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1. Caso Clinico N° 1
1. ¿Cuáles son las posibilidades diagnosticas?
ANEMIA PERNICIOSA : La anemia perniciosa es un tipo de anemia
MEGALOBLASTICA que se presenta por el déficit de Cobalamina Vit.B12, La
cobalamina, liberada por digestión péptica de los alimentos que la contienen,
se conjuga en el duodeno con una proteína de alta afinidad, el factor intrínseco
(FI) de Castleman, sintetizado por las células parietales del fundus gástrico. La
unión entre el FI y la cobalamina es muy estable y capaz de resistir la acción de
los procesos intestinales de digestión. Los complejos cobalamina-FI son
transportados hasta el íleon terminal, donde se absorben gracias a receptores
específicos. Una vez absorbida, pasa a la circulación portal y es transportada
por las transcobalaminas, principalmente la transcobalamina II (TC-II), una
proteína de síntesis hepática. La vida media del complejo TC-II-cobalamina es
muy corta debido a su rápida incorporación a los tejidos. Esto explica que la
mayor parte de la cobalamina circulante se encuentre ligada a otro
transportador, la transcobalamina I (TC-I), sintetizada en los leucocitos, que
tiene muy poca importancia funcional. La concentración plasmática de
cobalamina oscila entre 200 y 900 pg/mL (148-665 pmol/L).
En contraste con las profundas anomalías que su déficit provoca, en los
mamíferos la cobalamina interviene sólo en dos reacciones bioquímicas: la
transformación de metilmalonil-CoA en succinil-CoA y la de homocisteína en
metionina. Esta última reacción está estrechamente relacionada con el
metabolismo de los folatos, ya que permite que el ácido metiltetrahidrofólico se
transforme en su forma activa, ácido tetrahidrofólico. Algunos autores sugieren
que la falta de metionina reduce la cantidad de formatos necesarios para
transformar el ácido metiltetrahidrofólico en tetrahidrofólico. Además, la
cobalamina contribuye a la transformación de los monoglutamatos en
poliglutamatos. Como puede verse, a pesar de que el metabolismo del ácido
fólico y el de la cobalamina están relacionados, sus interacciones exactas
distan de estar completamente aclaradas. Otra consecuencia del déficit de
cobalamina (así como del de folatos o piridoxina) es el aumento de la
homocisteína plasmática, un importante factor protrombótico.
El déficit de cobalamina puede deberse a diferentes causas :
Anemia perniciosa
Gastrectomía parcial
Neoplasias
Enteroparasitosis (Diphylobotrium latum)
Alimentación vegetariana estricta
Oxido nítrico
Interacción de fármacos que interfieren en la síntesis de DNA como
neomicina
Alcoholismo y Hepatopatias, etc.
Ausencia congénita de factor intrínseco

2. La anemia perniciosa se debe a ausencia de factor intrínseco esta puede
darse por atrofia de la mucosa gástrica o destrucción inmunitaria de células
parietales lo cual es mas común en pacientes que cursan con
enfermedades auto inmunes.
En el caso especial del paciente vemos que las anemias perniciosas son
ligeramente mas comunes en mujeres, la paciente presenta Dx. De
hipotiroidismo crónico el cuales de tipo auto inmune ya que presenta
anticuerpo antiroideos positivos, además de anticuerpos anticelulas
parietales que son las que producen factor intrínseco y la endoscopia
muestra gastritis crónica que apoya el diagnostico.
El hemograma brinda datos importantes que fundamentan la presunción
diagnostica:
La hemoglobina disminuida Hb 4,5 g/dl
El VCM en 102
La macrocitosis
La policromatofilia (presencia de inclusiones citoplasmaticas de ADN en los
hematíes)
Los metamielocitos (formas jóvenes de neutrofilos)
También podria tratarse de una Anemia FERROPENICA
o de una APLASIA MEDULAR
2. ¿Qué pruebas adicionales necesitaría para sustentar el diagnóstico?
Para sustentar el diagnostico se necesitaria :
- Determinación de de la VIT. B12 cobalamina en suero.
- Prueba de Schilling para comprobar la absorción de la Vit: B12
- Mielograma
Para el diagnostico diferencial :
- Examen de heces para Parasitosis (Diphylobotrium latum)
- Determinación de hierro en suero (sideremia), ferritina y transferían
- Niveles de hormonas tiroideas.
3. ¿Cuál seria la causa del cuadro de diarrea crónica?
La sintomatología digestiva se manifiesta producto de la carencia
de cianocobalamina sobre el epitelio gástrico el cual constantemente
esta en regeneración celular por lo que se presenta la lengua depapilada
y la diarrea criónica por disminución de la regeneración del epitelio
intestinal ocasionando un síndrome de mala absorción que se traduce en
un tipo de diarrea acuosa lo cual a la larga provoca malnutrición en el
paciente.
Una segunda razón remota puede ser que, tras la administración
de hormonas tiroideas para reemplazo se esta llevando al paciente al
estado hipertiroideo y provocando aumento de peristaltismo.

3. La eritropoyesis ineficaz y la hemólisis intramedular pueden producir un
aumento de la bilirrubina total (aumento de la indirecta) y un descenso
acusado (a veces hasta 0 g/dL) de la haptoglobina. Una característica
bioquímica notable de la anemia perniciosa es el aumento de las LDH,
que pueden llegar hasta 25-30 veces el límite superior de la normalidad
4. ¿Qué importancia tienen los anticuerpos anti CP y anti tiroideos?
Como se dijo líneas arriba la anemia perniciosa es provocada por déficit
de factor intrínseco para favorecer la absorción de vit, B12, y el factor
intrínseco es elaborado por las células parietales del fondo gástrico, los
anticuerpos anti CP destruyen la CP gástricas y provocan anemia
perniciosa, la presencia de anticuerpos anti cp y anti tiroideas confirma
en el paciente la presencia de enfermedad auto inmune que quizas haya
provocado el hipotirodismo.
5. ¿Cómo piensa que habría sido el mielograma de esta paciente?
Aunque un aspirado medular no es estrictamente necesario para el diagnóstico
de anemia perniciosa, permite confirmar el diagnóstico de maduración
megaloblástica. El patrón más habitual es que ya a pequeño aumento se
observe una intensa coloración azul del frotis debido a la notable hiperplasia de
la serie roja (médula azul), representada sobre todo por los elementos más
jóvenes (proeritroblastos y eritroblastos basófilos), con intensas alteraciones
morfológicas (gigantismo, cromatina reticulada, asincronía madurativa
nucleocitoplasmática). Son igualmente importantes las anomalías de la serie
blanca (gigantismo, mielocitos y metamielocitos gigantes), que pueden ser las
únicas demostrables, junto con la polisegmentación de los neutrófilos, si el
paciente ha recibido cobalamina antes de la práctica del aspirado medular. El
número de megacariocitos suele ser normal, pero pueden encontrarse
elementos muy poliploides.