2. CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS QUE REALIZA
EL PROFESIONAL DE ENFERMERIA PARA
OBTENER UN CONJUNTO DE DATOS
OBJETIVOS O SIGNOS QUE ESTEN
RELACIONADOS CON LOS SINTOMAS QUE
REFIERE EL PACIENTE Y EN LOS QUE SE
APOYA LA CONSTRUCCION DE UN
DIAGNOSTICO ENFERMERO.
3. RESUMIR LOS DATOS BASALES (CAPACIDAD O
INCAPACIDAD FUNCIONAL)
COMPLEMENTAR, CONFIRMAR O REFUTAR LOS
DAROS OBTENIDOS EN LA ENTREVISTA
CLINICA DE ENFERMERIA
OBTENER DATOS QUE AYUDARAN A LA
ENFERMERA A ESTABLECER LSO
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS Y PLANEAR EL
CUIDADO DEL PACIENTE.
EVALUAR LOS RESULTADOS FISIOLOGICOS EN
EL CUIDADO DE LA SALUD Y EL PROCESO DEL
PROBLEMA DE SALUD EL PACIENTE.
4. PRERARAR ADECUADAMENTE AL PACIENTE
FACILITA LA EXPLORACION
EL ESTADO PSICOLOGICO DE UN INDIVIDUO
INFLUYE SOBRE SU FUNCION FISIOLOGICA
LOS MUSCULOS DE LA VEJIGA REACCIONAN A
LA PRESION POR CONTRACCION Y
RELAJACION,MISMA QUE PUEDE PRODUCCION
MICCION INVOLUNTARIA
6. PROPORCIONA UNA VALORACION GLOBAL DEL
ESTADO DEL PACIENTE
AYUDA A PRIORIZAR LA REGION O SISTEMA
QUE SE VA A EXPLORAR POSTERIORMENTE
7.
8. Posición:
La posición normal o forzada que el paciente
adopta en la cama y que pudiera tener
significado patológico.
Postura:
De pie: firme, derecha o sin oscilaciones
Posiciones viciosas a causa de dolor u otras
causas
Movimientos anormales de alguna parte del
cuerpo o de la actividad motora.
9. Forma de caminar:
Solo, con ayuda, vacilante, estable, longitud de
los pasos, braceo, uso de apoyo, arrastrando los
pies, movimiento coordinados, etc.
Tamaño de los pasos, la separación de los pies y
la dirección general de la marcha (claudicante,
atáxica, rígida, titubeante, etc.)
Actitud:
Abierta, rechazo, retraimiento, ausente,
cooperador, deprimido, alegre, optimista, etc.
Facies:
Expresión de la cara: inexpresiva, alegre, triste,
relajada, adolorida, ansiosa
Que manifiesta patología: mongolismo,
hipertiroidea, Cushing
10. Conciencia y estado psíquico:
Grado de conciencia: alerta, lucido, cooperador,
sopor, coma, orientación, percepción, memoria,
voluntad.
Constitución:
Describe el aspecto morfológico o complexión
física del paciente. Asténico, pícnico, atlético
Peso y talla.
Existen tablas que correlacionan ambos
parámetros con la edad. Considerar tejido
adiposo y muscular y estado de la piel
(turgencia, elasticidad, humedad
11. Piel y faneras:
Piel: color, pigmentación, humedad y turgencia, temperatura,
elasticidad, higiene, lesiones.
Alteración de la sensibilidad (calor, frio, tacto)
Alteración en su función de eliminación (proceso patológico o
falta de limpieza)
Cabello: aspecto, color, distribución, cantidad, textura,
grosor, implante, resistencia, higiene.
Uñas: plana, cóncava, frágil, quebradiza, irregular, presencia
de onicomicosis.
Higiene y arreglo personal
Considerar nivel de cultura y nivel socioeconómico
Condiciones de higiene de ropa y cuerpo, descuido en el
arreglo
Signos vitales:
Respiración: movimientos respiratorios, frecuencia, amplitud
TC: hipotermia, hipertermia
Características del pulso y TA
13. Cabeza:
Cráneo: posición, forma y proporciones,
macrocefalia, microcefalia, heridas, cicatrices,
movimientos, simetría, ausencia de dolor,
palpación de arterias temporales, sobre las
sienes.
Cara. Facies, ictericia, edema, acné, barros,
paño, parálisis facial, etc
Ojos: color, pupilas, iris, conjuntivas, si existe
estrabismo, exoftalmos, enoftalmia, lentes,
visión borrosa, cataratas, pterigiones, ictericia,
palidez o enrojecimiento de la conjuntiva,
conductos lagrimales
14. Oído externo: ayudas, cerumen, secreción,
inflamación, audición(sordera), lesiones,
posición de las orejas (la implantación baja de
las orejas se asocia con alteraciones congénitas y
anomalías cromosómicas)
Nariz: forma, tamaño, simetría, deformaciones,
lesiones, permeabilidad, aleteo nasal, olfación,
puntos dolorosos para nasales, obstrucción,
irritación o hipersecreción (alergias),
traumatismos, lesiones y deformidades. Debe
evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal
cerrando por presión digital un lado de la nariz y
después el otro, y pidiéndole a la persona en
cada maniobra que exhale el aire por la nariz.
15. Senos frontales y maxilares: se examinan por
palpación para detectar dolor relacionados con
la inflamación.
Boca: dientes, encías, mucosas, halitosis
Labios: forma, tamaño, color, simetría,
movimientos espontáneos.
16.
17. Observe la forma del cuello (corto, largo, normal), su
volumen (ancho, delgado, normal), su posición (central,
con desviación lateral, en flexión, en extensión), latidos y
la presencia o no de tumores.
Movilidad: flexión y extensión, rotación derecha y rotación
izquierda, lateralización derecha e izquierda (solicitar al
paciente que trate de pegar la oreja con el hombro) y por
ultimo solicitar al paciente realice movimientos de
circunduccion (hacer círculos con la cabeza).
Pulso carotideo, sensibilidad, masas, rigidez, dolor, venas
del cuello dilatadas y ganglios linfáticos.
Ganglios: ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello
(localización, tamaño, forma, consistencia, delimitación,
movilidad, sensibilidad)
Pida a la persona que mantenga la cabeza y cuello en una
posición normal y relajada
Observe y palpe la región posterior, lateral y anterior del
cuello, asi como la zona supraclavicular, submandibular y
submentoniana
18.
19. Forma, tamaño, simetría, uso musculatura accesoria,
retracción o abombamiento de espacios intercostales,
elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica,
dolor, masas, deformidades.
Corazón: auscultación, ruidos cardiacos
Pulmones: auscultación, ruidos pulmonares
Mamas: simetría, contorno, tamaño, masas, lunares,
nódulos, movilidad, dolor, sensibilidad, tumefacción y
alteraciones en el pezón (color, secreción, grietas,
inversión)
Areolas: tamaño, forma y características de su superficie.
A la palpación dividir en 4 cuadrantes, superior externo,
superior interno, inferior interno e inferior externo,
palpando en sentido de las manecillas del reloj,
terminando en el pezón
Axilas. Adenopatías, inflamación, sensibilidad.
20. Forma:
Plano, excavado, distendido, abombado,
globoso, en delantal.
Ombligo:
Observe posición, forma, aspecto, coloracion,
higiene, aumento de volumen.
Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor
con la tos y masas que protruyen, no vistas
previamente (región umbilical y regiones
inguinales)
Perímetro abdominal, simetría, coloración,
cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor,
resistencia, masas, ruidos hidroaereos, matidez,
timpanismo, ascitis, organomegalias,
movimientos peristálticos
21. Tumefacción o edema de las partes blandas y alteraciones
de la piel
Postura, altura de las cinturas escapulares y pelvicas
Aumento o disminución de la cifosis dorsal (convexidad
posterior)
Hombros y caderas al mismo nivel
Si unan delas escapulas hace mayor prominencia que las
otras
Si es mas marcado o no el pliegue glúteo de un lado
Movimientos, alineación, deformidades, vicios,
sensibilidad, curvatura en región cervical, dorsal, lumbar,
sacra, coccígea.
22. Simetría en los 4 miembros y la presencia o no de
deformidades.
Brazos y antebrazos:
forma, posición, trofismo muscular y óseo
Manos:
Forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y humedad
Dedos:
Forma (en palillo de tambor), color, movilidad activa y pasiva
Articulaciones:
De hombros, codos, muñecas, interfalangicas. Actitud, forma,
tamaño, dolor, calor, aumento de volumen, bolsa sinovial,
movimientos activos y pasivos, rigidez, deformidad.
Muslos y piernas:
Observa forma, posición, coloración, pulsos, sensibilidad, edema,
varices, higiene, alineación de miembros: genu valgum (X), genu
varum (O)
23.
24. Pies y tobillos:
Forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y
humedad, pie valgo, pie varo, dolor,
queratodermis, halla valgus.
31. Inspección
Es la exploración visual, se realiza usando el
sentido de la vista.
La enfermera utiliza la inspección visual para
valorar la humedad, el color y la textura de las
superficies corporales.
También se valora la forma, la posición, el
tamaño y la simetría del cuerpo
32. Palpación:
Es la exploración del cuerpo usando el sentido
del tacto.
Se utiliza para determinar la textura, la
temperatura, la posición, la vibración, la
posición, el tamaño, la consistencia, la movilidad
de los órganos o tumoraciones, la distensión, y la
presencia de dolor a la presión
33. Superficial:
Para la palpación superficial se extienden los dedos de la mano
dominante en paralelo mientras mueve la mano en círculos.
Durante la palpación superficial se deprime ligeramente la
piel.
Profunda:
Se realiza con las dos manos. En la palpación profunda se
extiende la mano dominante como en la palpación superficial y
a continuación se colocan los pulpejos de los dedos de la mano
no dominante sobre la superficie dorsal de la segunda
articulación interfalangica de la mano dominante.
Normas generales para la palpación:
Las manos de la enfermera deben estar limpias y calientes y
las uñas deben ser cortas
Las áreas dolorosas deben ser la ultimas que se palpen
La palpación profunda debe hacerse después de la superficial
34. Es el acto de golpear la superficie corporal para
producir sonidos que puedan oírse o vibraciones
que puedan sentirse al tacto.
Se utiliza para determinar el tamaño y la forma de
los órganos internos, delimitando sus bordes
Indica si el tejido es solido o esta lleno de liquido o
de aire
El sonido de la percusión se describe según su
intensidad, tono duración y calidad
35. DIRECTA:
Se golpea directamente el área a percutir con los
pulpejos de dos, tres o cuatro dedos o con el
dedo medio. Esta técnica es útil para explorar
los senos paranasales.
INDIRECTA:
Consiste en el golpeteo de un objeto que s
mantiene apoyado en el área del cuerpo que se
va a explorar
36. Matidez acentuada:
Sonido extraordinariamente mate producido por un tejido muy
denso como el musculo o el hueso.
Matidez:
Sonido producido por un tejido denso como el hígado, el bazo
o el corazón.
Resonancia:
Es un sonido hueco como el producido por los pulmones llenos
de aire.
La hiperresonancia:
No es un sonido que produce un cuerpo normal y se describe
como un estampido.
El timpanismo:
Es un sonido musical, de tambor, producido por ejemplo por el
estomago lleno de aire
37. Es el proceso de escuchar los sonidos que se
producen en el interior del cuerpo
38. Directa: se hace con el oído sin ningún tipo
de ayuda.
40. Los sonidos auscultados se describen según
su tono, intensidad, duración y cualidad.
Tono: es la frecuencia de las vibraciones.
Intensidad: se refiere al grado de fuerza o
suavidad del sonido
Duración: se refiere a la longitud del sonido
(largo o corto).
Cualidad: es una descripción subjetiva del
sonido, por ejemplo silbante, de gorgoteo o
de golpeteo.