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Preguntas sobre copagos y cuotas moderadoras

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Preguntas sobre copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación
Es importante tener en cuenta que las cuotas moderadoras y los copagos, se encuentran
definidas y reglamentadas en el Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud. Se complementan con las disposiciones de la Ley 1122 de 2006 en su artículo 14 y con
el Acuerdo 365 del CNSSS, así como con el Decreto 2357 de 1995 en lo referente a cuotas de
recuperación y tarifa plena.
1. ¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora, copago, cuota de recuperación y
tarifa plena? ¿Para que sirven?
Respuesta: Se diferencian por su finalidad, la situación en que el usuario las debe pagar, la
entidad que las recauda y los montos o valores.
Por finalidad:
Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular
su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención
integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario
en el régimen contributivo.
Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como
finalidad ayudar a financiar el sistema en el régimen contributivo y en el régimen
subsidiado.
Cuota de recuperación: sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es
suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el
POS
Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red pública.
2. ¿Quién recauda las diferentes cuotas?
Respuesta:
Cuota moderadora: la EPS en el Régimen Contributivo
Copago: la EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado
Cuotas de recuperación: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red
pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.
Tarifa plena: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública, o
las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.
3. ¿Quién las paga las cuotas moderadoras y en qué casos?
Respuesta:
Cuota moderadora en el régimen contributivo: Los afiliados cotizantes y los afiliados
beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el
POS:
 Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica).
 Consulta externa por médico especialista.
 Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se
cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta,
independientemente del número de medicamentos formulados.
 Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y
que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota
moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma
consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.
 Exámenes de diagnostico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que
no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora
se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta,
independientemente del número de exámenes incluidos en ella.
En el régimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de
urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un
programa especial de atención integral para patologías específicas en forma
2
programada, como por ejemplo, la atención permanente de la hipertensión arterial o de
la diabetes y de pacientes con VIH- Sida entre otros.
Cuota moderadora en el régimen subsidiado: ningún usuario o afiliado está obligado a
pagar cuotas moderadoras por los servicios cubiertos en el POS Subsidiado.
4. ¿Quién paga los copagos y en qué casos?
Respuesta: Copagos en el régimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagan
copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar
copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de
Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con
excepción de los siguientes:
 Servicios de promoción y prevención
 Programas de control en atención materno infantil
 Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles
 Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del
Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:
1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
 La atención inicial de urgencias
 Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios
ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no
médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos
cubiertos en el POS
 Consulta de urgencias
 Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para
patologías específicas.
Copagos en el régimen subsidiado: todos los usuarios pagan copago por los servicios
cubiertos en el POS-S, pero la atención será gratuita (exenta de copagos) para los
siguientes grupos de población en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad,
procedimiento e intervención que haga parte del POS-S:
 Niños durante el primer año de vida.
 Población con clasificación 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad).
 Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al
SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten
condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN tales como:
o Población infantil abandonada mayor de un año
o Población indigente
o Población en condiciones de desplazamiento forzado
o Población indígena
o Población desmovilizada ( El núcleo familiar de la población desmovilizada
una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se
identifiquen en el nivel 1 del SISBEN)
3
o Personas de la tercera edad en protección de ancianatos e instituciones de
asistencia social.
o Población rural migratoria
o Población ROM
Igualmente la atención será gratuita (exenta de copagos) cuando un usuario,
independientemente de su edad y condición socioeconómica, reciba los siguientes
servicios:
 Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones
 Servicios de promoción y prevención
 Programas de control en atención materno infantil
 Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles
 Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del
Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:
1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
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3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
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10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
 La atención inicial de urgencias
 Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas,
exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en
el POS del régimen subsidiado
 Consulta de urgencias
 Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para
patologías específicas.
5. ¿Cómo operan las cuotas de recuperación y la tarifa plena?
Respuesta: Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a un régimen de
Seguridad Social en Salud que necesite atención médica y las personas afiliadas que necesitan
atención con servicios no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de su régimen respectivo,
teniendo en cuenta lo siguiente:
a) Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
b) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o
incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de los servicios, sin exceder el
equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo
evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios, sin
exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
c) La población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 %
del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales
mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.
d) Las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios
no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral b.
e) La población con clasificación del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad de pago, pagará la
totalidad del valor del servicio o tarifa plena.
f) El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad
con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Transito) vigentes, es
4
decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione,
complemente o sustituya.
6. Me pueden exigir en el servicio de urgencia que para ser atendido debo antes
pagar la cuota moderadora?
Respuesta: En ningún caso de verdadera urgencia médica podrá exigirse el pago anticipado
de la cuota moderadora como condición para ser atendido en los servicios de urgencias.
7. ¿Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atención de la hipertensión
arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo
pagar cada vez que voy cuota moderadora?
Respuesta: Para los casos, en los cuales el usuario está inscrito o se somete a un programa
especial de atención integral para enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un
plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en
dichos servicios.
8. ¿Sólo el nivel 1 del SISBEN está exento de pagar copagos?
Respuesta: Si. Efectivamente, solamente los afiliados del régimen subsidiado en salud
clasificados en el nivel 1 del Sisbén o el instrumento que lo remplace están exentos de
pagar copagos cualquiera sea la edad y el servicio o la causa de la atención. Dicha
disposición está estipulada en la Ley 1122, Capitulo IV, artículo 14, literal g) y en el
Acuerdo 365 del CNSSS.
9. ¿Debo pagar cuota moderadora por cada sesión de terapia física o de lenguaje y
ocupacional?
Respuesta: Tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado, no se deben
pagar cuotas moderadoras por cada sesión de terapia. En estos tratamientos el afiliado
beneficiario debe pagar un copago cuyo monto se debe calcular según el valor total de las
sesiones formuladas por el médico hasta alcanzar el tope anual señalado en el Acuerdo 260
del CNSSS. El afiliado cotizante no está obligado a pagar copagos en ningún caso o servicio
con terapias para rehabilitación.
10. ¿Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atención odontológica?
Respuesta: a- En el régimen contributivo, todo afiliado cotizante y afiliado beneficiario
en caso de atención odontológica debe pagar cuota moderadora por la consulta para
diagnóstico, examen y recomendación o formulación de tratamiento.
En caso de tratamiento, el afiliado beneficiario en régimen contributivo debe pagar copago
por cualquiera de los procedimientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, como por
ejemplo los de Operatoria (calzas) o de cirugía (extracciones). Como estos tratamientos se
suelen hacer en varias sesiones el monto a pagar se calcula con base en el valor total del
tratamiento aplicando lo establecido en el Acuerdo 260. El afiliado cotizante no está obligado
a pagar copagos en ningún caso o servicio.
b- En el régimen subsidiado sólo se paga copago por los tratamientos cubiertos en el
Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen, igualmente calculando el monto según lo
señala el Acuerdo 260, es decir con base en el valor total del tratamiento y no por cada
sesión o por cada vez que el paciente asiste para el mismo.
11. ¿Qué debo pagar cuando recibo un servicio que no está en el Plan Obligatorio
de Salud?
Respuesta: Cuando el afiliado al régimen contributivo o al régimen subsidiado requiera de
servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando no
tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a
la Secretaria de Salud (Departamental, Distrital o Municipal), para que sea remitido a las
instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o a aquellas privadas, es decir
hospitales o clínicas y similares, que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la
5
obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su
servicio una cuota de recuperación (ver respuesta a pregunta No 4) con sujeción a las
normas vigentes.(Parágrafo del artículo 28, Decreto 806 de 1998).
12. Si se comprueba que una actividad, procedimiento o intervención se encuentra
en el POS, pero aun así la EPS no la quiere suministrar o exige previamente el pago
del servicio, ¿qué debo hacer?
Respuesta: Es obligación de la EPS suministrar cualquier procedimiento, actividad o
intervención que se encuentre en el Plan Obligatorio de Salud; en caso de incumplimiento
de esta responsabilidad por parte de la EPS el usuario debe acudir ante la Superintendencia
Nacional de Salud. Por disposición de la misma Superintendencia toda negación de servicio
debe ser realizada con las características señaladas en la Circular Externa No. 21 de
2005 y por escrito en un formato diseñado por dicha entidad el cual está disponible en el
portal de Internet de la misma en:
http://www.supersalud.gov.co/normatividad/Formato%20Negacio%F3n.pdf
________________________________________________________
Preguntas y respuestas actualizadas por Guillermo Córdoba
Dirección General de Aseguramiento en Salud, Riesgos Profesionales y Pensiones
Ministerio de Salud y Protección Social
2012
GCO Página 5 26/06/2012
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Preguntas sobre copagos y cuotas moderadoras

  • 1. 1 Preguntas sobre copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación Es importante tener en cuenta que las cuotas moderadoras y los copagos, se encuentran definidas y reglamentadas en el Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Se complementan con las disposiciones de la Ley 1122 de 2006 en su artículo 14 y con el Acuerdo 365 del CNSSS, así como con el Decreto 2357 de 1995 en lo referente a cuotas de recuperación y tarifa plena. 1. ¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora, copago, cuota de recuperación y tarifa plena? ¿Para que sirven? Respuesta: Se diferencian por su finalidad, la situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los montos o valores. Por finalidad: Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el régimen contributivo. Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado. Cuota de recuperación: sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el POS Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red pública. 2. ¿Quién recauda las diferentes cuotas? Respuesta: Cuota moderadora: la EPS en el Régimen Contributivo Copago: la EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado Cuotas de recuperación: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado. Tarifa plena: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado. 3. ¿Quién las paga las cuotas moderadoras y en qué casos? Respuesta: Cuota moderadora en el régimen contributivo: Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS:  Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica).  Consulta externa por médico especialista.  Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos formulados.  Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.  Exámenes de diagnostico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella. En el régimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas en forma
  • 2. 2 programada, como por ejemplo, la atención permanente de la hipertensión arterial o de la diabetes y de pacientes con VIH- Sida entre otros. Cuota moderadora en el régimen subsidiado: ningún usuario o afiliado está obligado a pagar cuotas moderadoras por los servicios cubiertos en el POS Subsidiado. 4. ¿Quién paga los copagos y en qué casos? Respuesta: Copagos en el régimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes:  Servicios de promoción y prevención  Programas de control en atención materno infantil  Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles  Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son: 1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.  La atención inicial de urgencias  Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS  Consulta de urgencias  Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas. Copagos en el régimen subsidiado: todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S, pero la atención será gratuita (exenta de copagos) para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga parte del POS-S:  Niños durante el primer año de vida.  Población con clasificación 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad).  Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN tales como: o Población infantil abandonada mayor de un año o Población indigente o Población en condiciones de desplazamiento forzado o Población indígena o Población desmovilizada ( El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se identifiquen en el nivel 1 del SISBEN)
  • 3. 3 o Personas de la tercera edad en protección de ancianatos e instituciones de asistencia social. o Población rural migratoria o Población ROM Igualmente la atención será gratuita (exenta de copagos) cuando un usuario, independientemente de su edad y condición socioeconómica, reciba los siguientes servicios:  Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones  Servicios de promoción y prevención  Programas de control en atención materno infantil  Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles  Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son: 1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.  La atención inicial de urgencias  Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS del régimen subsidiado  Consulta de urgencias  Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas. 5. ¿Cómo operan las cuotas de recuperación y la tarifa plena? Respuesta: Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a un régimen de Seguridad Social en Salud que necesite atención médica y las personas afiliadas que necesitan atención con servicios no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de su régimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente: a) Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación. b) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes. c) La población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento. d) Las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral b. e) La población con clasificación del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad de pago, pagará la totalidad del valor del servicio o tarifa plena. f) El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Transito) vigentes, es
  • 4. 4 decir, las señaladas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, complemente o sustituya. 6. Me pueden exigir en el servicio de urgencia que para ser atendido debo antes pagar la cuota moderadora? Respuesta: En ningún caso de verdadera urgencia médica podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para ser atendido en los servicios de urgencias. 7. ¿Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atención de la hipertensión arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo pagar cada vez que voy cuota moderadora? Respuesta: Para los casos, en los cuales el usuario está inscrito o se somete a un programa especial de atención integral para enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. 8. ¿Sólo el nivel 1 del SISBEN está exento de pagar copagos? Respuesta: Si. Efectivamente, solamente los afiliados del régimen subsidiado en salud clasificados en el nivel 1 del Sisbén o el instrumento que lo remplace están exentos de pagar copagos cualquiera sea la edad y el servicio o la causa de la atención. Dicha disposición está estipulada en la Ley 1122, Capitulo IV, artículo 14, literal g) y en el Acuerdo 365 del CNSSS. 9. ¿Debo pagar cuota moderadora por cada sesión de terapia física o de lenguaje y ocupacional? Respuesta: Tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado, no se deben pagar cuotas moderadoras por cada sesión de terapia. En estos tratamientos el afiliado beneficiario debe pagar un copago cuyo monto se debe calcular según el valor total de las sesiones formuladas por el médico hasta alcanzar el tope anual señalado en el Acuerdo 260 del CNSSS. El afiliado cotizante no está obligado a pagar copagos en ningún caso o servicio con terapias para rehabilitación. 10. ¿Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atención odontológica? Respuesta: a- En el régimen contributivo, todo afiliado cotizante y afiliado beneficiario en caso de atención odontológica debe pagar cuota moderadora por la consulta para diagnóstico, examen y recomendación o formulación de tratamiento. En caso de tratamiento, el afiliado beneficiario en régimen contributivo debe pagar copago por cualquiera de los procedimientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, como por ejemplo los de Operatoria (calzas) o de cirugía (extracciones). Como estos tratamientos se suelen hacer en varias sesiones el monto a pagar se calcula con base en el valor total del tratamiento aplicando lo establecido en el Acuerdo 260. El afiliado cotizante no está obligado a pagar copagos en ningún caso o servicio. b- En el régimen subsidiado sólo se paga copago por los tratamientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen, igualmente calculando el monto según lo señala el Acuerdo 260, es decir con base en el valor total del tratamiento y no por cada sesión o por cada vez que el paciente asiste para el mismo. 11. ¿Qué debo pagar cuando recibo un servicio que no está en el Plan Obligatorio de Salud? Respuesta: Cuando el afiliado al régimen contributivo o al régimen subsidiado requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a la Secretaria de Salud (Departamental, Distrital o Municipal), para que sea remitido a las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o a aquellas privadas, es decir hospitales o clínicas y similares, que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la
  • 5. 5 obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación (ver respuesta a pregunta No 4) con sujeción a las normas vigentes.(Parágrafo del artículo 28, Decreto 806 de 1998). 12. Si se comprueba que una actividad, procedimiento o intervención se encuentra en el POS, pero aun así la EPS no la quiere suministrar o exige previamente el pago del servicio, ¿qué debo hacer? Respuesta: Es obligación de la EPS suministrar cualquier procedimiento, actividad o intervención que se encuentre en el Plan Obligatorio de Salud; en caso de incumplimiento de esta responsabilidad por parte de la EPS el usuario debe acudir ante la Superintendencia Nacional de Salud. Por disposición de la misma Superintendencia toda negación de servicio debe ser realizada con las características señaladas en la Circular Externa No. 21 de 2005 y por escrito en un formato diseñado por dicha entidad el cual está disponible en el portal de Internet de la misma en: http://www.supersalud.gov.co/normatividad/Formato%20Negacio%F3n.pdf ________________________________________________________ Preguntas y respuestas actualizadas por Guillermo Córdoba Dirección General de Aseguramiento en Salud, Riesgos Profesionales y Pensiones Ministerio de Salud y Protección Social 2012 GCO Página 5 26/06/2012 C:Documents and SettingsgcordobaMis documentosPOSPreguntas sobre copagos 2012.doc