Este documento describe el síndrome de dolor regional complejo, incluyendo los objetivos del tratamiento, fármacos y técnicas intervencionistas recomendadas. El objetivo principal del tratamiento es disminuir el dolor y facilitar la rehabilitación de manera individualizada y multidisciplinaria para evitar la estabilización del síndrome. Entre los fármacos que pueden usarse se encuentran antiinflamatorios, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, opioides, bloqueos simpáticos anestésicos y ketamina intra

1. SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO TRATAMIENTO Miguel Ángel Méndez Alonso MIR Rehabilitación Hospital Universitario Fundación Alcorcón

2. TEST DIAGNOSTICOS

3. TEST DIAGNÓSTICOS Wasner G, Schattschneider J, Binder A, Baron R. Complex regional pain syndrome--diagnostic, mechanisms, CNS involvement and therapy.Spinal Cord. 2003;41(2):61-75 Intenzo CM, Kim SM, Capuzzi DM. The role of nuclear medicine in the evaluation of complex regional pain syndrome type I. ClinNucl Med. 2005 Jun;30(6):400-7 Sheon RP, Goldenberg DL, Romain PL. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of complex regional pain syndrome in adults. Update 2009.

5. Adelgazamiento cortical

6. Predominio periarticular

7. Osteopenia parcheada

8. Patrón en “vidrio delustrado”

9. GAMMAGRAFÍA: (< 6 meses)

10. Alteración de 3º fase, captación del trazador

11. Aumento difuso captación periarticular lado afecto

13. Edema periarticular

14. Inflamación de partes blandas

15. DENSITOMETRÍA (S 76%)

17. Diagnóstico dudoso o factor medicolegalNO ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN ANTECEDENTES, CLÍNICA.

18. TEST DIAGNOSTICOS CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO

20. CUAL ES EL OBJETIVO DISMINUIR EL DOLOR FACILITAR EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN INDIVIDUALIZARLO - Signos y Síntomas MULTIDISCIPLINAR PRECOZ EVITAR LA ESTABILIZACIÓN

21. TEST DIAGNOSTICO CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO ¿ QUÉ FÁRMACO USAR ?

22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Hsu ES. Practical management of complex regional pain syndrome. Am J Ther. 2009;16(2):147-54 Sharma A, Williams K, Raja SN. Advances in treatment of complex regional pain syndrome: recent insights on a perplexing disease.CurrOpinAnaesthesiol. 2006;19(5):566-72 Rowbotham MC. Pharmacologic management of complex regional pain syndrome. Clin J Pain. 2006;22(5):425-9. Harden RN. Pharmacotherapy of complex regional pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3 Suppl):S17-28

24. 30 mg/d Prednisona. 4 semanas

26. Prednisolona 40mg/d 2 sem + 10mg/d 2 sem

27. Piroxicam 20mg/d

28. 83.3 % (Prednisolona) / 16.7% (Piroxicam)Harden RN, Swan M, King A, Costa B, Barthel J. Treatment of complex regional pain syndrome: functional restoration. Clin J Pain. 2006;22(5):420-4.

32. SDRC (Nivel 4)

33. Series de casos

36. 600 mg 1v/d 1-2 d

37. 600 mg 2v/d 3-4 d

38. 600 mg 3v/d 5-21 d

39. Mejoría del dolor moderado

41. DISMINUCIÓN DEL DOLOR

42. 21.6-22.4 mm EVA (4-12 sem) NO EVIDENCIA SUFICIENTE

43. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CALCITONINA

44. TEST DIAGNOSTICO CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO ¿ QUÉ FÁRMACO USAR ? ¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ?

46. REPETICIÓN

47. Si respuesta favorable

50. Quirúrgica

51. Radiofrecuencia

52. Estudios de poca calidad

53. Complicaciones (nuevo síndrome doloroso…)

54. 25.2% Dolor neuropático

55. Uso extendido

56. 84.3% Hiperhidrosis

58. S(+) enantiomero de ketamina : 22.2 ± 2.0 mg/h/70 Kg. 5 días

59. Efectos secundarios:

60. Nauseas 63% - Vómitos 47%

61. Efectos psicomiméticos (93%)MEJORÍA DEL DOLOR ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA DURANTE 12 SEMANAS Mejor resultado en la 1º semana.

63. Incrementos de 1–2 mg/h cada 48 horas

64. Dosis mínima final: 0.01 mg/kg/h

65. Dósis máxima final: 0.25 mg/kg/h.85% pacientes Escasos efectos secundarios

67. Conductores

71. 1 ECA, 25 series de casos, 1 Informe de Evaluación EconómicaGrado A Evidencia Costoefectivo en CRPS a medio-largo plazo (2-3 años) No mejoría funcional Mantenimiento de 24 meses (2 puntos EVA)

73. Mejoría 11% Calidad de Vida (HRQL)

74. Eficacia a largo plazo (2 años)Complicaciones 38% (1º año) Evitar la estabilización > 12-26 meses

75. ESTIMULACIÓN MÉDULA ESPINAL Kunnumpurath S, Srinivasagopalan R, Vadivelu N. Spinal cord stimulation: principles of past, present and future practice: a review. J ClinMonitComput. 2009 Oct;23(5):333-9. DIAGNOSTICO CLÍNICO SDRC I ≥ 6 MESES NO RESPUESTA TERAPIAS INVASIVAS PREVIAS EVA = 5

76. ESTIMULACION CEREBRAL Núcleos sensitivos tálamo, periventriculares, periacueductales 30-40% Dolor neuropático (no SDRC) Corteza motora: más segura, sencilla y menos invasiva

77. TEST DIAGNOSTICO CUAL ES EL OBJETIVO DE TRATAMIENTO ¿ QUÉ FÁRMACO USAR ? ¿ CUÁL TÉCNICA INTERVENCIONISTA ? ¿ CUÁNDO EMPLEAR UN TRATAMIENTO TÓPICO ?

80. 2 veces/ semana. Test sensitivos. (30 min antes y despues) Niveles sistémicos (1h)

81. Sencillo y barato

82. Mínima absorción sistémicaDisminución de la alodinia

84. Mejoría del dolor 81%

86. Capsicina Eficaz (Nivel III)

88. CORTICOIDES AINE DOLOR CONSTANTE MODERADO CON INFLAMACIÓN DOLOR SIN INFLAMACIÓN (dolor neuropático) DOLOR EXACERBADO QUE NO RESPONDE A OTROS FÁRMACOS DOLOR MANTENIDO SIMPÁTICO ALTERACIONES SENSITIVAS DIFUSAS ALODINIA O HIPERALGESIA LOCALIZADA DOLOR Y MARCADA OSTEOPENIA > 6 MESES DOLOR (EVA ≥ 5) REFRACTARIO ATC GABAPENTINA CARBAMACEPINA OPIOIDES BLOQUEO SIMPÁTICO ANESTÉSICO GABEPENTINA PARCHE LIDOCAÍNA CAPSICÍN PARCHE DE KETAMINA CALCITONINA BIFOSFONATO KETAMINA INTRAVENOSA ESTIMULACION MEDULAR

89. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN