Estudio cerebromotor del niño pequeño

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Estudio cerebromotor del niño
pequeño
M. Le Métayer
Una vez establecido el diagnóstico de una afección cerebral con posibles consecuencias
motoras, se debe realizar una valoración clínica detallada de la motricidad para medir la
extensión y prever las repercusiones funcionales. El estudio cerebromotor (neuromotor)
responde a esta necesidad porque reúne datos cualitativos y cuantitativos de los
trastornos motores que el niño puede presentar. La exploración consiste en comparar las
aptitudes motoras de un niño sospechoso de padecer una afección motora cerebral (en
particular una parálisis cerebral) o un paciente con diagnóstico ya confirmado, con las de
un niño normal. En general, este tipo de valoración clínica está dirigida a cualquier niño
que padezca o haya padecido una afección cerebral y se basa en criterios clínicos
estudiados a partir de las aptitudes motoras innatas del niño pequeño sano. El proceso
consiste en identificar y evaluar, a través de la observación, las anomalías que aparecen
tanto en la motricidad espontánea como en la motricidad inducida por maniobras que
provocan reacciones antigravitatorias o de desplazamiento. La valoración clínica se
completa con la búsqueda de reflejos miotáticos anómalos o de una reducción de las
posibilidades de alargamiento de los músculos que se manifiesta con la movilización
pasiva. Esta valoración clínica factorial permite distinguir las anomalías motoras
transitorias de las patológicas, y también confirmar de entrada la normalidad motora.
En los casos patológicos, los datos obtenidos del estudio cerebromotor ayudan a
establecer el diagnóstico médico y un posible pronóstico funcional. Sirven además para
elaborar una estrategia educativa y terapéutica a medio y largo plazo, así como para
aplicar un tratamiento preventivo ortopédico precoz siempre que sea necesario. La
identificación de anomalías motoras bucolinguales se basa así mismo en la evaluación
comparada de las aptitudes motoras innatas. Tanto la naturaleza como la extensión de
los trastornos ayudan a comprender sus consecuencias funcionales, primero sobre la
alimentación y deglución y, más tarde, sobre el control de la salivación y la articulación
en el lenguaje hablado; también determinan las modalidades de educación terapéutica
precoz.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Parálisis cerebral; Enfermedad motora cerebral; Estudio cerebromotor;
Aptitudes motoras innatas; Tono; Anomalías motoras transitorias

Plan
¶ Introducción
Objetivos de la exploración física cerebromotora
Otros métodos clínicos y sus particularidades sobre
las que se basa la exploración del niño pequeño
¶ Exploración física cerebromotora del niño pequeño
Condiciones de la exploración
Evaluación de la motricidad espontánea
Motricidad provocada: evaluación de las aptitudes
motoras automáticas innatas y de la motricidad
voluntaria
Observación general

Kinesiterapia - Medicina física

2
2
3
4
5
5

6
12

¶ Protocolo de valoración de los trastornos
cerebromotores
Fichas de exploración (ficha A, ficha B)
Uso de las fichas de exploración
Escala de evaluación utilizada: evaluaciones cualitativas
y cuantitativas de la motricidad

12
12
13
22

¶ Anomalías cerebromotoras patológicas
Motricidad espontánea
Motricidad provocada

22
23
23

¶ Movilización pasiva
Evaluación del grado de intensidad de las contracciones
patológicas
Evaluación de las posibilidades de alargamiento
de los músculos
Evaluación del reflejo miotático

26
27
27
27

1

E – 26-028-B-20 ¶ Estudio cerebromotor del niño pequeño

¶ Atetosis

28

¶ Trastornos globales de regulación
Hipermetría
Trastornos de tipo adiadococinéticos

29
29
29

¶ Anomalías transitorias
Asimetría postural y plagiocefalia posterolateral
Hipertonía global (alrededor del 30%)
Hipotonía global esencial
Síndrome de la bailarina (Holt)
Extensión exagerada del eje corporal («el planeador»,
Ajuriaguerra)
Seudopostura del hemipléjico
Aducción del pulgar
Postura en «batracio»
Inversión o eversión de los pies
Protrusión de la lengua
Comentario

29
30
30
30
30
30
30
31
31
31
31
31

¶ Valoración clínica de la motricidad bucofacial.
Aptitudes motoras bucofaciales innatas
Motricidad dirigida
Principales trastornos patológicos

31
31
31
32
32

¶ Conclusiones sobre el estudio cerebromotor
Grado de excitabilidad
Autoapaciguamiento
Factor E
Conducta
Valoración cerebromotora
Otras valoraciones
Recomendaciones

32
32
32
32
32
32
33
33

¶ Conclusión

33

■ Introducción
En su libro titulado Études neurologiques sur le
nouveau-né et le jeune nourrisson, publicado en 1952, el
profesor André-Thomas [1] describió un determinado
número de aptitudes motoras innatas, desconocidas
hasta entonces, así como su desaparición durante los
primeros meses después del nacimiento. Basándose en
sus propias observaciones sobre estas aptitudes motoras
innatas, el autor las reunió bajo el nombre de motricidad primaria, cuya evaluación, a partir de entonces,
entraría a formar parte de la exploración neurológica
del niño pequeño. André-Thomas también distinguió
diferentes componentes del tono muscular. Con este
original descubrimiento, abrió la principal vía de la
neurología del desarrollo.
Más tarde, se propusieron otras aproximaciones
clínicas para la valoración neurológica del recién nacido
y del lactante; cada modalidad de exploración física
trataría de identificar anomalías motoras neurológicas
tomando como referencia los criterios clínicos de
normalidad.
El objetivo de este artículo, después de una primera
publicación en 1989 [2], es retomar de una forma más
avanzada e incluso simplificada las modalidades según
las cuales se puede realizar la valoración clínica de la
motricidad del niño pequeño por el estudio de aptitudes
motoras innatas que no desaparecen con la edad y que
no fueron descritas por André-Thomas.
La práctica sostenida del estudio cerebromotor desde
la década de 1980 por numerosos médicos y, sobre todo,
reeducadores, ha permitido confirmar su interés, así
como atribuir una especial importancia a algunas
reacciones motoras reveladoras de anomalías patológicas
o de normalidad motora. La enseñanza y la práctica de
dicho estudio también han permitido reducir el número
de maniobras, por lo que los médicos, que disponen de
un tiempo siempre limitado, tienen la posibilidad de

2

utilizar una exploración suficientemente adecuada para
detectar con precocidad anomalías patológicas, anomalías motoras transitorias o para determinar la normalidad motora siempre que sea necesario. Aparte de esta
valoración clínica simplificada, los reeducadores siguen
necesitando un estudio más completo, porque además
de disponer de más tiempo tienen que volver a ver al
niño en sesiones consecutivas.
Se proponen dos fichas de exploración: una ficha
simplificada con un número limitado de maniobras y
otra más detallada.
La exploración física en cuestión tiene como objetivo
evaluar, tanto en el niño muy pequeño como en el
mayor, la calidad de la regulación de la motricidad
durante la ejecución de los movimientos, ya sea en la
motricidad espontánea o dirigida del bebé o durante las
reacciones motoras automáticas provocadas por el
examinador. La movilización pasiva constituye la tercera
fase de la exploración, en la que se evalúa la respuesta
refleja del músculo al estiramiento rápido, así como sus
propiedades físicas de viscoelasticidad con el estiramiento lento.
Como se trata del estudio cerebromotor propiamente
dicho, en este artículo no se abordarán ni la descripción
de los trastornos ortopédicos frecuentes en los casos de
afecciones importantes ni tampoco la evaluación de las
aptitudes perceptivas, gnósicas y práxicas que de manera
directa o indirecta pueden derivar de las afecciones
cerebrales. Sin embargo, esta decisión no supone restar
importancia al relevante papel que estos últimos componentes juegan junto con la evolución intelectual en la
evolución general del niño.
Esta exploración concierne a todo clínico. Primero al
médico, por los elementos clínicos que pueden contribuir a establecer un diagnóstico, una detección y, en
cierta medida, que permiten elaborar un pronóstico
funcional en caso de afección cerebral con repercusiones
motoras no evolutivas, como ocurre en la enfermedad
motora cerebral. Por otra parte, también concierne al
reeducador, con el fin de establecer un estudio cerebromotor que refleje el potencial disponible para desarrollar
un programa definido y precoz de educación terapéutica
destinado a cada niño pequeño o a pacientes de más
edad. Esta exploración se va renovando en función de
la evolución motora funcional, para poder distinguir los
aprendizajes de los trastornos cerebromotores presentes
desde la más tierna edad.

Objetivos de la exploración física
cerebromotora
La necesidad de realizar una valoración clínica cerebromotora se plantea en las siguientes circunstancias:
• cuando se trata de poner de manifiesto criterios
clínicos para confirmar la normalidad motora en un
niño sospechoso desde el punto de vista neurológico;
• si hay que reconocer el carácter transitorio de algunas
anomalías motoras relativamente frecuentes durante
los primeros meses de vida;
• cuando se trata de contribuir al diagnóstico médico
identificando y evaluando los trastornos más habituales observados en caso de enfermedad motora
cerebral (parálisis cerebral);
• si se trata de evaluar de la misma forma la motricidad
de un niño pequeño cuyo encéfalo ha podido sufrir
por causas distintas de las congénitas, como por
ejemplo después de traumatismos craneales, meningitis, etc.;
• una vez establecido el diagnóstico de enfermedad
motora cerebral, para establecer un estudio y ayudar
a formular un pronóstico funcional;
• cuando se trata de definir y orientar la educación
terapéutica del niño que padece secuelas patológicas
motoras, brindándole la ayuda más adecuada para

Estudio cerebromotor del niño pequeño ¶ E – 26-028-B-20

que pueda desarrollar su potencial cerebromotor y
facilitar su aprendizaje funcional en colaboración con
sus padres, pero preservando un correcto desarrollo
ortopédico;
• si se trata de comprobar el carácter no evolutivo de
los trastornos cerebromotores presentes;
• cuando se trata de medir de forma cualitativa y
cuantitativa los progresos alcanzados con la educación terapéutica, sin limitarse a utilizar escalas
funcionales.
Observación. Puesto que se trata de una exploración
centrada en los trastornos secundarios a disfunciones de
mecanismos reguladores cerebrales, parece más adecuado el término cerebromotor que neuromotor, porque
de entrada permite distinguir la naturaleza de los
trastornos presentes, diferentes de los que derivan de
afecciones del sistema nervioso periférico o de afecciones medulares. Los trastornos cerebromotores son ante
todo trastornos de regulación de la motricidad. Esta
distinción es importante para el diagnóstico médico, así
como para la orientación de la educación terapéutica, la
educación o para los tratamientos ortopédicos que habrá
que aplicar a cada niño afectado.

Otros métodos clínicos
y sus particularidades sobre las que se
basa la exploración del niño pequeño
El conocimiento del desarrollo de la motricidad del
niño normal es la referencia que todo médico utiliza
para detectar posibles anomalías en un niño pequeño
que está siendo examinado.
Los tipos de aproximación en este ámbito siguen
todavía caminos diferentes, según los estudios recibidos,
las concepciones sobre la organización de la motricidad
y la naturaleza misma de los trastornos observados. Por
este motivo no está de más hacer un rápido repaso de
las tendencias actuales con el fin de ayudar al lector a
comprender mejor el estudio cerebromotor que se
describe en este artículo.

Evaluación del nivel psicomotor
Las etapas del llamado desarrollo «psicomotor»,
establecidas a raíz de los estudios realizados por Gesell [3] a partir de 1920, permiten comparar el nivel de las
competencias motoras funcionales del niño explorado
con las de un niño de su misma edad.
La prueba de Brunet y Lezine, que en gran medida es
la adaptación francesa de las pruebas de Gesell pero
incluye algunos elementos complementarios, propone el
mismo tipo de evaluación aunque trata de destacar el
componente motor sin acotarlo realmente.
Estos métodos cuantitativos tienen un gran interés,
pero no permiten saber por qué el nivel psicomotor es
insuficiente en una edad determinada y menos aún
detectar e identificar anomalías motoras patológicas que
por sí solas puedan justificar retrasos de adquisición
cuando el niño carece de los medios motores de ejecución de los gestos desde los primeros meses de vida,
mientras que ese mismo niño muestra un buen nivel de
comprensión de las situaciones. Por tanto, sigue siendo
necesaria una evaluación cualitativa y cuantitativa de
los trastornos motores.
Además, se pueden admitir algunas críticas sobre las
valoraciones llamadas psicomotoras. Estas críticas son
básicamente tres:
• Las edades dadas para cada etapa del desarrollo son
edades medias calculadas para los grupos de niños
estudiados. En su conjunto, estas edades medias son
correctas pero, por definición, no tienen en cuenta las
variaciones individuales. Esta advertencia aparece en
el estudio dirigido por Neligan y Prudhan [4] con un
grupo de 4.831 niños. Este estudio muestra que
existen notables variaciones individuales en niños

que viven en unas condiciones socioculturales comparables a las que se conocen en los países occidentales. Así, por ejemplo, aunque el 3% de los niños
logra la adquisición de la posición sentada a los
4,6 meses (1 min sentado sin apoyo), esta misma
adquisición se observó a la edad de 9,3 meses en el
97% del grupo estudiado. Por lo que respecta a la
marcha, los datos son los siguientes: un 3% de los
niños había adquirido la marcha a los 9,4 meses, pero
tuvieron que pasar 18,4 meses para que el 97%
adquiriera la capacidad de dar diez pasos sin ayuda y
sin caerse. Esto lleva a relativizar el concepto de
«retraso psicomotor» cuando un niño no alcanza los
estadios motores establecidos para cada media de
edad indicada en las pruebas cuando se trata de niños
válidos. La prudencia se impone con mayor razón
cuando se trata de niños que presentan trastornos
motores provocados por lesiones cerebrales.
• Los estudios psicomotores, como todas las escalas de
evaluación cuantitativas funcionales, se establecen al
final de la exploración sumando los puntos obtenidos
en cada uno de los apartados. En estas condiciones,
los resultados pueden llevar a concluir que existe un
mismo nivel psicomotor para puntuaciones iguales
obtenidas en apartados diferentes, ya se trate de niños
sin afección motora pero con capacidades mentales
muy limitadas o niños con capacidades mentales
preservadas pero con dificultades en sus gestos por
trastornos de la ejecución. Es evidente que, en una
situación similar, el concepto de «retraso psicomotor»
tiene un muy distinto significado en el primer caso y
en el segundo.
• El hecho de limitarse a observar movimientos simples
como los de las manos o la adquisición de sostener la
cabeza para más tarde describir la aparición de movimientos más complejos, lleva a una concepción
simplista del desarrollo y organización de la motricidad. En general, esto implica una concepción del
desarrollo de los gestos como el resultado de un
ensamblaje progresivo y complejo, debido fundamentalmente a los aprendizajes adquiridos con las experiencias y con el desarrollo de la inteligencia,
elementos inicialmente distintos.
Sin ignorar el enriquecimiento de las experiencias
motrices, se verá que el niño pequeño válido dispone
desde su nacimiento de múltiples programas prefuncionales que aprende a utilizar sin necesidad de una
construcción que ensamble los elementos uno por uno
(cf infra).
La experiencia adquirida con niños que presentan
trastornos motores secundarios a disfunciones cerebrales
motoras ha mostrado que las experiencias motrices
asociadas al desarrollo intelectual no son suficientes
para desarrollar una motricidad funcional satisfactoria si
los programas prefuncionales innatos están regulados de
una forma muy anómala. El seguimiento durante varios
años de niños con enfermedades motoras cerebrales,
con graves trastornos de su motricidad pero muy inteligentes y que han tenido las mejores condiciones
educativas de su motricidad, ha mostrado que no
pudieron conseguir la posición sentada, ni tampoco
servirse de sus manos. En cambio, niños «válidos» o con
leves trastornos de su motricidad pero con una capacidad mental muy limitada, consiguieron andar y aprendieron a manejar objetos después de un tiempo, a veces
muy largo.

Valoración de la motricidad primaria
Reunidas bajo el término de «motricidad primaria»,
las aptitudes motoras innatas descritas por el profesor
André-Thomas como la liberación de los miembros
inferiores y superiores, el reflejo de enderezamiento, la
marcha automática, el reflejo de prensión palmar y
plantar, el reflejo de Moro, el reflejo de Galant, etc. han

3


pasado en su mayoría a formar parte de la exploración
neurológica clásica del niño pequeño.
De acuerdo con las primeras publicaciones, estas
aptitudes motoras innatas estaban destinadas a desaparecer durante los dos primeros meses de vida, por lo que
la idea de una duración necesariamente limitada fue
ampliamente aceptada. Su persistencia, por tanto,
despertaba inquietud en el examinador.
El concepto de duración limitada de estas conductas
motoras y de su posterior y total desaparición se alimenta también de un concepto ontogénico y filogénico
de la evolución motora del ser humano. Estos automatismos primarios fueron clasificados de manera precipitada como reflejos arcaicos.
Yendo un poco más lejos, este concepto implicaría
que las conductas motoras «primarias» deben necesariamente desaparecer para permitir el desarrollo de una
motricidad normal. Aquí se encuentran las bases teóricas sobre las cuales se apoyaron algunos métodos
propuestos en el pasado para el «tratamiento» de los
enfermos motores cerebrales o, de forma más amplia,
para todos los casos de parálisis cerebral.
Sin embargo, desde su primera publicación en 1952,
André-Thomas planteó con claridad el tema de la
utilidad de una organización motora compleja, como la
observada en el automatismo de la marcha, para el
desarrollo ulterior de la marcha funcional, más que su
obligada desaparición. Este autor decía haber observado
que algunos recién nacidos a los que se ponía todos los
días de pie para provocar la marcha automática, no
cesaban de reaccionar al cabo de 2 o 3 meses, pero
mostraban de forma progresiva un acompañamiento
activo hasta el día en que se manifestaba con claridad
su intencionalidad para un encadenamiento voluntario
de los pasos.
Los profesores Ajurriaguerra y Tardieu aportaron
observaciones análogas.
Un poco más tarde, André-Thomas volvió a escribir
que algunos «reflejos primarios» podían estar presentes
en lactantes normales hasta la edad de 7-8 meses,
aproximadamente.
Habría que añadir que las manifestaciones de la
motricidad primaria varían algo según el estado fisiológico del bebé en el momento de la exploración y
modifican su conducta motora (cf infra).
De cualquier modo, si se sigue este concepto, la
exploración de la motricidad denominada «primaria»
sólo es posible durante un período limitado de
2-3 meses. Una vez transcurrido este período, el examinador sólo se puede basar en el seguimiento del desarrollo psicomotor.

Evaluación del tono
Por lo que se refiere al estado de contracción muscular del niño pequeño, André-Thomas distinguía tres
componentes en la exploración del tono: la consistencia, la elasticidad y el balanceo (oscilación). El doctor
Saint-Anne-Dargassies [5], alumno suyo, trató de calcular,
según las edades, amplitudes angulares obtenidas
mediante movilización pasiva. Con la práctica, se ha
observado que los ángulos varían sensiblemente según
los niños e, incluso, varían en el mismo niño en función de su estado fisiológico. Sin embargo, las maniobras utilizadas para evaluar el tono son partes
integrantes de la exploración del niño pequeño, sin
ningún tipo de precaución [6].
Más adelante, se verá el inconveniente de no distinguir dentro del vocablo «tono», la propiedad de la
contractilidad muscular de las propiedades físicas de
viscoelasticidad; esta distinción quedó claramente
demostrada en los estudios de G. Tardieu y J.-C. Tabary
y se tendrá en cuenta durante las pruebas de movilizaciones pasivas, facilitadas además por el uso de técnicas
de descontracción automática.

4

■ Exploración física
cerebromotora del niño
pequeño
En este epígrafe se tratarán las bases sobre las que se
sustenta la exploración cerebromotora del niño
pequeño.
Frente a la «motricidad primaria», existen otras
aptitudes motoras innatas que fueron descritas a partir
de la década de 1980 [7] y que no están destinadas a
desaparecer. Estas aptitudes motoras, observadas desde
los primeros meses de vida, no desaparecen. Se trata de
conductas motoras automáticas que se manifiestan en
cuanto se utilizan las maniobras apropiadas (cf infra).
Estas aptitudes se integran en los programas motores
funcionales a lo largo de toda la evolución motora (su
carácter automático sólo se atenúa durante el primer
año) y se pueden poner fácilmente de manifiesto en el
niño mayor y en el adulto.
En la exploración neurológica complementaria, Grenier [8] se decantó por la misma vía, no para detectar los
signos clínicos patológicos, sino para identificar lo antes
posible, a partir de las primeras semanas de vida, la
normalidad motora en niños nacidos en unas condiciones médicas que pudieran hacer sospechar la existencia
de lesiones cerebrales.
Por otra parte, durante el período de vigilia existe una
motricidad espontánea (sin objetivo funcional) que está
presente a partir de los primeros días y meses de vida,
que se desarrolla según las modalidades definidas a nivel
de los miembros y, en algunos momentos, sobre el eje
corporal, lo que refleja una regulación cerebromotora
innata. Las mismas características clínicas están presentes en la motricidad dirigida y en la motricidad voluntaria (cf infra) [7].
En el ámbito de la neonatología, Prechtl, Cioni y
Ferrari [9] han observado y estudiado la motricidad
espontánea en el niño prematuro, con el fin de poder
establecer el diagnóstico precoz de una lesión cerebral
de consecuencias motrices al detectar algunas
anomalías.
Si se toman como referencia los estudios de Tardieu [10], las pruebas de movilización pasiva permiten
identificar y valorar con objetividad posibles anomalías
de los reflejos miotáticos, así como las posibilidades de
alargamiento de los músculos medibles con ángulos
clínicamente fiables.
Así, tomando como referencia las características
clínicas de la normalidad motora, es posible detectar
con precocidad un determinado número de anomalías
habitualmente halladas en la enfermedad motora cerebral o en otras afecciones cerebrales de consecuencias
motrices, o también anomalías motoras transitorias.
En resumen: la exploración consta de tres fases,
complementarias pero bien distintas, que permiten
establecer un estudio cerebromotor:
• la valoración de la motricidad espontánea o dirigida
de los miembros;
• la valoración de las respuestas activas provocadas;
• la valoración por la movilización pasiva.
Observación.
• Desde la década de 1980 y dentro de un grupo de
trabajo constituido por médicos y kinesiterapeutas, se
llegó al acuerdo de distinguir en el niño pequeño:
C la motricidad espontánea, cuando se trata de
movimientos de los miembros o del eje corporal
sin ningún objetivo funcional ni intencional;
C la motricidad dirigida, cuando los movimientos son
solicitados por la vista o por estimulaciones táctiles
(exteroceptivas);
C la motricidad provocada, cuando las estimulaciones
utilizadas son de naturaleza propioceptiva.


• Hay que recordar una vez más, que el estudio cerebromotor no representa por sí solo al conjunto de la
exploración del niño. Se incluyen otras pruebas
como:
C la evaluación del desarrollo cognitivo y conductual;
C la valoración de posibles trastornos sensoriales,
teniendo en cuenta los trastornos sensitivos, perceptivos, gnósicos y práxicos;
C la exploración ortopédica: con frecuencia, las
anomalías motoras originan trastornos ortopédicos
secundarios, cuya patogenia requiere la identificación de los primeros signos clínicos. Por esta razón,
es necesario incluir en la ficha del estudio cerebromotor, la evaluación de las posibilidades de alargamiento de los músculos, que casi siempre tienden
a perder sus propiedades físicas por su estado de
acortamiento provocado por una contracción
prolongada;
C la valoración funcional (psicomotora), que se
establece teniendo en cuenta la edad mental del
niño, comparada con la de otros niños de su
misma edad.

Condiciones de la exploración
Estados ﬁsiológicos
Las conductas motoras del niño pequeño pueden
variar en función de su estado fisiológico.
Prechtl y Beintema [11] describieron cinco estados
fisiológicos en el recién nacido. Cualquier recién nacido
normal pasa por cinco estados fisiológicos durante un
nictémero. Desde un punto de vista clínico, basta con
señalar:
• estado 1: los ojos están cerrados, la respiración es
regular;
• estado 2: los ojos están cerrados, la respiración es
irregular;
• estado 3: los ojos están abiertos, se observan pocos
movimientos;
• estado 4: los ojos están abiertos, hay muchos movimientos;
• estado 5: los ojos están abiertos o cerrados, el niño
grita.
El estado fisiológico del niño se anota en la segunda
columna de la hoja 2 de las fichas A y B del estudio
cerebromotor (cf Figura 11).
Más adelante, se verá la utilidad (cf infra) de anotar
los estados fisiológicos para reconocer y destacar mejor
el carácter patológico de las anomalías existentes y para
poner de manifiesto algunas anomalías motoras transitorias presentes en los jóvenes lactantes. De común
acuerdo con el profesor Touwen, han sido anotados con
regularidad hasta la edad de 4 meses.
También conviene tener en cuenta las condiciones
internas y las condiciones externas en el momento de la
exploración.

Condiciones internas
Se señala:
• si el niño está bajo un tratamiento farmacológico que
pueda influir en su reactividad, en su vigilancia;
• si tiene fiebre;
• si está deshidratado.

Condiciones externas
• La temperatura ambiente: no debe ser inferior a
25 °C;
• la temperatura de la superficie sobre la que se explora
al niño: es conveniente poner un aislante (sábana o
papel) sobre las tapicerías plastificadas, que son malas
conductoras del calor. Se puede retirar el aislante en
cuanto la tapicería en contacto con la piel deje de
estar fría;

• la temperatura de las manos del examinador;
• la iluminación debe ser suave. Hay que evitar que el
niño se deslumbre con las fuentes luminosas del
techo;
• el nivel sonoro: no sólo no se debe hacer un ruido
intenso sino que además habrá que tener cuidado de
que la intensidad sonora no sea de una gran variabilidad. Es necesario recordar que el efecto de un
estímulo es tan importante por su intensidad como
por su variación. Por estas razones, el examinador
debe aprender a modular su voz.

Manejo y maniobras de descontracción
El manejo del niño requiere un cuidado muy especial.
Los contactos han de ser progresivos (contactos manuales y con la superficie sobre la que se le examina). Las
zonas de contacto con el cuerpo del niño deben ser
amplias y progresivas tanto en el momento de agarrarle
como en el de soltarle.
Se debe evitar hacer presión con la punta de los
dedos, para lo cual muchos examinadores a menudo
requieren cierto entrenamiento.
Los desplazamientos a los que se somete al niño
durante la exploración deben efectuarse con el mínimo
de aceleración. En el caso de que una aceleración
parezca conveniente para estudiar las reacciones antigravitatorias, se debe efectuar con mesura.
Habrá que tener en cuenta el estado de contracción
global del niño y controlarlo, tanto para su comodidad
como para poder apreciar mejor la calidad de sus
conductas motoras.
Estas precauciones son necesarias con los niños
válidos, pero más aún con los niños que padecen
anomalías cerebromotoras o que presentan anomalías
motoras transitorias.
Las maniobras de descontracción siguen una técnica
que no sólo se basa en la progresividad y suavidad de
los contactos, sino sobre todo en el conocimiento de los
mecanismos posturales y antigravitatorios determinantes
del sentido de los movimientos en los que los miembros
y el eje del cuerpo pueden ser movilizados. Dicho de
otra forma, no se debe en ningún caso tratar de alargar
los músculos contraídos, porque automáticamente
aumenta la resistencia a la movilización pasiva y se
genera incomodidad; lo que sí se debe hacer es alargar
de manera progresiva sus antagonistas.
El examinador también debe aprender a evaluar las
reacciones y el estado de contracción del niño cuando
le tiene apoyado contra él o sólo en sus manos.
Estas maniobras descontracturantes contribuyen a que
recupere la calma y proporcionan al pequeño una breve
fase de reposo durante la exploración siempre que sea
necesario; de esta forma, el niño tendrá mejor disposición para las pruebas siguientes.
En la práctica, el examinador debe contraer al
mínimo los músculos de sus manos para que estén
flexibles y suaves. Para ello, necesita controlar sus
miembros superiores y mantener una posición corporal
en la que el apoyo de los pies sobre el suelo sea grande.
La movilidad de las caderas y del eje del cuerpo siempre
se adapta a la situación.
Estos detalles pueden parecer secundarios, pero en
realidad mejoran notablemente la destreza del
examinador.

Evaluación de la motricidad
espontánea [2, 12]
Durante muchos años, algunos autores consideraron
que la motricidad espontánea se producía al azar. Tan
sólo los movimientos intencionales retenían la atención.
Pero, en realidad, al observar esta motricidad en niños
muy jóvenes y compararla con la de niños aquejados de
trastornos cerebromotores, surgieron claras diferencias.

5


Sincronización de los movimientos

Figura 1. Motricidad espontánea. Miembros superiores.

Tres criterios clínicos principales son los de mayor
interés: la calidad del mantenimiento o sostenimiento
antigravitatorio, la selectividad y la sincronización de
los segmentos de los miembros durante los
movimientos.

Miembros inferiores
.

.

En posición de decúbito supino, los dos hombros del
niño válido están en contacto o muy cerca del plano de
exploración, sin ensilladura cervical.
En reposo o cuando mueve los miembros inferiores,
extiende completamente las rodillas en un momento
dado y la cabeza es móvil con relación al tronco.
La movilidad ocular está presente. Las pruebas de
fijación y seguimiento son posibles en función de la
edad.
Sostenimiento antigravitatorio
En los estados fisiológicos 3 o 4, el niño válido
mantiene sus miembros inferiores por encima del plano
de exploración de una forma estable en cuanto deja de
moverlos. Las caderas y las rodillas se mantienen,
también de forma estable, en un ángulo aproximado de
90°. Cuando la pelvis descansa horizontalmente sobre el
plano de exploración, las dos rodillas y los dos pies
están al mismo nivel y la separación de los muslos es
netamente simétrica. Si se producen movimientos, se
vuelve a lograr el sostenimiento estable en cuanto éstos
cesan. En este caso, se puede concluir que la función de
sostenimiento antigravitatorio es satisfactoria.
Selectividad (Fig. 1)
Observación en posición acostada sobre la espalda.
En las mismas condiciones de observación que para el
sostenimiento antigravitatorio, mientras que la postura
es estable, aparecen movimientos aislados de los pies y
de los dedos de los mismos. Una rodilla puede extenderse o flexionarse sin que la cadera se mueva. También
se puede ver cómo una cadera se abre sola y después
vuelve a su posición inicial sin que se produzca ningún
movimiento asociado de la rodilla.
En otros momentos, se observa que un miembro se
extiende en su totalidad sin que el otro se mueva y
después vuelve y se estabiliza en la posición de partida.
Estos movimientos individualizados son la expresión
clínica de una capacidad (cerebromotora) de selectividad. Se utilizará más adelante en actividades voluntarias
y funcionales.
Observación en posición acostada sobre el vientre.
Cuando el niño despega la cabeza del plano de exploración y la gira, la selectividad aparece al menos a nivel
de los dedos.
Alrededor de los 3 meses, es posible que se produzcan
movimientos de flexión/extensión de las rodillas sin que
se produzca obligatoriamente una flexión de la cadera.
A partir de los 7-8 meses de edad, el niño es capaz de
flexionar una o ambas rodillas a la vez sin flexión de la
o las caderas homolaterales.

6

En decúbito supino, se manifiesta de dos maneras:
• cuando se flexiona o se extiende globalmente uno de
los miembros, las relaciones de los ángulos de flexión
y extensión de los diferentes segmentos (muslo,
pierna, pie) son constantes con independencia de la
velocidad de ejecución. Cuando se flexionan o se
extienden los dos miembros a la vez, las amplitudes
de los movimientos son iguales. En algunos momentos, las caderas se extienden por completo y los
talones tocan el plano de exploración;
• cuando aparecen los movimientos de pedaleo, la
sincronización es perfecta y las amplitudes de los
movimientos son alternativamente iguales para cada
miembro. Durante estos movimientos globales de los
miembros inferiores, se producen movimientos asociados de incurvación lumbar sincronizados con los
de los miembros. Esta sincronización es una prueba
de que existe una buena regulación automática. Se
comprueba, por ejemplo, en la reptación, en la
cuadrupedia y durante la marcha.

Miembros superiores
Sostenimiento antigravitatorio
El sostenimiento también se observa en los miembros
superiores. Se puede observar que ambos miembros se
mantienen elevados por encima del plano de exploración, con las manos a la altura de los hombros o un
poco más abajo. Los miembros superiores suelen ser más
móviles que los inferiores, mientras que las posturas
simétricas son menos prolongadas que con los miembros inferiores.
Selectividad
Se pueden ver los dedos moverse de manera individual, separándose los unos de los otros. El índice, en
concreto, se separa del medio cuando el pulgar se coloca
en oposición, de forma que aparece espontáneamente la
programación de la prensión pulgar/índice durante
1-2 segundos.
Los movimientos individualizados de las muñecas
están presentes desde el nacimiento, con pequeñas
amplitudes, como ocurre con el resto de los movimientos perceptibles de los miembros. Los movimientos de
los codos son de escasa amplitud durante las primeras
semanas y después se van amplificando.
Sincronización
Los movimientos respectivos de los brazos, antebrazos
y manos se desarrollan en relaciones angulares de
flexión/rotación/extensión definidas cualquiera que sea
la velocidad de los movimientos. El barrido del espacio
depende de la amplitud de los movimientos de los
hombros; se amplifican con el paso de las semanas y de
los primeros meses (ontogenia).
La orientación de los movimientos de los miembros
superiores en el espacio puede modularse en función de
las orientaciones activas de la cabeza hacia un lado u
otro. Se trata de relaciones automáticas posturales sin
carácter obligatorio. No se pueden comparar con el
reflejo tónico asimétrico del cuello descrito por Magnus
y por De Klein en el animal descerebrado.
Las anotaciones relativas a la motricidad espontánea
se ponen en la hoja 1 de las fichas A y B (cf Fig. 11).

Motricidad provocada: evaluación
de las aptitudes motoras automáticas
innatas y de la motricidad voluntaria
En este epígrafe se describen las principales aptitudes
motoras que pueden observarse en niños pequeños
válidos, así como sus características clínicas esenciales.


Se presenta también la descripción clínica de las
anomalías motoras que se detectan con precocidad
cuando existen lesiones cerebrales de consecuencias
motoras (cf infra).

Observaciones preliminares
• La organización de la motricidad debe concebirse en
términos de regulación y, por tanto, la normalidad
clínica puede interpretarse como la manifestación de
una buena regulación cerebromotora. Esta concepción, bastante bien admitida en actualmente, debe ser
equiparada con la valoración clínica factorial recomendada por Tardieu [13] en la enfermedad motora
cerebral, que puso de manifiesto numerosos trastornos no identificados hasta entonces. Cada uno de
estos trastornos puede ser considerado como la
expresión de una disfunción de diferentes mecanismos reguladores de la motricidad. Esta disfunción
produce, en grados variables, dificultades en la ejecución de los movimientos. Los trastornos pueden ser
desde muy leves a muy intensos, según los casos.
• En el curso de la ontogénesis, las conductas motoras
innatas del niño muyjoven, que no están destinadas
a desaparecer, presentan una evolucióndesigual según
las conductas existentes. Para algunos, el carácter
definitivo de la programación motora es evidente y,
en ese caso, está indicado en la descripción correspondiente que figura a continuación. Para otros, una
evolución ontogénica es también manifiesta. Éste es
el caso delas que sólo se realizan de manera perfecta
cuando está asegurado el sostenimiento estable de la
cabeza. Sin embargo, a menudo basta con sujetar la
cabeza manualmente durante la prueba para que
aparezca una respuesta global completa. Las reacciones motoras de los miembros se modifican conmucha
frecuencia en el transcurso de los meses. Así por
ejemplo, en las maniobras antigravitatorias, los
miembros inferiores adoptan más la posición de triple
flexión durante los primeros meses que más adelante.
La extensión completa de las caderas y de las rodillas
se produce cuando el niño tiene más de 1 año de
edad.
El orden seguido para la descripción de las pruebas es
el que se describe en las fichas de exploración. Este
orden se propone para lograr un buen desarrollo de la
valoración con el fin de ahorrar tiempo y economizar la
energía gastada por el niño. Sin embargo, el examinador
debe saber adaptarse a las circunstancias, según la
disponibilidad del niño en ese momento.

Sostenido sentado y sentado-acostado:
hoja II
Se coloca al niño sobre una mesa en posición sentada
y de espaldas al examinador para facilitar las maniobras
que se van a realizar a continuación. Se coloca un
espejo en el lado opuesto a la mesa para disponer de un
segundo ángulo de observación y poder seguir la
mímica del niño.
Después de apoyar ambas manos en pronación y
flexión para provocar la abertura automática de manos
y dedos, así como la descontracción de los músculos
flexores del codo y de las muñecas, el examinador
puede introducir sus dos índices en las palmas del niño
y después efectuar una extensión pasiva de las muñecas.
Esta maniobra provoca la prensión sobre los dos índices
del examinador. A continuación, se pueden llevar ambas
manos hacia abajo, a la altura de los pliegues inguinales.
Respuestas motoras (Fig. 2)
En esta posición, se observa en el recién nacido un
esbozo de sostenimiento de la cabeza debido a la
contracción de los músculos del cuello acompañada de
algunas oscilaciones. Al desplazar lentamente al niño
hacia atrás, la cabeza también se inclina hacia atrás,

Figura 2. Motricidad provocada. Sostenido sentado.

frenada por los músculos flexores del cuello. En ese
momento, es posible observar un frenado en la extensión del cuello y, al mismo tiempo, la extensión de los
dedos de los pies, así como una leve elevación de los
talones por encima del plano de exploración. Esta
reacción no tarda en reforzarse poco a poco durante los
tres primeros meses (ontogénesis). Esta reacción muestra
la existencia de un automatismo de equilibrio que se va
a reforzar a lo largo de los meses siguientes.
El examinador debe prestar atención a las presiones
ejercidas por los dedos del niño sobre sus propios dedos:
• durante el período neonatal, la prensión es simétrica
siempre que la cabeza del niño esté orientada en el
plano sagital. El contacto de los índices sobre la cara
palmar de los dedos provoca el clásico reflejo de
prensión o grasping;
• hacia el final del primer mes, se siente cómo los
dedos del niño se sueltan espontáneamente cuando
no se le lleva hacia atrás. Un poco más tarde, los
dedos de cada mano se sueltan de forma desigual.
Algunos se extienden en parte, lo que produce un
efecto de «tecleo» que se percibe con facilidad.
En cuanto se llevan la cabeza y el cuerpo del niño
hacia atrás, los dedos aprietan cada vez más fuerte, de
manera simétrica y proporcional al ángulo de inclinación posterior del tronco (respuesta antigravitatoria).
Estas respuestas motoras se refuerzan con una leve
aceleración de la inclinación hacia atrás. Más adelante,
se verá la utilidad de esta aceleración para detectar
anomalías.
Más tarde, entre los 4 y los 6 meses, la reacción a la
inclinación hacia atrás es más fuerte y global hasta que
permite acostar al niño casi completamente sobre la
espalda y volver después a la posición sentada, lo que
constituye la respuesta a «halado-sentado» descrita por
Gesell. No obstante, como se acaba de ver, no es necesario esperar a esta edad para poder evaluar la buena
calidad de las respuestas.
En resumen, esta prueba permite evaluar de manera
sucesiva:
• las respuestas motoras a nivel de los miembros superiores;
• la calidad del sostenimiento de la cabeza y del tronco;
• la calidad del automatismo de equilibrio con la
inclinación hacia atrás.

Reacción de equilibrio en ﬂexión
y en péndulo cruzado
Esta prueba viene después de la precedente. Se parte
de la misma posición y, manteniendo un dedo en cada
mano del niño para que éste se agarre (con cuidado de
no comprimir la mano, porque provocaría un automatismo de abertura), se modifica la postura del tronco y
de los hombros de la manera siguiente.
El peso del cuerpo del niño se apoya sobre una nalga
y, al mismo tiempo, se rotan los hombros de manera
que el hombro opuesto al lado del apoyo se desplaza a
la vez hacia atrás y hacia abajo.

7


Figura 3.
inferiores.

.

.

.

.

.

.

Motricidad provocada. Péndulo de los miembros
Figura 4. Motricidad provocada. Posición en cuclillas.

ambos miembros (respuesta definitiva). Cuando se
producen variaciones en el sostenimiento, la estabilidad
y la simetría se restablecen de manera espontánea.
Cuando se aumenta la carga ejerciendo una presión
dirigida hacia abajo a nivel de las caderas, el apoyo se
refuerza de manera automática en función de la presión
ejercida.

Una vez comprobado el sostenimiento de la cabeza,
se inclina levemente al niño hacia atrás en sentido
oblicuo, lo que provoca una reacción automática de
equilibrio en péndulo en el miembro inferior contralateral a la nalga de apoyo (respuesta definitiva).
En el recién nacido y en el lactante muy joven, la
rodilla del miembro que se eleva se mantiene un poco
flexionada. Más tarde, la rodilla se extiende cada vez
más. Hacia los 11-12 meses, la rodilla se extiende
completamente (ontogénesis).
Esta maniobra permite evaluar, con gran sensibilidad,
la respuesta antigravitatoria de equilibrio provocada en
péndulo de cada lado. La elevación del miembro es
proporcional al ángulo de inclinación del tronco; la
velocidad del movimiento de elevación también guarda
relación con la velocidad angular al inclinar el cuerpo.
El miembro inferior contralateral permanece en contacto con el plano de exploración si la posición de
partida es correcta (Fig. 3).
Si se mantiene al niño inclinado hacia atrás, el
miembro inferior permanece elevado de forma estable.
En el lactante de 4-5 meses y en el que es algo mayor,
puede aparecer la motricidad voluntaria, que produce
algunos movimientos laterales del miembro inferior que
se mantiene elevado.
Para buscar esta reacción en el otro miembro, se
invierte la posición de partida. De esta forma se pueden
comparar las respuestas provocadas en cada lado.
Observación. En el estado fisiológico 5, el estado de
cocontracción del conjunto de los músculos puede
dificultar la búsqueda de esta reacción. Durante el
llanto, un estado de cocontracción puede incluso
impedir la expresión de dicha reacción.

Estimulaciones añadidas

Reacción de sostenimiento en posición
de cuclillas
.

La respuesta automática existe en los recién nacidos
y en los niños de muy corta edad, mientras que la
reacción de enderezamiento global a partir del apoyo
sobre los pies está presente de manera desigual.
.

.

.

Posición de partida
Se coloca al bebé en cuclillas:
• o a partir de la posición sentada, llevando primero un
talón y luego el otro a la vertical de las caderas y, a
continuación, llevándole hacia adelante para ponerle
en carga sobre los pies en una posición en la que se
le siente en situación de equilibrio físico;
• o, cuando se trata de un niño de varios meses de
edad, partiendo de la posición erguida sobre los pies,
se le inclina hacia atrás y esto provoca de manera
automática que el niño se agache y tome la posición
de cuclillas, con la posibilidad de colocarle como se
acaba de describir.
Reacciones motoras (Fig. 4)
Desde el nacimiento, el bebé sostiene su propio peso
de manera estable y con un apoyo simétrico sobre

8

.

En las maniobras siguientes, el niño válido sólo
aguanta su propio cuerpo. El examinador no añade
ninguna sobrecarga, salvo en algunos casos patológicos
en los que tendrá que hacerlo para lograr una respuesta
a nivel de los pies.
Desplazamientos anteroposteriores de la pelvis
Respuestas. Cuando el desplazamiento traslada el peso
corporal del niño a los talones, los dedos de los pies se
extienden en mayor o menor medida según la amplitud
del desplazamiento y, después, los pies se flexionan
dorsalmente, siempre en este orden. Al mismo tiempo,
el examinador percibe a través de sus manos la contracción de los flexores de las rodillas y de las caderas
(reacción definitiva).
En el desplazamiento hacia delante, los dedos de los
pies se flexionan.
Observación.
• La extensión sucesiva de los dedos de los pies y de los
pies es totalmente simétrica si el desplazamiento de la
pelvis se realiza en el plano frontal y se mantiene un
apoyo igual en cada pie.
• En algunos jóvenes lactantes, los dedos de los pies
están espontáneamente flexionados en cuanto se les
coloca en posición de cuclillas. Basta con trasladar el
peso del cuerpo a los talones para que se produzca su
extensión.
Desplazamientos laterales y en rotación de la
pelvis y del tronco, encadenamiento por un movimiento de remo.
Respuestas. El bebé reacciona con apoyos sincronizados sobre los bordes internos y externos de los pies,
respectivamente; estas respuestas están encadenadas por
movimientos de supinación de un pie mientras que el
otro se coloca al mismo tiempo en pronación.
Se observa un giro continuo de ambos pies, que se
colocan sucesivamente en extensión, supinación, pronación y, por último, en flexión de los dedos. Los dos
pies se colocan a la vez en posiciones inversas el uno
respecto del otro, de una manera perfectamente sincrónica (organización definitiva).
Observación.
• El encadenamiento de los movimientos es más lento
en el recién nacido que en el niño de más edad y se
va haciendo cada vez más rápido hasta la edad de
1 año (ontogénesis).
• En los encadenamientos de movimientos de «remo»,
la programación de las contracciones no afecta sólo a
los músculos de los pies, sino a todos los músculos de
los miembros inferiores. El examinador percibe con
claridad las respuestas activas a nivel de las caderas.


Figura 5. Motricidad provocada. Rotación axial más miembros inferiores.
Figura 6. Motricidad provocada. Mantenimiento vertical más
inclinaciones.

Rotación global del eje del cuerpo
y de los miembros

Suspensiones
.

Mantenimiento vertical del tronco seguido
de inclinaciones

El niño está en posición sentada. El examinador le
sujeta apoyando una mano sobre el tórax y controlando
el mentón, mientras la otra mano controla la nuca y la
parte alta del tronco.
Maniobra
La cabeza se gira de manera lenta y progresiva hacia
un lado.
Respuestas (Fig. 5)
Después de girar la cabeza varias decenas de grados
hacia un lado, comienza a producirse una rotación
activa y automática en la parte alta del tronco. Esta
rotación se propaga hacia la parte inferior del tronco
mientras que los dos muslos y las dos rodillas giran
activamente en el mismo sentido y el cuerpo traslada el
apoyo a la nalga del mismo lado. Al final de la respuesta, el muslo situado en el mismo lado que el
movimiento de rotación se apoya completamente sobre
el plano de exploración, mientras que el otro muslo
toca el plano por su cara interna. De manera activa, el
pie homolateral a la rotación se coloca en supinación y
el otro en pronación (respuesta definitiva). El dedo
gordo del pie, que está en supinación, se separa del
segundo dedo al final del desarrollo del movimiento
(respuesta definitiva).
Observación

.

El examinador debe mantener en todo momento el
borde cubital de sus manos sobre la parte alta del tórax
para poder liberar la cabeza del niño en el caso de que
éste se resista durante el movimiento pasivo de rotación
o efectúe un movimiento en sentido inverso, como
puede ocurrir en el niño mayor de 2-3 meses.
Alrededor del 4.°-5.° mes, el niño se puede oponer
activamente a la maniobra. En este caso, se debe utilizar
un punto de mira móvil para dirigir la mirada del niño
en el sentido de la rotación deseada y poder así efectuar
una maniobra suave de rotación a nivel de la cabeza y
del cuello.
El paso del apoyo de una nalga a otra requiere poco
desplazamiento lateral del cuerpo puesto que se trata de
trasladar el apoyo de un isquión al otro. Es fundamental
mantener al niño justo encima de su polígono de
sustentación.
Si la maniobra de «remo» efectuada en cuclillas es
perfecta, es inútil realizar la maniobra de rotación
completa del cuerpo, porque siempre es completa
(observación extraída de 243 historias reunidas después
de exploraciones realizadas entre el 1. er y el 7.°-8.°
mes) [14].

.

.

En esta prueba, se sostiene al niño por su centro de
gravedad con una de las manos del examinador. Para
lograr esto, el examinador coloca al niño contra él,
apoyando las nalgas a nivel de su tórax. Coloca los dos
miembros inferiores en extensión simétrica y la palma
de su mano en contacto con la pelvis del niño, de
forma que el borde externo de su quinto dedo esté en
contacto con la parte alta del muslo del niño y que el
borde cubital de su mano esté en contacto con la parte
alta del muslo opuesto. Estos contactos permiten detectar los movimientos activos con la elevación de los
miembros inferiores durante las maniobras.
El examinador, que mantiene al niño a nivel del
centro de gravedad por debajo de la base de su propio
tórax, a menudo se ve obligado a abombar el abdomen
para evitar que el niño se resbale hacia abajo. En estas
condiciones se observan las siguientes reacciones
(ontogenia).
Primera fase. Si se trata de un lactante muy joven, el
examinador inclina hacia atrás su propio tronco, lo que
sitúa al niño en apoyo posterior sobre su tórax. A
continuación, reduce poco a poco su propia inclinación
posterior hasta que la cabeza del niño se traslade hacia
adelante por su propio peso. En ese momento, se
observa una reacción que para o frena de manera
notable la inclinación de la cabeza hacia adelante y
hacia abajo. El sostenimiento de la cabeza se debe a las
contracciones de los músculos del cuello y de todo el eje
del cuerpo. Es interesante alternar leves inclinaciones
hacia adelante con leves inclinaciones hacia atrás para
comprobar si la regulación de las contracciones musculares varía correctamente en función de estas inclinaciones para asegurar el sostenimiento de la cabeza. El
examinador, después de las inclinaciones anteroposteriores, también puede realizar inclinaciones laterales de
su tronco para evaluar la calidad de las adaptaciones
automáticas a medida que varían las inclinaciones
(Fig. 6).
Segunda fase. De manera progresiva, el examinador
va aumentando las inclinaciones de su tronco con
movimientos de sus propias caderas. Durante la inclinación hacia adelante, el niño reacciona apoyándose de
manera simétrica con sus talones sobre el abdomen del
examinador o los lleva simétricamente hacia adelante
en cuanto pasa a la inclinación posterior, siempre que
se le desplace bien en el plano sagital.
En las inclinaciones laterales, y con cuidado de
inclinar la pelvis del niño en el plano frontal, el eje del
cuerpo se incurva en sentido opuesto a la inclinación al
mismo tiempo que el miembro inferior contralateral se
separa (reacción definitiva).

9


efectuando aceleraciones calculadas para que aparezcan
con mayor facilidad los trastornos de bajo grado que
permanecerían ignorados con solicitaciones moderadas.
Estas últimas maniobras no son obligatorias en el
examen. Cuando el examinador las considera necesarias,
es conveniente explicar a las personas presentes la razón
por la que se le exige un poco más al niño, que no es
otra que la de realizar un estudio muy completo. Estas
maniobras requieren cierta habilidad por parte del
examinador; para lograr una buena técnica y garantizar
comodidad y seguridad para el niño, es necesario un
entrenamiento gestual.

Suspensión por las axilas seguida
de un apoyo sobre los pies

Figura 7. Motricidad provocada. Suspensión lateral.

.

.

.

.

.

Estas inclinaciones se pueden alternar de un lado al
otro. Las adaptaciones producidas en los hemicuerpos se
encadenan sin solución de continuidad (Fig. 7).
Tercera fase. Las inclinaciones pueden alcanzar casi
los 45° en las cuatro direcciones, en función de la
amplitud de los movimientos de las caderas del examinador. Hay que señalar que el examinador no modifica
durante las maniobras la orientación de su mano, que
está situada sobre el abdomen del niño.
Cuarta fase. Las inclinaciones pueden ser encadenadas, de modo que el tronco del niño se desplaza sobre
un cono invertido cuyo ángulo en el vértice es más o
menos abierto. Se efectúan aceleraciones en una u otra
dirección para comprobar que el niño se adapta bien y
de manera automática a las inclinaciones aceleradas.
También se puede hacer una parada en una u otra
inclinación para saber si el sostenimiento está perfectamente asegurado durante varias decenas de segundos.
Durante el mantenimiento de las posturas en las posiciones inclinadas, el examinador puede estimular al
niño con pequeños pinchazos en la cara interna de los
muslos, de las piernas o de los pies; de esta forma,
podrá ver en el niño válido cómo aumenta la amplitud
de las respuestas en una especie de reacción de evitación. A medida que el niño crece, esta reacción se va
consiguiendo de manera voluntaria.
Observación. Es necesario destacar la riqueza de las
reacciones y sus notables modulaciones producidas de
manera automática en función de las condiciones físicas
a las que el niño está sometido; también hay que
señalar las modificaciones que aparecen en las reacciones de los miembros inferiores por el efecto de estimulaciones cutáneas.
Todos estos son criterios importantes de normalidad.
La progresividad de las inclinaciones permite realizar
esta maniobra a edades muy tempranas. No posee
ningún carácter traumático. El examinador es el que
decide progresar en las dificultades físicas que se le
presentan al niño para reaccionar.
El aprendizaje de estas maniobras es relativamente
rápido para los médicos, pero hay que señalar que la
validez de las evaluaciones anotadas durante la exploración física depende de la precisión de las maniobras.
Más adelante, se verá la utilidad de esta prueba para
poner de manifiesto trastornos patológicos, así como
anomalías motoras transitorias.
Quinta fase. Después de los 2-3 meses, un lactante
válido puede ser sometido a una inclinación superior a
45° y, si es necesario, hasta la horizontal, si es lo
suficientemente resistente.
El examinador sigue sujetando al niño por el centro
de gravedad, en suspensión lateral, suspensión ventral y
suspensión dorsal; puede encadenar estas posturas con
un movimiento completo de rotación, sujetando al niño
con sus dos manos.
Observación. El objetivo de estas últimas maniobras es
incrementar la intensidad de las respuestas motoras

10

El examinador coge al niño por las axilas; primero le
coge por el tórax y, poco a poco, va separando el borde
cubital de sus manos hasta sujetarle sólo con el borde
radial de las mismas, situadas por debajo de los brazos
del niño.
En ese momento, se produce una reacción de sostenimiento. El niño resbala de manera muy lenta entre las
manos del examinador o se mantiene estable durante
varias decenas de segundos. Se observa la disminución
progresiva del apoyo, así como su simetría.
A continuación, el examinador vuelve a tomar al
niño por el tórax y lo desciende hacia el plano de
exploración. En cuanto se produce el contacto, los pies
se orientan de manera espontánea y se apoyan por la
planta.

Giro de decúbito supino a decúbito prono
y después a la inversa
El niño está acostado sobre la espalda, frente al
examinador. En esta posición, los dos miembros inferiores suelen estar semiflexionados.
Maniobra

.

Para lograr el giro por el lado derecho, el examinador
apoya ligeramente su mano izquierda sobre la rodilla
derecha del niño y, con su otra mano, provoca la triple
flexión del miembro inferior izquierdo a la vez que lo
acompaña y sigue haciendo que la rodilla describa un
movimiento de trayectoria elíptica. El examinador dirige
el miembro izquierdo, lo hace pasar por encima del
tórax y prosigue el movimiento llevando dicho miembro en extensión/rotación interna y hacia abajo, deslizando la rodilla por la superficie de exploración.
Respuestas motoras

.

• Cuando el miembro inferior izquierdo pasa por
encima de su tórax, el niño gira la cabeza de manera
simultánea y automática hacia la derecha.
• En cuanto la rodilla izquierda toca la superficie de
exploración y se desliza hacia abajo en un movimiento de extensión/rotación interna, la cabeza del
niño se levanta.
• Cuando el miembro inferior izquierdo se extiende
completamente, el niño se apoya sobre su codo
derecho y la cabeza se levanta a medias (Fig. 8).
• Basta con que el examinador finalice la maniobra
haciendo girar un poco el muslo izquierdo para que
el niño lleve el peso de su cuerpo sobre la cadera
izquierda, levante completamente la cabeza y libere el
miembro superior derecho que antes estaba más o
menos escondido bajo el tórax. En este momento, el
niño se coloca en apoyo sobre los dos antebrazos. La
posición adoptada corresponde a las zonas II o II
descritas por Gesell según la edad (zona II 12 semanas; zona III 16 semanas), teniendo en cuenta las
variaciones individuales.


dorsal del pie, a la vez que mantiene perfectamente el
conjunto de la organización postural realizada con la
cadera en extensión.
Observación
Puede ocurrir que el niño de algunas semanas de
edad se propulse de manera espontánea y automática
hacia adelante mediante un impulso del miembro
inferior previamente colocado en flexión. Este impulso
hacia adelante se observa sobre todo en los estados
fisiológicos 4 o 5. Después de este impulso, se produce
un movimiento completo de reptación acompañado de
apoyos alternados sobre los codos. Cada apoyo es
seguido por un movimiento de liberación del miembro
superior opuesto.
El examinador también puede facilitar el cambio de
apoyo de un codo al otro. Se produce a continuación
una propulsión debida a la extensión del miembro
inferior opuesto que mueve al niño hacia adelante. De
esta forma, se produce un programa completo de reptación con desplazamiento hacia adelante.
En un estudio realizado con un grupo de 40 niños de
edades comprendidas entre 8 y 15 días, el autor observó
que tres de los recién nacidos examinados en estado
5 realizaron un desplazamiento de 30-40 cm hacia
adelante mediante movimientos encadenados de
manera automática; esto puede resultar peligroso si se
deja a estos niños sobre una mesa sin vigilancia.

Figura 8. Motricidad provocada. Vuelta guiada por los miembros inferiores.

Figura 9. Motricidad provocada. Esquema asimétrico de
reptación.

Posición asimétrica con apoyo sobre
un codo: esquema asimétrico de reptación
.

Una vez finalizada la prueba del giro de supino a
prono, el examinador coloca al niño en posición de
apoyo sobre los codos.
El examinador le ayuda a sostenerse por el brazo y
por el hombro. Si es necesario, también puede ayudarle
a sostener la cabeza y, después, dirige la cara hacia el
lado opuesto. Esta ayuda suele ser más necesaria cuanto
más joven es el niño (menos de 2 meses) (Fig. 9).
Esta maniobra provoca una incurvación del eje del
cuerpo y un desplazamiento de la pelvis de forma que
el apoyo se traslada a la cadera del lado del apoyo del
codo. Al mismo tiempo, se observa una rotación de los
muslos: interna del lado del apoyo, externa del lado
opuesto, mientras que el pie de este mismo lado se
coloca activamente en eversión. El pie del lado del
apoyo se orienta en inversión (reacción definitiva). La
realización activa de esta postura ha sido denominada
«esquema de reptación», puesto que se trata de una
posición que cualquier persona adopta de manera
espontánea cuando comienza a desplazarse reptando.
En el recién nacido, todo el miembro inferior opuesto
sigue el movimiento de forma que el muslo gira más
hacia afuera y la rodilla se flexiona y se eleva hasta la
mitad del tórax. El miembro inferior puede permanecer
un momento en esta postura final, pero casi siempre
este miembro realiza una serie de deslizamientos de la
rodilla hacia abajo y hacia arriba sin que la posición
global del resto del cuerpo se modifique. Esta alternancia de movimientos individualizados del miembro
inferior puede interpretarse como la manifestación de
una buena selectividad a este nivel.
El bebé de más edad consigue mantenerse bien sobre
el miembro superior. La elevación del miembro inferior
es menos amplia y, sobre todo menos automática
(ontogénesis). El niño tiende a estabilizarse tomando
algo de apoyo sobre el miembro levantado. A partir de
los 4 meses o algo más tarde, según las variaciones
individuales, los niños adoptan de manera espontánea
esta posición, a menudo retratada en una fotografía
familiar.
A partir de los 3 meses, aproximadamente, la rodilla
del miembro cuya cadera está apoyada empieza a flexionarse sin una flexión de la cadera. Pronto, el niño
disfruta golpeando la superficie de la mesa con la cara

Enderezamiento a la posición sentada
por un apoyo lateral
Posición de partida para enderezarse por el lado
derecho

.

El niño está acostado sobre la espalda. El examinador
coge la raíz del muslo izquierdo del bebé con su mano
izquierda e introduce su pulgar derecho en la mano
izquierda del niño.
Estimulaciones
Primero, el examinador orienta el miembro superior
del niño hacia adentro, cruzándolo por encima del
tórax en un movimiento de rotación interna del hombro, sin realizar ninguna tracción sobre el miembro. A
continuación, comienza a girar el muslo izquierdo en
rotación interna.
Respuestas motoras (Fig. 10)

.

.

En el miembro superior. Se encadenan en una serie
de cuatro fases. La rotación pasiva del muslo hacia
adentro provoca:
• primera fase: una rotación sobre el plano de exploración de la cabeza del niño hacia la derecha (respuesta
definitiva);
• segunda fase: a la rotación de la cabeza le sigue un
enderezamiento mediante el cual el niño pasa a
apoyarse sobre el hombro (respuesta definitiva);
• tercera fase: el examinador sigue llevando el muslo en
rotación interna y un poco hacia abajo. El niño se
endereza apoyándose sobre el codo (ontogénesis). En
el lactante, el codo de apoyo se flexiona y la mano
permanece levantada. En el niño mayor, la mano se
coloca sobre la mesa, sin tomar apoyo;
• cuarta fase: el examinador lleva un poco más el
muslo hacia abajo, reduciendo de forma progresiva la
rotación interna producida durante las tres fases
anteriores.
Al final de la maniobra, la mano del niño se dirige de
manera progresiva hacia la mesa con un movimiento de
pronación y después el niño se endereza apoyándose
sobre la palma y abriendo los dedos.
Observación. Hasta la edad de 3 meses, aproximadamente, el enderezamiento se detiene en el apoyo sobre

11


Figura 10.

Motricidad provocada. Enderezamiento mediante apoyo sobre los miembros superiores.

.

el codo, aunque algunos niños de esta edad pueden
realizar la cuarta fase cuando se encuentran en estado
4 o 5.
En el miembro inferior.
• Cuando se gira un muslo en rotación interna, el
muslo opuesto gira de manera automática y simultánea en rotación externa;
• cuando se produce el enderezamiento provocado de
la cabeza, el examinador siente a través de su mano
que sujeta el muslo un principio de separación (respuesta definitiva). La separación (abducción) es
máxima cuando se levanta el hombro sobre el codo
y, después, disminuye y se anula durante la cuarta
fase;
• la separación del miembro inferior se efectúa con una
flexión de 20-30° en el niño muy joven y, después, la
cadera y la rodilla se extienden completamente
después de los 9-10 meses (ontogénesis). Cuando el
muslo está en abducción máxima, aparece un movimiento de eversión del pie.
Observación
Habitualmente, esta prueba no se puede realizar en el
niño de 1-2 meses, en el que el enderezamiento y
sostenimiento de la cabeza son insuficientes. Según las
variaciones individuales, la reacción completa realmente
sólo se puede conseguir alrededor del 3.er mes. Con el
fin de demostrar lo antes posible la normalidad de los
jóvenes lactantes, Grenier sostiene manualmente la
cabeza para favorecer la respuesta en abducción del
miembro inferior o busca por separado la calidad del
sostenimiento en el miembro superior: reacción en
«Récamier».
El interés de esta prueba reside en la complejidad de
la reacción en la que se encadenan, sucesivamente, la
rotación del eje del cuerpo, el esbozo de giro, la flexión
cruzada seguida del desarrollo programado de los movimientos del miembro superior en el enderezamiento
antigravitatorio y, después, la abducción del miembro
inferior y la eversión activa del pie contralateral al
enderezamiento. Cuando la prueba sale perfectamente
bien, el estudio cerebromotor se simplifica de manera
notable. Si no se observan anomalías en estas pruebas,
se puede confirmar un pronóstico de marcha. Las cuatro
fases de la reacción pueden sucederse en sentido
opuesto, partiendo de la posición sentada hacia la de
decúbito supino, lo que le permite al examinador
controlar la calidad de las respuestas.
La técnica manual utilizada en esta prueba requiere
por parte del examinador una clara representación en el
espacio y en el tiempo de las respuestas esperadas. Se
necesita un período de entrenamiento para adquirir la
habilidad manual suficiente.
En esta prueba, el esfuerzo realizado por el niño es
relativamente intenso, por lo que no conviene repetirla
más de dos veces consecutivas. Por esta razón, esta
prueba no figura en la ficha simplificada de exploración.
Durante esta prueba, no se debe hacer ningún tipo de
tracción sobre el brazo del niño, porque reaccionaría
traccionando este mismo brazo hacia arriba como en la
prueba «halado-sentado».

12

Observación general
De todas estas observaciones y descripciones clínicas
se desprende que, tanto en el recién nacido a término
como en el prematuro, existe una gran riqueza potencial
de automatismos, es decir, programas motores innatos
prefuncionales.
Estas conductas motoras no deben considerarse
reflejos. La variabilidad y amplitud de las respuestas
motrices dependen del sentido que imprimen las
maniobras. Se trata de automatismos modulables en
función de las condiciones físicas y de las orientaciones
dadas al cuerpo. En conjunto, se trata de contracciones,
automatismos preprogramados disponibles y de aparición previsible en cuanto se aplica la maniobra estimulante. Por otro lado, pueden encadenarse y permitir que
el examinador haga pasar al niño de un programa
motor al otro.
Resulta particularmente interesante observar cómo el
niño de apenas 2 meses de edad se adapta en el giro de
supino a prono y visiblemente aprende en el momento,
acompañando y después anticipando los movimientos
durante la repetición de las maniobras.
Así, se presentan dos situaciones:
• una en la que el examinador puede juzgar en algunos
minutos la calidad de las respuestas motoras por:
C su completo desarrollo;
C sus modulaciones en función de las maniobras
utilizadas;
C su fluidez en el desarrollo;
C la calidad de las respuestas antigravitatorias por su
duración y en función de las aceleraciones durante
los cambios de posición;
• la existencia de un poder de selectividad, caracterizado por los movimientos individualizados que
permiten la «fantasía» indispensable para múltiples
adaptaciones funcionales.

■ Protocolo de valoración de
los trastornos cerebromotores
Fichas de exploración (ﬁcha A, ﬁcha B)
(Fig. 11)

Ficha A
Esta ficha está especialmente destinada a los examinadores que desean analizar con detalle y precisión el
potencial cerebromotor. Los reeducadores, por ejemplo,
tienen que rellenarla en su totalidad.

Ficha B
Esta ficha incluye el número suficiente de pruebas
para garantizar la fiabilidad de la exploración y para
contribuir a la elaboración de un diagnóstico en función
de otras informaciones reunidas por el médico o para
elegir un número más reducido de pruebas para un
seguimiento con medicación, después de una educación
terapéutica.


Ficha A
Hoja
I

Estudio cerebromotor del niño pequeño
Nombre:

Nombre:
Gestación:

Fecha de nacimiento:

Etiología:

Sexo:
Edad:

Edad corregida:

Peso al
nacer:

Medicamentos:

Fecha de la exploración:

Condiciones externas:

Motivo de la exploración:

Condiciones internas:

Observación de la motricidad espontánea, dirigida o voluntaria
Acostado sobre la espalda
1

Estado
Postura anómala

2

{

Preferente
obligatoria

Seguimiento ocular

Miembros superiores

G

D

Dedos

3
Selectividad

{

Mano
Codo
Hombro

Sostenimiento
Sincronización
Miembros inferiores
Dedos de
4
Selectividad

Sostenimiento

{

los pies
Pie
Rodilla
Cadera

Sincronización
Observaciones:

A1
Figura 11. Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz.
A. Ficha A.


13


Ficha A

ión
ac
alu
Ev lobal
g
o
tad
Es gico
ó
iol


Suspensión lateral

Exteroceptivo

5

Hoja
III

fis


ión
ac
alu
Ev lobal
g
o
tad
Es gic o
ó
iol
fis

Hoja
II

Ficha A

Prensión
Propioceptivo

11

Movimientos individualizados
Agarre
Observaciones:

Observaciones:

Sostenido sentado

Suspensión dorsal

6

12

Halado-sentado

Observaciones:

7

Suspensión bajo las axilas
13

Observaciones:

Péndulo de los MI
8

Observaciones:
Observaciones:

Posición en cuclillas
Mantenimiento vertical
+ inclinaciones

14

9

Cargas añadidas
Apoyos talones/dedos
de los pies
Remo

Observaciones:

Observaciones:

Observaciones:

A3

10

Observaciones:

A2
Figura 11. (continuación) Estudio cerebromotor del niño pequeño. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM:
cerebromotriz.
A. Ficha A.

14



Ficha A
ión
ac
alu
Ev lobal
g
o
t ad
Es ógico
i ol

Motricidad
dirigida o provocada

fi s

Hoja
IV

Rotación axial + MI
15

Observaciones:

Vuelta guiada
por MI
16

1.ª etapa
2.ª etapa
por MS
1.ª etapa
2.ª etapa
3.ª etapa
4.ª etapa

Observaciones:

Esquema asimétrico de reptación
17

Observaciones:

Enderezamiento por apoyo sobre MS
18

1.ª etapa
2.ª etapa
3.ª etapa
4.ª etapa

Observaciones:

A4
cerebromotriz.
A. Ficha A.


15


Ficha A
Hoja
V

Movilización
pasiva

Ángulos
del miembro izquierdo

Estado

Sóleo

+ 20°

+ 0°

Ángulos
del miembro derecho

+ 0°

+ 20°

– 20°

+ 40°

– 20°

+ 40°

19
Flexión
dorsal

Sóleo + gemelos
Aductores

Flexion
dorsale

Flexión
plantar

+ recto interno
+ isquiotibial

0°

Flexion
plantaire

0°

30°

30°
50°

50°

20

70°

70°
90°

90°

Aductores
0°

0°

30°

30°
50°

50°

21

70°

70°
90°

90°

Isquiotibiales
150°

150°
130°

130°

22

110°

110°
90°

90°
0°

0°

Extensión + supinación
0°

0°

23

90°

Ángulo de supinación
de la muñeca

90°

Flexores de las caderas
24
Rotadores de las caderas
25
Observaciones:

A5
cerebromotriz.
A. Ficha A.

16



Ficha A
Hoja
VI

Conclusión

Excitabilidad

Factor E

O

+

++

N

+

++

Sí

Autoapaciguamiento

No

Potencialidad CRM

0

1

2

3

4

0

Conducta

1

2

3

4

Eje del cuerpo
MS
MI
Global

Observaciones:

Simetría

Asimetría

Sí

No

N

AN

Movimientos atetósicos
Hipermetría
Observaciones:

Motricidad bucofacial
Mímica
Grito
Motricidad dirigida

Succión
Observaciones:
Masticación

Comprensión de las situaciones:
Bipedestación-locomoción/Actividades manuales:
Recomendaciones dadas:

A6
cerebromotriz.
A. Ficha A.


17


Ficha B
Hoja
I

Nombre:

Nombre:
Gestación:

Fecha de nacimiento:

Etiología:

Sexo:
Edad:

Edad corregida:

Peso al
nacer:

Medicamentos:

Fecha de la exploración:

Condiciones externas:

Motivo de la exploración:

Condiciones internas:

Observación de la motricidad espontánea, dirigida o voluntaria
Acostado sobre la espalda
1

Estado
Postura anómala

2

{

preferente
obligatoria

Seguimiento ocular

Miembros superiores

G

D

Dedos

3
Selectividad

{

Codo
coude
Hombro

Sostenimiento
Sincronización
Miembros inferiores
dedos
4
Selectividad

Sostenimiento

{

de los pies
pie
rodilla
cadera

Sincronización
Observaciones:

B1
cerebromotriz.
B. Ficha B.

18



Ficha B
Hoja
III


ión
ac
alu
Ev lobal
g
o
t ad
Es ógico
iol
fis


ión
ac
alu
Ev lobal
g
o
tad
Es gico
ó
iol
fis

Hoja
II

Ficha B

Suspensión bajo las axilas

Sostenido sentado
5

10

Estirado-sentado
6

Observaciones:

Vuelta guiada

Observaciones:

por MI
11

1ª etapa
2ª etapa

Péndulo de los MI
7

Observaciones:

Observaciones:
Posición en cuclillas

Esquema asimétrico de reptación

8

12
Cargas añadidas
Apoyos talones/dedos
de los pies
Remo

Observaciones:

Observaciones:

B3
Sostenimiento vertical
+ inclinaciones Ficha Bz
9

Observaciones:

B2
cerebromotriz.
B. Ficha B.


19


Ficha B
Hoja
IV

Movilización
pasiva

Ángulos
del miembro izquierdo

Estado

Sóleo

+ 20°

+ 0°

Ángulos
del miembro derecho

+ 0°

+ 20°

– 20°

+ 40°

– 20°

+ 40°

13
Flexión
dorsal

Sóleo + gemelos
Aductores

Flexión
dorsal

Flexión
plantar

+ recto interno
+ isquiotibial

0°

Flexión
plantar

0°

30°

30°
50°

50°

14

70°

70°
90°

90°

Aductores
0°

0°

30°

30°
50°

50°

15

70°

70°
90°

90°

Isquiotibiales
150°

150°
130°

130°

16

110°

110°
90°

90°
0°

0°

Extensión + supinación
0°

0°

17

90°

Ángulo de supinación
de la muñeca

90°

Flexores de las caderas
18
Rotadores de las caderas
19
Observaciones:

B4
cerebromotriz.
B. Ficha B.

20



Ficha B
Hoja
V

Conclusión

Excitabilidad

Factor E

O

+

++

N

+

++

Sí

Autoapaciguamiento

No

Potencialidad CRM

0

1

2

3

4

0

Conducta

1

2

3

4

Eje del cuerpo
MS
MI
Global

Observaciones:

Simetría

Asimetría

Sí

No

N

AN

Movimientos atetósicos
Hipermetría
Observaciones:

Motricidad bucofacial
Mímica
Grito
Motricidad dirigida
Succión
Observaciones:
Masticación

Comprensión de las situaciones:
Bipedestación-locomoción/Actividades manuales:
Recomendaciones dadas:

B5
cerebromotriz.
B. Ficha B.


21


Uso de las ﬁchas de exploración
La ficha A está compuesta de seis hojas.
• La hoja I consta de dos partes:
C en la parte superior se anotan las informaciones
esenciales sobre el niño, teniendo en cuenta que la
historia clínica contiene datos más amplios y
detallados;
C la parte inferior está destinada a la exploración de
la motricidad espontánea de los miembros y del eje
corporal; se indica con un simple signo (+) o (-) la
presencia o la ausencia de los elementos clínicos
buscados;
C en la columna vertical se anota el estado fisiológico
(valoración según Prechtl) en el momento de la
exploración.
• Las hojas II, III y IV constan de tres columnas:
C en la primera columna, casi todas las pruebas están
representadas por un dibujo para facilitar la localización de la prueba. Hay que destacar que estos
dibujos no describen necesariamente la respuesta
motora normal esperada, ya que las respuestas
motoras evolucionan en función de la ontogénesis,
sobre todo durante el primer año;
C en la segunda columna figura el estado fisiológico
evaluado de 1 a 5. Basta con anotar el estado
fisiológico al comienzo de la exploración y, si se
produce un cambio, anotar el nuevo estado fisiológico;
C en la tercera columna figura la puntuación global
de los trastornos hallados en cada prueba. Se
establece utilizando la escala cuyos grados se
explican más adelante para evaluar la importancia
de la afección presente, teniendo en cuenta la
respuesta motora de tipo automática y antigravitatoria y las correcciones posibles realizadas por
medio de la orden voluntaria (evaluación de 0 a 4).
• La hoja V se reserva para la movilización pasiva; en
ella se anotan los ángulos y las condiciones en las
que se realizan las maniobras.
• La hoja VI contiene las conclusiones escritas y cifradas relativas a:
C el comportamiento del niño;
C el eje del cuerpo;
C los miembros inferiores;
C los miembros superiores.
Todos estos elementos conducen a una evaluación
global del potencial cerebromotor en relación con la
locomoción. En la hoja VI también se anotan: los
niveles de evolución motora alcanzados junto con su
evaluación cuantitativa [12] y las actividades manuales
esenciales. Otras observaciones también pueden figurar
en el espacio previsto para ello.
La ficha B sólo consta de cinco hojas.
La hoja I es idéntica a la de la ficha A. Las hojas II y
III sólo incluyen ocho pruebas representadas por siete
dibujos. Las hojas IV y V son idénticas a las hojas V y
VI de la ficha A.

Escala de evaluación utilizada:
evaluaciones cualitativas
y cuantitativas de la motricidad
Conviene recordar que, por lo general, las escalas de
evaluación de la motricidad tienen por objeto evaluar el
nivel funcional. Gracias a ellas, el examinador puede
señalar lo que la persona es capaz de hacer en el plano
funcional de una forma más o menos autónoma (el
tiempo requerido para realizar la tarea con o sin ayuda
técnica, con o sin la ayuda parcial de una tercera
persona) o sus incapacidades. En este caso, se trata de
escalas cuantitativas.

22

Cuadro I.
Grados de la escala de evaluación de la motricidad, según G.
Tardieu.
Para la marcha
0: no se observa ninguna anomalía
1: las discretas anomalías sólo son observadas por especialistas
2: todo el mundo observa las anomalías, pero la función
es posible
3: la función es difícil (lentitud, distancias cortas,
uso de apoyos)
4: la función es imposible
Para las actividades manuales
0: no se observa ninguna anomalía durante su ejecución
1: anomalías detectadas por los especialistas
2: todo el mundo puede observar las anomalías, pero
las funciones son posibles
3: función difícil (lentitud, ayudas técnicas necesarias)
4: función imposible
Para la comprensión del lenguaje hablado
0: ningún defecto de articulación
1: leves defectos de articulación identificables
por los especialistas
2: trastornos de articulación que no impiden ser comprendidos
por los demás
3: el paciente sólo es comprendido por su entorno familiar
o por los profesionales habituados
4: comprensión imposible

En este sentido, la escala de evaluación propuesta por
el profesor G. Tardieu es muy simple. Se puede utilizar
para evaluar el nivel funcional de la marcha, de las
actividades manuales y de la inteligibilidad del lenguaje
hablado.
En la década de 1950, el danés Hansen propuso una
escala muy compleja. Algo más tarde, Tardieu ideó otra
escala de uso más sencillo (Cuadro I).
A partir de 1980, el autor de este artículo empezó a
comparar después de varios años el nivel funcional
alcanzado por los niños con enfermedades motoras
cerebrales examinados durante su primer semestre de
vida, para poder establecer una relación entre los niveles
funcionales alcanzados después de años de educación
terapéutica y los trastornos cerebromotores identificados
y evaluados por los estudios efectuados.
Una estrecha relación apareció en la población estudiada, compuesta por 135 niños seguidos durante varios
años (algunos hasta la edad de 15 años). Gracias a este
estudio, fue posible prever, mediante una evaluación
cualitativa y cuantitativa, las consecuencias funcionales
de los trastornos existentes desde la más tierna
infancia [13].
Como desde hace mucho tiempo se estaban utilizando los grados de la escala cuantitativa de Tardieu, era
lógico conservarla para valorar los trastornos identificados (evaluación cualitativa) en cada paciente, atribuyéndoles un grado (evaluación cualitativa y cuantitativa)
y darles un cierto valor pronóstico funcional. En el
apartado sobre la descripción clínica de las anomalías
cerebromotoras patológicas se dan algunos ejemplos.
Observación. Puede ser aconsejable utilizar esta escala
con una puntuación de 1 a 5 en vez de 0 a 4, para que
los datos proporcionados sean compatibles con los
cálculos estadísticos.

■ Anomalías cerebromotoras
patológicas
Con el fin de facilitar la lectura, se describen de
manera sucinta, siguiendo la numeración de las pruebas


indicada en la ficha de exploración A, sobre la que
figuran las pruebas de un estudio cerebromotor completo. Durante el estudio, el examinador se remite a las
descripciones clínicas recogidas en el niño válido y
establece las comparaciones pertinentes. Si realiza una
valoración clínica completa, se guiará por las indicaciones anotadas en la ficha A; si la valoración clínica es
limitada por las razones antes mencionadas, lo hará
sobre la ficha B.


(Fig. 2)

El niño está acostado sobre la espalda.

Posturas anómalas y oculomotricidad

.

Esquema de Little
• Miembros inferiores: rodillas insuficientemente
extendidas, pies en flexión plantar y más o menos
invertidos o evertidos.
• Miembros superiores: pronación de las manos y
antebrazos, hombros hacia adelante y levantados,
ensilladura cervical o bien miembros superiores en
«candelabro», más hombros hacia adelante y
levantados.
Incurvación lateral del eje corporal
• Postura asimétrica en «ráfaga de viento» de los
miembros inferiores. Acortamiento funcional de los
miembros inferiores.
• Rotación de la cabeza del mismo lado que la incurvación del tronco.
• Limitación del campo de seguimiento ocular, dificultad de fijación, seguimiento ocular anómalo,
estrabismos.

Miembros superiores
• Insuficiencia de movimientos, amplitudes limitadas,
amplitudes asimétricas de un miembro respecto del
otro y asincrónicas: entre los segmentos de un miembro, entre los dos miembros, velocidades diferentes y
amplitudes asimétricas.
• Ausencia o insuficiencia de selectividad a varios
niveles, discordancia entre los segmentos de un
miembro o bien de un miembro respecto del otro.
• Anomalías en el sostenimiento: insuficiente, de corta
duración, asimétrico.

Miembros inferiores
• Insuficiencia o ausencia de movimientos, amplitudes
limitadas, amplitudes asimétricas de un miembro
respecto del otro. Cruce de los miembros inferiores.
• Asincronismo: entre los diferentes segmentos de los
miembros inferiores, velocidades diferentes y amplitudes asimétricas.
• Selectividad ausente o insuficiente, discordancia a
nivel de un miembro o desigual sobre los dos miembros inferiores.
Observación. Cuando el niño se encuentra en estado
3 y hace pocos movimientos, se pueden efectuar algunas estimulaciones cutáneas (exteroceptivas), por ejemplo en la cara dorsal de la mano y de los dedos, para
solicitar la abertura de la mano y la extensión de los
dedos. También se puede hacer lo mismo sobre la cara
dorsal de los pies y sus dedos. Para provocar movimientos en los miembros inferiores, se toca ligeramente la
piel del abdomen; para provocar los movimientos de la
cabeza, se roza la mejilla.
Los espacios previstos en la ficha permiten anotar los
resultados con los signos +, - o +/-.
Las anomalías que pueden aparecer en decúbito
prono se describen en la prueba del giro de supino a
prono, en el momento en el que termina el movimiento
de giro y en la prueba en la que el niño está boca abajo
apoyado sobre un solo codo.


(Figs. 2- 10)

Posición sentada
El niño es colocado en posición sentada con precaución, es decir, para que los movimientos se realicen con
poca aceleración en los desplazamientos. El examinador
coge al niño teniendo cuidado de que sus dedos no le
aprieten demasiado y lo coloca poco a poco sobre el
plano de exploración. Conviene que este plano esté a la
altura de su propio abdomen, así el examinador estará
más cómodo y podrá ofrecer al niño un apoyo dorsal
antes de que comience la prueba. Esta posición permite
que el examinador controle el tronco y la cabeza del
niño que él sujeta con sus antebrazos, dejando una
cierta libertad de movimiento a sus manos.
Las posiciones respectivas del niño y del examinador
requieren la colocación de un espejo al otro lado del
plano de exploración, frente al niño. De esta forma, se
puede observar con facilidad la mímica, el interés que el
niño puede prestar a su propia imagen, a la del examinador y a los objetos. También se observan los movimientos de sus miembros inferiores, que en algún
momento podrían quedar ocultos.
Si el examinador prefiere que el niño esté frente a él
sobre la mesa, también debe sentarse en una silla
colocada delante de aquélla.
En los casos en los que existen contracciones patológicas, el examinador procede en dos fases: en una
primera fase, procede sin tomar las precauciones habituales y anota las conductas motoras producidas; en una
segunda fase, retoma las mismas maniobras después de
haber descontracturado globalmente al niño.
Prensión, movimientos individualizados de los dedos
y agarre
Al coger las muñecas del niño con los dos últimos
dedos de sus manos, el examinador orienta de forma
pasiva las manos del niño en pronación y flexión
cubital con ayuda de sus pulgares, lo que provoca la
abertura automática de la mano y de los dedos del niño.
En ese momento, el examinador introduce sus dos
dedos índices en las manos abiertas a la vez que realiza
un movimiento de extensión de las muñecas del niño.
Tiene que realizar un contraapoyo a nivel del eje
articular de la muñeca con su pulgar. El objetivo de esta
precaución es evitar las presiones simultáneas del índice
y del pulgar sobre las manos del niño, lo que produciría
la abertura automática de los dedos. Éste es un error
muy común que falsea la interpretación de la calidad de
la prensión.
De esta forma, con la extensión de las muñecas, el
examinador provoca la prensión de los dedos y la
extensión sinérgica asociada de las muñecas; la respuesta es:
• o bien de naturaleza refleja, anormalmente prolongada (en ocasiones asimétrica);
• o de naturaleza automática, insuficiente y en ocasiones asimétrica.
Otras anomalías: con la inclinación del tronco del
niño hacia atrás, la intensidad del automatismo de la
prensión no aumenta de manera proporcional a la
inclinación producida, de manera asimétrica o no. La
prensión también puede estar ausente a nivel de una
mano o de ambas.
Sostenimiento de la cabeza y del eje del cuerpo
El sostenimiento de la cabeza puede ser más o menos
insuficiente, lo que contrasta con el estado de contracción de los músculos de los miembros inferiores. Lo más
importante es evaluar la calidad de las oscilaciones con
las que el niño reacciona, llevando de manera espontánea la cabeza en el sentido de la corrección. Se anotan
también los grados de inclinación a los que se produce
la reacción antigravitatoria, con el fin de detectar

23


la cabeza, que se inclina más o menos hacia atrás, los
hombros suben y los brazos se flexionan; al mismo
tiempo, aparece un aumento de las contracciones a
nivel de los miembros inferiores, que a veces se cruzan.
• Grado 2: el miembro en péndulo se separa de manera
insuficiente del miembro opuesto, mientras que el eje
del cuerpo responde de manera satisfactoria.
• Grado 1: las anomalías se manifiestan sobre todo en
el miembro inferior en péndulo, en el momento de
las aceleraciones. Cuando se mantiene la inclinación,
el péndulo es estable pero no se observan movimientos individualizados del pie ni de los dedos del pie.
Se señala si los trastornos son simétricos. En caso de
afecciones asimétricas, es posible que las puntuaciones
sean diferentes entre un lado y el otro.

posibles «sectores libres». Es posible observar una falta
de reacción, cualquiera que sea la dirección de las
inclinaciones, lo cual es de una especial gravedad si el
niño no está medicado. Se debe indicar también la
escasa o nula relación que existe entre el aumento de la
respuesta antigravitatoria del eje corporal y el refuerzo
de la prensión. También se señala si aparece una respuesta activa de los músculos extensores del eje del
cuerpo con pequeñas inclinaciones y si estas extensiones se acompañan de un impulso de los miembros
inferiores y de los talones sobre el plano de exploración.
También se señala si la retroversión pélvica no se reduce
con facilidad respecto al estado de contracción exagerado de los músculos subpélvicos, responsable de una
postura anómala de tipo «Little» o en «batracio».
Como se trata de reacciones automáticas antigravitatorias, es necesario finalizar la prueba con una leve
aceleración en la inclinación que amplifica las anomalías y/o las hace aparecer en los casos de afecciones
cerebromotoras menos importantes (afecciones de grado
1 a 2).

Posición en cuclillas.
Reacción de sostenimiento

Sentado-acostado y halado-sentado
Esta prueba se encadena a continuación de la
precedente.
Se trata de observar si los dedos de los pies se extienden con la inclinación del tronco y de la cabeza hacia
atrás y si esta reacción está o no seguida por una flexión
dorsal de los pies y por la separación de los talones por
la que aparece la reacción en péndulo de los dos miembros inferiores. La reacción es simétrica y los miembros
inferiores se sostienen mientras que el tronco está
inclinado en el plano sagital.
Partiendo de la posición sentada, se señala la falta de
respuesta o una respuesta insuficiente cuando no se
desarrollan o modulan directamente con los primeros
grados de inclinación hacia atrás. Cuando el sostenimiento de la cabeza lo permite, se puede aumentar la
inclinación hacia atrás hasta entrar en contacto con el
plano de exploración. Se anota cuál es el ángulo
máximo con el que se mantiene la respuesta de los
planos musculares anteriores y si aparecen o se acentúan anomalías posturales con la aceleración.
En los casos patológicos de extrema gravedad, de
grado 4, la respuesta de los miembros inferiores puede
ser en triple flexión activa. Esta triple flexión no se debe
interpretar como una reacción antigravitatoria de
equilibrio en péndulo.
De esta forma, se pueden analizar las respuestas
motoras que aparecen en esta prueba para evaluar las
respuestas antigravitatorias globales del cuerpo sin
limitarse a observar el sostenimiento de la cabeza, como
a menudo se recomienda en la prueba de haladosentado descrita por Gesell.

.

.

En esta posición, se pueden observar las siguientes
anomalías.
• Grado 4: la reacción antigravitatoria de sostenimiento
es muy insuficiente o nula y la reacción del eje del
cuerpo es débil. En algunos momentos, se pueden
producir empujes repentinos con los miembros inferiores, seguidos de grandes dificultades para el sostenimiento. Puede ocurrir que después de haber
descontraído al niño y después de haberlo colocado
en posición de cuclillas, no sin dificultad, aparezca
una reacción de sostenimiento reforzada por aumento
de la carga sobre los miembros inferiores producida
por el examinador. Cuando los aumentos de la carga
cesan, esta reacción disminuye. Sin aumento de la
carga, no existe adaptación alguna ni en los desplazamientos anteriores ni en los posteriores ni en
rotación.
• Grado 3: la reacción de sostenimiento es posible sin
un aumento de la carga. Las respuestas a nivel de los
pies no aparecen durante los desplazamientos anteroposteriores ni en rotación. Con un aumento de la
carga más o menos acentuado, el examinador percibe
poco las reacciones de adaptación a nivel de las
caderas del niño. Si se le mantiene en posición de
cuclillas sin aumento de la carga, la reacción de
sostenimiento se debilita poco a poco; en caso de
asimetría, se produce una desviación de la pelvis
hacia el lado más afectado.
• Grado 2: la reacción de sostenimiento es estable, las
respuestas a nivel de los pies aparecen durante las
maniobras en rotación (remo), pero son incompletas,
sobre todo en el desplazamiento del peso del cuerpo
hacia atrás. Puede existir una asimetría.
• Grado 1: las respuestas motoras son satisfactorias,
pero están moduladas de manera imperfecta en los
desplazamientos, en particular a nivel de los pies.

Reacción antigravitatoria: ﬂexión y péndulo
cruzado

.

Rotación del eje del cuerpo
y de los miembros inferiores

Se trata de la tercera variante de la prueba en posición
sentada. Se encadena con la precedente y tiene cierta
importancia en la exploración física.
Se pueden observar las anomalías siguientes.
• Grado 4: es evidente que si las respuestas provocadas
en la prueba de la posición sentada son de grado 4,
esta prueba resulta inútil porque su organización
motora es más compleja que las precedentes.
• Grado 3: la reacción en péndulo del miembro inferior
es insuficiente y se hace demasiado en triple flexión.
Muy a menudo, el pie está en inversión mientras que
el miembro inferior opuesto se despega de la mesa
cuando debería permanecer en contacto.
Las reacciones del eje del cuerpo son tardías, es decir,
no se manifiestan con los primeros grados de inclinación. Con la aceleración, las anomalías aumentan de
manera muy notable: disminución del sostenimiento de

• Grado 4: los músculos del eje del cuerpo se contraen
poco con la rotación de la cabeza y del cuello, mientras que los músculos de los miembros inferiores se
contraen de manera excesiva en extensión. Las caderas no giran o su rotación está principalmente producida por un efecto mecánico que no debe confundir
al examinador.
• Grado 3: las anomalías se caracterizan sobre todo por
la falta de homogeneidad y de encadenamiento en el
desarrollo de las rotaciones del eje corporal y de los
miembros inferiores.
Los músculos de los miembros inferiores se contraen
de manera exagerada, la rotación de las caderas está
retrasada respecto de la rotación del eje del cuerpo. Los
pies no se colocan en eversión o en inversión, según el
sentido dado a la rotación del eje del cuerpo.
Las anomalías pueden ser asimétricas.

24

.

.


Estudio cerebromotor del niño pequeño

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