1. NUTRICION EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO
DRA TERESA SANCHEZ MATICORENA
CIRUJANA GENERAL
DOCENTE DE LA UPSJB

2. Definición de Nutrición :
Conjunto de Factores interrelacionados para lograr :
a) la homeostasia,
b) la energía,
c) el crecimiento
d) Estado inmunológico y
d) la reparación del organismo.
PROPOSITO: Proteger al individuo de los efectos
de la inanición, por lo cual se proveen nutrientes
esenciales por una vía determinada.

3. NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO
El Fenómeno de la
NUTRICIÓN
depende de
El Aporte de
los sustratos
Las necesidades
del organismo
LOS NUTRIENTES
y sus
transformaciones
metabólicas
LOS REQUERIMIENTOS
de energía y de
biomoléculas esenciales
De las relaciones entre
ambos se obtiene el
ESTADO NUTRICIONAL

4. DESNUTRICIÓN:
Estado mórbido secundario a la falta de ingesta
o absorción de nutrientes esenciales, o por
estados de exceso de gasto metabólico.
Es una Enfermedad multisistémica que afecta
a todos los órganos y sistemas del ser
humano.
Prevalencia 30 – 50% pctes hospitalizados

5. DESNUTRICIÓN
HOSPITALARIA
FACTORES
DE RIESGO
QUIRURGIC
O
DESNUTRICIÓ
N SEGÚN
PATOLOGÍA
DESNUTRICIÓ
N CRÓNICA
20 – 30%

6. RESPUESTA METABOLICA AL
TRAUMA

7. RESPUESTA METABÓLICA AL
TRAUMA
FASE EBB ó Hipodinámica
. Hipo metabólica
. Hipotermia
. Necesidades calóricas bajas
. Producción normal de glucosa
. Catabolismo de proteínas
moderado
. Hiperglucemia
. Niveles elevados de catecolaminas
y glucocorticoides
. Niveles bajos de insulina
. Niveles elevados de glucágon
. Perfusión tisular normal
. Fase de pre-animación
FASE FLOW ó Catabólica
. Hipermetabólica
. Temperatura corporal elevada
. Necesidades calóricas altas
. Producción aumentada de glucosa
. Catabolismo de proteínas elevado
. Normoglicemia o hiperglicemia
. Niveles normales o elevados de
glucocorticoides
. Niveles elevados de insulina
. Niveles normales o elevados de
glucágon
. Alto gasto cardiaco
. Perfusión tisular normal
. Fase de recuperación

8. El objetivo principal es reducir al mínimo el
catabolismo protéico
SOPORTE NUTRICIONAL

9. VALORACION NUTRICIONAL DEL
PACIENTE QUIRÚRGICO
Evaluación Clínica :
 1.- Historia Clínica
( Historia Dietética ) Es la Evaluación
más confiable.
 2.- Exploración Física

10. VALORACION
NUTRICIONAL POR
HISTORIA CLINICA
 - Parámetro importante: pérdida de peso.
 - Cambios de la dieta: apetito.
 - Síntomas gastrointestinales importantes
 - Estado de la capacidad funcional orgánica.
 - Valorar peso actual, ideal, estimado y
habitual

11. II. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS.
1.- Talla y Peso : Cálculo del IMC = Peso
Talla ( 2 )
2.- Peso Ideal :
• ( Estatura-154)0.9 ) + 50
• ( Estatura-154)0.9 ) + 45.5
2.- Peso : % peso perdido = Peso Actual X 100
Peso habitual

12. PESO:
 comparar peso ideal con peso real
 10% de perdida de peso por la enfermedad antes de la
intervención, compromete la evolución.
 20 a 35% eleva la mortalidad
 40% pone en peligro la vida
3.- Medición de la Reserva de Grasa :
PLIEGUE CUTANEO DEL TRICEPS ( PCT %)= PCTmedido X 100
PCT estándar
Standard 90% 80% 70% 60%
Masculino 12.5 mm. 11.30 10.0 8.8 4.5
Femenino 16.5 mm. 13.2 13.2 11.6 9.9

13. 4.- Medición de la Reserva Proteica :
( Depleción de Proteínas Somáticas )
CIRCUNFERENCIA MEDIA DEL BRAZO ( CB ) :
Standard 90% 80% 70% 60%
Masculino 29.3 26.3 24.4 17.6
Femenino 28.3 25.7 22.8 17.1
5.- Medición de la Masa Muscular :
CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO ( C M B ) :
= CB - 3.1416 X PCT
10
II.-MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

14. III.- MEDICIONES BIOQUIMICAS
1.- Albúmina. > 3.5 g/dl. (VM: 18 días)
Desnutrición leve: 3 a 3.5
Desnutrición moderada: 2.5 a 3
Desnutrición grave: < 2.5
2.- Pre albúmina 17-42 mg. /dl (VM:2- 3 días) (aguda)
3.- Transferrina > 250 mg./dl (VM: 7 a 8 días)(aguda)
4.- Albúmina Unida a Retinol 4.1-6 mg./dl
5.-Indice Creatinina/Estatura
= Excreción Creatinina en Urea ( 24 hs )
Excreción Ideal de Creat. para la Talla ( tablas)
6.-Balance Nitrogenado :
= N. Ingerido - N. Excretado (urea_orina).

15. IV.- MEDICIONES INMUNOLOGICAS
1.- Linfocitos totales ( LT ) = % de Linfocitos X Nº.GB
(=Inmunidad celular)
Normal : 1200 a 1500
Desnutrición Moderada : 800 a 1200
Desnutrición Severa : < 800
2.- Pruebas de Hipersensibilidad Tardía ( HT ).
a) Parotiditis tamaño 0 mm = anergia.
b) ppt de 5 mm = respuesta débil
c) Candidiasis la pápula 10 mm= respuesta moderada
>10 mm= respuesta normal

16. Se calculan por medio de la Ecuación de Harris-Benedict :
GEB ( varón ) = 66.47 + (13.75 x peso) + ( 5.0 x talla) – (6.77 x edad)
GEB ( mujer ) = 665.10 + (9.56 x peso) + (1.85 X talla) – (4.68 X edad)
REQUERIMENTOS DE ENERGIA DIARIA
BASAL : (GEB)
= Las variables en esta ecuación son entonces :
peso en Kg , talla en cm. y edad en años
Determina la energía basal consumida por un paciente en NPO y que no
deambula.

17. e) .Infección : f).Quemaduras:
Ligera = 1.2 40% SAQ = 1.5
Moderada = 1.5 50% SAQ = 1.9
Grave = 1.8 Térmica grave= 2.1
FACTOR DE ACTIVIDAD Y FACTOR
DE LESIÓN ( FA Y FL)
I.- Factor de Actividad (FA) = a) Confinado a cama = 1. 2
b) Activo = 1. 3
NUTRICION DEL PACIENTE QUIRURGICO
II.- Factor de Lesión ( FL ) =
a) Cirugía Menor = 1 b) Trauma Menor = 1.10
c) Cirugía Mayor = 1.2 d) Fractura = 1.35

18. El incremento de las necesidades Basales de Energía
según el tipo de Trauma y Respuesta Biológica es el
siguiente:
1.- CIRUGIA ELECTIVA 10%
2.- POLITRAUMATIZADOS 10 - 30%
3.- SEPSIS 50 - 80%
4.- QUEMADOS SEGUN EXTENSION 100 - 200%
DE LA LESION
= ESTO FACILITA EL CALCULO DE LAS CALORIAS QUE SE
REQUIEREN EN CADA CASO PARTICULAR.

19. El balance de nitrógeno permite saber si el apoyo nutricional que
se ofrece al paciente en proteínas, es suficiente o por lo menos positivo
El nitrógeno ingerido se calcula así:
= Cantidad total de proteínas ingeridas / 6.25
El nitrógeno excretado por la orina se determina asi:
= Nitrógeno ureico urinario en orina de 24 hrs+ 3*
(El factor 3* es el valor aproximado de las pérdidas
de nitrógeno no cuantificadas en sudor y heces.)
BALANCE DE NITROGENO (1)
( NITROGENO INGERIDO – NITROGENO EXCRETADO )

20. *EDT( varones) = 66.47 + (13.75 X peso) + (5.0 X talla) - (6.76 X edad)
X (Factor de Actividad-FA) X (Factor lesión-FL).
*EDT (mujeres) = 655.10 + (9.56 X peso) + (1.85 X talla) -(4.68 X edad)
X
(Factor de actividad-FA) X (Factor lesión-FL).
En forma práctica los requerimientos basales son de 25 -35 cal/kg. Pc.
REQUERIMIENTOS CALÒRICOS DIARIOS
= Energía Diaria Total ( EDT ) =
Ecuación de Harris-Benedict modificada = GEB + ( corrección ) :
*EDT =GEB X ( FA ) X (FL )
* EDT = Energía diaria total ( requerida ) :
GEB = Gasto energético basal;
FA = Factor de actividad;
FL = Factor de lesión;

21.  RETARDO EN LA CICATRIZACION
 HIPOPROTEINEMIA
 TENDENCIA A EDEMAS
 DEHISCENCIA DE SUTURAS
 HIPOTONÍA INTESTINAL
 ATROFIA INTESTINAL
 ATROFIA MUSCULAR
 ALTERACIÓN DE LA ERITROPOYESIS
 DEPRESION DE LA INMUNOCOMPETENCIA
 DISMINUCION DE RESISTENCIA A LA INFECCION
 SEPSIS
 MODS
 MUERTE
CONSECUENCIAS DE LA
DESNUTRICION.

22. CONCEPTOS SOBRE NUTRICION DEL
PACIENTE QUIRURGICO
• Una persona normal sin comer (ingiriendo solo agua), muere en
aproximadamente 2 meses.
• El trauma severo o una Lesión mayor, reduce este tiempo a 1
mes.
• Una pérdida > del 12% de N2 corporal total o mas de un 33 % del
peso corporal es generalmente fatal.
• La debilidad de músculos respiratorios disminuye la ventilación y
por lo tanto la perfusión de 02 tisular, asimismo contribuye a la
neumonía.
• La disminución de nutrientes disminuyen la eficacia cardiaca por
lo tanto: reducción de la perfusión tisular y del nutrimento celular.
• La hipoxia de la mucosa intestinal favorece la traslocacion
bacteriana, la infección y por lo tanto, Bacteriemia y Sepsis.(
MODS FOM )

23. Nutrición Parenteral
 Aporte de nutrientes a través del sistema
circulatorio
 La nutrición parenteral puede ser parcial o total
 Para su administración se usa una vía periférica o
central
Indicaciones generales :
 Cuando el tracto gastrointestinal no funciona
 Imposibilidad para usar el tracto GI
 Necesidad de mantener el intestino en reposo
 Cuando la nutrición enteral no reune los aportes
adecuados que requiere un paciente.

24. Nutrición Parenteral
INDICACIONES NPT :
Intestino no funcionante:
 Íleo paralítico prolongado.
 Síndrome de intestino corto.
 Fístulas entero cutáneas.
 Enterocolitis necrotizante.
 Síndrome de mala absorción.
 Entenosis esofágica benigna o maligna.
Ingestión inadecuada o necesidad de reposo digestivo.
 Pancreatitis aguda hemorrágica.
 Resección de las vías digestivas.
 Dehiscencia de suturas.
 Diarreas intratables.
Otras causas; con requerimientos elevados:
 Politraumatizados
 Desnutrición grave.
 Sepsis generalizada.
 Vía oral no permeable por más de 5 días.

25. NUTRICIÓN PARENTERAL
PARCIAL :
 Administración total o parcial
 No más de 7 días
 > 600 mosm produce flebitis
 Se puede utilizar como complemento a la nutrición enteral
CENTRAL :
Fases básica de la NP:
 Inicio:
50% requerimientos, incrementado a partir del segundo día,
150mg/dl glicemia
 Duración:
Pcte en preoperatorio 10 a 14 días -> mejora fisiológica y la sepsis
En otras indicaciones menor de 7 días
 Suspensión:
Iniciar la Nutrición enteral hasta que tolere 50 a 75% de los
requerimientos calóricos.

26. Nutrición Parenteral
Central:
 Terapia mayor de 10 días
 Aminoácidos > 5%
 Glucosa > 10%
 Lípidos
 Incluye vitaminas, minerales y elementos trazas
 Osmolaridad > 700 mosml/lt.
FORMULAS DE NUTRICIÓN PARENTERAL :
Dextrosa:
 Provee 3.4 Kcal/gr.
 Puede ser única fuente energética
 Velocidad de infusión no exceder de 5mg/kg/min
 Estrechamente relacionada con osmolaridad de la
solución.

27. Formulas de nutrición
Parenteral
Aminoácidos :
 Concentraciones estándar varían del 5 al 15%
 Kcal provenientes de aminoácidos (4 Kcal/gr)
 N2 = gramos de aminoácidos / 6.25
Lípidos :
 Previenen deficiencias de ac. grasos esenciales
 Fuente no protéica de kcal
 Disponibles en concentraciones de 10%, 20%, y 30%
 Se adicionan a soluciones básicas o se administran
individualmente
 Menos hiperglicemia
 Nivéles más bajos de insulina sérica
 Menor riesgo de daño hepático.

28. Nutricion Parenteral
Control:
 Peso corporal
 Balance nitrogenado
 Parámetros proteínas viscerales
 Glicemia
 Balance H-E
 Función renal y hepática
 Colesterol y triglicéridos
Requerimientos :
Energía :
 Ecuación de Harris Benedict x Factor estrés o actividad
 > 30 kcal/kg ( 25 A 35 Kcal/kg)
 Proteína : Estable : 0.8 a 1.0gr/kg
Estrés : 1.2 - 2.0 gr/kg

29. Complicaciones de la
Nutrición Parenteral :
Relacionadas al catéter :
 Mecánicas
 Inserción
 Infección
Metabólicas:
 Híper o hipoglucemia
 Desequilibrio electrolítico y acido base
 Azoemia prerenal
 Alimentación excesiva
Gastrointestinales:
 Gastritis
 Disfunción hepática
 Atrofia gastrointestinal

30. COMPLICACIONES DE LA NPT
Durante la instrumentación:
 Neumotórax.
 Enfisema subcutáneo.
 Lesión de la arteria carótida o
subclavia.
 Hemotórax.
 Perforación de vena cava o
cardiaca.
 Situación inadecuada del catéter.
Durante el mantenimiento:
 Sepsis.
 Trombosis venosa central.
 Tromboembolismo.
 Hidrotórax.
 Hidromediastino.
 Embolismo gaseoso.
Metabolismo de glucosa:
 Hiperglicemia – Glucosuria
 Cetoacidosis.
 Hipoglicemia (de rebote).
Metabolismo de lípidos:
 Déficit de ácidos grasos
esenciales.
 Hiperlipemia.
Metabolismo de aminoácidos:
 Acidosis metabólica
hiperclorémica.
 Uremia prerenal.
Metabolismo de calcio y
fósforo:
 Hipofosfatemia.
 Hipocalcemia
Otras:
 Anemia
 Sangrados

31. Contraindicaciones de la
nutrición parenteral:
 Capacidad de recibir y absorber alimentos
necesarios por vía oral o sonda naso entérica.
 Shock séptico
 Metas no definidas de la terapia
 Prolongación de la vida en situación de
enfermedad terminal.

32. NUTRICIÓN ENTERAL
Indicaciones:
Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas, pero con
ingestas inferiores al 60% de sus necesidades.
Pacientes con necesidades nutricionales aumentadas producto de
la enfermedad de base o de la respuesta al tratamiento médico
quirúrgico.
Pacientes con imposibilidad de uso de la vía oral:
Por alteración del nivel de conciencia.
Por alteraciones anatomofuncionales del macizo facial, la
lengua, los dientes y la boca.
Por obstrucciones mecánicas de las funciones superiores
del aparato digestivo incluido el orofaríngeo.
Pacientes con obstáculo al vaciamiento gástrico.
Lesiones estenosantes de antro y piloro.
Lesiones estenosantes del duodeno y primeras porciones de
yeyuno.

33. NUTRICION ENTERAL
Contraindicaciones:
 Cuadros diarreicos.
 Shock
 Íleo.
 Obstrucción intestinal
 Fístula de alto débito
 Pancreatitis aguda
 Hemorragia digestiva
Beneficios de la Nutrición enteral :
 Disminuye la respuesta hipermetabólica al estrés
 Ayuda a prevenir las úlceras por estrés
 Mantiene la secreción de los péptidos intestinales Ig A
secretora y mucina
 Reduce la pérdida de nitrógeno y de proteinas asociada
con atrofia por deshuso
 Estimula la síntesis de enzimas digestivas
 Mantiene las funciones de absorción función inmune y
endocrina del tracto GI.

34. NUTRICIÓN ENTERAL :
VÍA DE ACCESO AL TUBO DIGESTIVO:
Nasoentérica:
 Sondas nasogástricas.
 Sondas nasogástricas pospilóricas:
Inserción a «ciegas» (según Roseles).
Técnicas endoscópicas.
Técnicas radiológicas.
 Gastrostomía:
Endoscópica Percutánea
Radiológica Percutánea
Laparoscópica.
 Yeyunostomía : Endoscopica percutánea
Gastrostomía endoscópica con avance a yeyuno
Yeyustomía (Stam, Witzel, Janeway, Marwedel).
FORMA DE INFUSION: Contínua e intermitente

35. NUTRICION ENTERAL
Complicaciones:
Gastrointestinales:
Diarreas, nauseas y vómitos, dolor abdominal,
estreñimiento.
Metabólicas : similar a NPT (Hiperglicemia.hiper e
hipokalemia,natremia, calcemia, deficit vit K, etc.)
Celulitis del estoma
De la colocación de la sonda: Colocación del tubo
en vía respiratoria, erosiones faciales, esofagitis,
estenosis esofágica, aspiración, obstrucción de la
luz, neumonía aspirativa

36. Nutrición Enteral VS Parenteral
Nutricion Enteral :
Ventajas Desventajas
Fisiológicas Necesita más tiempo para alcanzar
un soporte total
Preserva la función inmunológica Depende del estado funcional del
tracto digestivo
Preserva la barrera gastrointestinal
Menos costosa que la NPT Contraindicada en obstrucción
intestinal ,inestabilidad hemodinámica
Incrementa el flujo sanguíneo
esplácnico y protege contra la
isquemia y lesiones de reperfusión
Fístulas enterocuténeas de alto flujo y
diarrea severa

37. Nutrición Parenteral :
Ventajas Desventajas
Disponible cuando la vía enteral esta
contraindicada
Asociada con atrofia de tejido linfoide
en el sistema digestivo
Puede incrementar una ingesta oral
inadecuada
Alta morbilidad séptica
Soporte completo en menos de 24 hrs Sobre crecimiento bacteriano
Pocas contraindicaciones Traslocación de los microorganismos
hacia la circulación portal