Alteraciones de conciencia

Cap 1
Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 1
Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
ALTERACION DE CONCIENCIA.
Coma
Dr.Conrad Stephens K.
A la capacidad que los individuos
poseemos de percibir el medio ambiente que nos
rodea, los cambios que en él ocurren, al darnos
cuenta de nuestra propia existencia y de las
modificaciones en nosotros mismos, la llamamos
conciencia.
La conciencia es un concepto un poco
intuitivo y de límites imprecisos puesto que un
recién nacido o un niño pequeño es poco probable
que pueda cumplir con la totalidad de esta
definición aún estando consciente. Lo mismo puede
decirse de un paciente psicótico, que tendrá una
manera particular de percibir y reaccionar frente al
medio y sin embargo estará afectado por una
alteración psíquica y no de la conciencia. También,
personas normales, dependiendo de su
personalidad, cultura y nivel educacional, o
disposición de ánimo, percibirán hechos similares
de forma diferente según el momento y las
circunstancias. Finalmente, una persona puede
estar incapacitada de percibir una, o más de una,
modalidad sensorial dada, por ejemplo; sordera,
ceguera, y sin embargo puede estar perfectamente
consciente.
Probablemente la conciencia y la
inteligencia sean dos cualidades muy
interdependientes.
Sin embargo a pesar de que una definición
precisa y operacional de la conciencia no nos sea
aún posible, sí es posible, desde el punto de vista
de la semiología, reconocer ciertos atributos de
ella, que nos permiten calificar y cuantificar sus
alteraciones de modo de interpretar los fenómenos
patológicos implicados. La mayor parte de los
conceptos y de la nomenclatura que aquí
describiremos se la debemos al Dr. Camilo
Arraigada, neurólogo, que por más un par de
décadas en los años 60, 70 y 80 del siglo XX, fuera
Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Barros
Luco-Trudeau de Santiago de Chile y a quien
tenemos mucho afecto y una deuda de gratitud por
todo cuanto enseñó a varias generaciones de
alumnos de medicina y especialistas que hemos
sido sus discípulos.
Individuo consciente.
Hay tres cualidades que nos permiten
reconocer a un individuo como consciente. Estas
son; la capacidad de estar vigil o despierto, el
contenido psíquico y la capacidad de respuesta a
los estímulos del medio.
Vigil.
El estar despierto es una condición
necesaria para que los estímulos sensoriales y
sensitivos puedan llegar a ser percibidos
conscientemente. Para que sea posible se
requiere del normal funcionamiento de diversas
estructuras del encéfalo. En primer lugar el sistema
reticular activante del tronco cerebral. Luego el
hipotálamo, las áreas basales y mediales de los
lóbulos frontales y los tálamos con sus
interconexiones corticales específicas e
inespecíficas.
Diversos grupos celulares de la formación
reticular del tronco del encéfalo proyectan sus
axones hacia arriba en el encéfalo, cada uno de
ellos con conexiones y funciones particulares y
usando neurotransmisores específicos. Interactúan
con el hipotálamo y el tálamo, así como la corteza
cerebral límbica, sensorial, motora y de asociación.
El locus ceruleus (A6) localizado en la
parte alta de la protuberancia, en las cercanías del
piso del cuarto ventrículo y del núcleo
mesencefálico del trigémino, contiene unas 10.000
neuronas a cada lado y emite numerosos axones
cuyas terminaciones noradrenérgicasterminan en
la parte lateral del hipotálamo, otras pasan hacia
toda la corteza cerebral y especialmente límbica.
Pero también envía proyecciones hacia el tálamo,
el tronco cerebral y la corteza cerebelosa. Incluso
envía axones hacia la médula espinal, donde
terminan en la sustancia gris anterior y media. A
pesar de su tamaño discreto es de gran importacia
en la activación de todo el sistema nervioso central.
Proyecciones adrenérgicas y
noradrenérgicas proceden de grupos celulares
desde el bulbo. Son el núcleo ambiguo(A1 y C1), el
núcleo del haz solitario y el núcleo motor dorsal de
vago (A2 y C2). Ascienden hasta el hipotálamo y
sustancia gris periacueductal mesencefálica.

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Células dopaminérgicas (A8-10) cuyos
cuerpos celulares se ubican en la parte compacta
la sustancia negra se proyectan al cuerpo estriado.
Otras neuronas dopaminérgicas de la formación
reticular adyacentes del mesencéfalo envían sus
axones a la corteza frontal y temporal
especialmente medial, basal y límbica. Intervienen
en los procesos relacionados, la memoria, el
aprendizaje y con fijar la atención.
Desde grupos celulares ubicados en el rafe
del tronco encefálico; núcleos pontino, dorsal y
mediano de la protuberancia (B5-10) se emiten
axones cuyo neurotransmisor es serotonina hasta
el tálamo, hipotálamo, formación del hipocampo,
núcleo caudado y toda la corteza cerebral.
La región basal, posterior y medial del
lóbulo frontal (prosencéfalo basal), en la llamada
zona innominada que incluye al núcleo basal de
Meynert (Ch4). De él y de algunas neuronas en su
vecindad (Ch1-3) se originan proyecciones
colinérgicas hacia toda la corteza cerebral y el
núcleo amigdalino del temporal.
Por delante del locus ceruleus un grupo de
células forma el núcleo láterodorsal del techo (Ch5).
A nivel del colículo inferior y cerca del borde lateral
del pedúnculo cerebeloso superior se encuentra el
núcleo pedúnculopontino (Ch6). Ambos núcleos
son también colinérgicos y envían proyecciones
hacia el tálamo y hacia la formación reticular del
bulbo y la protuberancia. Parecen ser muy
importantes en la regulación de la alternancia vigilia
sueño.
Finalmente, del núcleo tuberomamilar, en la
zona póstero lateral del hipotálamo, salen
numerosos axones de células histaminérgicas,
las únicas del sistema nervioso central, que se
proyectan hacia toda la corteza cerebral, el tronco
encefálico y la médula espinal.
El sistema reticular activante se forma por
el conjunto de proyecciones monoaminérgicas y
colinérgicas de los núcleos del tronco encefálico,
del hipotálamo y de la región frontobasal
prosencefálica. Ejerce una acción activadora y
reguladora en los núcleos de relevo específicos del
tálamo, en las proyecciones inespecíficas y
también en los núcleos intralaminares y reticulares
del mismo. Otro grupo de haces ascienden desde
el tronco, y al pasar por el lado del hipotálamo les
son sumadas fibras hipotalámicas y
prosencefálicas basales. Se dirigen hacia toda la
corteza cerebral a la que también mantienen en un
tono de activación que hace posible la percepción
consciente de diversos estímulos.
Contenido psíquico.
Las personas normalmente nos
reconocemos una identidad. Tenemos un nombre,
edad, profesión o actividad, relaciones familiares, y
una biografía. Sabemos nuestra edad, fecha de
nacimiento, acontecimientos personales,
aniversarios, enfermedades. A todo ello le
llamamos orientación personal o autopsíquica.
También cada individuo tiene noción del
tiempo, fecha, hora en que estamos viviendo, así
como del lugar geográfico en que se encuentra.
Estos aspectos constituyen la orientación témporo
espacial o alopsíquica.
Un contenido psíquico adecuado se
expresa en una conducta apropiada al momento y
las circunstancias.
Reactividad a estímulos.
Normalmente los seres humanos somos
capaces de responder a estímulos sensoriales y
somatosensitivos de una intensidad similar.
Digamos entonces que estar consciente es
la condición normal de una persona despierta, que
en este estado es receptiva a estímulos y que su
conducta y lenguaje manifiestan un nivel de
percepción de sí mismo y del entorno similar al del
examinador. Durante el día hay fluctuaciones desde
un alerta intenso, a momentos de profunda
concentración, con estrechamiento de nuestro
campo de atención, a momentos de ligera general
inatención, somnolencia y finalmente sueño, del
cual despertamos con estímulos más intensos, o
luego de algunas horas de descanso.
La corteza cerebral tiene zonas de
actividades específicas sensoriales y motoras
primarias y secundarias, áreas de asociación
específicas, de asociación multimodales, y zonas
límbicas, todas ellas interrelacionadas por vías de
asociación intracorticales, transcorticales y
comisurales. El tálamo tiene conexiones recíprocas
específicas e inespecíficas con todas ellas. Tal

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como describimos anteriormente la formación
reticular, el hipotálamo y el prosencéfalo basal se
interrelacionan intensamente con el sistema tálamo
cortical y también directamente con todo el cortex.
Todas estas estructuras funcionan
transaccionalmente transfiriendo y elaborando
información. Cada parte del sistema cumple una
función específica, pero también contribuye a la
actividad global del sistema que es principalmente
"impulsado" por la formación reticular activante, que
es el conjunto de los núcleos reticulares desde el
nivel trigeminal hacia arriba. Ese nivel de actividad
de conjunto es el que permite permanecer
despierto, receptivo y el aporte específico de cada
parte y la suma de las partes al conjunto hacen
posible la planificación y producción de respuestas
motoras complejas, la memoria, la emoción, la
imaginación, el pensamiento.
Precisión de algunos términos.
Antes de entrar en la clasificación y
descripción de los cuadros clínicos de alteración de
conciencia se hace necesario explicar y precisar
algunos términos que usaremos con frecuencia.
Estímulo nociceptivo; se llama así a los
estímulos que si son aplicados con la intensidad
necesaria y durante el tiempo suficiente pueden
causar daño, o noxa. Normalmente en un individuo
consciente estos estímulos provocan sensación de
dolor. La respuesta a un estímulo nociceptivo
frecuentemente antecede a la sensación de dolor y
frecuentemente veremos respuestas a estímulos
nociceptivos aunque el paciente no esté en
condiciones de sentir dolor.
Estímulo nociceptivo superficial; es un
estímulo nociceptivo que en un individuo consciente
provoca la sensación de dolor rápido, sensación
ligada a nociceptores de la piel conectados a fibras
sensitivas Ad, que por el nervio raquídeo
correspondiente conducen impulsos hasta el asta
posterior de la médula espinal, de donde son
conducidos hacia el tálamo y cortex
somatosensitivo por el haz espinotalámico lateral.
Este dolor es breve y desaparece poco después de
cesado el estímulo. Es bien localizado el sitio del
estímulo y las características del objeto causante.
Es la sensación evocada por un pinchazo de alfiler,
un pellizco o la tracción de un pelo.
Estímulo nociceptivo profundo; en este
caso el estímulo provoca la sensación de dolor
lento, que es intenso, aparece con latencia y
persiste un tiempo más largo una vez terminado el
estímulo. Estos nociceptores están localizados
más profundamente en los tejidos, se relacionan
con fibras de tipo C, que conducen los impulsos a
la médula espinal y de allí ascienden a niveles
superiores por, además del haz espinotalámico
lateral, por los haces espinoreticular,
espinohipotalámico, espinomesencefálico y
cevicotalámico. Es provocado por presión o tracción
intensa de los tejidos, fracturas, quemaduras,
heridas profundas, etc.
Hay diversos estímulos nociceptivos
profundos usados en clínica para explorar la
reactividad de un enfermo. Nosotros usamos y
recomendamos la maniobra de Foix, que
consiste en presionar hacia adentro con el pulpejo
del dedo índice el espacio entre la rama de la
mandíbula y las mastoides, un poco por debajo del
conducto auditivo externo. Se puede aplicar uni o
bilateralmente. Causa intenso dolor en una persona
consciente. Es un estímulo potente y tiene la
ventaja de no causar daño, a pesar de repetirse
varias veces.
Reflejos vestíbulo-oculomotores;
desplazamiento de los ojos en sentido contrario a
los giros pasivos de la cabeza y que son
consecuencia de la estimulación de los receptores
de aceleración angular del sistema vestibular. Al
girar la cabeza se desplaza el líquido endolinfático
de los canales semicirculares, especialmente de
los horizontales, se deforma la cúpula de la cresta
ampular, son desviados los cilios, se modifica la
actividad de los núcleos vestibulares, en este caso
especialmente del superior y del medial. Por sus
conexiones con los nervios oculomotores VI y, a
través del fascículo longitudinal medial (FLM) con
los IV y III, a su vez es modificada la posición de
los ojos. Este reflejo es muy importante para
evaluar la condición funcional del tronco del
encéfalo pues se integra en estructuras que están
desde el nivel de la transición bulbo protuberancial
hasta la parte alta del mesencéfalo.
Reflejo: respuesta a un estímulo que, en
circunstancias similares, es constante en los todos
individuos de la misma especie. La respuesta es
además de intensidad y duración proporcional a la

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intensidad del estímulo. Hay diversos reflejos:
monosinápticos, polisinápticos, de integración
segmentaria, multisegementaria, con o sin
influencia suprasegmentaria, etc.
Reacción; respuesta a un estímulo, pero
que tiene un nivel de elaboración más complejo que
un reflejo. Por eso no es una respuesta constante,
sino que presenta variaciones entre individuos, o en
el mismo individuo, en diferentes momentos o
circunstancias. La respuesta es más compleja que
un reflejo y muchas veces incluye en ella reflejos.
Un ejemplo puede ayudar a comprender la
diferencia; si hacemos repentina e
inesperadamente un estímulo nociceptivo intenso
en la mano a una persona, la retirará bruscamente
y moverá el cuerpo alejándose del estímulo. Hará
un gesto de dolor y probablemente increpará al
causante del sufrimiento con algunas palabras de
más o menos calibre. Según se trate de un varón o
una dama, según la condición cultural y las
circunstancias rodeando el evento, habrá
variaciones de esta reacción. Sin embargo el reflejo
de retirada de la mano, involucrado en esta
reacción, es involuntario, no variará y será
constante, así como la reacción local de
inflamación y la respuesta de estrés (taquicardia,
aumento de la presión arterial, y de la respiración,
etc.)
Nomenclatura de los niveles de
alteración de conciencia
Obnubilación.
Es el grado más leve de alteración de
conciencia. Se caracteriza por lentificación
psicomotora. El paciente se mueve lento, tiene la
mirada poco atenta. Habla lento, se demora en
contestar. Responde correctamente, está orientado
auto y alopsíquicamente, pero sus capacidades
mentales están disminuidas, falla en cálculos
sencillos y la memoria de fijación (u operacional)
demuestra fallas. Los recuerdos anteriores, ya
fijados, no están alterados.
Confusión.
Lo característico de esta condición es la
desorientación y la conducta inapropiada. La
persona no reconoce estar enfermo, no sabe de
fecha o de lugar. Pierde el pudor, a veces no
controla sus esfínteres. Muchas veces está
agitado. Se altera el sueño, no duerme en la
noche, dormita a ratos durante el día.
Frecuentemente se dice de esta condición que más
que una alteración cuantitativa de la conciencia es
una alteración cualitativa.
En algunos casos la confusión se
acompaña de hipoactividad y lentitud de
movimientos. Decimos que el paciente se
encuentra confuso y obnubilado. En otras el
enfermo está muy somnoliento, su reactividad y
grado de vigilia intensamente disminuída. Hay que
hablarle fuerte, mantenerlo despierto para que
responda, lo que hace con breves palabras que
claramente demuestran su desvinculación con el
medio. Decimos que está confuso y con severa
somnolencia.
A veces un paciente confuso es difícil de
evaluar. Generalmente es traído porque ha tenido
alteraciones en su conducta. A veces se comporta
agresivo y el personal médico tiende a pensar que
se trata de un individuo de personalidad anormal o
un “enfermo mental”. Hay que estar atento a esta
circunstancia e interrogar a la familia y conocidos
que le acompañen. Si claramente se trata de una
persona que normalmente es tranquila y de
conducta normal, que en forma brusca o
relativamente rápida, presenta un desajuste en su
conducta y lenguaje, es bien probable que estemos
en la fase inicial de una enfermedad cerebral, o de
alguna enfermedad sistémica con repercusión en el
sistema nervioso central, que generalmente
resultan ser graves y requieren de un pronto
diagnóstico y tratamiento.
Un caso muy particular lo constituye el
estado crepuscular que puede aparecer tanto en
pacientes con lesión orgánica del sistema nervioso
central, como en casos estrictamente
psicopatológicos. Su diferenciación etiológica no es
siempre fácil. Se trata de un estado mental en que
la conciencia está estrechada. Existe una
focalización de la atención y una polarización
afectiva. Todo su afán está volcado en un solo
propósito, se aisla del resto, está vigil pero
solamente presta atención a lo más cercano y solo
si interfiere con lo que está haciendo. El otro
elemento semiológico importante de este estado es
la amnesia. El paciente no recuerda nada del
tiempo que ha vivido en esta condición, o a lo más
algunos fragmentos de ese período.

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A veces este trastorno es muy sutil. El
paciente se comporta bastante normal, solo se le
nota un tanto “porfiado”; no acepta modificar su
conducta y tiende a repetir acciones una y otra vez,
especialmente ir al baño una y otra vez, o solicitar
nuevamente la comida que acaba de comer. Lo
hemos observado especialmente en casos de
traumatismos encéfalo craneales graves, que luego
de estar un período con severa alteración de
conciencia, en su fase de recuperación presentan
esta condición por un tiempo. Ha ocurrido que
cuando ha vuelto a control un paciente atendido por
mí por muchos días, del que personalmente me
despedí, y que al momento del alta se veía
aparentemente recuperado del todo, me dice; -¡Ah!
Ud. es Dr. Stephens. Me han hablado tanto de Ud.
por fin lo conozco-. En ese instante uno se da
cuenta que al tiempo del alta aún no estaba del
todo consciente.
Sopor.
Cuando el funcionamiento del encéfalo se
altera de tal modo que los mecanismos de alerta
son insuficientes y existen solo vestigios del estado
de alerta, decimos que el paciente está en sopor.
En esta condición el paciente ya no tiene actividad
psíquica. Solo es capas de reaccionar a algunos
estímulos y dependiendo del tipo de estímulos a los
que reaccione es el nivel de sopor en que lo
clasificaremos.
Sopor superficial; es cuando todavía hay
reactividad a estímulos sensoriales. El paciente
generalmente está inmóvil, o se mueve en forma
muy incoordinada, hay que contenerlo para que no
caiga de la cama. Generalmente tiene los ojos
cerrados. Al llamarlo con voz fuerte abre
brevemente los ojos, a veces fija la mirada,
obedece una orden simple como levantar un brazo
o sacar la lengua. Ocasionalment e es capaz de
decir su nombre o contestar con una palabra.
Parpadea ante una luz intensa. En cuanto deja de
ser estimulado cierra los ojos y cae en un aparente
sueño.
Sopor mediano; ya no tiene ninguna
reacción a estímulos sensoriales. Solo reacciona a
estímulos nociceptivos superficiales y táctiles. Al
pincharlo retira o se soba o hace un gesto de
desagrado, pero brevemente. A veces localiza bien
el estímulo, otras vagamente.
Sopor profundo; no hay reacción a
estímulos sensoriales ni nociceptivos superficiales.
Solamente cuando se aplica un estímulo
nociceptivo profundo, como la maniobra de Foix, el
paciente apura su respiración, a veces abre un
poco los ojos, hace un gesto de desagrado y trata
de retirar el estímulo, o a lo más mueve una o más
extremidades en forma más o menos coordinada
según la severidad de su condición. En cuanto
cesa el estímulo, o muy poco después, queda
nuevamente inmóvil.
Coma.
Es el grado máximo de degradación de la
conciencia. No hay ninguna reacción motora ni
esbozo de alerta. Solamente es posible apreciar
actividad refleja o movimientos anormales.
Es entonces esa la diferencia entre el
sopor y el coma. En este último estado ya no hay
respuestas a estímulos que podamos calificar
como reacciones, solamente reflejos. De acuerdo a
los niveles funcionales de integración de los reflejos
que observemos será el nivel del coma en que se
encuentre el paciente.
Coma bulbar; solo es posible detectar
reflejos de integración bulbar.
En esta condición el paciente está
completamente inmóvil. No hay respuesta motora
de ningún tipo. Las extremidades están atónicas,
flácidas. No hay movimientos oculares al girar la
cabeza ni con la estimulación calórica del oído. Las
pupilas están dilatadas o en posición intermedia
pero sin ninguna reacción a la luz. Tampoco hay
reflejo corneal. La respiración es irregular, con ritmo
y amplitud variables (respiración atáxica).
Al hacer un estímulo nociceptivo profundo
muchas veces se acelera la frecuencia cardíaca y
respiratoria pues el estímulo nociceptivo hace llegar
señales a la formación reticular bulbar y de ella son
transmitidos a los centros neurovegetativos del
bulbo, cerrando un circuito reflejo de integración
bulbar.
La atonía intensa y la absoluta ausencia de
respuestas motoras espinales es debida a que

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estando funcional la formación reticular del bulbo,
especialmente el núcleo giganto celular en la
porción dorso rostral de este segmento, queda
liberada la influencia intensamente inhibitoria que
este núcleo ejerce sobre los centros segmentarios
somatomotores de la médula espinal. Acción que
ejerce justamente a través del haz retículo espinal
bulbar y sus terminaciones en la capa VII de Rexed
y algunas directamente en la IX.
La respiración es mantenida por que la
actividad cíclica del centro respiratorio persiste y
los mecanismos de los reflejos respiratorios de
término de inspiración y expiración continúan en
acción. Sin embargo es atáxica pues los centros
de control superiores que influyen en la respiración
ya no funcionan.
Si la condición del paciente se deteriora
aún más, el paciente dejará de respirar.
Actualmente es posible mantener con funciones
vitales básicas a una persona aunque se detenga la
respiración, gracias al uso de ventiladores
mecánicos. Es posible sostener la actividad
cardiaca, la presión sanguínea y la perfusión
adecuada de los tejidos con el apoyo de fármacos.
Es frecuente en estos casos, que al desaparecer la
acción inhibidora del núcleo giganto celular, se
haga evidente actividad espinal. Aparecen reflejos
plantares anormalmente hiperflexores, o respuesta
de Babinski y triple flexión de las extremidades
inferiores. A veces son interpretados como signos
de mejoría, pero desgraciadamente no lo son,
indican justamente la desaparición de la influencia
del bulbo sobre la médula espinal que ahora
funciona autónoma.
Coma protuberancial; en este caso los
núcleos oral y caudal de la formación reticular de la
protuberancia, al estar indemnes, mediante el haz
retículo espinal protuberancial y sus terminaciones
en las capas VIII y VII de Rexed, ejercen una
acción exitadora intensa sobre los núcleos
somatomotores segmentarios de la médula espinal.
Acción exitadora que supera a la inhibitoria ejercida
por el núcleo giganto celular del bulbo y que afecta
especialmente a los grupos musculares
antigravitatorios y extensores de las extremidades.
El paciente ya no está hipotónico y flácido, sino
que al ser estimulado presenta un patrón postural
muy característico; la rigidez de descerebración.
En esta postura se activan los músculos
antigravitatorios (para evitar la caída), cosa que es
más obvia en los animales cuadrúpedos, pero que
en el hombre presenta un patrón menos claro
debido a la presencia de atavismos motores de
nuestros antepasados en la evolución,
superpuestos a nuestra postura de bipedestación.
La postura de descerebración en el hombre
es con el tronco, cabeza y extremidades
extendidas. Los brazos además de extendidos
tienen rotación interna (pronación) y se encuentran
pegados al cuerpo (aducción). Las manos y los
dedos están flectados y con el pulgar incluido
(entre los dedos y la palma de la mano). Las
piernas y pies juntos y rígidamente extendidos,
frecuentemente con signo de Babinski espontáneo.
Esta postura a veces se observa
espontáneamente, pero generalmente el paciente
está quieto y al hacer un estímulo, como la
maniobra de Foix, aparece esta "sinergia" de
descerebración. Persiste unos segundos después
de cesado el estímulo y el paciente se va
progresivamente relajando hasta quedar como
estaba previamente.
Como en este nivel es frecuente que las
conexiones vestibulares con el núcleo del motor
ocular externo estén preservadas, al girar la cabeza
se observan movimientos de abducción de uno o
ambos ojos. Del izquierdo al girar hacia la derecha
y viceversa.
El reflejo corneal muchas veces está
presente uni o bilateralmente, dado que la vía
aferente vía nervio trigémino y la eferente vía nervio
facial, se encuentran en este nivel. También es
frecuente que al reflejo corneal lo acompañe una
sinergia anormal. El llamado reflejo córneo
pterigoideo. Pero que no es un reflejo sino una
respuesta anormal. Al estimular la córnea además
de cerrar los párpados, más intensamente el lado
estimulado, se desplaza lateralmente la mandíbula
hacia el lado contrario al contraerse los músculos
pteriogoideos ipsilaterales.
Las pupilas están arreactivas,
generalmente dilatadas, a veces de tamaño
intermedio.
La respiración es variable, a veces regular,
otras atáxica, pero hay ocasiones en que se puede
ver un patrón respiratorio muy particular conocido

Cap 1
como apneusis. El paciente inspira en forma
máxima y mantiene esa inspiración varios
segundos. Exala, pasan unos segundos y vuelve a
hacer otra inspiración profunda y sostenida.
Coma mesencefálico; debido a que en
este nivel del tronco cerebral son integrados los
reflejos pupilares, podemos encontrar respuestas a
la luz uni o bilateral. También serán evidentes
reflejos oculomotores que impliquen indemnidad de
la conexión de los núcleos vestibulares con los
núcleos de los nervios IV y III por el fascículo
longitudinal medial. Esta conexión podrá estar
completamente indemne, en cuyo caso los
movimientos oculares serán normales, o con
indemnidad parcial, caso en el cual los
movimientos de los ojos se comportarán de
acuerdo al tipo de compromiso de esa conexión.
Nuevamente la influencia de la formación reticular
sobre la médula espinal provoca sinergias de
descerebración, o la aparición espontánea en
ocasiones de rigidez de descerebración.
Ocasionalmente pueden darse movimientos de giro
de la cabeza y el tronco, que son consecuencia de
la liberación de patrones posturales de integración
en la formación reticular mesencefálica.
El ritmo respiratorio puede ser bastante
normal, pero frecuentemente se observa una
respiración amplia y frecuente; hiperpnea
centrógena.
Coma diencefálico; los pacientes en
esta situación presentan evidencia de
funcionamiento de reflejos en todos los niveles del
tronco cerebral y lo característico es la postura o
las sinergias de "decorticación" que se caracterizan
porque los antebrazos están flectados, pronados y
adosados firmemente al tronco. Las manos se
encuentran flectadas y con los pulgares incluidos.
Las piernas extendidas al igual que en la postura
de descerebración.
Finalmente es necesario recalcar que al
paciente se le clasifica de acuerdo a su mejor
rendimiento. Es frecuente que un paciente al ser
hecha la maniobra de Foix pueda tener sinergias de
descerebración en un lado del cuerpo y en el otro
hacer un gesto de dolor y llevar la mano hacia el
sitio del estímulo. En este caso el paciente no está
en coma, sino en sopor profundo. No puede tener
un lado en coma y el otro en sopor, pues el
individuo es uno solo. También puede ser que tenga
sinergias de decorticación en un lado y de
descerebración en el otro. En cuyo caso está en
coma diencefálico.
También es necesario resaltar que la
presencia de sinergias de descerebración no
necesariamente implican que el paciente esté en
coma. Se requiere una evaluación prolija del
paciente para llegar a una conclusión correcta. Hay
casos de lesión circunscrita del tronco cerebral en
que el paciente puede tener sinergias de
descerebración y sin embargo los mecanismos de
la conciencia estar conservados y el paciente
puede ver y escuchar, aunque no se puede
expresar y por eso la apariencia de severa
alteración de conciencia (ver más adelante el
síndrome de enclaustramiento)

Cap 1
Presentamos a continuación un cuadro resumen de
clasificación de los síndromes de alteración de
conciencia.
Escala de Glasgow.
El año 1972 fue publicado un artículo en el
que se establecía la utilidad práctica de usar una
escala numérica para catalogar de forma simple y
rápida el nivel de conciencia de un paciente. Ha
dado muy buen resultado y por eso se ha difundido
ampliamente su uso. Tal como su nombre indica se
comenzó a usar en Glasgow, Escocia, para
uniformar la clasificación de pacientes que eran
trasladados de uno a otro hospital.
Se observa cada unos de los aspectos
incluidos en esta tabla y se le asigna el número
que corresponde. Luego se suman y así se obtiene
el puntaje.
Tabla escala de Glasgow
espontánea 4
al sonido 3
al dolor 2
Apertura
ocular
no 1
orientada 5
confusa 4
incoherente 3
incomprensible 2
Respuest
a verbal
nula 1
obedece
órdenes
6
localiza dolor 5
flexión normal 4
flexión anormal 3
extensión
anormal
2
Respuest
a motora
nula 1
TOTAL

Cap 1
Una explicación de los fenómenos
patogénicos del
compromiso de conciencia
Para que una persona pueda estar
consciente se precisa del normal funcionamiento de
las diversas estructuras nerviosas ya anteriormente
mencionadas: formación reticular, hipotálamo,
prosencéfalo fronto basal, tálamos y corteza
cerebral. Debe estar funcional cada una de ellas,
pero también las relaciones entre ellas. El conjunto
del encéfalo debe tener un mínimo de actividad
global para hacer posible la conciencia. Si
sumáramos la actividad de cada neurona del
sistema la actividad global permanecería bastante
constante, con leves oscilaciones, lo que no quiere
decir que cada neurona está constantemente
activa, sino todo lo contrario, en un instante dado
algunas están activas y otras en reposo. Si en
algún momento todas se sincronizan y se activan
simultáneamente, el funcionamiento del sistema se
perturba de tal modo que el paciente presenta
inconciencia y convulsión generalizada.
El nivel de actividad del sistema es
bastante estable, incluso durante el sueño,
condición en la que hay más un cambio cualitativo
que cuantitativo.
Veamos qué ocurre en algunas situaciones
patológicas.
Si un paciente sufre una severa y extensa
lesión en la parte alta del tronco cerebral que afecte
gravemente a la formación reticular, el sistema
reticular, activador principal de todo este aparato,
cesará en su actividad y se producirá un gran
deterioro de la conciencia. El paciente quedará en
coma. Más o menos tiempo dependiendo de la
causa y la reversibilidad del problema.
En el gráfico 1 se muestra el nivel teórico
de actividad del sistema. En a en condiciones
normales y en b en una lesión en la parte alta del
tronco cerebral.
Gráfico 1; nivel global de actividad del sistema en condiciones normales y en una lesión del tronco
cerebral alto.

Cap 1
En el caso de una lesión aguda y extensa
del tálamo de un lado, la actividad del sistema
caerá nuevamente pero mucho menos, ya que
prácticamente será suprimida la actividad de un
hemisferio cerebral, pero el otro continuará. Luego
de algún tiempo la parte remanente del sistema se
va adaptando y la actividad vuelve a un nivel que
permite recobrar el conocimiento, aunque el
paciente presentará las deficiencias neurológicas
de acuerdo a la lesión que ha sufrido. Gráfico 2 a.
En cambio en una lesión cortical
circunscrita, de poca extensión, la actividad global
casi no se afectará o lo hará muy poco, por lo que
lo más probable es que no se produzca alteración
de la conciencia, solamente se manifestarán los
signos neurológicos anormales propios de la zona
dañada.
La repercusión que un proceso patológico
en el encéfalo tenga sobre la conciencia depende
además de su localización y extensión, del perfil
temporal de instalación y evolución. Mientras más
agudo y rápido, tanto más afectará a la conciencia.
Cuanto más gradual y lento, los mecanismos de
adaptación harán que afecte menos al nivel de
conciencia.
Estado vegetativo; si la lesión que ha
sufrido un paciente en el sistema nervioso es muy
grave y continúa empeorando, la alteración de
conciencia progresará hacia el coma y luego la
muerte. Pero si se trata de una condición no letal,
pero muy grave, una vez que el paciente ha
permanecido en coma, se irá progresivamente
recuperando hasta recobrar el conocimiento en un
plazo de tiempo variable. Sin embargo si la lesión
es muy extensa y afecta en forma importante a los
componentes del sistema de la conciencia, el
paciente no podrá recuperar el conocimiento. Pero
no persistirá en coma, sino en un estado que
llamamos estado vegetativo. No es coma pues la
alteración ya no es funcional, es estructural.
Tampoco se puede considerar una alteración de la
conciencia sino un estado más o menos
permanente en que el paciente está con la mejor
condición de conciencia que le es posible con los
remanentes de sistema nervioso que le ha
quedado.
Además de esta diferencia casi
conceptual, hay diferencias clínicas. La observación
prolongada del enfermo permite reconocer ciclos de
vigilia y sueño, además de esbozos de reactividad
que no es posible en el coma, como percepción de
alguna emotividad al escuchar una voz familiar o
música, lo que no es posible en el coma. También
hay diferencias electroencefalográficas y de
potenciales evocados entre el coma y el estado
vegetativo. La transición entre el coma y el estado
vegetativo se produce generalmente entre las 4 y 8
semanas siguientes de iniciado el coma. Algunos
llaman estado vegetativo persistente a este cuadro.
Gráfico 2; nivel de actividad global del sistema en una lesión talámica y en una lesión cortical
circunscrita.

Cap 1
Otros fenómenos relacionados.
Deterioro psicoorgánico; si una
enfermedad altera la corteza cerebral en forma
difusa y progresiva, no se producirá, como es
esperable, alteración de conciencia, sino que se
asiste a un menoscabo gradual de las funciones
cerebrales superiores. Se lentifica el pensar, la
capacidad de juicio y la inteligencia disminuyen
notoriamente, la memoria de fijación se altera, la
orientación espacial y temporal, la adecuación
social así como las habilidades adquiridas van
desapareciendo progresivamente, incluso el
caminar y estar de pies (astasiabasia). Finalmente
desaparecen el control de esfínteres, el lenguaje.
Varias enfermedades pueden causar este
síndrome, siendo los más frecuentes la enfermedad
de Alzheimer y la encefalopatía ateroesclerótica.
Psicosíndrome orgánico agudo; en el
caso de una enfermedad aguda o subaguda que
afecte difusamente a los hemisferios cerebrales, se
produce un cuadro de alteración de conciencia en
el que predomina una severa confusión y agitación.
La confusión es tan severa que los estímulos
auditivos y visuales son percibidos alteradamente y
la persona actúa como si estuviera viviendo en un
lugar y circunstancias diferentes a las actuales.
Habla con personas que no están, o actúa como si
estuviera en su lugar de trabajo. Puede ver
deformadas las cosas, o ver objetos que no están
presentes (pseudopercepciones, alucinaciones).
Se dice que el paciente está delirante, o con un
síndrome delirioso. Diversas enfermedades pueden
causar esta afección, pero en nuestro medio, la
más frecuente es el síndrome de privación
alcohólica.
Somnolencia; es la tendencia anormal de
un paciente con compromiso de conciencia, o bajo
efectos de fármacos depresores del sistema
nervioso, a permanecer con los ojos cerrados,
estado en el que se aprecia también un notorio
aumento de los umbrales de reacción a los
estímulos. Esta somnolencia no es sueño normal,
sino que corresponde a una disminución de la
capacidad de alerta. La somnolencia es el
fenómeno predominante en el sopor.
Hipersomnia; es en cambio, la tendencia
anormal a caer en sueño. La persona que lo padece
al ser llamado se despierta, se "conecta" con el
medio ambiente, responde normalmente y mientras
está despierto su reactividad es normal. Pero muy
pronto vuelve a dormirse. Esta alteración orienta a
una enfermedad que afecte a los mecanismos de
regulación de la vigilia y el sueño, generalmente en
el hipotálamo o las proximidades del tercer
ventrículo.
Síndrome de enclaustramiento;
cuando un paciente sufre una lesión del puente y
parte del tegmento de la protuberancia pueden
quedar indemnes el sistema reticular activante
hacia arriba y preservados los centros vitales del
bulbo, hacia abajo, pero interrumpidos
completamente los tractos sensitivos ascendentes
y los motores descendentes. En estas
condiciones, el paciente inmóvil e insensible, puede
dar equivocadamente al examinador la percepción
de que se trata de un paciente inconsciente, sin
embargo puede ver y escuchar. La visión no se
afecta pues la vía óptica completa está muy sobre
este nivel. La vía auditiva tiene muchas conexiones
alternativas a este nivel, varias cursan por la
periferia del tegmento y generalmente no quedan
interrumpidas.
Estos pacientes frecuentemente tienen
las pupilas intensamente mióticas, puesto que el
centro vísceromotor parasimpático, mesencefálico,
está indemne, en cambio están alteradas las
conexiones que desde el hipotálamo descienden
hacia el asta intermedio lateral de los segmentos
medulares dorsales, que son vísceromotores
simpáticos. De este modo el tono parasimpático
predomina sin contrapeso y las pupilas se contraen
completamente.
Generalmente se logra establecer un
código de comunicación con el paciente que
permite establecer que está consciente. Se le pide
que conteste preguntas indicando si o no, cerrando
los ojos una o dos veces en uno u otro caso. El
electroencefalograma presenta un patrón normal y
no alterado como se espera en un enfermo con
grave alteración de conciencia.
Mutismo aquinético; se trata de una
condición infrecuente pero relevante. El paciente
está vigil pero inmóvil. Se mantiene despierto, a
veces fija y sigue con la mirada a un objeto, pero no
contesta, no obedece órdenes. Tampoco reacciona
con estímulos nociceptivos incluso intensos.
Ocasionalmente se mueve espontáneamente.

Cap 1
Puede a veces agitarse y en ese caso se mueve de
tal modo que se demuestra la preservación de sus
sistemas motores. Tampoco presentan los signos
piramidales que son casi constantes en los casos
de estado vegetativo.
Se debe a una lesión frontobasal medial
bilateral. Están afectadas la corteza frontal
rinencefálica, parte anterior del cíngulo, hipotálamo
anterior y la comisura blanca anterior. Es bien
probable que las proyecciones colinérgicas
originadas del núcleo de Meynert y áreas vecinas,
así como las relaciones recíprocas de esta zona
con los núcleos amigdaloides y el sistema límbico,
alteren de tal modo la motivación, que todas las
acciones voluntarias y la propositividad queden
frenadas en grado extremo y aunque estén
preservadas las estructuras motoras, sensoriales,
del lenguaje, etc. no se ponen en marcha.

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