HISTORIA CLINICA

1. UNIVERSIDAD DE BOYACA
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL – TUNJA
FORMATO DE HISTORIACLINICAPARAESTUDIANTES – SEMIOLOGIA
FECHA: _______________ HORA: _______________ HABITACIÓN: _______________
1. ANAMNESIS
1.1 DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: ___________________________________ Edad: __________ Grupo sanguíneo: ___ RH: __
Fecha de nacimiento: ____________ Tipo y número de documento ______________________________
Género: _________ Estado civil: _______________ Ocupación: ____________________
Lugar de origen: __________________________ Lugar de procedencia: __________________________
Lugar de residencia: _________________ Teléfono: _______________ Escolaridad: ________________
Religión: _______________ Raza: ________________ EPS: ________________
Acompañante: ________________ Informante: ___________________ Calidad de la información ______
Fecha de ingreso:_____________________
1.2 MOTIVO DE CONSULTA
______________________________________________________________________________________
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL
________________________________________________________________________________________
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2. REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales:
Adinamia ( )
Anorexia ( )
Astenia ( )
Anemia ( )
Malestar ( )
Aumento de peso ( )
Tendencia a Sangrar ( )
Debilidad ( )
Diaforesis ( )
Escalofrío ( )
Fatiga ( )
Fiebre ( )
Inapetencia ( )
Insomnio ( )
Pérdida de peso ( )
Somnolencia ( )
Cabeza:
Cefalea ( )
Localización:
Duración:
Intensidad:
Traumas craneales ( )
Alopecia ( )
Masas ( )
Ojos:
Disminución de agudeza visual
( )
Uso de Gafas ( )
Dolor Ocular ( )
Amaurosis ( )
Congestión Ocular ( )
Ardor ( )
Ictericia ( )
Blefaritis ( )
Conjuntivitis ( )
Diplopía ( )
Edema palpebral ( )
Ectropión ( )
Entropión ( )
Epifora ( )
Equimosis ( )
Escotomas ( )
Estrabismo ( )
Sintagma ( )
Fotofobia ( )
Fosfenos ()
Glaucoma ()
Ptosis palpebral ( )
Visión borrosa ( )
Xeroftalmia ( )
Sensación de cuerpo extraño
( )
Inyección conjuntival ( )
Secreción Conjuntival ( )
Endoftalmo ( )
Exoftalmo ( )
Oído:
Malformaciones del pabellón
Auricular ()
Acufeno ( )
Tinnitus ( )
Acucia ( )
Agudeza auditiva ( )
Algia cusía ( )
Hipoacusia ( )
Oligoacusia ( )
Historia de Infecciones ( )
Vértigo ( )
Otalgia ( )
Otorragia ( )
Otorrea ( )
Otoliquia ( )
Paracusia( )
Sordera ( )
Paracusia ( )
Infecciones ( )
Cuerpos extraño ( )
Obstrucción ( )
Nariz:
Anosmia ( )
Cacosmia ( )
Epistaxis ( )
Escoriación ( )
Hiposmia ( )
Resfriados por año ( )
Obstrucción nasal ( )
Parosmia ( )
Prurito nasal ( )
Rinitis ( )
Rinoliquia ( )
Rinorrea ( )
Sinusitis ( )
Deformación del tabique nasal
( )
Hiperosmia ( )
Estornudos ( )
Boca:
Ageusia ( )
Anodoncia ( )
Aftas bucales- labiales ( )
Caries dental ( )
Gingivitis ( )
Gingivorragia ( )
Glositis ( )
Glosodinia ( )
Halitosis ( )
Hipoageusia ( )
Odontalgia ( )
Disfagia ( )
Prótesis ( )
Queilitis ( )
Queilosis ( )
Úlceras bucales ( )
Úlceras en la lengua ( )
Xerostomia ( )
Macroglosia ( )
Microglosia ( )
Garganta:
Afonía ( )
Odinofágia ( )
Amigdalitis ( )
Disfonía ( )
Dolor faríngeo ( )
Ronquera ( )
Cuello:
Adenopatías ( )
Dolor en área tiroidea ( )
Masas ( )
Rigidez de nuca( )
Torticolis ( )
Variación en tamaño de tiroides
( )
Hipertrofia Tiroidea ( )
Cardio-respiratorio:
Bradipnea ( )

3. Cianosis ( )
Crisis asmatiforme ( )
Disnea ( )
Disnea paroxística nocturna ( )
Dolor precordial ( )
Dolor retro esternal ( )
Dolor torácico ( )
Edema ( )
Expectoración ( )
Falla cardiaca ( )
Hemoptisis ( )
Hipertensión arterial ( )
Ortopnea ( )
Ronquidos ( )
Palpitaciones ( )
Sibilancias ( )
Soplos ( )
Taquicardia ( )
Taquipnea ( )
Tos ( )
Gastrointestinal:
Dolor abdominal ( )
Náuseas ( )
Vómito ( )
Anorexia ( )
Borborigmos ( )
Diarrea ( )
Dispepsia ( )
Eructos ( )
Estreñimiento ( )
Flatulencia ( )
Hábito intestinal ( )
Hematemesis ( )
Melanemesis ( )
Hiperorexia ( )
Ictericia ( )
Melenas ( )
Meteorismo ( )
Pirosis ( )
Prurito rectal ( )
Pujo ( )
Rectoraría ( )
Tenesmo rectal ( )
Úlcera péptica ( )
Constipación ( )
Heces lientéricas ( )
Epigastralgia ( )
Proctorragia ( )
Polidipsia ( )
Disentería ( )
Esteatorrea ( )
Genitourinario:
Anuria ( )
Edema ( )
Cálculos urinarios ( )
Disuria ( )
Dispare unía ( )
Dolor lumbar ( )
Edema ( )
Victoria ( )
Hábito urinario ( )
Hematuria ( )
Incontinencia ( )
Oliguria ( )
Poliuria ( )
Orina turbia ( )
Pieria ( )
Polaquiuria ( )
Poliuria ( )
Coluria ( )
Retención urinaria ( )
Tenesmo vesical ( )
Disfunción Eréctil ( )
Disminución del Calibre de la
Orina ( )
Goteo Postnacional ( )
Hipertrofia Prostática ( )
Atrofia Prostática ( )
Endocrino:
Acondroplastia ( )
Acromegalia ( )
Anhidrosis ( )
Bocio ( )
Gigantismo ( )
Hiperhidrosis ( )
Hipertiroidismo ( )
Hipertricosis ( )
Hipotiroidismo ( )
Hirsutismo ( )
Infertilidad ( )
Hipertrofia de Extremidades ( )
Osteomuscular:
Artralgia ( )
Amputaciones ( )
Atrofias ( )
Cansancio ( )
Claudicación intermitente ( )
Cojera ( )
Deformidades Óseas ( )
Disestesia ( )
Dolor ( )
Dorsalgia ( )
Frialdad ( )
Limitación de la movilidad ( )
Lumbalgia ( )
Masas ( )
Mialgias ( )
Parestesia ( )
Rigidez articular ( )
Rigidez muscular ( )
Tofos ( )
Disestesia ( )
Xantomas ( )
Piel y anexos:
Alopecia ( )
Ampollas ( )
Cicatrices ( )
Costras ( )
Equimosis ( )
Eritema ( )
Erupciones ( )
Escoriaciones ( )
Exantema ( )
Hiperpigmentación ( )
Hipo pigmentación ( )
Hipertricosis ( )
Masas ( )
Nódulos ( )
Petequias ( )
Negus ( )
Placas ( )
Prurito ( )
Pústulas ( )
Quistes ( )
Úlceras ( )
Verrugas ( )
Vesículas ( )
Eczema ( )
Sistema nervioso:
Afasias ( )
Alteración en la marcha ( )
Alteración del lenguaje ( )

4. Amaurosis ( )
Amnesia ( )
Catalepsia ( )
Convulsiones ( )
Desorientación ( )
Dismetría ( )
Insomnio ( )
Lipotimias ( )
Mareos ( )
Parresia ( )
Parestesias ( )
Parálisis ( )
Sincope ( )
Temblores ( )
Tics ( )
Vértigo ( )
Marcha ( )
Plagia ( )
Hemiplejia ( )
Psiquiátricos:
Alucinaciones ( )
Autismo ( )
Autor rechazo ( )
Depresiones ( )
Fobias ( )
Ideas suicidas ( )
Llanto fácil ( )
Sentimiento de culpa ( )
Anteponía ( )
1.5 ANTECEDENTES
PERSONALES
Patológicos: __________________________________________________________________
Farmacológicos: _______________________________________________________________
Hospitalarios: _________________________________________________________________
Traumatismos: _______________________________________________________________
Enfermedades de la infancia: ____________________________________________________
Quirúrgicos: __________________________________________________________________
Toxico alérgicos: ______________________________________________________________
Transfusionales: _______________________________________________________________
Gineco obstétricos: G_ P_ C_ A_ V_ M_ Menarquia___________ FUR__________________
Ciclos____________ Edad de la última menstruación________________ IRS_____________
NCS________________ Anticoncepción______________ Última CCV___________________
Telarquia______________ Ultima mamografía _________________
FAMILIARES
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
PSICOSOCIALES
Infancia: ________________________________________________________________________________
Educación y adaptación social: ______________________________________________________________
Adaptación al trabajo: ______________________________________________________________________
Modo de ser y temperamento: _______________________________________________________________
Sexual y marital: __________________________________________________________________________
Vivienda: ________________________________________________________________________________
Dieta: ___________________________________________________________________________________

5. FAMILOGRAMA
FUNCIÓN Nunca Casi
nunca
Algunas
veces
Casi
siempre
Siempre
Me satisface la ayuda que recibo de mi familia
cuando tengo algún problema y/o necesidad
Me satisface la participación que mi familia brinda y
permite
Me satisface cómo mi familia acepta y apoya mis
deseos de emprender nuevas actividades
Me satisface cómo mi familia expresa afectos y
responde a mis emociones como rabia, tristeza,
amor
Me satisface cómo compartimos en familia: el
tiempo para estar juntos, los espacios en la casa, el
dinero.

6. RESULTADO:
EXÁMEN FÍSICO:
APARIENCIA GENERAL:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
SIGNOS VITALES
Temperatura: _________
Frecuencia cardiaca: _________________________________________________________________
Frecuencia respiratoria: ________________________________________________________________
SOMATOMETRIA
Peso: _________
Talla: _________
Perímetro cefálico: _________
CABEZA
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Cejas
________________________________________________________________________________________
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Oídos
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Ojos
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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7. Nariz
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Boca
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
TORAX Y PULMONES:
A la Inspección:
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
A la Auscultación:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
A La Palpación:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ABDOMEN
A la Inspección:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
A la auscultación:

8. ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
A La Palpación:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EXTREMIDADES
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
OSTEOARTICULAR
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO SEMIOLOGICO
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________________________________________________________________________________________
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DIAGNOSTICO SINDROMATICO
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
DISCUSIÓN DIAGNOSTICA

9. ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Presentado por: ______________________________ y __________________________________
Código: ___________________ y __________________________