Este documento es un formulario de consentimiento informado para un paciente que se someterá a un procedimiento médico diagnóstico o terapéutico. Explica que el paciente ha sido debidamente informado sobre la naturaleza, propósitos, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento, y que otorga su consentimiento voluntario para someterse al procedimiento especificado.

1. DIRECCION DE ADMINISTRACION DE SALUD
MUNICIPALIDAD DE CONCEPCION
Fecha: Julio 2008
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Para satisfacción de los Derechos del Paciente, como instrumento
favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y
Terapéuticos.
Don/Doña................................................................................................com
o paciente , o
(Don/Doña...............................................................................................com
o su representante), en pleno uso de mis facultades, libre y
voluntariamente,
EXPONGO:
Que he sido debidamente INFORMADO/A por el profesional
....................................................................................................., en
entrevista personal realizada el día ..........................., de que es necesario
que se me efectúe el procedimiento diagnostico terapéutico denominado
............................................................................................................
Que he recibido explicaciones tanto verbales como escritas , sobre la
naturaleza y propósitos del procedimiento, beneficios, riesgos, alternativas y
medios con que cuenta el Consultorio para su realización, habiendo tenido
ocasión de aclarar las dudas que me han surgido.
MANIFIESTO:
Que he entendido y estoy satisfecho de todas las explicaciones y
aclaraciones recibidas sobre el proceso médico citado Y OTORGO Ml
CONSENTIMIENTO para que me sea realizado el procedimiento
terapéutico......................................................................................................
......................................................
Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier
momento antes de la realización del procedimiento.
Fecha:
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