1. Historia Clínica en
Gastroenterología
Recopilación de información
(subjetivo)
Examen físico (objetivo)
2. Historia clínica
Es la base de un buen diagnóstico a través de la
obtención de datos.
El interrogatorio es esencial para la evaluación de los
diferentes síntomas y para orientar la exploración física.
“En patología digestiva, el interrogatorio lo es casi todo, la
exploración física apenas nada” Moynihan
A través de un plan organizado de interrogatorio, se valora
la sintomatología, se identifican los síndromes y
enfermedades, se establece una hipótesis o diagnóstico
y se comprueba por medio de estudios auxiliares.
3. La historia clínica es una recopilación de los
eventos de la vida del paciente, que
poseen relevancia para su estado de
salud, tanto mental como física.
4. La historia clínica consiste en los
siguientes aspectos:
Historia médica
Hallazgos a la exploración física
Reportes de laboratorio
Reportes de gabinete y auxiliares
Diagnósticos
Terapeútica
Evolución.
5. Ficha de identificación
Nombre Lugar de residencia
Sexo Raza
Edad Telefono
Estado civil Quien lo refirio
Ocupación Fecha
Religión Lugar de nacimiento
6. Antecedentes heredo familiares
Abuelos (maternos y paternos)
Padre y madre (edad, enfermedades,
causa de fallecimiento, etc.)
Hermanos
Tíos, primos, etc.
Hijos
7. Antecedentes personales no
patológicos.
Escolaridad
Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías
Higiene personal
Servicios públicos (manejo de excretas)
Alimentación (tipo, calidad, cantidad en medidas
caseras, etc.) “El hombre es lo que come”
(Paracelso)
Habitación, hacinamiento y promiscuidad.
Actividad sexual
Viajes recientes.
9. Padecimiento actual
Identificar el o los síntomas principales
Realizar semiología completa de cada síntoma
Inicio
Tipo
Irradiación
Intensidad
Duración
Ritmo y periodicidad
Fenómenos acompañantes
Relación con alimentos u otros eventos
Factores que lo exacerban o disminuyen
12. Interrogatorio por aparatos y
sistemas (digestivo)
Ictericia, acolia, coluria, hipocolia, melena,
hematoquezia, rectorragia
Dolor anal, prurito anal, sensación de cuerpo
extraño, pujo, tenesmo
Prurito, fiebre, astenia, anorexia, pérdida de
peso, naúseas, vómitos.
13. Exploración física
Vista, oído, olfato y tacto
Inspección, palpación, percusión y
auscultación
La exploración debe ser sistemática y
ordenada (cabeza, cuello, tórax, abdomen
y extremidades)
Iniciar siempre con hábitus exterior y toma
de signos vitales.
14. Inspección
Observar actitud, estado nutricional, masa
muscular (pectorales, deltoides,
cuadriceps), distribución de vello,
simetría, facies.
En abdomen observar la piel (brillosa en
ascitis), seca en desnutrición.
15. Inspección
Buscar presencia de cicatrices
(describirlas), orificios fistulosos, estrías
Distribución de vello (ginecoide, androide)
Cicatriz umbilical
Red venosa colateral
Forma y volumen del abdomen (globoso,
batracio, en batea)
16. Inspección de abdomen
Presencia de hernias de pared (cicatrices
quirúrgicas, línea media, ombligo, región
inguino femoral)
Movimientos (ritmo toracoabdominal)
17. Palpación
Nos da información sobre el estado de la pared
abdominal y sus vísceras.
Sensibilidad y temperatura cutáneas
Espesor de la pared y masas
Tensión de la pared (líquido o gas)
Reflejos cutáneos
Regiones herniarias (ingle, ombligo, epigastrio,
femoral)
Visceromegalias
18. Percusión
Precisa contornos de las vísceras
abdominales (hígado, bazo)
Determina si un aumento de volumen es
por gas, líquido o masa sólida
Desaparición de matidez hepática
19. Auscultación
Búsqueda de ruidos peristálticos (número
en un minuto, características, ausencia)
Soplos o frotes
20. Procedimiento diagnóstico
Obtención de hechos (hallazgos e información)
síntomas y signos pivote
Evaluación de los hechos (elaboración de
diagnósticos sindromáticos)
Enlistado de hipótesis (posibilidades
diagnósticas) diagnósticos nosológicos
Elección de hipótesis (diagnósticos
diferenciales) uso de laboratorio y gabinete
Notas del editor
Lugar de nacimiento quien lo refirió Su teléfono Fecha