3. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
GamapatíaMonoclonal
Expansión Clonal de Células Plasmáticas B
Producen cantidades anormales de Inmunoglobulinas
Produce Destrucción Ósea, Hipercalcemia, Daño Renal, Anemia
Signos y Síntomas asociados a hiperviscosidad Sanguínea
Puede Presentarse en su Forma Tumoral como Plasmocitoma
Medular como Extra Medular
Introducción
Lancet Oncol 2014; 15: e538–48
4. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Es una neoplasia hematológica caracterizada por la
proliferación clonal de células plasmáticas B malignas
maduras que pueden producir cantidades anormales de
proteínas de origen monoclonal del tipo de las
inmunoglobulinas.
Definición
NewEngland Journalof Medicine.364(11):1046-1060, March17, 2011
5. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Momias Egipcias Herwodj
Paciente descritos con esta entidad desde 1845
“Mollities Ossium”
1889 Kahler hizo la primera revisión sobre la
enfermedad
Astenia
Adinamia
Fracturas Patológicas
Dolor Óseo (lumbar)
Cambios en la Orina
Historia
LesykS.Evaluación tomográfica multicorte de momias egipicasen BuenosAires.Rev ArgentinaRadiología.2014;78(3):171-180
Solly S.Remarks on the pathology of mollitiesossium,withcases. MedChir Trans 1844; 27:435-61
6. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Historia
LesykS.Evaluación tomográfica multicorte de momias egipicasen BuenosAires.RevArgentRadiol.2014;78(3):171-180
Solly S.Remarks on the pathology of mollitiesossium,withcases. MedChir Trans 1844; 27:435-61
Sarah Newbury, 39 años
7. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Historia
Proceso inflamatorio que había comenzado con una
"acción morbosade los vasos sanguíneos" en el que la
"materiaterrosadel hueso es absorbida y expulsada
por los riñones en la orina"
Dr. Jones Nov 1,1845
…el tubo contiene orina de peso específico
muy alto. Cuando hierve se vuelve
ligeramente opaca. En la adición de ácido
nítrico, que efervescencia, asume un tono
rojizo…
Díaz JC. Historia del mielomamúltiple.RevBiomed2006; 17:225-229.
8. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Corresponde al 1% de todas las Neoplasias de RazaBlanca
10% de las Neoplasias Hematológicas en RazaBlanca
33% de las Neoplasias Hematológicas en RazaNegra
Con frecuencia de 3-4 casos /100,000 habitantes (86,000 / año)
Predominantemente a Adultos (media de 65 años)
Últimos años ha presentado un incremento en edades mas tempranas.
Epidemiología
NewEngland Journalof Medicine.364(11):1046-1060, March 17, 2011
9. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Epidemiología
1.7 1.2
1.2 0.9
Becker N. Epidemiology of multiple myeloma. Recent results in Cancer research. DOI: 10.1007/978-3-540-85772-3_2 .
10. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Etiología y Factores de Riesgo
RajkumarSV.Pathobiologyof multiple myeloma. UpToDate 2014.
Etiología Desconocida, Sin embargo hay factores de riesgo:
Edad
Avanzada
Genero Historia
Familiar
Solventes
Orgánicos
Infecciones
Virales
Benceno Radiación
17. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Cuadro Clínico
Las manifestaciones clínicas son secundarias al fenómeno infiltrativo óseo
Se acompañan de alteración metabólicas y deficiencia inmune
Síntomas CRAB + >10% de Células Plasmáticas
HiperCalcemia
Falla Renal
Anemia
Lesiones Oseas (Bone)
Am. J. Hematol. 91:90–100, 2016
18. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
La Afección Orgánica mas frecuente en el MM
Cuadro Clínico
AFECCIÓN ORGÁNICA
Lesión ósea 80%
Anemia 73%
Dolor óseo 58%
Falla Renal 40%
Hipercalcemia 33%
Hiperviscosidad 6%
Primero Consenso de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE, Rev Hematol Mex 2015;16:306-332
19. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Lesión Ósea
66% de los paciente padecen dolor óseo
Lesiones líticas, osteoporosis o fracturas en 70% al momentodel Dx.
Lesiones osteoliticas se observan en imágenes de sacabocados
Localizadas en Hueso con gran cantidad de médula ósea
Columna Vertebral
Cráneo
Costillas
Pelvis
Huesos Largos
Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011
20. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Dolor Óseo
Síntoma más frecuente en el 60 al 80 % al diagnostico
Relacionado con el movimiento, ausente en la noche
Mayor afectación
Columnavertebral
Esternón
Costillas
Extremidades
Se origina por las lesiones óseas o fracturas patológicas.
Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011
21. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Síndrome Anémico es la manifestación clínica más frecuente
40 al 73% presentan concentraciones < 12 g/dl
82 % Presentan fatiga secundaria a esto
Causa Multifactorial
Disminución de la Eritropoyetina
Invasiónde la Médula Ósea
Lesión Renal Asociada
Efecto Diluyente de la hiperproteinemia plasmática
Posteriormente: Defit de B12 y folatos por Quimioterapia
Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011
22. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Falla Renal Multifactorial
Alrededor del 25 al 30% tiene concentraciones de Creatinina >2mg/dl al Diagnostico
Eliminación de cadenas ligeras de IgG
Inflamación por Activación del Complemento
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Deshidratación
Hiperviscosidad
“Riñón de Mieloma”
Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011
23. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Hipercalcemiase identifica en 18 al 30% de los pacientes
Alrededor del 13% tiene concentraciones >11 mg7dl
Síntomas:
Fatiga
Estreñimiento
Náusea
Sed
Confusión
Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011
24. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Hiperviscosidadse presenta en < del 7%
Relacionado con la concentración de paraproteinas
Mas frecuente con IgM
Urgencia con viscosidad Sérica de 8cp.
Plasmaferesis
Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011
25. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Otros….
La Neumonía Neumococica es la infección clásica relacionada con MM
Algunas Bacterias como estreptococos y Estafilococos se aíslan con mas frecuencia
También pueden ocurrir infecciones por Haemophilus y Herpes zoster
La Compresión de los Nervios raquídeos afecta a 5% de los pacientes
Cerca del 15% de los paciente con MM padecen amiloidosis
Esta Se considera de Mal Pronostico
Paciente Pueden presentar Síndromede POEMS
Cuadro Clínico
n engl j med364;11; 2011
26. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
GMUS
Amiloidosis Primaria
Macroglubilinemia de Waldeström
Enfermedad por depósitos de cadenas ligeras
Plasmocitoma Solitario
Hiperparatiroidismo
Diagnostico Diferencial
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27. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
La Búsqueda intencional y la confirmación del diagnostico se MM requieren de
diferentes pruebas:
Historia Clínica
Hematología
Volumen de Sedimentación eritrocitaria
PCR
Química Sanguínea
ElectrolitosSéricos
DeshidrogenasaLáctica
Proteínas
Beta 2 microglobulina sérica
Cadenasligeraslibre en suero
Cuantificacionede Inmunoglubilinasséricas
Nefelometría de IgG, IgA e IgM
Diagnostico
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28. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Electroforesis de proteínasséricas
Electroforesis de Proteínasen orina
Inmunofijación en suero y orina
Aspirado y biopsiade Medula Osea
Radiografias
Otros Estudiosde utilidad:
RSM
PET
Densiotometria
Indice de marcaje de célulasplasmática
Tinciónde médula y cojín graso
ViscosidadSerica
Tipificaciónde HLA
Diagnostico
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29. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Estudios Especiales:
Inmunofenotipo:
Diagnostico,Pronostico,Seguimiento terapéutico
Anomalías:Ausencia CD19, Presencia de CD56,CD13, CD33, CD117
Estudios de ADN:
Anomalíasen contenido
55 al 60% anomalíasClónales en contenido(aneuploidías),generalmente
hiperploidías(Factor Pronostico)
Citogenética y biología molecular:
La mas frecuente translocacióndel Cromosoma 14q32 (40%): Yuxtaposicióndel gen de
la cadena pesada de Ig frente a diversosgenes
Gananciadel brazo largo del Cromosoma 1 (50%)
Diagnostico
Primero Consenso de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE, Rev Hematol Mex 2015;16:306-332
31. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Cuadro 1: Criterios Diagnostico según Kyle y Greipp
Primero Consenso de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE, Rev Hematol Mex 2015;16:306-332
32. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
CITOGENÉTICA AL DIAGNÓSTICO: (Clínica Mayo, 2007)
Riesgo alto (supervivencia de 24.7 meses)
t(4;14), t(14;16), 17p13.
Riesgo intermedio (supervivencia de 42.3 meses).
13q14.
Riesgo bajo (supervivencia de 50.5 meses)
El resto de alteraciones citogenéticas
Primero Consenso de Mieloma Múltiple por Hematólogos del ISSSTE, Rev Hematol Mex 2015;16:306-332
34. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Tratamiento del Dolor Ósea
Con escala Analgésica
Medicina del Dolor
Fracturas:
Estabilización de Fractura
Radioterapia Local
Tratamiento
Cano-Castellano R y col. Guías mexicanas dediagnóstico y recomendaciones terapéuticas paramieloma múltiple Hematología 2010; 11(1): 40-62
35. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Hipercalcemia:
Leve: Hidratación Oral
Moderada: Hidratación IV son SSN al 0.9% 2-4cc/kg/hr
Severa: Hidratación IV + Acido Zolendronico 4 mg IV DU
Anemia:
Trasfusiones si Hb <8 g/dl o datos gastoalto.
Mantener Hb > 10 g/dl
Valorar la administración de EPO
Infecciones
Tratamiento Antibiótico Profiláctico para neutropenia Febril
Evitar uso de Antibióticos Nefrotoxicos
Valorar uso de gamaglobulina
Tratamiento
Cano-Castellano R y col. Guías mexicanas dediagnóstico y recomendaciones terapéuticas paramieloma múltiple Hematología 2010; 11(1): 40-62
36. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Pacientes menores de <65 años (Tratamiento Inicial)
Inmunomoduladores
Talidomida
Lenalidomida
Inhibidores de la Proteasas 26S
Bortezomib
Carfilzomib
Antinflamatorios Esteroideos
Dexametasona
Radioterapia
4000 - 5000 Gy
Tratamiento
Cano-Castellano R y col. Guías mexicanas dediagnóstico y recomendaciones terapéuticas paramieloma múltiple Hematología 2010; 11(1): 40-62
37. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
Pacientes menores de <65 años (Tratamiento Posterior al Inicial)
TAMO
Terapia de mantenimiento
Tratamiento
Cano-Castellano R y col. Guías mexicanas dediagnóstico y recomendaciones terapéuticas paramieloma múltiple Hematología 2010; 11(1): 40-62
41. Mieloma MúltipleMieloma Múltiple
El Mieloma Múltiple es la 2da neoplasia hematológica
El MM es una enfermedad neoplásica maligna con expansión Clonal de células Plasmáticas
La Hipercalcemia es la manifestación mas frecuente del MM
El Dolor óseo es el síntomamas frecuente
La edad y las alteraciones genéticas tiene un rol pronostico
Con tratamiento con triple terapia se puede alcanzar hastaRC del 43%
El Tratamiento de Elección es el Trasplante Alogenico de Medula Osea
Conclusiones
Cano-Castellano R y col. Guías mexicanas dediagnóstico y recomendaciones terapéuticas paramieloma múltiple Hematología 2010; 11(1): 40-62