causa raiz

1. Falta de planeación de la
seguridad en los trabajos de
Mantenimiento en TAMSA

2. Se observa a personal de la Cia. PYCI realizando trabajos en alturas en dos zonas diferentes
de Laminación de FAT-3:
*Sin tener DC-3 para trabajos en alturas
*Sin APR enterado y firmado por el personal interviniente
*Check list de arnés realizado inadecuadamente y
*Con el arnés mal puesto.

3. Basados en las observaciones de la minuta, se
aplicó la metodología de ACR para detectar
las causas raíz de las deficiencias, con el
objeto de tomar acciones concretas para
eliminarlas.

4. Nivel de Observaciones
Falta de planeación de la
seguridad en trabajos de
mantenimiento
Falta de DC-3 para trabajos en
alturas
Check list de arnés realizado
inadecuadamente
Arnés mal puesto
APR mal llenado y sin firmas del
personal interviniente

5. ¿Por qué?
Falta de DC-3 para trabajos en
alturas
Por
irresponsabilidad
•Por no preguntar
•Por no poner atención en las
capacitaciones
•Por falta de capacitación
No se solicito al
momento de
firmar los
permisos de
trabajo
Por negligenciaPor descuido
Por desconocimientoPorque no se
necesitaba
La supervisora no
sabia que era
necesario formato
DC3 de trabajo en
altura
¿Cómo pudo suceder?
Causa Humana

6. ¿Por qué?
Check list de arnés realizado
inadecuadamente
Por
irresponsabilidad
Falta de
supervisión
Por negligenciaPor descuido
Por
desconocimiento
Porque no se
necesitaba
Para ahorrar
tiempo
No se
encontraba el
personal de
seguridad de
PYCI en el área
de trabajo
Por no poner
atención en las
capacitaciones
¿Cómo pudo suceder?
Causa Humana

7. ¿Por qué?
APR mal llenado y sin firmas del
personal interviniente
Por
irresponsabilidad
Falta de
supervisión al
llenar los APR
Por negligenciaPor descuido
Por
desconocimiento
Porque no se
necesitaba¿Por qué?
Para ahorrar
tiempo estaba
llenado a
computadora
No se
encontraba el
personal de
seguridad de
PYCI en el área
de trabajo
Era un actividad
repetitiva y el APR
no se modificaba
Causa Humana

8. ¿Por qué?
Arnés mal puesto
Por
irresponsabilidad
Por negligencia
Falta de
supervisión
Por descuido
Por
desconocimiento
Porque no se
necesitaba
No se
encontraba el
personal de
seguridad de
PYCI en el área
de trabajo
Por no poner
atención en las
capacitaciones
No se estaba realizando
trabajo el personal venia del
baño y se estaba
acomodando
Causa Humana

10.  No se evaluó adecuadamente el impacto de
la falta de los formatos DC3 en el área de
trabajo
 No se realizo el correcto llenado de los APR
y no se firmaron por el personal
interviniente
 Check list de arnés realizado
inadecuadamente por el supervisor y no por
el personal que lo utilizaría
 Arnés mal puesto con los tirantes flojos

11. 1.- Se gestionan los DC-3 del personal para poder trabajar en alturas y armado
de andamios (Se capacita a todo el personal en trabajos en alturas).
2.- Se re instruye al personal sobre la correcta colocación del arnés (Se capacita
al personal en la colocación del arnés en el curso de trabajos en alturas).
3.- Se re instruye al personal sobre el correcto llenado de los check list de arnés
(Impartido en curso de trabajos en alturas “Microsoft Power Point Campaña
Trabajo en Altura Oct. 2011, Pdf, Pág. 18).
4.- Se re instruye a los supervisores sobre el llenado de los APR y la metodología
que se debe aplicar (El personal cuenta con diploma de participación en curso
“Análisis de Prevención de Riesgos”).
5.- Se refuerza con la supervisión, el involucramiento sobre temas de seguridad
en la planta (Minuta de Reunión realizada el día 24 de Febrero de 2015 en sala
de juntas de Compañía PYCI).
6.- Se aplica sanción disciplinaria a la supervisión de la compañía (Se cuenta con
baja del IMSS de la trabajadora Enríquez Domínguez Melissa del Carmen).

12.  las acciones correctivas se realizaran
continuamente con revisiones periódicas
semanal para el llenado del APR, Revisión de
equipos, platicas de retroalimentación del
personal para asegurar el correcto
funcionamiento y cumplimiento de cada una
las normas aplicadas así como la políticas y
estándares de seguridad.