funcionales ni estructurales del
riñón a la biopsia, más que la
proteinuria inespecífica.
Algunos pacientes padecen
aminoaciduria y anormalidades
congénitas como doble pelvis
renal.
42. CAUSAS INTESTINALES DE
ABSORCIÓN DEFICIENTE DE
COBALAMINA
INFESTACIÓN POR ENTEROPATÍA POR
LA TENIA DEL GLUTEN
PESCADO 30% de los pacientes
Diphyllobothrium latum que no reciben
habita en el intestino tratamiento.
del humano y acumula
cobalamina proveniente
de los alimentos,
impidiendo su
absorción
43. PANCREATITIS INFECCIÓN POR VIH
CRÓNICA GRAVE El en pacientes con
La concentración de SIDA la concentración
iones de Ca en el íleon de cobalamina tiende a
desciende por debajo descender de 10 a
del nivel necesario para 35%.
mantener normal la
absorción de
cobalamina.
44. SÍNDROME DE RADIOTERAPIA
ZOLLINGER-ELLISON ENFERMEDAD DE
Se cree que no se libera INJERTO CONTRA
cobalamina de la proteína HOSPEDERO
fijadora de factor
intrínseco a consecuencia FÁRMACOS
de la inactividad de la Colchicina,
tripsina pancreática por la paraaminosalicilato,
gran acidez y por la neomicina, cloruro de K
interferencia con la de liberación lenta,
fijación de la cobalamina anticonvulsivos,
al factor intrínseco. metformina, fenformina.
Alcohol
45. ANORMALIDADES EN EL
METABOLISMO DE LA COBALAMINA
DEFICIENCIA O ACIDEMIA Y ACIDURIA
ANORMALIDAD METILMALÓNICA
CONGÉNITA DE LA CONGÉNITA
TRANSCOBALAMINA II Se presenta con vómito,
Lactantes a las pocas retraso en el crecimiento,
semanas. acidosis metabólica grave,
La concentración sérica de cetosis, retraso mental y
cobalamina y folato es anemia normocítica,
normal. normocrómica.
En ocaciones la TC II se Causada por un defecto
encuentra pero es inerte funcional de la mutasa de
funcionalmente metilmalonil CoA
ocacionando que las Ig mitocondrial o de su
sean reducidas por la cofactor adocobalamina;
absorción deficiente de teniendo en el primer año
cobalamina por mutaciones de vida aciduria
en los nucleótidos de la TC metilmalónica y
II. homocistinuria.
46. ANORMALIDADES Oxida irreversiblemente a
ADQUIRIDAS DEL la metilcobalamina para
METABOLISMO DE LA convertirla en un
precursor inactivo. Lo que
COBALAMINA: desactiva una sintasa de
INHALACIÓN DE ÓXIDO metionina
NITROSO Se observa en pacientes
con largos periodos de
anestesia con N2O (UCI)
o en dentistas y
anestesiólogos que están
en contacto constante
con N2O
Cuando el N2O no
desactiva a la
adocobalamina no
aparece aciduria
metilmalónica
48. NUTRICIONAL
Es muy frecuente.
La deficiencia que se presenta en el síndrome de
kwashiorkor y el escorbuto , así como en lactantes
con infecciones repetidas o que son alimentados
exclusivamente con leche de cabra se incrementa
el porcentaje de presentación la deficiencia de
folato.
Deficiencias alimenticias en
ancianos, lactantes, indigentes, alcohólicos, inválid
os crónicos y personas con trastornos psiquiátricos.
49. ABSORCIÓN DEFICIENTE
El esprue tropical y la enteropatía por gluten se
acompañan de absorción deficiente de folato
alimenticio
Existe un síndrome congénito de absorción
deficiente selectiva de folato donde existe un
defecto simultáneo en el transporte de folato hacia
el LCR creando manifestaciones nerviosas graves
como convulsiones, retraso mental entre otras, que
se recuperan con la administración por vía enteral
de ác. Fólico.
Fármacos como salazopirina, colestiramina y
triamtereno interfieren con la absorción del folato.
50. CONSUMO O PÉRDIDA EXCESIVA
EMBARAZO PREMATUREZ
Los requerimientos de La demanda del RN es
folato aumentan de 200 a 10 veces mayor que la
300µg hasta cerca de del adulto, y su
400µg/día por la concentración desciende
transferencia vitamínica alrededor de la 6ta
al producto pero semana de edad, pero en
principalmente por el los prematuros con peso
aumento del catabolismo menor a 1500g al nacer y
de folato en los tejidos en los neonatos que
que proliferan tienen problemas para
rápidamente. alimentarse, estos
Se previene con la descensos son más
profilaxis con ác. Fólico. pronunciados
51. TRASTORNOS TRASTORNOS
HEMATOLÓGICOS INFLAMATORIOS
La anemia hemolítica La
crónica, principalmente la Tb, AR, Crohn, psoriasis, d
anemia ermatitis
drepanocítica, anemia exfoliativa, endocarditis
hemolítica autoinmunitaria bacteriana, bacteremias
y la esferocitosis congénita crónicas ocacionan
tiene como consecuencia la deficiencia de folato al
deficiencia de folato por reducir el apetito e
una reutilización incrementar la demanda de
insuficiencia después de folato.
realizar sus funciones como
coenzima en los recambios
celulares en procesos
como la mielofibrosis y
neoplasias malignas.
52. HOMOCISTINURIA DIÁLISIS PROLONGADA
Es un defecto metabólico El folato se une débilmente
raro en la conversión de a las proteínas plasmáticas
homocisteína en es eliminado con facilidad
cistationina causa consumo del plasma por medio de la
excesivo de una mayor diálisis.
conversión compensadora En pacientes con
de homcisteína en anorexia, vómito, infeccione
metionina. s o hemólisis, las reservas
de folato tiende a agotarse.
En pacientes con
insuficiencia cardiaca
congestiva y hepatopatías
eliminan un exceso de
folato mayor a 100 µg/día
por vía urinaria.
53. FARMACOS ANOMALIAS
ANTIFOLATO CONGÉNITAS EN EL
Antiepilépticos METABOLISMO DEL
(defenilhidantoína o FOLATO
prímadona) Defectos congénitos en
Alcohol: es un la ciclohidrolasa o en la
antagonista del folato sintasa de metionina.
Inhibidores de la
reductasa DHF
(metrotexato, pirimetam
ina y trimetroprim).
57. Analítica sangre completa de la A.M.
Se valoran Anemia
Descenso niveles
parámetros VCM macrocitica e
Hb NL
Y HCM hipercromica
58. HEMOGRAMA
La anemia con descenso del hematocrito y de la
hemoglobina
Leucocitos y plaquetas (no alterados)
macroovalocitosis
pleocariocitos
59. Destaca la anisocitosis de la serie eritroide con presencia de
poiquilocitos y macroovalocitos y la hipersegmetación
nuclear del neutrófilo segmentado (pleocariocito) de la
imagen. Todo ello conforma el cuadro morfológico típico de
la Anemia Megaloblástica.
62. PRUEBA DE SCHILLING
Detectar la absorción de vit. B12
se miden los niveles de la vitamina B12 en la orina después
de la ingestión de vitamina B12 radioactiva. En la absorción
normal, el íleon absorbe más vitamina B12 de la que el
cuerpo necesita y excreta el exceso en la orina. En la
absorción anormal, sin embargo, se excreta poca cantidad
o nada de vitamina B12 en la orina. Una vez realizado el
diagnóstico de anemia megaloblástica, solicitaremos
siempre:
63. Dosificación de ácido fólico
Fibrogastroscopia con biopsia
Dosificación con anticuerpos anti factor intrínseco
64.
65.
66. TRATAMIENTO (DEFICIT VIT. B12)
Administrar vit. B12 con 3 objetivos:
1. Corregir la anemia y las posibles alteraciones
epiteliales.
2. Reducir los trastornos neurológicos como prevenir
su aparición.
3. Normalizar los depósitos de vitamina B12.
67. DÉFICIT DE ÁC. FÓLICO
El tratamiento puede ser curativo o paliativo.
El tratamiento curativo consiste en la administración vía
oral de 50 a 100mg/día de ácido fólico hasta
desaparezcan las manifestaciones clínicas y
hematológicas de la megaloblastosis, lo que dura
aproximadamente entre 3 a 4 meses.
Se debe administra lejos de las comidas tratando de no
asociarlo con la administración de antiácidos o
medicamentos que alteren su absorción.