Pos del régimen subsidiado

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Pos del régimen subsidiado

  1. 1. POS del Régimen Subsidiado El POS vigente en Colombia, definido por la Comisión de Regulación en Salud, CRES, en el Acuerdo 008 de diciembre 29 de 2009, es un conjunto de: 5.832 actividades, procedimientos e intervenciones en salud y servicios hospitalarios. Más de 660 medicamentos para la atención de toda y cualquier condición de salud, enfermedad o patología para usuarios de todas las edades en el Régimen Contributivo. Mediante los Acuerdos 004 y 011, la CRES amplió los beneficios para las niñas, niños y adolescentes del régimen subsidiado que a partir de enero 1o de 2010 tienen derecho al mismo Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, es decir el definido en el Acuerdo 008. Mediante este Acuerdo, la CRES actualizó y aclaró el POS que estaba vigente hasta diciembre de 2009. Esta actualización implicó un importante incremento de servicios de salud, al incluir más de 300 actividades, procedimientos e intervenciones especializadas, con lo cual este Plan de Beneficios es ahora más claro y favorable para la población cubierta según las condiciones de cada Régimen. Dichas actualizaciones y ampliaciones de beneficios son el resultado de estudios técnicos y financieros realizados por el Ministerio de la Protección Social y avalados por la CRES en cumplimento de sus competencias y responsabilidades y de las órdenes de la honorable Corte Constitucional. Para los afiliados mayores de 18 años en el Régimen Subsidiado, el Plan Obligatorio de Salud cubre actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos del Régimen Contributivo pero sólo para determinados eventos o casos, específicamente descritos en la norma. El POS subsidiado garantiza los servicios de salud a las personas identificadas mediante el Sistema de Selección de Beneficiarios –SISBEN-, para Programas Sociales. El subsidio significa que el beneficiario sólo tiene que asumir una mínima parte del costo del servicio. El resto es cubierto por el Estado con recursos del presupuesto nacional, recursos de las entidades territoriales y recursos del aporte solidario de los cotizantes al régimen contributivo. A. Derechos y deberes en el Régimen Subsidiado 1. ¿Quiénes tienen derecho al servicio de salud del régimen subsidiado?
  2. 2. 2. ¿A qué cobertura de servicios de salud tienen derecho los inscritos en el Régimen Subsidiado? 3. ¿Qué deberes y compromisos básicos debe cumplir el beneficiario? 4 ¿Cuáles son algunos de los deberes de los afiliados al Régimen Subsidiado? 5. ¿Qué derechos tienen los afiliados al Régimen Subsidiado? B. El Sisbén 6. ¿Qué es el Sisbén? 7. ¿Cuál es el objetivo del Sisbén? 8.¿Dónde puedo solicitar la aplicación de la encuesta Sisbén? 9. ¿Qué pasa después de aplicada la encuesta? 10. ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con el resultado de la encuesta? 11. ¿El Sisbén es una afiliación? 12. ¿Qué es un listado censal? 13. ¿Cuáles son los potenciales beneficiarios que se identifican mediante listados censales? 14. ¿Quiénes pueden estar afiliados al Régimen Subsidiado de Salud? 15. ¿Cómo se priorizan los cupos para la afiliación al Régimen Subsidiado? 16. ¿Quién elabora la lista de priorizados? 17. ¿Se pueden afiliar las personas del nivel 3 del Sisbén?
  3. 3. 18. ¿Puedo afiliar a mi familia al Régimen Subsidiado? 19. ¿Cuándo existe dependencia económica? C. Afiliación al Régimen Subsidiado 20. Proceso de afiliación al régimen subsidiado 21. ¿Qué se entiende por AFILIACIÓN al Régimen Subsidiado? 22. ¿Qué es una Empresa Promotora de Salud de Régimen Subsidiado (EPS-S)? 23. ¿Cómo me afilio a una EPS-S? 24. ¿Cómo se demuestra la afiliación a una EPS-S? 25. ¿Durante cuánto tiempo me sirve el carné? 26. ¿Cómo se afilia un hijo recién nacido al Régimen Subsidiado? 27. ¿Puedo cambiarme de EPS-S? 28. ¿La EPS debe tener oficina en el municipio donde vivo? 29. ¿Qué información me debe ofrecer mi EPS-S? D.Otras 30. Atención a la población en condiciones de pobreza no afiliada al
  4. 4. régimen subsidiado 31. ¿Quién atiende las necesidades de salud de la población en condiciones de pobreza aún no afiliada al Régimen Subsidiado de Salud? 32. ¿Quién atiende las necesidades de salud de la población afiliada al Régimen Subsidiado de Salud en lo no cubierto por el POSS? 1. Todos aquellos ciudadanos y ciudadanas que estén desempleados y correspondan a los niveles 1 y 2 del Sisben. El régimen subsidiado incluye a las familias de los afiliados. 2. Al inscribirse en el Régimen Subsidiado, los beneficiarios reciben el POSS que incluye las siguientes áreas de servicios: Acciones de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, incluida la vacunación En maternidad: consulta durante el embarazo, nacimiento y servicios al bebé Consulta: con el médico general y con el especialista En diagnóstico: laboratorio clínico y radiología básicos Urgencias y hospitalización de menor complejidad Suministros de medicamentos esenciales y de material quirúrgico, yesos y vendas Odontología y atención a problemas visuales para menores de 19 y mayores de 60 años Atención para enfermedades de alto costo como cáncer, VIH/ sida, enfermedades del corazón, renales, del sistema nervioso central, cirugías de cráneo y de columna, y la unidad de cuidados intensivos, entre los más importantes. Es necesario saber que aquello que no está incluido, lo cubre el Estado a través de las Secretarias y/o Direcciones de Salud de cada departamento.
  5. 5. 3. El afiliado debe aportar en su cuidado y en su preparación para prevenir y debe contribuir al mismo tiempo con el buen funcionamiento del sistema: - Buen uso del carné. Es personal y no se puede prestar ni ceder, debe presentarse para usar los servicios - Mantener la información actualizada de nacimientos y muertes, cambios de régimen o de dirección, etc. - Cancelar el valor que corresponda del servicio (llamado copago) - Comunicar las dudas, quejas, o inconformidades a la EPS del subsidiado que lo atiende. 4.- Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. - Informar a la EPS-S y a la oficina del Sisbén cuando me traslado de municipio y cuando consigo un empleo temporal. - Devolver el carné en caso del fallecimiento de un miembro del grupo familiar. - Participar en las asociaciones de usuarios de las EPS-S. Una vez afiliados, los beneficiarios del Régimen Subsidiado podrán acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. 5. Como afiliado al Régimen Subsidiado, usted y su familia tienen derecho a recibir los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen. Estos servicios se definen mediante un Acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. 6. El Sisbén es el Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para Programas Sociales, que le permite al país focalizar el gasto público y así lograr una mayor justicia social, basada en principios de solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad. Su instrumento es una ficha o encuesta de clasificación socioeconómica, que es diseñada por el Departamento Nacional de Planeación, DNP. La ficha Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de subsidios.
  6. 6. 7. El objetivo del Sisbén es establecer un mecanismo técnico, objetivo, equitativo y uniforme de selección de posibles beneficiarios del gasto social para ser usado por las entidades territoriales. 8. Cualquier ciudadano se puede acercar a la alcaldía de su municipio y solicitar que le sea aplicada la encuesta sin ningún costo. La aplicación del Sisbén, su implementación y administración están a cargo del alcalde del respectivo municipio. Por lo tanto, es responsabilidad de las alcaldías mantener a disposición del público toda la información concerniente al resultado de la aplicación de la encuesta Sisbén en su territorio. 9. Después de aplicada la encuesta, el municipio debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbén que obtuvo. Si usted pertenece a los niveles 1 ó 2 del Sisbén y el municipio dispone de recursos para ampliar la cobertura, usted y su familia tienen el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado mediante subsidio pleno. Para afiliarse usted debe escoger libremente una Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S) de las que se encuentran inscritas y autorizadas para operar en su municipio. Si su nivel de Sisbén es el 3, usted puede afiliarse mediante la modalidad de subsidio parcial. 10. Si usted no está de acuerdo con la clasificación o el puntaje obtenido en la encuesta, puede solicitar una nueva en las oficinas del Sisbén de su municipio. 11. No. Recuerde, el Sisbén es una encuesta que se aplica a los hogares y sirve para obtener información socioeconómica confiable y actualizada de las personas que los componen. El Sisbén permite establecer el grado de pobreza de los hogares, con el propósito de focalizar (asignar) recursos de inversión social. 12. Existen algunos grupos poblacionales con características especiales a los cuales no les obliga la aplicación de la encuesta Sisbén. En este caso, la relación de beneficiarios del Subsidiado es suministrada por autoridades o entidades específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, Acción Social de la Presidencia de la República, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras. Las entidades responsables deben presentar la información que permita identificar completamente esta población de acuerdo con las normas que rigen esta materia.
  7. 7. 13. Como se observa en el cuadro, los potenciales beneficiarios que se identifican mediante listados censales son: POTENCIALES BENEFICIARIOS QUE SE IDENTIFICAN MEDIANTE LISTADOS CENSALES GRUPO POBLACIONAL POR FOCALIZAR ENTIDAD RESPONSABLE Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) Población infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Administración municipal Población indigente Administración municipal Población en condiciones de desplazamiento forzado por la violencia Registro Único de Población de la Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional – Acción Social Población desmovilizada Programa para la Reincorporación a la vida civil de las personas y grupos alzados en armas, Ministerio del Interior y de Justicia, o la
  8. 8. entidad que haga sus veces Comunidades indígenas Las tradicionales y legítimas autoridades de los pueblos indígenas Personas de la tercera edad de escasos recursos y en condición de abandono, en protección de ancianatos Administración municipal Población rural migratoria Los gremios agrícolas u organizaciones de usuarios campesinos se inscriben mediante comunicación escrita ante el Ministerio de la Protección Social (MPS) y éste la presenta a la Dirección de Salud Departamental Población ROM Autoridad legítimamente constituida y reconocida ante la dirección de etnias del Ministerio del Interior y de Justicia Menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF 14. Se pueden afiliar todas las personas que por su condición socioeconómica no tengan recursos suficientes para cotizar al Régimen Contributivo de salud, y por lo tanto reciben del Estado un subsidio total o parcial mediante el cual se paga su afiliación al Régimen Subsidiado. Como hemos dicho, las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad deben haber sido identificadas mediante el Sisbén o por el listado censal.
  9. 9. 15. Tendrán prioridad las poblaciones más pobres de acuerdo con su nivel, su puntaje y la antigüedad de la encuesta. Las personas clasificadas en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbén se ordenan de menor a mayor puntaje y posteriormente se aplican los siguientes criterios de priorización, con énfasis en los siguientes grupos vulnerables: - Recién nacidos - Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - La población del área rural - Población indígena - Población del área urbana En cada uno de los grupos de población descritos en los numerales 3, 4 y 5, se priorizan los potenciales beneficiarios en el siguiente orden: o Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal o Niños menores de cinco años o Población en condición de desplazamiento forzado o Población con discapacidad identificada mediante la encuesta Sisbén o Mujeres cabeza de familia, según la definición legal o Población de la tercera edad o Desmovilizados 16. Las alcaldías elaboran las listas de potenciales beneficiarios al Régimen Subsidiado, con la aplicación de los criterios de priorización enunciados en el punto anterior. 17. Sí, mediante la modalidad de subsidios parciales. Consulte en su municipio esta posibilidad. 18. Sí, la afiliación es familiar. El núcleo familiar está integrado por: - El cónyuge o compañera(o) permanente cuya unión sea superior a dos año - Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente.
  10. 10. - Los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente certificada, de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente. - Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente de la persona cabeza del núcleo familiar. 19. Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia. 20. Una vez aplicados los criterios de priorización para la asignación de subsidios, las entidades territoriales, a través de las Direcciones de Salud de los municipios, departamentos y distritos, deberán divulgar en medios de fácil acceso las listas de población priorizada. Se comunicará a los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado que deben elegir libremente una entidad Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado seleccionada para operar en la región. 21. Es el proceso mediante el cual los beneficiarios del Régimen Subsidiado y su núcleo familiar ingresan al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de su libre elección de una EPS-S. La EPS-S escogida administrará y garantizará la prestación de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS, a sus afiliados. 22. Las Empresas Promotoras de Salud de Régimen Subsidiado, EPS-S, son las entidades responsables de la afiliación y la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. Las EPS-S deben estar autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud y operan sólo en las regiones y los municipios donde se encuentran autorizadas. Las EPS-S pueden ser cajas de compensación familiar (CCF), Empresas Solidarias de Salud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud (EPS) públicas y privadas. 23. El proceso de afiliación se lleva a cabo a través de los siguientes pasos: A. Los municipios elaboran las listas de potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado en forma priorizada, las cuales se colocan en lugares visibles. La priorización se realiza en orden, empezando por los más pobres y vulnerables. B. Los municipios fijan el listado de las EPS-S autorizadas para afiliar en el
  11. 11. municipio y la región, en un lugar visible al público, en forma permanente y actualizada. C. El municipio define el número de beneficiarios que puede afiliar en cada ampliación de cobertura, de acuerdo con los recursos que tenga disponibles. D. Se convoca a los potenciales beneficiarios de los subsidios a un acto público para que hagan uso de su derecho a la libre elección de la EPS-S y firmen el formulario único de afiliación o llenen el tarjetón. E. Las EPS-S entregan el carné de afiliación a sus afiliados en el mismo acto público de libre elección. 24. En el evento de libre elección de EPS-S, el beneficiario firma un formulario de afiliación y la EPS-S que haya seleccionado le entregará el carné o los carnés que los acreditan a él y a sus beneficiarios como afiliados a dicha EPS-S. 25. El carné tendrá una vigencia indefinida mientras permanezca en la misma Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado. Caducará, es decir, se debe devolver en el momento en que se pierda la condición de afiliado al Régimen Subsidiado. 26. Todo recién nacido, hijo de afiliado al Régimen Subsidiado, automáticamente quedará afiliado a la EPS-S a la que pertenezca cualquiera de sus padres. Para que le presten los servicios en los primeros días de vida, sus padres deberán informar la novedad anexando copia del Certificado de Nacido Vivo o con la presentación del carné de uno de sus padres. Para hacer efectiva la afiliación deberán presentar, dentro de los treinta (30) días siguientes al nacimiento, el Registro Civil de Nacimiento. 27. Sí. Cuando usted quiera trasladarse de EPS-S, debe diligenciar un formulario de traslado y radicarlo en la entidad de salud de su municipio en los períodos definidos para tal fin. Los traslados se pueden solicitar una vez usted haya cumplido tres (3) años continuos de afiliación en la misma EPS-S. Para el 2006 los traslados se pueden efectuar entre el 1º de julio y el 31 de agosto. 28. Todas las Empresas Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, EPS-S, deben disponer de una oficina de atención al usuario en cada municipio.
  12. 12. 29. La EPS-S le debe informar acerca de: - Sus derechos y deberes en el SGSSS - Los mecanismos de participación - Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS - La red de IPS contratada para la prestación de los servicios - El sistema de referencia y contrareferencia de pacientes - Los horarios de atención - Las asociaciones de usuarios. 30. El Estado debe garantizar la atención de las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad que aún no se encuentran afiliadas al Régimen Subsidiado de Salud. Así mismo, se debe encargar de la atención de los servicios en lo no cubierto por el POSS. A continuación se responden las principales inquietudes que tiene la comunidad acerca de cómo se atiende a estos usuarios. 31. La atención en salud de la población del territorio nacional que cumple con las características de pobreza y vulnerabilidad, pero que aún no se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud es responsabilidad del Estado y debe ser atendida en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por éste, con cargo a los llamados recursos de oferta. 32. Al igual que en el caso anterior, es responsabilidad del Estado y en este sentido los servicios no cubiertos por el POSS deben ser prestados en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por las entidades territoriales (municipios, departamentos o distritos), con cargo a los llamados recursos de oferta.

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