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1.
Historia Clínica U M
S N H 1. Ficha de Identificación Nombre _______________________________________________ Edad_________ Sexo ________ Raza ________________ Nacionalidad _________________________ Edo. Civil _____________________ Ocupación ___________________________ Lugar de Origen _______________ Lugar de residencia____________________ Domicilio ____________________________ _____________________________________________Persona responsable _______________________________________ Religión _____________ fecha de ingreso______________________ fecha de elaboración _____________________________ 2. Antecedentes a) Heredo Familiares Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enf.endocrinas, Enf. Mentales, Epilepsia, Asma, Enf. Hematológicas. *Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos. b) Personales Patológicos Enf. Infecciosas de la infancia ,Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares, Intervenciones Quirúrgicas, Hosp., Traumatismos (acc), Perdida del conocimiento, Intolerancia a medicamentos , Transfusiones. c) Personales No patológicos Hábitos personales. baño ___________ defecación ___________ lav. dientes ___________ ,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) ___________________________________________Tabaquismo (cig/día/años) _________________________________, Alcoholismo (beb/frec) ______________________ Toxicomanías (esp/día/años) __________________ Alimentación (f/ tipo) _______________________________ Deportes (act. Física/f) _________________ Escolaridad __________________ Inmunizaciones _____________Hipersensibilidad / alergias _______________________________ Trabajo/Desc ___________________________Pasatiempos ________________________________________ d) Gineco – obstétricos Menarca _____________________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)_________________________________________ FUM ________________ FPR______________ Vida sexual ____________FPP _______________ FUP ________________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesáreas ____________ Método Anticonceptivo __________________________ 3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual)
2.
4. Síntomas Generales 1.
Astenia 2. Adinamia 3. anorexia 4. fiebre 5. perdida de peso 5. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo. halitosis, boca seca, masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias. Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc) Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz. Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia. Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar. Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización. Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud. Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad. Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación. Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios. 6. Diagnósticos anteriores 7. Terapéutica empleada anteriormente
3.
1. Signos Vitales 1.
FC: 2. TA: 3. FR: 4. Temperatura 5. Peso actual: 6. Peso anterior: 7. Peso ideal: 2. Exploración general 3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.) 1. cabeza 2. cuello 3. tórax 4. abdomen 5. miembros 6. genitales Comentario Diagnostico Pronostico Tratamiento
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