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FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

23 de
septiembre
de 2013

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE
CHIHUAHUA

Facultad de Enfermería y
nutriología
Estancia de Cuidado Humano en el Adulto Mayor

MATRICULA: 252919
September 23, 2013
Docente: Juan Aridai Sánchez
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

23 de
septiembre
de 2013

UACH
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

ANAMNESIS
Hora:9:13 a.m.

Fecha:18 septiembre de 2013

Interrogatorio
ENTREVISTA

xDirecta O Indirecta Fuente de InformaciónDirecta

REALIZADO PORE.L.E Juan Aridai Sánchez Violeta Mat. 252919
NombreCarlos Antonio de la Cruz OrtizEdad74 añosSexoMasculino
Fecha de Nacimiento4 Diciembre 1938OcupaciónPensionado
Raza-------------NacionalidadMexicanaEdo. CivilDivorciado
Lugar de Nacimiento Avalos, Chih.Lugar de ResidenciaChihuahua, Chih., México
DomicilioAsilo de Ancianos Bocado del Pobre Idioma PrincipalEspañol
ReligiónCatólicoEscolaridadPrimaria Terminada

Antecedentes
Heredo Familiares
Tuberculosis

X No

Diabetes Mellitus
Hipertensión
Carcinomas

X No
O No
X No

O Si
O Si
X Si
O Si

Parentesco_____________________
Parentesco_____________________
ParentescoHermana
Parentesco_____________________

Cardiopatías

O No

X Si

ParentescoHermano (Aterosclerosis)

Hepatopatías

X No

O Si

Parentesco_____________________

Nefropatías

X No

O Si

Parentesco_____________________

Epilepsia

X No

O Si

Parentesco_____________________

Asma

X No

O Si

Sífilis

X No

O Si

Parentesco_____________________
Parentesco_____________________
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

Enf. Endocrinas

X No

O Si

23 de
septiembre
de 2013

Parentesco_____________________

Cuales________________________________________________________
Enf. Mentales

X No

O Si

Parentesco_____________________

Cuales________________________________________________________
Enf. Hematológicas X No

O Si

Parentesco_____________________

Cuales________________________________________________________
Etiología y Edades de Morbimortalidad
Abuelos PaternosNo recuerda
Abuelos MaternosNo recuerda
PadresPadre falleció por muerte natural. Madre Falleció por Embolia (No especifico
si Embolia Pulmonar, Embolia Cerebral, etc.)
Hijos-------------Conyugues-------------------HermanosUna hermana de él mayor falleció por un infarto, otra hermana falleció
por taponamiento cardiaco.
Personales Patológicos
Tuberculosis

X No

O Si

Fiebre Tifoidea

X No

O Si

Salmonelosis

X No

O Si

Neumonías

O No

X SiRefiere que padeció de

Bronconeumonía
Paludismo

X No

O Si

Parasitosis

X No

O Si

Enf. Infecciosas en la Infancia
Enf. Alérgicas
Padecimientos Articulares

X No
X No
O No

O Si Cuales__________________
O Si Cuales_________________
X Si CualesExtremidad superior

izquierda, tiene un problema de segmento articular anquilosado con
alineación no correcta.
Intervenciones Quirúrgicas

O No

X Si CualesIntervención por el

problema articular en extremidad superior.
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

23 de
septiembre
de 2013

Hospitales------------Hospitalizaciones

X Si

O No CualesDice ser hospitalizado

la vez en que le dio la Bronconeumonía
Traumatismos (acc)

O Si

X No Cuales__________________

Perdida del Conocimiento

O Si

X No Cuales__________________

Intolerancia a Medicamentos

O Si

X No Cuales__________________

Transfusiones Sanguíneas

O Si

X No Cuando_________________

Personales No Patológicos
Habitación
Casa Propia

O No

X Si

Fuera del Asilo dice si tener casa propia

(Características de la habitación en el asilo)
Piso

O No

X Si

Techo

O No

X Si

Ventanas

O No

X Si

Agua Potable

O No

X Si

Drenaje

O No

X Si

Recolección de Basura

O No

X Si

Luz

O No

X Si

Gas

O No

X Si

O Entubado X Tanque

Hábitos Personales
BañoCada día son bañados por trabajadoras del asiloDefecaciónCasi una vez al día
(tiene problemas de estreñimiento)Lavado de DientesNo se lava los dientes
Tabaquismo

X No

O Si FrecuenciaDejo de fumar desde el 2000

Alcoholismo

X No

O Si FrecuenciaDejo el alcohol desde el 2008

Drogas

X No

O Si Frecuencia___________________

Cuales___________________________________
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

Deportes

O No

23 de
septiembre
de 2013

X Si CualesFutbol Soccer, lo practicaba antes de

que tuviese un dolor en el muslo derecho que es lo que ahorita no le permite caminar
por si solo, sin ayuda de un medio físico (baston).
FrecuenciaLo practicaba semanalmente
Inmunizaciones

Cuales___________________________________

Hipersensibilidad/Alergias X No
Trabajo

X No

O Si Cuales______________________

O Si Cuales______________________

Horas de Trabajo______________
PasatiemposVer televisión, escuchar la radio.
Signos Vitales
FC68 lpm
TA120/70
FR24 rpm
Temp.36.5 °C
Peso actual61 kg
Altura actual1.64 c.m.
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

23 de
septiembre
de 2013

ENTREVISTA – NOTAS
Carlos Antonio de la Cruz Ortiz, 74 años de edad, del sexo masculino, nació el 4 de
diciembre de 1938, se casó a los 20 años de edad tuvo 3 hijos se divorció y tuvo
otra pareja con la que se juntó. Es de religión católica, me habla de su último
trabajo que fue en un taller de enderezado y pintura.
Actualmente vive en el asilo Bocado del Pobre donde lleva 3 semanas viviendo en
tal, cuenta con seguro de su trabajo, dice estar pensionado.
Sale positivo en alcoholismo dejo de tomar desde el 2008 y positivo en
tabaquismo, dejo de fumar desde el 2000 fumaba 1 cajetilla diaria empezó a fumar
entre los 16 y 17 años de edad, y dice nunca probar drogas.
Afirma tener una buena alimentación con la comida de aquí en el asilo, dice que
cuando vienen a visitarlo le traen de comer, galletas, dulces, jugos, etc.
En su juventud practicaba deporte, y hasta hace unos años, hasta que refiere un
dolor en el muslo derecho que le empezó a caminar sin ayuda de un bastón o
andador como lo hace ahorita.
En su tiempo libre lo pasa escuchando la radio y viendo televisión. En el asilo vive
en una habitación con otros dos adultos mayores, piso firme, techo de losa, cuenta
con los servicios domiciliarios, todos los días se mete a bañar con ayuda de las
trabajadoras para poderse vestir.
*El Adulto Mayor tiene un problema en la extremidad superior izquierda, a lo que
él dice, en su niñez por una mala inyección los nervios de su mano izquierda se
encogieron lo que provoco que su mano se cerrara completamente y que no
pudiera extender su brazo completamente, trata de abrir su mano pero no puede
por sí solo tiene que ayudarse con su otra mano, pero no la puede abrir
completamente porque esta dura la mano para poderla abrir.
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

23 de
septiembre
de 2013

Se presenta persona de cuidado masculino Carlos Antonio de la Cruz Ortiz de 74
años de edad, aparente a cronológica.
Se observa a la persona de cuidado de edad adulto mayor, su complexión corporal
es proporcional, se observa buena higiene general, su aspecto al momento con
cefalea y resfrió, con actitud cooperativa, su estado de ánimo es adecuado de
acuerdo a como se siente. Su lenguaje es comprensible, existe secuencia lógica en
sus respuestas.
Patologías que padece:
Extremidad superior izquierda anquilosada
Bronconeumonía
Medicamentos que se le dan:
Salbutamol
Analgésicos para cefalea.
Estos datos son proporcionados en la institución Asilo Bocado del Pobre.
Hoy Miércoles 18-septiembre-13 se encuentra la persona de cuidado consciente y
orientado en espacio y tiempo, refiere catarro la última semana y resfriado, dolor
en el muslo derecho, y cefalea desde que se despertó, dice haber tomado pastillas
(menciono que unas perlas, pero no sabía en realidad que pastillas eran, unas que
se las dio su hermana).
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23 de
septiembre
de 2013

EXPLORACIÓN FÍSICA – CEFALOCAUDAL
CabezaSu postura y alineación en relación al resto del cuerpo es correcta
Cráneo/Cabello A inspección el tamaño es redondo normocéfalo y simétrico,
contorno craneal liso. A palpación es liso de consistencia
uniforme, con ausencia de nódulos o masas, con buena
implantación de cabello, buena higiene de cuero cabelludo y
cabello, con ausencia de seborrea y ausencia de cicatrices,
cabello delgado y seco. Ausencia de hundimientos. Cabello
distribuido uniformemente y resistente. No hay presencia de
descamación, úlceras, piojos, liendres o tiña, el color muestra
algunas canas no es en su totalidad.
Cara
Simétrica, ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo,
temperatura de acuerdo al resto del cuerpo. Movimientos
faciales simétricos, y ausencia de movimientos involuntarios.
Arteria temporal palpable. Ningún dolor facial a palpación.
Ojos
A inspección se observa ojos simétricos con posición y bien
alineados, cejas con distribución uniforme y equivalentes en
ambas. Pestañas distribuidas equivalentemente en ambos ojos,
se detecta lagrimeo en los ojos, cierre simétrico en parpados
bilateral. Se observa esclerótica superior e inferior de color rojo,
sin dolor alguno, conjuntivas lisas. Hay una eversión de los
parpados, llamada Ptosis Palpebral. Se observa el cristalino rojo
en ambos ojos, cornea se observa la circunferencia blanca,
cornea abombada, pupilas de color negro, isocóricas, pupilas se
contraen buena reacción de acercamiento, las pupilas se dilatan
con la luz, el paciente parpadea cuando se toca la córnea eso
nos indica que el nervio trigémino está intacto.
Oídos
A inspección se muestra pabellones auriculares simétricos e
íntegros, proporcionales al resto del cuerpo, a palpación firme e
indolora, consistencia cartilaginosa y temperatura adecuada. La
agudeza auditiva del paciente escucha los tonos de la voz
normal, al realizar prueba de los dedos resulto audible en ambos
oídos.
Nariz
Se observa nariz centrada y simétrica, de tamaño mediano y
recta, a palpación de nariz la sensibilidad es indolora no hay
presencia de masas, con fosas nasales permeables mucosa rosa
con presencia de secreción (por resfriado) y ausencia de lesiones,
tabique nasal recto en línea media e intacto. A palpación de
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

Boca

Cuello

Tórax y
Pulmones

Corazón

Abdomen

23 de
septiembre
de 2013

senos paranasales no hay presencia de dolor. De forma alargada,
manchas en la piel, y presencia del aleteo nasal. Buena
permeabilidad en ambas cavidades.
A inspección el estado del maxilar blanquecino, labios delgados,
textura blanda es capaz de fruncir labios. Mucosa bucal rosa, lisa,
blanda y húmeda. Los diente de color marrón con presencia de
caries, y hubo una extracción de la dentadura inferior.
Lengua en posición frontal, simétrica, color rosa de tamaño
proporcional, a palpación indolora, el movimiento es libre.
Frenillo intacto. La úvula se encuentra integra. Se observó en el
paladar tanto blando como duro unas manchas de color negro.
Al realizarle la escala de Barthel sacó la puntuación más alta en
cuanto a si es independiente para comer y eso se pudo observar.
Y un índice de Katz: B (Independiente para comer)
A inspección cilíndrico y simétrico, temperatura regular,
movimiento de cabeza: movimientos continuos y coordinados,
desplaza el mentón hacia el tórax. Ausencia de masas o algún
dolor, tráquea alineada, a inspección no es visible la glándula
tiroides.
Se observa tórax simétrico, columna vertebral recta, los hombros
y caderas están a la misma altura, a palpación pared torácica
intacta, ausencia de zonas de hipersensibilidad sin presencia de
masas. Palpación la expansión torácica es completa y simétrica, a
inspección de patrón respiratorio, hay respiraciones tranquilas,
rítmicas sin esfuerzo. A auscultación campos pulmonares: ruidos
respiratorios vesiculares con campos pulmonares bien aereados
sin estertores ni sibilancias.
A palpación de arteria carótida, los volúmenes del pulso son
simétricos, con pulsaciones completas. A auscultación de la
arteria carótida no se escucha ningún ruido cardiaco. A
inspección de venas yugulares no se visualizan.
A observación el contorno es redondo y simétrico, no hay
presencia de masas visibles; hay movimientos simétricos
causados por la respiración, el peristalsis es presente disminuido
en intensidad y frecuencia.
A auscultación ruido en el hipocondrio derecho son audibles, el
tono y la frecuencia son normales de 8 ruidos por minuto y no se
presentan más ruidos.
A palpación superficial el abdomen el espesor de la piel es
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

Estado Mental

Habla Y
lenguaje

Estado de
Ánimo
Pensamientos y
percepciones

Extremidades
Superiores

Extremidades
inferiores

23 de
septiembre
de 2013

gruesa, no se detecta presencia de dolor y ausencia de
molestias.
Se palpa anillo umbilical, se encuentra en buen estado a sus
alrededores, sin abombamientos, nódulos ni granulaciones.
A percusión de los cuatro cuadrantes, no presenta
anormalidades.
Exploración del Sistema Nervioso
El paciente responde en forma apropiada con una velocidad
razonable sigue el tema de platica sin desviarse, sus
movimientos para expresarse son normales sin presencia de
alguna anomalía.
Sus expresiones faciales son normales a la variación de temas
que se tratan sin mostrar inquietud, ansiedad, depresión o
apatía.
El paciente se observa cooperativo respondiendo a solo
preguntas directas, la velocidad del habla es de manera normal y
su intensidad es suave, articula palabras en forma clara, no
presenta dificultades para hablar, existe fluidez y coherencia en
sus frases.
Existe buena comprensión de palabras ya que siguió las órdenes
que se indicó.
El paciente se mostró contento, respondió de manera usual sin
mostrar indiferencia o mal humor.
Existe lógica y congruencia en su lenguaje, no se observa
anormalidades en el contenido del pensamiento, la percepción
es normal sin alucinaciones.
Aparato Locomotor
Extremidades asimétricas, coloración uniforme, con presencia de
vello y cicatrices en el antebrazo posterior, tuvo una caída y le
causó una herida. En escala de Barthel tuvo puntuación alta en
independencia para vestirse. Presenta en la extremidad superior
izquierda un segmento articular anquilosada, la mano la tiene
totalmente cerrada y no puede estirar el brazo totalmente.
En extremidades tiene dificultad para caminar debido a un
problema en su pierna derecha, al parecer un desgarre muscular,
depende de un andador o bastón para poder deambular, según
índice de Barthelnecesita ayuda física y supervisión para
trasladarse y dependiente para subir escaleras. En escala de
Tinetti tiene un corte de 22 con un Riesgo de Caídas.
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

23 de
septiembre
de 2013

Situación
Hoy Miércoles 18-septiembre-13 se encuentra la persona de cuidado consciente y
orientado en espacio y tiempo, refiere catarro la última semana y resfriado, dolor
en el muslo derecho, y cefalea desde que se despertó, dice haber tomado pastillas
(menciono que unas perlas, pero no sabía en realidad que pastillas eran, unas que
se las dio su hermana).

PLAN DE ATENCIÓN/DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Necesidades Biofísicas
-Estreñimiento
Necesidades Psicofísicas
-Dolor en Muslo Derecho
-Cefalea
-Bronconeumonía
-Extremidad Superior izquierda anquilosada
Necesidades Psicosociales
-Sin Alteraciones
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

Nombre del estudiante: E.L.E Juan Aridai Sánchez Violeta

Iníciales del paciente: C.A.D.C.O

Valoración
Biofísicas
-Estreñimiento

Dx
00011
Estreñimiento R/C
Hábitos de
defecación
irregulares,
actividad física
insuficiente M/P
Presentaciones
atípicas en adultos
ancianos (caídas
inexplicables),
Disminución de la
frecuencia, cefaleas.

23 de
septiembre
de 2013

Fecha: 18/09/13

Edad: 74 años

Sexo: Masculino

Planeación
Auscultación para
existencia de ruidos
peristálticos.

Fundamentación
Se tiene que
estimular el
peristaltismo,
porque esto hace
que las heces secas
se ablanden.

Ejecución
Tomar 2 litros de
agua o bien
cualquier otro
líquido al día para
elevar el contenido
hídrico.

Evaluación
La persona de
cuidado las veces
de defecación a la
semana.

Favorecer el ejercicio
diario.

Estos ejercicios
harán que aumente
el tono muscular
abdominal.

Establecer un plan
de ejercicio
moderado y regular
diariamente, el
caminar hasta por
10-15 minutos.

La persona de
cuidado aparte de
mejorar sus hábitos
de defecación
también mejoro sus
hábitos de ejercicio.

Ingesta de fibra

Fomentar una dieta
diaria ricos en
residuos y fibras.

Canalizar con la
nutrióloga para
llevar una dieta
para esa persona
de cuidado
conforme a sus
necesidades.

Su alimentación se
basó en lo que
necesitaba y le
favoreció para
disminuir el
estreñimiento.
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

23 de
septiembre
de 2013

Uso de
Evitar la
laxantes/ablandadores impactación y
extraer las heces
mediante laxantes.

Riesgo de motilidad
gastrointestinal
disfuncional
relacionado con
envejecimiento

-Dolor en Muslo
Derecho

00135 Dolor
Crónico R/C
Incapacidad física

Informar al médico
para que le indique
el uso de laxantes.

Los laxantes
ayudaron para
extraer la materia
fecal que la
persona de cuidado
no había podido
defecar.

Favorecer la motilidad
intestinal para
conseguir una mejor
digestión y
eliminación de los
alimentos

Garantizar dieta
rica en fibra

La persona de
cuidado refiere
tener evacuaciones
de calidad y con
frecuencia normal,
no presento
alteraciones en su
eliminación

El médico tendrá
que indicarle un
patrón

La persona de
cuidado refiere
menos dolor al

Uso de analgésicos.

Los alimentos
ricos en fibra
retienen los
líquidos mejor y
ayudan a controlar
el estreñimiento.
Además, en los
últimos años se
han descubierto
otros posibles
beneficios
dietéticos de la
fibra,
convirtiéndose en
un elemento de
gran importancia
para la buena
nutrición.
Moderar el dolor
muscular así
podremos reducir la
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA
crónica M/P Atrofia
de los grupos
musculares
implicados.

23 de
septiembre
de 2013
farmacéutico para
el dolor muscular.

caminar.

Plan de ejercicios para
la rehabilitación del
miembro inferior.

Deterioro de la
movilidad física R/C
deterioro del
estado físico M/P
limitación de la
amplitud de
movimientos,
inestabilidad
postural

incapacidad de que
camine sin ningún
medio físico.
Al ejercitar la
extremidad inferior
se le devolverá la
fuerza necesaria
para que la persona
de cuidado pueda
caminar sin ayuda
del bastón o
andador.

Realizar ejercicios
de calentamiento y
estiramiento
general y dando
énfasis en la pierna
derecha y ejercitar
esos músculos con
un mínimo de 1015 min diarios.

La persona de
cuidado siente su
pierna con más
fuerza al realizar su
plan de ejercicios
diariamente.

Promover la
movilidad en las
principales
articulaciones del
cuerpo para favorecer
la amplitud del
movimiento corporal

Facilita el
autocuidado y la
independencia del
paciente. El uso de
técnicas adecuadas
de traslado evita
abrasiones por
cizallamiento en la
piel y caídas

Demostrar o ayudar
a realizar las
técnicas de traslado
y a utilizar los
métodos de ayuda
de la movilidad:
trapecio, andador,
muletas, bastón

La persona de
cuidado mostro
mayor habilidad
para trasladarse por
su propia cuenta
utilizando silla de
ruedas y andador

El calentamiento es
la parte inicial de
una actividad física

Ayudar a la
personade cuidado
a realizar ejercicios

La persona de
cuidado tolera más
la actividad física
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

23 de
septiembre
de 2013

que consiste en la
realización de una
serie de ejercicios
físicos sencillos, que
se realizan de
forma suave y
progresiva, para
preparar a los
distintos órganos,
músculos y
articulaciones para
un esfuerzo
posterior más
intenso.
Estos ejercicios
harán que aumente
el tono muscular
abdominal.

-Cefalea

Estreñimiento R/C
actividad física
insuficiente M/P
cefaleas

Favorecer el ejercicio
diario.

-Bronconeumonía

00007 Hipertermia
R/C Enfermedad
M/P Aumento de la
temperatura
corporal por
encima del límite
normal.

Controlar la ingesta
de líquidos.

Proporcionar los
líquidos preferidos
para mantener el
equilibrio entre la
ingesta y la
eliminación.

Eliminar el exceso de
ropa.

Esto nos ayudara a
favorecer la perdida

de calentamiento
previo a actividades
o ejercicio físico

moderada después
del calentamiento

Establecer un plan
de ejercicio
moderado y regular
diariamente, el
caminar hasta por
10-15 minutos.
Que ingiera mucha
agua y/o zumos.

La persona de
cuidado tuvo
mejoría en su
defecación y en las
cefaleas.

Mantenerlo solo
con la bata y una

Así pudimos evitar
elevar la

Los líquidos nos
ayudaron a evitar
una deshidratación.
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

23 de
septiembre
de 2013

de calor.

temperatura por
medios físicos
como es la ropa

Baños fríos.

Cuando sienta que
se eleva su
temperatura, esto le
va a ayudar para
que disminuya.

Varios baños al día
y evitar el jabón
para prevenir la
resequedad de la
piel.

Cada vez que sentía
calor se daba un
baño y disminuía la
temperatura.

Control de
temperatura.

00032 Patrón
respiratorio ineficaz
R/C
Hiperventilación
M/P Taquipnea

sabana.

Esto nos ayudara a
evitar
complicaciones por
la hipertermia.

Tomar la
temperatura cada 2
a 4 horas durante el
día.

Nos ayudó a poder
evitar alguna
convulsión o
taquicardia.

Mantener un
equilibrio entre O2 y
CO2

Cuando hay una
hiperventilación los
niveles de O2, por
eso es necesario
elevar los niveles de
CO2.

Cuando haya un
patrón de
taquipnea y se esté
dando la
hiperventilación es
que la persona de
cuidado respire con
una bolsa de papel
en la boca así
conseguirá CO2
para obtener el

Se logra en la
persona de cuidado
que se tranquilice a
la hora de
hiperventilar.
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

-Extremidad
superior izquierda
anquilosada

Deterioro de la
movilidad física R/C
deterioro del
estado físico M/P
limitación de la
amplitud de
movimientos,

Promover la
movilidad en las
principales
articulaciones del
cuerpo para favorecer
la amplitud del
movimiento corporal

23 de
septiembre
de 2013

Los pacientes con
artropatía
degenerativa
pueden perder
rápidamente la
función articular
durante periodos
de actividad
limitada

equilibrio.
Realizar o ayudar al
paciente a practicar
ejercicios de
amplitud de
movimientos en las
articulaciones sanas

Colocar compresas
El calor como
calientes en
agente físico
articulaciones
terapéutico tiene
efectos analgésicos
en la zona donde se
usa además de
disminuir la
inflamación y
aumentar el flujo
sanguíneo en la
zona.

Referencias bibliográficas:
NANDA International. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación. Elsevier 2009-2011
Ledesma. Fundamentos de enfermería. México. Limusa, 2004.
Sorrentino; Remmert; Gorek. Fundamentos de enfermería practica. Elsevier. 4ta Edicion. 2011.

La persona de
cuidado refirió
sentir mayor
movilidad y
amplitud de
movimientos al
término de la
sesión de ejercicios
articulares
La persona de
cuidado manifestó
sentir una mejoría
en sus dolores
articulares después
de la aplicación de
calor
FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA

23 de
septiembre
de 2013

BULECHEK Gloria; “Clasificación Intervenciones de Enfermería (NIC)”, 5ta edición, Elsevier Editorial, Elsevier España, 2009.

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  • 1. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA Facultad de Enfermería y nutriología Estancia de Cuidado Humano en el Adulto Mayor MATRICULA: 252919 September 23, 2013 Docente: Juan Aridai Sánchez
  • 2. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 UACH FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA ANAMNESIS Hora:9:13 a.m. Fecha:18 septiembre de 2013 Interrogatorio ENTREVISTA xDirecta O Indirecta Fuente de InformaciónDirecta REALIZADO PORE.L.E Juan Aridai Sánchez Violeta Mat. 252919 NombreCarlos Antonio de la Cruz OrtizEdad74 añosSexoMasculino Fecha de Nacimiento4 Diciembre 1938OcupaciónPensionado Raza-------------NacionalidadMexicanaEdo. CivilDivorciado Lugar de Nacimiento Avalos, Chih.Lugar de ResidenciaChihuahua, Chih., México DomicilioAsilo de Ancianos Bocado del Pobre Idioma PrincipalEspañol ReligiónCatólicoEscolaridadPrimaria Terminada Antecedentes Heredo Familiares Tuberculosis X No Diabetes Mellitus Hipertensión Carcinomas X No O No X No O Si O Si X Si O Si Parentesco_____________________ Parentesco_____________________ ParentescoHermana Parentesco_____________________ Cardiopatías O No X Si ParentescoHermano (Aterosclerosis) Hepatopatías X No O Si Parentesco_____________________ Nefropatías X No O Si Parentesco_____________________ Epilepsia X No O Si Parentesco_____________________ Asma X No O Si Sífilis X No O Si Parentesco_____________________ Parentesco_____________________
  • 3. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA Enf. Endocrinas X No O Si 23 de septiembre de 2013 Parentesco_____________________ Cuales________________________________________________________ Enf. Mentales X No O Si Parentesco_____________________ Cuales________________________________________________________ Enf. Hematológicas X No O Si Parentesco_____________________ Cuales________________________________________________________ Etiología y Edades de Morbimortalidad Abuelos PaternosNo recuerda Abuelos MaternosNo recuerda PadresPadre falleció por muerte natural. Madre Falleció por Embolia (No especifico si Embolia Pulmonar, Embolia Cerebral, etc.) Hijos-------------Conyugues-------------------HermanosUna hermana de él mayor falleció por un infarto, otra hermana falleció por taponamiento cardiaco. Personales Patológicos Tuberculosis X No O Si Fiebre Tifoidea X No O Si Salmonelosis X No O Si Neumonías O No X SiRefiere que padeció de Bronconeumonía Paludismo X No O Si Parasitosis X No O Si Enf. Infecciosas en la Infancia Enf. Alérgicas Padecimientos Articulares X No X No O No O Si Cuales__________________ O Si Cuales_________________ X Si CualesExtremidad superior izquierda, tiene un problema de segmento articular anquilosado con alineación no correcta. Intervenciones Quirúrgicas O No X Si CualesIntervención por el problema articular en extremidad superior.
  • 4. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 Hospitales------------Hospitalizaciones X Si O No CualesDice ser hospitalizado la vez en que le dio la Bronconeumonía Traumatismos (acc) O Si X No Cuales__________________ Perdida del Conocimiento O Si X No Cuales__________________ Intolerancia a Medicamentos O Si X No Cuales__________________ Transfusiones Sanguíneas O Si X No Cuando_________________ Personales No Patológicos Habitación Casa Propia O No X Si Fuera del Asilo dice si tener casa propia (Características de la habitación en el asilo) Piso O No X Si Techo O No X Si Ventanas O No X Si Agua Potable O No X Si Drenaje O No X Si Recolección de Basura O No X Si Luz O No X Si Gas O No X Si O Entubado X Tanque Hábitos Personales BañoCada día son bañados por trabajadoras del asiloDefecaciónCasi una vez al día (tiene problemas de estreñimiento)Lavado de DientesNo se lava los dientes Tabaquismo X No O Si FrecuenciaDejo de fumar desde el 2000 Alcoholismo X No O Si FrecuenciaDejo el alcohol desde el 2008 Drogas X No O Si Frecuencia___________________ Cuales___________________________________
  • 5. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA Deportes O No 23 de septiembre de 2013 X Si CualesFutbol Soccer, lo practicaba antes de que tuviese un dolor en el muslo derecho que es lo que ahorita no le permite caminar por si solo, sin ayuda de un medio físico (baston). FrecuenciaLo practicaba semanalmente Inmunizaciones Cuales___________________________________ Hipersensibilidad/Alergias X No Trabajo X No O Si Cuales______________________ O Si Cuales______________________ Horas de Trabajo______________ PasatiemposVer televisión, escuchar la radio. Signos Vitales FC68 lpm TA120/70 FR24 rpm Temp.36.5 °C Peso actual61 kg Altura actual1.64 c.m.
  • 6. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 ENTREVISTA – NOTAS Carlos Antonio de la Cruz Ortiz, 74 años de edad, del sexo masculino, nació el 4 de diciembre de 1938, se casó a los 20 años de edad tuvo 3 hijos se divorció y tuvo otra pareja con la que se juntó. Es de religión católica, me habla de su último trabajo que fue en un taller de enderezado y pintura. Actualmente vive en el asilo Bocado del Pobre donde lleva 3 semanas viviendo en tal, cuenta con seguro de su trabajo, dice estar pensionado. Sale positivo en alcoholismo dejo de tomar desde el 2008 y positivo en tabaquismo, dejo de fumar desde el 2000 fumaba 1 cajetilla diaria empezó a fumar entre los 16 y 17 años de edad, y dice nunca probar drogas. Afirma tener una buena alimentación con la comida de aquí en el asilo, dice que cuando vienen a visitarlo le traen de comer, galletas, dulces, jugos, etc. En su juventud practicaba deporte, y hasta hace unos años, hasta que refiere un dolor en el muslo derecho que le empezó a caminar sin ayuda de un bastón o andador como lo hace ahorita. En su tiempo libre lo pasa escuchando la radio y viendo televisión. En el asilo vive en una habitación con otros dos adultos mayores, piso firme, techo de losa, cuenta con los servicios domiciliarios, todos los días se mete a bañar con ayuda de las trabajadoras para poderse vestir. *El Adulto Mayor tiene un problema en la extremidad superior izquierda, a lo que él dice, en su niñez por una mala inyección los nervios de su mano izquierda se encogieron lo que provoco que su mano se cerrara completamente y que no pudiera extender su brazo completamente, trata de abrir su mano pero no puede por sí solo tiene que ayudarse con su otra mano, pero no la puede abrir completamente porque esta dura la mano para poderla abrir.
  • 7. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 Se presenta persona de cuidado masculino Carlos Antonio de la Cruz Ortiz de 74 años de edad, aparente a cronológica. Se observa a la persona de cuidado de edad adulto mayor, su complexión corporal es proporcional, se observa buena higiene general, su aspecto al momento con cefalea y resfrió, con actitud cooperativa, su estado de ánimo es adecuado de acuerdo a como se siente. Su lenguaje es comprensible, existe secuencia lógica en sus respuestas. Patologías que padece: Extremidad superior izquierda anquilosada Bronconeumonía Medicamentos que se le dan: Salbutamol Analgésicos para cefalea. Estos datos son proporcionados en la institución Asilo Bocado del Pobre. Hoy Miércoles 18-septiembre-13 se encuentra la persona de cuidado consciente y orientado en espacio y tiempo, refiere catarro la última semana y resfriado, dolor en el muslo derecho, y cefalea desde que se despertó, dice haber tomado pastillas (menciono que unas perlas, pero no sabía en realidad que pastillas eran, unas que se las dio su hermana).
  • 8. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 EXPLORACIÓN FÍSICA – CEFALOCAUDAL CabezaSu postura y alineación en relación al resto del cuerpo es correcta Cráneo/Cabello A inspección el tamaño es redondo normocéfalo y simétrico, contorno craneal liso. A palpación es liso de consistencia uniforme, con ausencia de nódulos o masas, con buena implantación de cabello, buena higiene de cuero cabelludo y cabello, con ausencia de seborrea y ausencia de cicatrices, cabello delgado y seco. Ausencia de hundimientos. Cabello distribuido uniformemente y resistente. No hay presencia de descamación, úlceras, piojos, liendres o tiña, el color muestra algunas canas no es en su totalidad. Cara Simétrica, ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, temperatura de acuerdo al resto del cuerpo. Movimientos faciales simétricos, y ausencia de movimientos involuntarios. Arteria temporal palpable. Ningún dolor facial a palpación. Ojos A inspección se observa ojos simétricos con posición y bien alineados, cejas con distribución uniforme y equivalentes en ambas. Pestañas distribuidas equivalentemente en ambos ojos, se detecta lagrimeo en los ojos, cierre simétrico en parpados bilateral. Se observa esclerótica superior e inferior de color rojo, sin dolor alguno, conjuntivas lisas. Hay una eversión de los parpados, llamada Ptosis Palpebral. Se observa el cristalino rojo en ambos ojos, cornea se observa la circunferencia blanca, cornea abombada, pupilas de color negro, isocóricas, pupilas se contraen buena reacción de acercamiento, las pupilas se dilatan con la luz, el paciente parpadea cuando se toca la córnea eso nos indica que el nervio trigémino está intacto. Oídos A inspección se muestra pabellones auriculares simétricos e íntegros, proporcionales al resto del cuerpo, a palpación firme e indolora, consistencia cartilaginosa y temperatura adecuada. La agudeza auditiva del paciente escucha los tonos de la voz normal, al realizar prueba de los dedos resulto audible en ambos oídos. Nariz Se observa nariz centrada y simétrica, de tamaño mediano y recta, a palpación de nariz la sensibilidad es indolora no hay presencia de masas, con fosas nasales permeables mucosa rosa con presencia de secreción (por resfriado) y ausencia de lesiones, tabique nasal recto en línea media e intacto. A palpación de
  • 9. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA Boca Cuello Tórax y Pulmones Corazón Abdomen 23 de septiembre de 2013 senos paranasales no hay presencia de dolor. De forma alargada, manchas en la piel, y presencia del aleteo nasal. Buena permeabilidad en ambas cavidades. A inspección el estado del maxilar blanquecino, labios delgados, textura blanda es capaz de fruncir labios. Mucosa bucal rosa, lisa, blanda y húmeda. Los diente de color marrón con presencia de caries, y hubo una extracción de la dentadura inferior. Lengua en posición frontal, simétrica, color rosa de tamaño proporcional, a palpación indolora, el movimiento es libre. Frenillo intacto. La úvula se encuentra integra. Se observó en el paladar tanto blando como duro unas manchas de color negro. Al realizarle la escala de Barthel sacó la puntuación más alta en cuanto a si es independiente para comer y eso se pudo observar. Y un índice de Katz: B (Independiente para comer) A inspección cilíndrico y simétrico, temperatura regular, movimiento de cabeza: movimientos continuos y coordinados, desplaza el mentón hacia el tórax. Ausencia de masas o algún dolor, tráquea alineada, a inspección no es visible la glándula tiroides. Se observa tórax simétrico, columna vertebral recta, los hombros y caderas están a la misma altura, a palpación pared torácica intacta, ausencia de zonas de hipersensibilidad sin presencia de masas. Palpación la expansión torácica es completa y simétrica, a inspección de patrón respiratorio, hay respiraciones tranquilas, rítmicas sin esfuerzo. A auscultación campos pulmonares: ruidos respiratorios vesiculares con campos pulmonares bien aereados sin estertores ni sibilancias. A palpación de arteria carótida, los volúmenes del pulso son simétricos, con pulsaciones completas. A auscultación de la arteria carótida no se escucha ningún ruido cardiaco. A inspección de venas yugulares no se visualizan. A observación el contorno es redondo y simétrico, no hay presencia de masas visibles; hay movimientos simétricos causados por la respiración, el peristalsis es presente disminuido en intensidad y frecuencia. A auscultación ruido en el hipocondrio derecho son audibles, el tono y la frecuencia son normales de 8 ruidos por minuto y no se presentan más ruidos. A palpación superficial el abdomen el espesor de la piel es
  • 10. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA Estado Mental Habla Y lenguaje Estado de Ánimo Pensamientos y percepciones Extremidades Superiores Extremidades inferiores 23 de septiembre de 2013 gruesa, no se detecta presencia de dolor y ausencia de molestias. Se palpa anillo umbilical, se encuentra en buen estado a sus alrededores, sin abombamientos, nódulos ni granulaciones. A percusión de los cuatro cuadrantes, no presenta anormalidades. Exploración del Sistema Nervioso El paciente responde en forma apropiada con una velocidad razonable sigue el tema de platica sin desviarse, sus movimientos para expresarse son normales sin presencia de alguna anomalía. Sus expresiones faciales son normales a la variación de temas que se tratan sin mostrar inquietud, ansiedad, depresión o apatía. El paciente se observa cooperativo respondiendo a solo preguntas directas, la velocidad del habla es de manera normal y su intensidad es suave, articula palabras en forma clara, no presenta dificultades para hablar, existe fluidez y coherencia en sus frases. Existe buena comprensión de palabras ya que siguió las órdenes que se indicó. El paciente se mostró contento, respondió de manera usual sin mostrar indiferencia o mal humor. Existe lógica y congruencia en su lenguaje, no se observa anormalidades en el contenido del pensamiento, la percepción es normal sin alucinaciones. Aparato Locomotor Extremidades asimétricas, coloración uniforme, con presencia de vello y cicatrices en el antebrazo posterior, tuvo una caída y le causó una herida. En escala de Barthel tuvo puntuación alta en independencia para vestirse. Presenta en la extremidad superior izquierda un segmento articular anquilosada, la mano la tiene totalmente cerrada y no puede estirar el brazo totalmente. En extremidades tiene dificultad para caminar debido a un problema en su pierna derecha, al parecer un desgarre muscular, depende de un andador o bastón para poder deambular, según índice de Barthelnecesita ayuda física y supervisión para trasladarse y dependiente para subir escaleras. En escala de Tinetti tiene un corte de 22 con un Riesgo de Caídas.
  • 11. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 Situación Hoy Miércoles 18-septiembre-13 se encuentra la persona de cuidado consciente y orientado en espacio y tiempo, refiere catarro la última semana y resfriado, dolor en el muslo derecho, y cefalea desde que se despertó, dice haber tomado pastillas (menciono que unas perlas, pero no sabía en realidad que pastillas eran, unas que se las dio su hermana). PLAN DE ATENCIÓN/DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA Necesidades Biofísicas -Estreñimiento Necesidades Psicofísicas -Dolor en Muslo Derecho -Cefalea -Bronconeumonía -Extremidad Superior izquierda anquilosada Necesidades Psicosociales -Sin Alteraciones
  • 12. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA Nombre del estudiante: E.L.E Juan Aridai Sánchez Violeta Iníciales del paciente: C.A.D.C.O Valoración Biofísicas -Estreñimiento Dx 00011 Estreñimiento R/C Hábitos de defecación irregulares, actividad física insuficiente M/P Presentaciones atípicas en adultos ancianos (caídas inexplicables), Disminución de la frecuencia, cefaleas. 23 de septiembre de 2013 Fecha: 18/09/13 Edad: 74 años Sexo: Masculino Planeación Auscultación para existencia de ruidos peristálticos. Fundamentación Se tiene que estimular el peristaltismo, porque esto hace que las heces secas se ablanden. Ejecución Tomar 2 litros de agua o bien cualquier otro líquido al día para elevar el contenido hídrico. Evaluación La persona de cuidado las veces de defecación a la semana. Favorecer el ejercicio diario. Estos ejercicios harán que aumente el tono muscular abdominal. Establecer un plan de ejercicio moderado y regular diariamente, el caminar hasta por 10-15 minutos. La persona de cuidado aparte de mejorar sus hábitos de defecación también mejoro sus hábitos de ejercicio. Ingesta de fibra Fomentar una dieta diaria ricos en residuos y fibras. Canalizar con la nutrióloga para llevar una dieta para esa persona de cuidado conforme a sus necesidades. Su alimentación se basó en lo que necesitaba y le favoreció para disminuir el estreñimiento.
  • 13. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 Uso de Evitar la laxantes/ablandadores impactación y extraer las heces mediante laxantes. Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional relacionado con envejecimiento -Dolor en Muslo Derecho 00135 Dolor Crónico R/C Incapacidad física Informar al médico para que le indique el uso de laxantes. Los laxantes ayudaron para extraer la materia fecal que la persona de cuidado no había podido defecar. Favorecer la motilidad intestinal para conseguir una mejor digestión y eliminación de los alimentos Garantizar dieta rica en fibra La persona de cuidado refiere tener evacuaciones de calidad y con frecuencia normal, no presento alteraciones en su eliminación El médico tendrá que indicarle un patrón La persona de cuidado refiere menos dolor al Uso de analgésicos. Los alimentos ricos en fibra retienen los líquidos mejor y ayudan a controlar el estreñimiento. Además, en los últimos años se han descubierto otros posibles beneficios dietéticos de la fibra, convirtiéndose en un elemento de gran importancia para la buena nutrición. Moderar el dolor muscular así podremos reducir la
  • 14. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA crónica M/P Atrofia de los grupos musculares implicados. 23 de septiembre de 2013 farmacéutico para el dolor muscular. caminar. Plan de ejercicios para la rehabilitación del miembro inferior. Deterioro de la movilidad física R/C deterioro del estado físico M/P limitación de la amplitud de movimientos, inestabilidad postural incapacidad de que camine sin ningún medio físico. Al ejercitar la extremidad inferior se le devolverá la fuerza necesaria para que la persona de cuidado pueda caminar sin ayuda del bastón o andador. Realizar ejercicios de calentamiento y estiramiento general y dando énfasis en la pierna derecha y ejercitar esos músculos con un mínimo de 1015 min diarios. La persona de cuidado siente su pierna con más fuerza al realizar su plan de ejercicios diariamente. Promover la movilidad en las principales articulaciones del cuerpo para favorecer la amplitud del movimiento corporal Facilita el autocuidado y la independencia del paciente. El uso de técnicas adecuadas de traslado evita abrasiones por cizallamiento en la piel y caídas Demostrar o ayudar a realizar las técnicas de traslado y a utilizar los métodos de ayuda de la movilidad: trapecio, andador, muletas, bastón La persona de cuidado mostro mayor habilidad para trasladarse por su propia cuenta utilizando silla de ruedas y andador El calentamiento es la parte inicial de una actividad física Ayudar a la personade cuidado a realizar ejercicios La persona de cuidado tolera más la actividad física
  • 15. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 que consiste en la realización de una serie de ejercicios físicos sencillos, que se realizan de forma suave y progresiva, para preparar a los distintos órganos, músculos y articulaciones para un esfuerzo posterior más intenso. Estos ejercicios harán que aumente el tono muscular abdominal. -Cefalea Estreñimiento R/C actividad física insuficiente M/P cefaleas Favorecer el ejercicio diario. -Bronconeumonía 00007 Hipertermia R/C Enfermedad M/P Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal. Controlar la ingesta de líquidos. Proporcionar los líquidos preferidos para mantener el equilibrio entre la ingesta y la eliminación. Eliminar el exceso de ropa. Esto nos ayudara a favorecer la perdida de calentamiento previo a actividades o ejercicio físico moderada después del calentamiento Establecer un plan de ejercicio moderado y regular diariamente, el caminar hasta por 10-15 minutos. Que ingiera mucha agua y/o zumos. La persona de cuidado tuvo mejoría en su defecación y en las cefaleas. Mantenerlo solo con la bata y una Así pudimos evitar elevar la Los líquidos nos ayudaron a evitar una deshidratación.
  • 16. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 de calor. temperatura por medios físicos como es la ropa Baños fríos. Cuando sienta que se eleva su temperatura, esto le va a ayudar para que disminuya. Varios baños al día y evitar el jabón para prevenir la resequedad de la piel. Cada vez que sentía calor se daba un baño y disminuía la temperatura. Control de temperatura. 00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C Hiperventilación M/P Taquipnea sabana. Esto nos ayudara a evitar complicaciones por la hipertermia. Tomar la temperatura cada 2 a 4 horas durante el día. Nos ayudó a poder evitar alguna convulsión o taquicardia. Mantener un equilibrio entre O2 y CO2 Cuando hay una hiperventilación los niveles de O2, por eso es necesario elevar los niveles de CO2. Cuando haya un patrón de taquipnea y se esté dando la hiperventilación es que la persona de cuidado respire con una bolsa de papel en la boca así conseguirá CO2 para obtener el Se logra en la persona de cuidado que se tranquilice a la hora de hiperventilar.
  • 17. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA -Extremidad superior izquierda anquilosada Deterioro de la movilidad física R/C deterioro del estado físico M/P limitación de la amplitud de movimientos, Promover la movilidad en las principales articulaciones del cuerpo para favorecer la amplitud del movimiento corporal 23 de septiembre de 2013 Los pacientes con artropatía degenerativa pueden perder rápidamente la función articular durante periodos de actividad limitada equilibrio. Realizar o ayudar al paciente a practicar ejercicios de amplitud de movimientos en las articulaciones sanas Colocar compresas El calor como calientes en agente físico articulaciones terapéutico tiene efectos analgésicos en la zona donde se usa además de disminuir la inflamación y aumentar el flujo sanguíneo en la zona. Referencias bibliográficas: NANDA International. Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificación. Elsevier 2009-2011 Ledesma. Fundamentos de enfermería. México. Limusa, 2004. Sorrentino; Remmert; Gorek. Fundamentos de enfermería practica. Elsevier. 4ta Edicion. 2011. La persona de cuidado refirió sentir mayor movilidad y amplitud de movimientos al término de la sesión de ejercicios articulares La persona de cuidado manifestó sentir una mejoría en sus dolores articulares después de la aplicación de calor
  • 18. FACULTAD DE ENFERMERÍA Y NUTRIOLOGÍA 23 de septiembre de 2013 BULECHEK Gloria; “Clasificación Intervenciones de Enfermería (NIC)”, 5ta edición, Elsevier Editorial, Elsevier España, 2009.