El Área Básica de Salud de Salou, con una larga trayectoria en Calidad y en Seguridad, nos presenta el análisis de un caso, de interés tanto por su contenido como por su el seguimiento de la metodología

1. Elisa Vidal Esteve , E Oya, N Hernandez, J Amigo, L Guardia, I Pascual DUE, EAP Salou , e [email_address] ICS Camp de Tarragona, ABS Salou Murcia, octubre de 2011 Análisis causa-raíz de un caso centinela con resultado de éxitus C070

2. OBJETIVO Identificar , a través del análisis causa-raíz de un caso centinela, los aspectos de mejora de la actuación, tanto organizativa como profesional con la finalidad de minimizar los errores en la actuación ante situaciones críticas y el potencial daño innecesario asociado a la atención sanitaria.

3. Investigación y análisis Identificación del caso Selección del equipo Recogida de información Mapa de los hechos Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Recomendaciones y plan de acción

6. Investigación y análisis Identificación del caso Selección del equipo Recogida de información Mapa de los hechos Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Recomendaciones y plan de acción

8. Hombre 45 años . Fumador 30 cig/día y enol 40 gr/día, sin otros antecedentes personales ni intervenciones quirúrgicas 31/1/2011 Acude a urgencias por dolor torácico sufriendo un síncope ante la puerta de entrada El administrativo avisa al médico de guardia que tiene una visita médica. Cuando baja el médico, ante la ausencia de paciente en la consulta y sala de espera, sale a la calle y encuentra al paciente inconsciente, y en PCR. El paciente es trasladado con dificultad al box central en silla de ruedas. La familia refiere que el día anterior tuvo un dolor torácico que cedió espontaneamente, por lo que no consultaron El dolor actual se inicia a las 2:45 de la madrugada con mareo, sudoración profusa y palidez . La persistencia del dolor les hace acudir a urgencias. Identificación del caso III

9. Investigación y análisis mediante Identificación del caso Selección del equipo Recogida de información Mapa de los hechos Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Recomendaciones y plan de acción

11. Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes FACTOR HUMANO Acción NO SEGURA Factor contribuyente estrategia comunicación Aviso incorrecto en caso de EMERGENCIA SANITARIA Aviso incorrecto para VISITA DE URGENCIAS . COMUNICACIÓN INTERNA de los cambios ineficaz. No percepción de la gravedad de la situación No aviso a todo el equipo sanitario Ante cualquier modificación del protocolo y/o circuito existente. Activar un CÓDIGO PARO se crea un PLAN DE MEJORA: circuito de actuación Presencia física del equipo sanitario en el área de urgencias Actualización periódica de los protocolos y/o circuitos y aviso de los cambios puntuales en sesión clínica y/o en correo corporativo. Conocimientos y competencias Variabilidad del personal Falta de formación específica en emergencias del personal no sanitario Personal no sanitario nuevo en el servicio Desconocimiento del protocolo de RCP Formación específica a todo el personal No sanitario en RCP básica Información en la acogida de los procedimientos y protocolo de RCP Entorno horario Horario laboral Continuado Al solapar la jornada laboral con la atención continuada ( se exceden las 8 horas laborales)

12. Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Equipo y normativa Acción NO SEGURA Factor contribuyente estrategia equipamiento Aviso telefónico ordinario de la emergencia No existencia de alarma en el servicio Colocación de alarma sonora en la zona de urgencias Normas Procedimientos protocolos No inicio de RCP in situ No seguimiento del protocolo Reciclaje periódico en RCP Simulacros periódicos de emergencia en ABS i urgencias

13. Investigación y análisis mediante Identificación del caso Selección del equipo Recogida de información Mapa de los hechos Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes Recomendaciones y plan de acción

15. Moltes gràcies per l’atenció…