Anemia Megaloblastica, Hematología Ruíz Argüelles

1. Universidad Autónoma de
Coahuila
Facultad de Medicina UT
Hematología
Dra. Mayra Patricia López Montejo
Anemias
Megaloblásticas
Danya Michelle Isais Moreno 7º sem. B
12 de septiembre del 2017

2. Introducción
Por impedimento en la síntesis de ácidos nucleicos
Deficiencia de acido fólico, vitamina B12 o ambas
“Megaloblástica” de
Ehrlich (1880)
definición de
normoblastos
observados
Definición: Entidad hematológica con manifestaciones clínicas típicas y patrón
morfológico característico en elementos formes

3. Incidencia
 2 mil millones en el
mundo  déficit de
hierro (50%)
 2-5% del total de las anemias
(1% en un estudio mexicano)
 Según la NIH afecta
200 mil habitantes
Mujeres
Adultos en
plenitud
H. pyloriCirugía bariátrica
Població
n infantil
y recién
nacidos
Leche
deficiente en
B12,
vegetarianas o
por errores
congénitos de
metabolismo
Factores de riesgo

4. Bioquímica y etiopatogenia
 Vit. B12 y folato participan en la
síntesis de DNA  deficiencia
produce trastornos en la división
o maduración de tejidos que se
renuevan constantemente
 Megaloblastosis  por
deficiencia de acido fólico
 Vit B12 cofactor enzimático en
diversos pasos de la síntesis de
DNA
Tejido nervioso necesita
B12 para síntesis de mielina

5. Vitamina B12

6. 1. Absorción único: Cels
parietales del estomago
Factor intrínseco de
Castle fijación a vit B12
2. Complejo viaja por la luz
del TD y el FI lo protege de
las enzimas digestivas.
Llegan al íleon terminal y
ciego  receptores
específicos en la superficie
de las microvellosidades y
el pH mayor a 6.5 + Ca +
Mg  penetra en las
células
3. Vit B12 absorbida
necesita transportadoras
para su distribución en
organismo.
Transcobalaminas I, III (en
plasma)
Transcobalamina II (mas
poder de acoplamiento a
vit)
Transcobalaminas I, III de
los granulocitos (TI80-
100% saturada con
cobalaminas) (TIII poco
saturada)
Transcobalamina II (su
ausencia congénita induce
anemia MB)

7. Ácido fólico

10. Consideraciones clínicas
Px con deficiencias desarrollan anemia lentamente y a veces inadvertida
(atención hasta que es intensa)
Fatiga + síntomas abdominales (diarrea crónica, ardor en lengua, quieilitis y
ulceras orales)
Lengua enrojecida, lisa brillante, dolorosa  adelgazamiento epitelial
Dolor óseo, fiebre en casos aislados.
Palidez mucocutanea con cara abotagada o facies de fruta madura

11. Asociado a leucopenia y trombocitopenia (hemorragia clínica y fiebre)
40-55 años, relación mujer-hombre de 1:1.5
Def de B12:
• Disminución de la sensación vibratoria o perdida de la sensibilidad y del sentido de
posiciones, trastorno de la marcha
• Pérdida del control de esfínteres vesical-rectal
• Demencia megaloblástica
• Defecto de absorción intestinal prolongado
Def de ácido fólico
• No hay manifestaciones neurológicas
• Vómito y diarrea

12. Cuadro clínico
Palidez, astenia, hipodinamia
(100%)
Ictericia (35%)
Perdida de peso (93%) Síntomas neurológicos (30%)
Diarrea y vomito (72%)
Dolor epigástrico - Trombocitopenia (63%)
Edema/ascitis - Leucopenia (63%)
Fiebre (53%) Pancitopenia
Glositis (40%) DHL >500u (90%)

14. Anemia perniciosa
Atrofia de las células parietales de la mucosa gástrica que secretan el factor intrínseco
indispensable para la absorción de vit B12
Atrofia  agresión inmunológica por anticuerpos dirigidos contra la mucosa gástrica
Ac anti factor intrínseco y contra el complejo FI+B12  altamente específicos
Mayor predilección por grupo A o HLA A3, A7 y A12
20-30% de incidencia en familias

15. Mayor predilección por grupo A o HLA A3, A7 y A12
Frecuente en px con gastrectomía total por la resección de la mucosa
que no produce FI (5-6 años)
Si es parcial solo hay disminución de vit B12 (5%) y hay atrofia en la
mucosa restante
 Ileitis, amiloidosis intestinal, espure tropical y no tropical, TB
intestinal y resecciones qx de íleon
• En sx de asa ciega (estasis del contenido intestinal favorece proliferación bacteriana y
consumo de B12)
• Amplias reservas de B12 que permiten soportar años sin que aparezca la anemia

16.  Deficiencia de folato:
 Dieta insuficiente
 Defectos de la absorción intestinal
 Incremento en requerimientos
 Necesario en embarazo (def de tubo neural y abortos)
 Las reservas de folato son pocas
 Dieta escasa y alimentos con cocción prolongada
 Alcohólicos
 Ancianos
 Lactantes (leche hervida o de cabra)
 NPT, hemodiálisis
> Riesgo

17.  Embarazo8-10x las necesidades  anemia en 2da mitad
 Al terminar embarazo remite y vuelve a aparecer si no se trata
 Procesos hemolíticos (agudos y crónicos) > necesidad
 Pancitopenia periférica, con medula hipoplasica (morfología clásica)
 Dermatosis exfoliativas
 Quimioterapia con metotrexate a dosis altas para leucemias, linfomas o
tumores solidos
 Problemas de absorción (TB, amiloidosis, linfoma, int. al gluten)

19. Cuadro hematológico
Macrocítica, alteración en la morfología y
maduración de eritrocitos
Cromatina laxa y dispersa, maduración
del núcleo y citoplasma asincrónica
Células de la serie roja son mas
grandes en su desarrollo

20. Eritrocitos con
variaciones en tamaño
y forma
VCM 100-130 fL
Cuerpos de punteado
basófilo o restos
nucleares (Howell
Jolly) y anillos de
Cabot
Normoblastos en
sangre periférica
Leucopenia moderada
y neutrófilos con
núcleos con mas de 5
segmentos
(macropolicitos)

21. Bandas y
metamielocitos
gigantes en la MO
Plaquetas
disminuyen cantidad
y presentan
variaciones de
tamaño

22. Recapitulando…
Homocitopenias (entre
bicitopenia hasta
pancitopenia franca)
Hiperplasia de serie roja
en MO con
pronormoblastos y
normoblastos basófilos
En SB hay metamielocitos
y bandas gigantes y
neutros polisegmentados
Megacariocitos no
formadores de plaquetas

25. En tto insuficiente…
 Desaparecen megaloblastos
 Bilirrubina, hierro y ferritina aumentados
 DHL elevada considerablemente
 Niveles bajos de vitamina B12 (<80pg/dl)
 Niveles bajos de folato (<4ug/ml)

26. Otras causas de anemias megaloblásticas
Anemia perniciosa
juvenil
• Deficiente abs de
VB12 con
secreción de HCl
y FI NL: asociado
a proteinuria
• Secreción
anormal de FI
(6m-2a) no hay
Ac contra FI+B12
o céls parietales
Enfermedad
pancreática
• 50-70%
insuficiencia
pancreática por
pancreatitis
crónica
• Defectos en abs
de cobalamina
(B12)
Deficiencia de la
dieta
• Alcoholismo,
enfermedades
mentales
crónicas,
vegetarianismo
• Hijos de
vegetarianas
alimentados de
leche materna
• Deficiencia de
transcobalamina
II (RN) con
pancitopenia,
ulceras orales,
vómitos y diarrea

27. Anemia megaloblástica aguda
 Leucopenia y trombocitopenia con leve descenso de serie roja
 La exposición a N2O es la causa >frecuente (exposición >6hrs)
N2O destruye la metionina
sintetasa
Disminuye la accion de la
N5met FH4 y homosisteina
metiltranferasa
Anemia en 24 hrs

28. Diagnostico
 Cuadro clínico + antecedentes + frotis de sangre periférica
 Punción de MO
 Medir deficiencia de Vit B12 y acido fólico (si hay macrocitosis con
VCM>110ft y px con alt neuropsiquiatrícas)
 Antedecente de transfusiones  espuria o hemolisis
 Alcoholismo  macrocitosis c/s alt del metabolismo hepatico (4 meses
de abstinencianormalidad)
 Extendido de sangre periférica

29. Hipotiroidismo Embarazo
Periodo
neonatal
 Provocan aumentos del VCM y alt hematológicas como sx
dishemopoyeticos, aplasia medular, aplasia pura de serie roja, cambios
en prot. plasmáticas como mieloma múltiple y medicamentos.

30.  Prueba de Schilling  cobalamina oral marcada con Co60 después de
saturar al cuerpo con 1000ug de B12 no marcada VIM  medir vit B12
eliminada las primeras 24hrs ≥8%
 <7%  repetir 5 sem despues conjuntamente con FI corrección = anemia
perniciosa y si no se corrige Def de absorcion
 Aciduria metilmalónica  ≥500 mg al dia = deficiencia de B12
 FIGLU en orina previa a la admon de L-histidina def de folato
 Estudio de jugo gástrico con histamina  buscar Ac antimucosa y anti
FI+B12
 Endoscopia obligada

33. Criterios diagnósticos del déficit de Vitamina B12
Niveles bajos de B12 en
sangre (<200pg/ml)
En dos ocasiones separadas
Niveles séricos elevados de
homocisteina (>13umol/L) o acido
metil-malonico (>0.4umol/L) y una
unica determinación baja de
vitamina B12 en plasma
(<200pg/ml)
• Descartar deficit de fólico,
vitamina B6 o insuficiencia renal

35. Causas de elevación de ácido metilmalónico y homocisteína
ALTERACIÓN CAUSAS
Elevación de acido metilmalónico • Déficit de B1
• Insuficiencia renal
• Hipovolemia
• Defecto metabólico congénito
Elevación de homocisteína • Déficit de B12
• Déficit de ac. Fólico
• Déficit de B6
• IR
• Hipovolemia
• Hipotiroidismo
• Psoriasis

36. Tratamiento
Deficiencia
de B12
VitB12 por vía parenteral p/defecto de absorción (VO
si no hay defecto)
2-5 ug (100ug al día por las presentaciones
comerciales)
100 ug c/24hrs IM por 2-3 semanas (1000 ug/2 sem x 6
m si hay manifestaciones neurológicas)
O por toda la vida + folato si causa no es corregida

37. Deficiencia
de folato
Folato, Vía oral, 5-15 mg al día (hasta normalizar valores
hematicos) y después 5mg c/24hrs x 4 sem
Folato+cobalamina  desaparición de megaloblastos en
8-12hrs, maduración normoblastica en 48-72hrs
Desaparece leucopenia, trombocitopenia (2 sem
macropolicitos, neutros polisegmentados y macroplaquetas)
Aparición de reticulocitos del 3ro al 5to día (>20%)
Causa tratada, se cancela tto y se da en ciclos
de 5-10 días x mes (consumo exagerado)

38. Ácido
folínico
VP (6-25
mg
c/8hrs)
Deficiencia de absorción intestinal
Terapia de rescate posterior a dosis altas de
Metotrexato para leucemia o linfoma
Desarrollo de hemocitopenias graves y sintomáticas
en pacientes con tto contra toxoplasmosis con
pirimetamina (emb o VIH)

39. Anemias dimorfas que cursan con deficiencia de hierro
(las anormalidades megaloblásticas son menos
evidentes) en deficiencias nutricionales y consumo
excesivo. Se les administra hierro con folatos.
Transfusión cuando existe hipoxia tisular por una Hb
muy baja, signos de IC, en adultos con isquemia
cerebral o miocárdica grave y sintomática y en cx
urgente y en cesárea.
• Paquete globular (10ml x kg) lentamente, en semi-Fowler,
precalentado y diuréticos al final (<edema agudo de pulmón)

40. Bibliografía
 Ruiz-Arguelles, G. J. J. R. (2003). Fundamentos de hematología (No.
616.15). Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología.
 Pérez, F. R., Pollmar, I. R., de Paz Arias, R., & Navarro, F. H. (2008).
Diagnóstico y tratamiento de las anemias megaloblásticas. Medicine-
Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 10(20), 1326-
1333.