Tratamientos TME

1N° 24, Año 2014
TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS
(TME)
Los trastornos musculoesqueléticos son alteraciones
de músculos, tendones, nervios o articulaciones que
pueden ocurrir en cualquier zona del cuerpo, aunque
las más comunes son las que afectan al cuello, espalda y
extremidades superiores e inferiores. Constituyen una
de las enfermedades de origen laboral más comunes
del mundo, que afecta a millones de trabajadores de
todos los sectores laborales (85.2%).
Según las estadísticas publicadas por el INPSASEL en
el año 2012, los trastornos musculoesqueléticos se han
convertido en el principal problema de salud entre los
trabajadores venezolanos, representa el 69,7 % dividido
de la siguiente forma:
• Lumbalgias (3.9%)
• Cervicalgias (2.3%)
• Lesiones múltiples de tronco (9.3%)
• MsSs (42.1%)
• MsIs (27.6%)
LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
• Dolor cervical
• Dolor de espalda
• Dolor en brazos o piernas
• Dolor en manos o pies
• Sensación de cansancio
Trastornos musculoesqueléticos
Distribución por suscripción
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388
Edición número 24 / Año 2014

2 N° 24, Año 2014
POSIBLES CAUSAS DEL DOLOR DEL ESPALDA
• Postural
• Traumática
• Degenerativa
DEFINICIÓN DE POSTURA
La postura es la relación de las posiciones de todas
las articulaciones del cuerpo y su correlación entre
la situación de las extremidades con respecto al
tronco y viceversa.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE TME
La evaluación meticulosa del paciente debe incluir
una historia clínica completa, deben tomarse en
cuenta edad, sexo, talla y peso. Una buena anamnesis
definirá si hay dolor, dónde se ubica, cuándo apareció,
si es de intensidad leve o moderada, si se exacerba
con algún movimiento o posición, si aparece de día
o de noche. También es importante que el paciente
describa su dolor.
Se debe intentar establecer la etiología del dolor para
poder llegar a un diagnóstico acertado y de allí recurrir
al tratamiento más acorde.
Cuando se trata definitivamente de dolor muscular
causado por contracturas musculoesqueléticas
producto de posturas inadecuadas podemos contar
con los tratamientos que se describen a continuación.
TRATAMIENTOS
• Reposo laboral, si el dolor incapacita y limita
funcionalmente al paciente.
• Medicina Física y Rehabilitación (MFR), iniciar un
programa para relajar la musculatura, entrenar al
pacienteenhigienepostural,reeducarlasestructuras
musculoesqueléticas y fortalecer la musculatura.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Entre las alternativas farmacológicas podemos contar
ahora con el tan conocido Tiocolchicósido, relajante
muscular de acción central no sedante, derivado
semisintético de la colchicina, que ha ido demostrando
su alto perfil de seguridad y eficacia. El Tiocolchicósido
es un agonista selectivo de receptores GABA a nivel
medular, lo cual induce relajación musculoesquelética y
produce un efecto analgésico.
AVANCES SOBRE TIOCOLCHICÓSIDO EN LA
CONTRACTURA MUSCULAR
La eficacia y seguridad del Tiocolchicósido ha sido
evaluada en numerosos ensayos clínicos controlados
en pacientes con contracturas musculares de
origen diverso que cursan con dolor de intensidad
moderada a severa.
Los resultados de estudios realizados coinciden en
señalar que el uso de Tiocolchicósido constituye un
tratamiento efectivo y de adecuada tolerabilidad
que conduce a un notable y rápido alivio de la
sintomatología, así como a una pronta y satisfactoria
recuperación funcional.
Los estudios comprendieron en su mayoría diseños
aleatorizados, doble-ciego, comparativos con placebo
y, en algunos casos, contra otros fármacos de uso
habitual en tales situaciones.
La mayoría de los trabajos estuvieron orientados a
determinar la eficacia y seguridad del Tiocolchicósido
y se han realizado con la dosis de 8 mg por vía oral
cada 12 horas por períodos de 5 a 7 días.
ESTUDIOS
Marcel y colaboradores
Desarrollaron un estudio multicéntrico, aleatorizado,
doble-ciego y placebo-controlado en el que evaluaron
los efectos del Tiocolchicósido (8mg BID por 5 días)
establecieron como indicadores de eficacia la opinión
global de los sujetos, la intensidad del dolor, la
rigidez vertebral, la necesidad de analgesia de rescate
y la velocidad de recuperación de los pacientes para
regresar a sus actividades de rutina diaria.
Los resultados demostraron una clara y significativa
superioridad del Tiocolchicósido frente al placebo en
todos los parámetros preestablecidos, la cual comenzó
a evidenciarse a partir del segundo día del tratamiento.

3N° 24, Año 2014
Tüzün y colaboradores
Evaluaron la eficacia de un tratamiento por 5 días
con Tiocolchicósido en pacientes hospitalizados con
lumbalgia aguda de intensidad severa asociada a
espasmo muscular.
Los resultados obtenidos demostraron 76.8%
favorable al Tiocolchicósido, así como una muy buena
tolerabilidad de los pacientes expresada en la total
ausencia de abandonos del tratamiento por efectos
secundarios, cuya incidencia fue igual a la observada
en el grupo con placebo.
Sonnawalla y Joshi
Realizaron un estudio orientado a comparar aleatoria-
mente la eficacia y seguridad del Tiocolchicósido y la
Tizanidina por 7 días en pacientes igualmente con do-
lor lumbar asociado a espasmo muscular.
Ketenci y colaboradores
Evaluaron mediante un estudio aleatorizado, doble-
ciegoycomparativoconTizanidinayplacebolaeficacia
del Tiocolchicósido en pacientes con lumbalgia aguda
y sus efectos sobre el rendimiento psicomotor.
Las pruebas psicométricas y los registros obtenidos
por escala analógica visual (EVA) demostraron una
diferencia estadísticamente significativa a favor del
Tiocolchicósido en el rendimiento psicomotor de los
pacientes, el cual se vio notablemente reducido en el
grupo tratado con Tizanidina.
CONCLUSIONES
Frente a las opciones terapéuticas disponibles, para
pacientes que se encuentran cumpliendo con sus
funciones laborales, contar con un relajante muscular
que no comprometa la capacidad de reacción, los
reflejos y el estado de alerta podría resultar ventajoso.
Pacientes con limitaciones motrices, producto de
DOSIS MÁXIMA
La experiencia clínica con Tiocol-
chicósido revela que para el manejo
de contracturas musculares doloro-
sas 8mg por vía oral BID(16mg/día),
por lo general, resultan suficientes
para lograr el efecto terapéutico de-
seado, sin necesidad de incrementos
o dosis adicionales.
La evidencia acumulada refiere la dosis
de 16 mg diarios como efectiva y bien
toleradaporlamayoríadelospacientes.

4 N° 24, Año 2014
trastornos musculoesqueléticos, quienes requieren
la plenitud de sus funciones mentales durante el
tratamiento, Tiocolchicósido contribuye a disminuir
el ausentismo laboral.
La investigación clínica ha identificado para el
mismo una importante actividad relajante de la
musculatura esquelética, a la par de un significativo
efecto analgésico y antiinflamatorio■
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Erika Bustillos Troccoli
Licenciada en medicina física y rehabilitación
Especialista en salud ocupacional
fisiosalud@gmail.com
Autora

5N° 24, Año 2014
Psicoterapia Conductual en niños
estrategia terapéutica de primer orden
Resumen: Los enfoques conductuales se caracterizan por
una evaluación detallada de las respuestas problemáticas y
de las situaciones ambientales que pueden suscitar y man-
tener el desarrollo de estrategias que produzcan cambios
en el entorno y, por tanto, en la conducta del paciente, y
la evaluación continuada de la eficacia de la intervención.
Los métodos conductuales pueden utilizarse para tratar
síntomas somáticos. Estas intervenciones deben llevar-
se a cabo en colaboración con el médico general o con
cualquier otro especialista médico que se requiera. Los
niños y adolescentes son tan sensibles como los adultos
a la idea de que sus síntomas no son «reales», por lo que
hay que explicar con sumo cuidado la interacción de los
procesos psicológicos con los síntomas físicos y desarro-
llar una alianza de trabajo.
Palabras clave: métodos conductuales, síntomas somáti-
cos, niños y adolescentes.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reco-
nocerse socialmente el trabajo psicoterapéutico de los psi-
cólogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado,
EE.UU) se define el rol del psicólogo clínico que debe de
recibir formación en tres áreas: diagnóstico, investigación y
terapia. Poco después la Asociación de Psiquiatría Ameri-
cana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practi-
cada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el
inicio de las polémicas entre ambas profesiones Los psicó-
logos comienzan a generar modelos terapéuticos ajenos al
psicoanálisis (dominante entre los psiquiatras americanos)
y los presentan como alternativas más científicas a este. Carl
Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como
una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso
de investigación sobre la relación terapéutica (grabación de
las sesiones, análisis del proceso y contenido, etc.). Desde
el ámbito académico se acentúa el conductismo y la terapia
de conducta. Desde este último punto de vista se propone
que los trastornos mentales sin base orgánica son trastornos
aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y
por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a pro-
cedimientos de re aprendizaje.
Los enfoques conductuales se caracterizan por una eva-
luación detallada de las respuestas problemáticas y de las
situaciones ambientales que pueden suscitarlas y mantener
las, el desarrollo de estrategias que produzcan cambios en el
entorno y, por tanto, en la conducta del paciente, y la evalua-
ción continuada de la eficacia de la intervención.
Desde un planteamiento operante se identifican las contin-
gencias ambientales positivas y negativas que aumentan y
disminuyen la frecuencia de las conductas y, a continuación,
se modifican con el fin de disminuir las conductas problema
y de aumentar las conductas adaptativas.
Diversas conceptualizaciones se han realizado de la terapia
conductual, por ejemplo, Eysenck (1979), definió la terapia
conductual como: El intento para alterar la conducta y las
emociones humanas de un modo beneficioso y de acuerdo
con las leyes de la moderna teoría del aprendizaje.
Yates (1979), ofrece su definición al respecto: El intento por
utilizar sistemáticamente el cuerpo de conocimientos empí-
ricos y teóricos surgidos de aplicar el método experimental
a la psicología y disciplinas afines (fisiología y neurofisio-
logía), para con ello explicar la génesis y el mantenimiento
de patrones de conductas anormales. Además aplicar esos
conocimientos al tratamiento o la prevención de esas anor-
malidades mediante estudios experimentales controlados
de caso único, tanto de modo descriptivo como de remedio.
Kazdin (1983) considera que: Esta área, conocida como
modificación de conducta o terapia de conducta, consiste
en la utilización de los datos experimentales obtenidos
a partir de la investigación psicológica con el propósito
de modificar la conducta. El termino modificación de
conducta tal y como se emplea en su sentido técnico, se
refiere a un enfoque metodológico orientado al desarro-
llo, aplicación y evaluación de técnicas de cambio de con-
ductas derivadas de la investigación psicológica.
Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a de-
sarrollar esta nueva concepción de la psicoterapia. Ey-
senck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia
psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento,
incluso inferior.
Skinner desarrolla su paradigma de condicionamien-
to operante y en su obra “Ciencia y conducta huma-
na”(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto
del condicionamiento operante substituyendo los meca-
nismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje.
Wolpe a partir de su obra “Psicoterapia por inhibición
reciproca”(1958) demuestra como la terapia conductista
es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis,
sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y
costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los
psicólogos para alimentar sus deseos de autonomía en
esta época de reivindicaciones teóricas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los años
sesenta en los ámbitos académicos de América y Europa,
y en gran parte de los clínicos (mas entre los psicólogos).
En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado
por parte de los propios psicólogos que le atribuyen, reco-
nociendo su efectividad potencial en muchos casos, una
imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de
los aspectos mas subjetivos.

6 N° 24, Año 2014
Comoelementosesencialesdelenfoqueconductualsecitan:
• La consideración de que las leyes que rigen el apren-
dizaje son aplicables tanto para la comprensión y
explicación de las conductas normales como las
anormales (o desviadas); es decir, las conductas des-
adaptativas se adquieren mediante las mismas leyes
del aprendizaje que rigen para la conducta normal.
• Las técnicas terapéuticas se deben basar en los hallaz-
gos empíricos y los fundamentos teóricos de la psico-
logía experimental.
• La terapia se dirige hacia la modificación de las con-
ductas desadaptativas que son específicas y manifies-
tas. También se tratan las cogniciones y las emocio-
nes que acompañan a la conducta manifiesta, pero en
una forma más concreta y directa.
• El acento principal se pone en los problemas actuales
del paciente.
• Se plantea como indispensable la evaluación de los
resultados del tratamiento.
• No reduce la necesidad de que los terapeutas conduc-
tuales sean personas que se interesen por mantener
una adecuada relación paciente- terapeuta.
Los terapeutas conductuales establecen una relación es-
trecha entre el diagnostico, la evaluación y el tratamiento;
siendo los dos elementos primeros la base sobre la cual se
lleva a cabo el tratamiento.
Estrategias Terapéuticas
En sus intervenciones los terapeutas conductuales se va-
len de toda una serie de principios de aprendizaje y de
otras estrategias mas estructuradas:
Principio del reforzamiento positivo: El reforzamiento
aplicado contingentemente a un comportamiento determi-
nado, aumenta la probabilidad de ocurrencia del mismo.
Principio del reforzamiento negativo: Se define como
aquel estimulo que una vez que se elimina aumenta la
probabilidad de ocurrencia de una conducta (que estaba
siendo inhibida).
Moldeamiento: Consiste en la aplicación de manera se-
lectiva y planificada del principio del reforzamiento po-
sitivo, esto es, se comienza estimulando aquellas conduc-
tas que guardan cierta relación con la conducta deseada,
hasta que solamente se refuerza la presencia de la con-
ducta en cuestión.
Modelamiento:Sigueelprincipiodelaprendizajevicarioplan-
teado por Bandura (imitación). El sujeto es confrontado con
determinadomodeloqueexhibeelcomportamientoquesede-
sea que el adquiera. La participación del sujeto que aprende se
realizacomoobservadorocomoparticipanteactivo.
Economía de fichas: Se aplican los principios del refor-
zamiento positivo y del moldeamiento, el sujeto recibe
reforzadores como fichas, puntos estampillas, etc., que
después pueden cambiar por otros estímulos. Control de
estímulos: Cuando siempre que se presenta determina-
do estimulo, al mismo sigue la presencia de determinado
comportamiento, decimos entonces que ese comporta-
miento esta bajo el control de ese estimulo.
Técnicas aversivas: Estímulos de carácter negativo que
son aplicados ante determinados comportamientos. Se
diferencia del castigo en que el sujeto puede evitar o esca-
par de la situación aversiva, si emite determinados com-
portamientos cosa que no sucede con el castigo.
Autocontrol: Estratega mediante la cual el sujeto se apli-
ca sus propios reforzamientos y castigos para controlar
sus comportamientos. También pueden estar presentes
algunas estrategias de tipo cognitivo.
Desensibilización sistemática: Procedimiento desarro-
llado por J. Wolpe para el tratamiento las fobias, temores
y ansiedades. Se basa en el contracondicionamiento o in-
hibición reciproca.
La determinación de las metas u objetivos terapéuticos
ocupa un lugar de importancia central en la terapia con-
ductual. El paciente en conjunto con el terapeuta, de-
termina los objetivos terapéuticos específicos sobre los
cuales se trabajaran en el transcurso del proceso psico-
terapéutico. La meta u objetivo general de la terapia con-
ductual es el de crear nuevas condiciones para el aprendi-
zaje. Una vez que se ha realizado el análisis funcional de
los comportamientos problemas, se realiza la selección
de las metas u objetivos terapéuticos y se detalla el plan
o programa a partir del cual se van a tratar de alcan-
zar los mismos. El diseño del plan terapéutico es algo
flexible que se puede ir ajustando en la medida que se
obtiene información.
El establecimiento de metas u objetivos terapéuticos sir-
ve a tres propósitos principales:
• Brindar una dirección al proceso terapéutico.
• Poseer una base para la selección y empleo de las es-
trategias terapéuticas, particulares que serán emplea-
das en la intervención.
• Brindar ciertos parámetros sobre los cuales comparar
y evaluar los resultados.
En resumen, la estrategia terapéutica se desarrolla según
los siguientes pasos:
1. Análisis funcional.
2. Determinación de objetivos y metas terapéuticas.
3. Ejecución del plan de tratamiento.
4. Evaluación de los resultados.
5. Culminación de la terapia y plan de seguimiento.

7N° 24, Año 2014
El terapeuta conductual debe asumir un rol activo y di-
rectivo en el tratamiento, funciona típicamente como un
maestro, experto en el diagnóstico y tratamiento de con-
ductas desajustadas.
Indicaciones y eficacia
La terapia de conducta es, con diferencia, el tratamiento psi-
quiátrico para niños que se ha evaluado con mayor detalle.
Para que los programas sean lo más eficaces posible se re-
quiere la cooperación de la familia y la escuela, centrarse en
conductas específicas y asegurarse de que las contingencias
siguen a las conductas de forma rápida y coherente.
La terapia de conducta es el tratamiento más eficaz para
las fobias simples, la enuresis y la encopresis, así como
para las conductas de desobediencia que se observan en
el trastorno negativista desafiante y en el trastorno diso-
cial. En los niños con trastorno por déficit de atención
con hiperactividad, la modificación de conducta puede
mejorar tanto el rendimiento académico como el com-
portamiento, si se tratan específicamente. Se requieren
componentes de castigo (tiempo muerto y coste de res-
puesta)y de recompensa.
La modificación de conducta es más eficaz que el trata-
miento farmacológico para mejorar las interacciones de
los pacientes con sus compañeros, pero primero tienen
que enseñarse esas habilidades. Muchos menores requie-
ren programas sólidos, intensivos y prolongados (desde
meses a años). Una amplia gama de problemas infantiles,
como tics motores o vocales, tricotilomanía y ciertas al-
teraciones del sueño, pueden tratarse con modificación
de conducta, tanto sola como en combinación con far-
macoterapia.
El punto más débil de la terapia conductual es la imposi-
bilidad de mantener la mayor parte de las mejoras duran-
te un tiempo prolongado y la falta de generalización de
los cambios a situaciones diferentes de las practicadas. La
generalización y el mantenimiento pueden optimizarse
llevando a cabo prácticas en los ámbitos en que se desea
cambiar la conducta, en múltiples momentos y lugares,
facilitando el paso a reforzadores del entorno natural y
retirando gradualmente el reforzamiento con un progra-
ma intermitente (Stokes y Baer, 1977).
Tratamiento conductual de síntomas específicos
Cuando se ha evaluado la presencia de trastornos psi-
quiátricos y la posibilidad de abusos sexuales, y se ha
completado el historial médico, la exploración física y
cualquier otra prueba de laboratorio necesaria para des-
cartar un trastorno médico, el tratamiento de elección
para la enuresis o la encopresis es el conductual.
Enuresis: En niños pequeños, en especial los que se
orinan sólo por la noche, en la mayoría de los casos la
enuresis es consecuencia de un retraso en el proceso
madurativo. Mientras se espera que el niño consiga esa
maduración, la estrategia más útil consiste en reducir al
máximo los síntomas secundarios, evitando que los pa-
dres castiguen o ridiculicen al niño. Se puede enseñar a
los niños de más edad a que cambien ellos mismos las sá-
banas para reducir las reacciones negativas de los padres.
En algunos niños más motivados puede resultar de utili-
dad un control simple y un procedimiento de recompen-
sas que incluya una cartulina con estrellas que podrán
canjearse por recompensas.
Otros dos programas eficaces en el tratamiento de la enu-
resis nocturna son el dispositivo de alarma y la educación
«en cama seca». La alarma es un tratamiento por condi-
cionamiento que consigue que más de dos terceras partes
de los niños dejen de orinarse en la cama (Schmitt, 1982).
La tasa de éxito puede incrementarse y disminuir las re-
caídas si se añaden contingencias a las noches «secas» y
«mojadas», retirándolas gradualmente una vez se ha con-
seguido el control de los esfínteres (Kaplan y cols., 1989).
La educación en «cama seca» (Azrin y cols., 1974) es un
programa conductual igualmente eficaz, aunque más
engorroso, que incluye la práctica positiva, la respuesta
contingente y el dispositivo de alarma en combinación.
Existe un manual para los padres acerca de esta modali-
dad de tratamiento (Azrin y Foxx, 1974): Lecturas para
padres «Enuresis».
Los niños con enuresis secundaria (que al principio
no mojaban la cama) y los que presentan otros proble-
mas psiquiátricos son más difíciles de tratar. Pueden
ser necesarias otras intervenciones antes de que estén
motivados para participar o para que respondan a las
técnicas conductuales.
Encopresis: El tratamiento de la encopresis es más com-
plejo, porque suele ser resultado de un estreñimiento
crónico con retención de heces, que provoca problemas
fisiológicos que requieren tratamiento médico. Además,
los niños con encopresis presentan más trastornos psi-
quiátricos asociados que los niños con enuresis.
El tratamiento conductual de la encopresis debe integrarse
en un plan que incluya un tratamiento educativo y psicoló-
gico (Levine, 1982). Dado que la encopresis suele provocar
retenciones graves y “escapes”, en ocasiones es necesaria la
limpieza inicial del intestino. Este régimen va seguido de
un programa de reentrenamiento del intestino utilizando
aceite mineral por vía oral, una dieta rica en fibras, inges-
tión de líquidos y un supositorio laxante suave.
El programa conductual se centra en el desarrollo de una
rutina para ir al lavabo de forma regular con un horario
pautado. Se recompensan las conductas que se aproximan
progresivamente a la defecación adecuada en el lavabo.
Suelen incluirse comprobaciones rutinarias de la ropa in-
terior seguidas de una respuesta positiva o negativa con-
tingente. Está contraindicada la administración de ene-
mas por parte de los padres, ya que no sólo no mejoran la
función intestinal, sino que pueden perjudicar la relación
paterno filial.

8 N° 24, Año 2014
Trastornos de ansiedad: La desensibilización, in vivo o
imaginado, es el tratamiento de elección para las fobias
simples, a menudo apoyada por técnicas de modelado.
Los principios y las técnicas son esencialmente los mismos
que los aplicados a los adultos, con modificaciones según
el nivel de desarrollo. La desensibilización in vivo, a menu-
do combinada con técnicas de administración de contin-
gencias y orientaciones a los padres, puede ser eficaz en el
tratamiento de la evitación de la escuela («fobia escolar»)
debida a un trastorno de ansiedad por separación.
Los métodos conductuales que utilizan la exposición y la
prevención de respuesta parecen eficaces en el tratamien-
to del trastorno obsesivocompulsivo en niños y adoles-
centes. March y cols.(1994)
han elaborado un protocolo de
tratamiento de tiempo limitado de exposición y preven-
ción de respuesta que ha demostrado tener efecto tera-
péutico en un ensayo abierto con niños y adolescentes
con trastorno obsesivo-compulsivo. Se están llevando a
cabo más estudios que valoran este método.
Terapia cognitiva conductual
El Dr. Albert Ellis, inició hacia 1956, una nueva corrien-
te psicoterapéutica, conocida hoy como Terapia Racio-
nal Emotiva Conductual (TREC). Seis años más tarde
(1962), el Dr. Aaron Beck desarrolló la Terapia Cognitiva
(TC), como una nueva propuesta en psicoterapias, la cual
fue realmente muy eficaz en el tratamiento de depresio-
nes y trastornos de ansiedad.
Tanto la propuesta de Ellis, como la de Beck, junto a di-
versos desarrollos, orientaciones y corrientes, como por
ejemplo, los modelos integrativos, conductuales, socia-
les, etc., conforman lo que actualmente se conoce en psi-
coterapia como Corriente Cognitivo Conductual.
¿Que es la terapia cognitiva conductual?
Ante una determinada situación o estímulo, cada perso-
na realiza una respuesta o reacción, la cual está mediada
por el proceso de significación o evaluación, en base a los
objetivos, deseos y metas de cada uno. Dichos procesos
de significación o evaluación realizados, son en base a la
estructura cognitiva de cada uno, lo cual, generalmente,
se denominan esquemas, y son el resultado tanto de pre-
disposiciones genéticas, junto a las experiencias vividas
por cada persona, las cuales, aunque sea sin saberlo, ge-
neran algún tipo de aprendizaje.
En la Psicoterapia Cognitiva Conductual, las hipótesis de
trabajo se basan en que los patrones de pensamiento dis-
torsionados o conceptualmente erróneos (denominados
distorsiones cognitivas) ejercen un efecto adverso sobre
las diferentes emociones, conductas y modos de funcio-
namiento conductuales.
La labor de la Psicoterapia Cognitiva, implicará entonces
la modificación de dichas estructuras, junto a la de los
significados o evaluaciones, para de este modo, logar mo-
dificaciones también en las respuestas generadas. En la
Terapia Cognitivo Conductual, las hipótesis de trabajo se
basan en que los patrones de pensamiento distorsionados
o conceptualmente erróneos y denominados distorsiones
cognitivas ejercen un efecto adverso sobre la diferentes
emociones, conductas y modos de funcionamiento con-
ductuales y que por lo tanto, la reestructuración cogni-
tiva por medio de intervenciones psicoeducativas, mo-
dificaciones emocionales, conceptuales y la puesta en
práctica de nuevas modalidades conductuales colaboran
en mejorar el estado de los pacientes.
Técnicas conductuales
Los métodos conductuales pueden utilizarse para tratar
síntomas somáticos. Estas intervenciones deben llevar-
se a cabo en colaboración con el médico general o con
cualquier otro especialista médico que se requiera. Los
niños y adolescentes son tan sensibles como los adultos
a la idea de que sus síntomas no son «reales», por lo que
hay que explicar con sumo cuidado la interacción de los
procesos psicológicos con los síntomas físicos y desarro-
llar una alianza de trabajo.
Se han utilizado diversas técnicas, en muchos casos
muy parecidas a las de los adultos, pero adaptadas al
nivel de desarrollo cognitivo o emocional de los ni-
ños o adolescentes. Es especialmente importante com-
prender los errores en las concepciones del niño sobre
su estado de enfermedad y su tratamiento. Estas creen-
cias varían según su etapa de desarrollo cognitivo y la
experiencia personal.
Hipnoterapia: Los niños son más hipnotizables que los
adultos (Williams, 1979). Aunque la hipnosis se utiliza en
ocasiones para facilitar la introspección en la psicotera-
pia dinámica o con el fin de eliminar un síntoma o hábito
conductual, el uso más común en niños y adolescentes se
da en el tratamiento de síntomas físicos con componentes
psicológicos o para ayudar al niño a afrontar el dolor o las
náuseas asociados a un trastorno físico o a su tratamiento.
Técnica de relajación: Pueden aplicarse cuatro procedi-
mientos de relajación a niños y adolescentes: relajación
muscular progresiva, respiración con meditación, técni-
ca autógena (repetición silenciosa de órdenes o afirma-
ciones) y técnicas basadas en la imaginación (Masek y
cols., 1984). La elección estará determinada por las ca-
racterísticas del niño o el adolescente y las del trastorno
objeto del tratamiento.
Las técnicas basadas en la imaginación pueden ser par-
ticularmente adecuadas debido al interés que en la ma-
yoría de los niños despierta la fantasía. El aprendizaje en
relajación se ha utilizado en el tratamiento de la migraña
infantil, la artritis reumatoide juvenil y la hemofilia. Es-
tas técnicas, también denominadas de autorregulación
cognitivo-conductual de la percepción del dolor, pue-
den ofrecer buenos resultados no sólo en la disminución
subjetiva de la experiencia del dolor y en la demanda de
analgésicos, sino también en la mejoría del estado de
ánimo, la autoestima y el funcionamiento físico y social
(Varni y cols., 1986). Se han utilizado técnicas similares
para el tratamiento del asma y de la fibrosis quística en
niños y adolescentes.

9N° 24, Año 2014
Tratamiento conductual del dolor: El tratamiento con-
ductual del dolor utiliza técnicas de condicionamiento
operante en el tratamiento del dolor crónico. Por ejem-
plo, los antecedentes y las consecuencias de las cefaleas
se determinan mediante la observación y el registro dia-
rio del dolor (si el niño es suficientemente mayor), y a
continuación se trata de modificar aquellas situaciones y
acontecimientos que parecen precipitar o reforzar positi-
vamente el dolor, trabajando con el paciente, los padres,
los profesores, el pediatra y otras personas significativas.
Se insiste en el funcionamiento normal, pese al dolor,
en lugar de hacerlo en las técnicas de afrontamiento del
estrés (Masek y cols., 1984). Al reducirse el dolor y las
conductas relacionadas con el dolor, los pacientes experi-
mentan mayor sentido de control y dominio, y aumento
de las actividades positivas adecuadas a la edad (Varni y
cols., 1986).
Aplicación de la psicoterapia cognitiva conductual
Diversas investigaciones han demostrado resultados
eficaces sobre diversos trastornos y problemáticas, en-
tre ellos: adicciones, ansiedad social, ataques de pánico,
depresión, crisis de pánico, conflictos de relación, colon
irritable, estrés, disfunciones sexuales, dolor, hiperten-
sión, ira, inhibiciones, Trastorno Bipolar, Trastornos de
Ansiedad: fobias, ataque de pánico, TOC, fobia social…,
Trastornos de Angustia, Trastornos del Estado de Áni-
mo, Trastornos Psicosomático.
En conclusión los métodos conductuales pueden utili-
zarse como útil herramienta para tratar síntomas somá-
ticos. Estas intervenciones deben llevarse a cabo en co-
laboración con el médico general o con cualquier otro
especialista médico que se requiera, teniendo en cuanta
que los niños y adolescentes son tan sensibles como los
adultos, por lo que hay que explicar con sumo cuidado el
tipo de intervención que se propone para así lograr una
mejor interacción de los procesos psicológicos■
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Iván Castillo Ledo,
Hilda I. Ledo González,
Antonio A. Ramos Barroso
Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 43
Se publica con autorización de su director
Dr. Iñaki Markez
imarkez@euskalnet.net
Autores

10 N° 24, Año 2014
El proceso de envejecimiento se acompaña de exten-
sos cambios tisulares, designados generalmente como
degenerativos; y aunque los aspectos morfológicos han
sido bien estudiados, poco se conoce todavía sobre las
alteraciones bioquímicas que los acompañan.(1)
Cam-
bios en el cartílago articular fueron descritos hace bas-
tante tiempo, en 1926, por Heine,(2)
en estudios basados
en más de mil autopsias humanas, encontrando que los
cambios cartilaginosos son universales en la vejez, pero
su edad de aparición, su progresión, extensión y severi-
dad varían grandemente.
Lo cierto es que en los viejos se presentan manifestacio-
nes dolorosas muy frecuentes, generalmente denomina-
das por ellos mismos o sus allegados como “achaques”
o “reuma” (reumatismo ), atribuyéndolos a trastornos
propios de la edad (“almanaque”). Como dice el Dr. Er-
nesto García Mc Gregor(3)
: ”la menopausia y el síndro-
me del climaterio son otras denominaciones empleadas
para explicar los dolores generalizados de este grupo
etario; No obstante, el reumatismo o artritis climatérica
o menopáusica no es mencionado por los libros clásicos
y no existe como entidad en la clasificación internacio-
nal de enfermedades.
Creemos que es importante para los reumatólogos, geria-
tras y médicos en general, considerar y analizar la pato-
logía reumática a la luz de los cambios que ocurren en el
ser humano con el acontecer de sus años. En efecto, estas
afecciones pueden cursar en niños y jóvenes (artritis in-
fantil o juvenil), en adultos la mayoría de ellas y después
de los sesenta años, cuando se presentan bajo diferentes
formas. Así encontramos en los viejos formas evolutivas
de afecciones reumáticas iniciadas años antes, como sue-
le ocurrir con la artritis reumatoidea: también se pueden
presentar formas clínicas de inicio tardío, como ocurre
con algunos casos de esta misma artritis o de otras enfer-
medades del tejido conectivo: y, finalmente, pueden pre-
sentarse algunas enfermedades reumáticas que se inician
más frecuentemente en la vejez, como la enfermedad
degenerativa articular, o que ocurren solamente en esta
edad, como la polimialgia reumática.
Nos referimos en forma general a las principales afec-
ciones reumáticas que en la práctica diaria encontra-
mos en los viejos, tratando de diferenciarlas desde los
puntos de vista patológico y etiológico, así como a su
manejo terapéutico.
1. Enfermedad Degenerativa Articular CEDA Osteoar-
tritis, Osteoartrosis, Artrosis
En las primeras definiciones conocidas de esta afección
se decía que se presenta principalmente en personas vie-
jas, llegando incluso a considerar la vejez como factor
etiológico de la misma y, en este sentido se afirmaba que
el proceso de envejecimiento se acompaña de extensos
cambios llamados degenerativos. Posteriormente, tra-
tando de profundizar en la bioquímica de esos cambios,
se comenzó a darle importancia al ácido condroitín su-
1fúrico.(4)
Se dijo entonces que la matriz interfibrilar e
intercelular estaba compuesta principalmente por sul-
fomucopolisacáridos (galactosamina y glucosamina).
El ácido condroitín sulfúrico es máximo en tercera y
cuarta década de la vida, pero llega aproximadamente a
la mitad en el viejo.
También se buscó aclarar estos procesos correlacionando
los cambios patológicos ocurridos en articulaciones, es-
pecialmente rodillas, en cadáveres de ancianos y los cam-
bios radiológicos en las mismas.(5)
Pudieron observarse, según trabajos de Chung, referidos
por R. Graharn en Geriatría y Gerontología,(6, 7)
cambios
característicos tintoriales de la matriz cru1ilaginosa, hen-
diduras, fisuras de la matriz, aumento del depósito de
calcio en la unión lámina ósea, erosiones, eburnaciones
y otros cambios degenerativos. Recientemente, estudios
sobre proteoglicanos del cartílago articular han determi-
nando su estructura y los cambios que ocurren en la ve-
jez y en la osteoartritis. Se considera que dichos estudios
contribuirán a desarrollar nuevos métodos para medir la
degeneración cartilaginosa.(8)
Es cierto que después de los sesenta y cinco años los
cambios degenerativos osteoartríticos son casi universa-
les, pero no necesariamente sintomáticos ni localmente
y menos generales.(9)
Pero, a medida que avanza la edad,
cada vez mayor número de viejos se van haciendo sinto-
máticos y algunos llegan a presentar cambios tan severos
que les produce limitaciones e incapacidad sino son ma-
nejados adecuadamente.
Cuando aparecen los cambios en la vejez en forma de os-
teoartritis primaria, estos son obligatorios en las manos y
los nódulos de Heberden son característicos.(10)
Como resultado del Estudio Framingham sobre os-
teoartritis en rodilla, el cual contiene observaciones
epidemiológicas por más de treinta y cinco años, se
concluye que la osteoartritis de rodilla aumenta su
prevalencia con la edad y es mayor en mujeres que
en hombres.(11)
Además, son conocidos otros estudios
epidemiológicos sobre prevalencia de osteoartritis en
la población genera,(12)
y también la prevalencia de os-
teoartritis primaria en relación con edad y sexo,(13)
los
cuales concluyen en el mismo sentido.
Empero, aún existen aspectos no totalmente claros y es-
pecialmente se mantiene sin respuesta definitiva la cu-
ración de osteoartritis, ni siquiera del alivio racional del
dolor que produce. El tratamiento más aceptable lo cono-
cemos desde hace diez años, pero todavía existen dudas
sobre su efectiva aplicación.
Reumatismo y Vejez
Enfermedad Degenerativa Articular. Cómo Prevenir Lesiones Mayores

11N° 24, Año 2014
Teóricamente hay razones optimistas para pensar que en el
futuro puedan lograrse formas de prevención, de identifi-
cación de la progresión de la enfermedad y de cómo inte-
rrumpir ese progreso antes de convertirse en un problema
clínico.(14)
Más adelante nos referiremos al manejo actual
del dolor reumático en los ancianos.
2.- Polimialgia Reumática
Es una condición que aparece en pacientes mayores de 50
años, pudiendo presentar dolor en la cintura escapular o
pelviana, rigidez matutina de más de una hora de dura-
ción, velocidad sedimentación globular mayor de 50 mm
(W) y responde rápidamente a dosis bajas de esteroides
(5-10 mgs prednisona).
Su etiología es desconocida y algunas formas que cursan
con sinovitis en muñecas plantean el diagnóstico diferen-
cial con Artritis Reumatoidea.(15)
3.- Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa
(Enfermedad de Forestier, de Rotes-Querol o Hiperostosis senil
anquilosante)
Su manifestación clínica principal es dolor de espalda,
especialmente dorsal; más frecuente en hombres mayo-
res de 50 años, de etiología desconocida y su diagnóstico
es fundamentalmente radiológico. Se diferencia de otras
espondiloartropatías por la aparición de puentes óseos
por lo menos entre cuatro vértebras contiguas, espacios
intervertebrales conservados, sacroilíacas y articulacio-
nes apofisarias indemnes.(16)
4.- Artritis Reumatoidea en la Vejez
Esbienconocidaestaafecciónysuevolución,pudiendoseña-
larse los siguientes hechos de interés:
a) la mayoría de los pacientes reumatoideos actualmente
alcanzan la ancianidad y por tanto son ancianos
reumatoideos.
b) por lo anterior habrá más secuelas y deformidades
a veces no dolorosas ”cenizas”, pero sin dejar de
producirse brotes de sinovitis “incendios”.
e) la Artritis Reumatoidea tardía comienza después
de los 50 años y entre sus características se señala una
modificación en la relación con el sexo, observándose
más pacientes hombres hasta alcanzar una relación 1:1.(17)
d)elfactorreumatoideotiendeaaumentarconlaedad,
siendo necesario entonces tener en consideración los
títulos para ubicar su importancia diagnóstica.(18)
e) el diagnóstico diferencial es importante hacerlo
con síndromes paraneoplásicos.
f) muy importantes son los aspectos inmunológicos
y el diagnóstico diferencial con el Lupus Eritematoso
Sistémico, cuya aparición en la vejez se menciona con
mayor frecuencia en los últimos años.(19)
5. Reumatismo Extra-Articular

Es quizás la forma más frecuente de reumatismo en to-
das las edades, y aún más en la vejez, cuando la fragilidad
general hace al individuo más sensible a cualquier movi-
miento corporal fuera de lo común, a cualquier cambio
emotivo o ambiental, que con frecuencia producen moles-
tia dolorosa muscular, tendinosa, ligamentaria, articular,
ósea o “general”. Esta condición se puede expresar enton-
ces como “dolor en todo el cuerpo” o en “alguna parte del
cuerpo”. Puede aparecer sin causa aparente y desaparecer
sin tratamiento analgésico.
6. Artritis por Deposición de Cristales
Estas condiciones pueden presentarse en la vejez. Entre
ellas la Artritis Gotosa, como ocurre en el viejo gotoso
primario mal controlado y más frecuente la gota secun-
daria como es la relacionada con diuréticos. Al respecto
un estudio Framingham mostró que la mitad de nuevos
casos de gota en una población se debió a diuréticos, lo
cual resulta bastante si tenemos en cuenta que cerca del
10% de personas mayores de 70 años reciben este tipo de
medicación.
La Pseudogota o artropatía por deposición de cristales de
pirofosfato de calcio predomina en sexo femenino y apare-
ce con frecuencia entre los 65-75 años de edad.
La Artritis asociada con apatita o hidroxiapatita, puede
aparecer en ancianos tanto en grandes articulaciones
como en discos intervertebrales. Una forma descrita en
los últimos años es la artritis destructiva por cristales de
apatita observada en viejos mayores de 70 años y más en
mujeres, requiriendo a veces cirugía de reemplazo como
único tratamiento efectivo.(20)
7. Dolores Postmenopáusicos
No siempre hay molestia dolorosa en la postmenopausia y se
puede decir que en su mayoría son asintomáticos, o sea son
viejos que aparentemente no se quejan. En otros, sin embar-
go, puede producirse sintomatología dolorosa y aparecer una
discapacidad, que según la edad, 65 a 80 años, se ubica del 15
al 80% de casos. La misma es atribuible a enfermedad articu-
lar, a dolor en los pies con incapacidad para caminar y otras
molestias denominadas “reumatismo propio de la edad”.
Se describe a los llamados viejos enfermos “fisiológicos” que
se quejan de reumatismo por procesos fisiológicos determi-
nantes de síntomas músculo-esqueléticos y que serían de-
bidos a cambios somáticos menopáusicos, envejecimiento
del cartílago, osteoporosis senil, desviación de la columna
vertebral, cambios tróficos, cambios neurológicos, cambios
hormonales, cambios emocionales evolutivos, déficit nutri-
cional son causa aparente, falta de adaptación, etc. Por otro
lado también se habla de viejos enfermos “patológicos” que
son ancianos con patología orgánica franca, a consecuencia
de los cambios fisiológicos mencionados o por las diferentes
enfermedades mencionadas.

12 N° 24, Año 2014
8. Otras Condiciones Dolorosas en la Vejez
Son muchas las condiciones que pueden producir dolor
localizado o difuso en el aparato locomotor, las cuales de-
ben ser consideradas a la hora de plantearse un diagnós-
tico preciso, clave para un tratamiento eficaz. Así pode-
mos mencionar las infecciones crónicas, hipotiroidismo,
mal de Parkinson, malignidad con clínica paraneoplásica
metastásica, mieloma múltiple, traumatismos óseos o ar-
ticulares, secuelas de ACV, etc. La injusticia y el abando-
no social, por razones obvias, no puede olvidarse.
Manejo Terapéutico del Viejo Reumático
En el viejo, el dolor, por ser tan frecuente y a veces de
larga duración, debe ser tratado en forma integral y acu-
diendo a todos los métodos conocidos y que cumplan
con aquel principio milenario de “Primum non nocere”
(ante todo no hacer daño). Deben cumplirse principios
para una buena prescripción geriátrica como: establecer
buen diagnóstico, detenida historia fármaco terapéutica,
conocer los fármacos, adecuada posología utilizando do-
sis inferiores a las usuales en adultos, régimen terapéu-
tico simplificado, revisión periódica de los planes y no
olvidar las iatrogenias medicamentosas.
Tienen su puesto en esta terapia los agentes antirreumáti-
cos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), las drogas
antirreumáticasmodificadorasdelaenfermedad(DAME),
la fisioterapia, terapias alternativas, cirugía correctiva o de
reemplazo, métodos del futuro y como medida fundamen-
tal permanente apoyo psicológico y social.

Los AINEs reducen efectivamente el dolor y la inflama-
ción. Sin embargo, como son inhibidores potentes de
la síntesis de prostaglandinas, probablemente tienen
otros efectos sobre esos procesos. Es necesario conocer
como influye la edad sobre la farmacodinamia de es-
tas drogas y así poder disminuir las complicaciones. En
este sentido la información es todavía incompleta. Estas
reacciones adversas principalmente afectan el sistema
gastrointestinal, renal, dérmico, pulmonar, hematológi-
co, sistema nervioso central, genitourinario, reacciones
sistémicas, entre otras.(22, 23)
En el anciano debe tenerse en cuenta algunas consecuen-
cias del proceso normal de envejecimiento, como la dis-
minución acuosa corporal, el aumento de grasa corporal,
unión a las proteínas disminuida, déficit de la función re-
nal, trastornos de la función hepática y cambios en la ab-
sorción, metabolismo, distribución y excreción, así como
las interacciones medicamentosas.
Generalmente la escogencia de un AINE determinado
es empírica y de experiencia personal. No hay forma de
predecir cuál será mejor ni estudios clínicos que deter-
minen realmente un mejor efecto de alguno sobre los
otros. Las combinaciones son controversiales. Debe in-
dividualizarse el tratamiento y es preferible comenzar
con dosis bajas y hacer los cambios a otras drogas si se
considera necesario. Muy importante conocer la pre-
sencia de otras enfermedades así como la ingestión de
otras drogas, por ejemplo warfarina, o la existencia de
úlcera gastro-duodenal.(24)
Esperamos se pueda conocer sobre la etiología del enve-
jecimiento y el mecanismo de acción de los AINEs, fac-
tores que permitirán el uso más racional de estas drogas
en el tratamiento del viejo reumático.
En cuanto al uso de DAME, durante mucho tiempo se les
consideró contraindicadas por sus efectos secundarios
e igualmente los inmunosupresores. Llegó a decirse que
eran menos efectivas y más tóxicas que en otras edades.
Este concepto ha variado y hoy decimos que la indicación
de estas drogas no es diferente en estas personas, siempre
se cuide que su uso en los ancianos debe estar sujeto a los
diferentes factores presentes en esta edad. De modo que
los antimaláricos, las sales de oro, penicilamina, agentes
inmunosupresores como el metotrexate, azatioprina y la
ciclofosfamida y sulfasalazina, si son escogidos cuidado-
samente, previniendo sus efectos secundarios y contro-
lando cercanamente sus resultados, son de utilidad en el
tratamiento de los pacientes de edad con afecciones reu-
máticas que respondan a sus efectos terapéuticos.(25)
Los corticosteroides son de indicación obligatoria en al-
gunas afecciones reumáticas del viejo como la Polimial-
gia reumática o el lupus eritematoso sistémico en la vejez.
En otras condiciones su uso estará limitado a todos los
factores, que en general, consideramos también en otras
edades, especialmente todo lo relacionado con su farma-
codinamia y riesgos.
La cirugía reumática ha logrado innegables éxitos en los
últimos años, tanto la correctiva como la de remplazo.
Ojalá todos los ancianos reumáticos pudieran beneficiar-
se de sus indicaciones.(26)
La medicina física y la rehabilitación, como en otras edades,
es fundamental para ayudar estos pacientes. Desde las me-
didas más simples a las más complejas, deben ser conocidas
y ofrecerse oportunamente a estos pacientes.
Los métodos del futuro se refieren a algunos actualmente
en experimentación y que están en relación con un mayor
conocimiento de la biología del cartílago articular, los me-
canismos bioquímicos y enzimáticos del envejecimiento
del cartílago y con la biología molecular.
Elapoyopsicosocialymejorarlacalidaddevidadelanciano,
son fundamentales para curar o aliviar sus molestias
reumáticas. Corresponde al equipo multidisciplinario
y al sistema socio-económico de cada lugar, el logro
de estos objetivos. Pero, es sin lugar a dudas el médico
tratante, quien deba conocer en primera instancia los
diferentes aspectos de la vida de ese viejo reumático, pues
es así como se asegura que podrá intervenir directamente
o buscar otros apoyos, que le permitan ayudarlo de
verdad y en forma integral. En este sentido debemos
evitar el síndrome de “las cuatro paredes”, propiciando
una atención priorizada, su integración a la comunidad
(círculo de abuelos y otros), estimulando aptitudes y

13N° 24, Año 2014
capacidades manuales e intelectuales, ejercicios para
mantener plena actividad física, dieta adecuada para
evitar obesidad o enflaquecimiento, atención a su
sexualidad y a sus sueños.(27)
Una óptima relación médico-paciente y especialmente
la relación médico joven-paciente anciano, es esencial
para el manejo exitoso de cualquier enfermedad de la ve-
jez, siendo indispensable cuando dichas enfermedades,
como las reumáticas, producen dolor. Conocidos como
son los diferentes criterios que se manejan en esta rela-
ción, solamente queremos insistir en uno que es funda-
mental: el respeto. Nos referimos al verdadero respeto
a mantener el médico hacia su paciente anciano, quien
cuando está de cuerpo presente debe hacemos recordar,
y especialmente a los médicos jóvenes, aquella sentencia
bíblica que dice: “no pierdas el respeto al hombre en su
vejez, pues que de nosotros, jóvenes, se harán los viejos”.
Finalmente que, ante un paciente anciano, nos venga a
la memoria la imagen resplandecida de nuestros abuelos
y padres, para decir como JOSÉ MARTÍ, que “los ancia-
nos, coronados de canas, como los montes, coronados de
nieve, resplandecen”■
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Dr. Rafael Angel Barreto
Revista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
venreuma@gmail.com
Autoras
Directora: Lic. Eva Godoy
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14 N° 24, Año 2014
Estudio mundial demuestra la precisión
de los análisis genéticos
Médicos visualizan un futuro en el que los datos genó-
micos de los pacientes sean fuertemente utilizados para
conducir la atención y cuidados de los enfermos. Pero
los expertos han cuestionado la exactitud y fiabilidad de
estos análisis. Ahora, un estudio realizado por 150 in-
vestigadores, en 12 países, revela una verdadera solidez
y concordancia en las técnicas de secuenciación de ARN
genómico y los laboratorios en todo su espectro, como
también en las formas de mejorar la poca variabilidad
que existe, para establecer un nuevo alto estándar.
Los resultados del estudio fueron publicados en Na-
ture Biotechnology, en tres artículos de investiga-
ción independientes.
“Estos resultados deberían ofrecer garantía a los pacien-
tes, a los médicos y a la sociedad de investigación de que
la secuenciación genómica es exacta”, expresa E. Aubrey
Thompson, Ph.D., profesor de biología del cáncer en la
Clínica Mayo en Florida, una de las tres instituciones que
dirigió el estudio. El Dr. Thompson es coautor del estudio
y miembro de la dirección del proyecto.
“Es muy probable que las decisiones sobre el cuidado del
paciente van a ser influidas por los datos genómicos de-
rivados de la secuenciación de ambos, ARN y ADN, a
partir de las muestras del paciente, y ahora conocemos
el grado en que estos análisis, basados en la secuencia,
pueden ser confiables en un determinado laboratorio o
de un laboratorio a otro”, aclara el facultativo.
“Eso significa que los resultados de la muestra de un
paciente, de la que es probable que se tomen las decisio-
nes de gestión clínica, serán precisos en todo el mundo”,
afirma el doctor.
La secuenciación de ARN está siendo utilizada con mu-
cha frecuencia para caracterizar una creciente variedad
de condiciones de todo tipo, desde defectos de nacimien-
to prenatales hasta trastornos de la tercera edad.
Las otras instituciones que participan en el estudio son
el Instituto de Genómica de Beijing y la Escuela Médica
Weill Cornell. Las tres instituciones tienen una amplia
experiencia en secuenciación de ARN y han contribuido
al desarrollo de nuevos instrumentos de análisis para la
interpretación de los datos.
La Food and Drug Administration (FDA) financió la in-
vestigación, dada su necesidad de comprender la exactitud
de tales datos, presentados en solicitudes de aprobación de
nuevos fármacos, aplicaciones clínicas y procedimientos
de diagnóstico genómico, dice el Dr. Thompson.
El propósito de este proyecto, conocido como Control de
Calidad de Secuencia (SEQC), fue definir rigurosamente
el alcance y las fuentes de variación en los datos de se-
cuenciación de ARN.
Grupos de laboratorio en las tres principales institucio-
nes secuenciaron las mismas dos muestras de ARN múl-
tiples veces.
Más de 1 billón de nucleótidos de la secuencia de datos
fueron generados por cada sitio. Luego, los datos se ana-
lizaron bajo la dirección de la FDA con la asistencia de
un gran grupo de académicos y estadísticos industria-
les. Los investigadores también examinaron las tecnolo-
gías actuales y los principales métodos bioquímicos de
30 laboratorios de secuenciación de ARN y de cientos
de analistas. Los científicos también encontraron que
el ARN puede ser certeramente extraído y analizado a
partir de muestras genéticas severamente degradadas,
como de muestras de tejidos que han sido almacenados
por muchos años.
“Se determinó que hay una concordancia muy fuerte
entre los datos generados por experimentados labora-
torios de secuenciación”, plantea el especialista. “Ahora
los estudios establecen la mejor práctica para todos los
laboratorios que se utilicen, por lo que los resultados son
confiables y reproducibles en todos ellos”■
Información
Clínica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu

15N° 24, Año 2014
Aún en la naciente era de la biología molecular y a pe-
sar del avance enorme en el desarrollo de la inmunología
como ciencia, la etiopatogenia del lupus eritematoso sis-
témico (LES) continua siendo un enigma. Los modelos
murinos representan una aproximación muy útil pero
parcial al problema humano y la heterogeneidad clínica
del cuadro complica aún más las posibilidades de definir
mecanismos causales específicos.
Sin embargo, es evidente que los últimos cinco años han
representado un avance importante en nuestro entendi-
miento del proceso continuo que va desde la ruptura de
los finos mecanismos que controlan el reconocimiento
de lo propio hasta el daño tisular multisistémico.
En los momentos actuales podemos identificar y ubicar
genes de susceptibilidad con las nuevas técnicas de oli-
gotipeaje usando la amplificación de genes mediante la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR); estamos en
capacidad de investigar el origen de los autoanticuerpos
examinando el uso de genes de inmunoglobulina (lg) a
nivel de línea germinal o por el proceso de rearreglos de
sus regiones variables como supone una respuesta diri-
gida por antígenos. Podemos también identificar los au-
toantígenos que posiblemente estimulan la producción
de estos auto anticuerpos Y entendemos mejor la cascada
de eventos bioquímicos subcelulares que llevan a la acti-
vación de las diversas células inmunocompetentes.
Es obvio que conocemos más del proceso. La pregunta es
si ahora lo entendemos mejor. Con todas estas importan-
tes piezas del rompecabezas en la mano el reto es como
organizarlas en un modelo coherente, que de respuesta
a muchas interrogantes, entre ellas la identificación del
evento crítico inicial o la falla fundamental responsable de
la ruptura de la tolerancia inmunológica para un número
considerable de autoantígenos en el LES.
A continuación pasaremos a comentar brevemente
algunos de los avances más recientes relevantes a la
etiopatogenia del LES, haciendo énfasis en resultados
publicados en los últimos tres años y en nuestros más
recientes experimentos.
ALTERACIONES EN EL PROCESO
DE TOLERANCIA INMUNOLÓGICA
Uno de los hallazgos más relevantes es el defecto en la
expresión de la proteína fas, molécula clave en el proce-
so fisiológico de apotosis o muerte celular programada,
 en el modelo murino MRL/lpr/lpr. Este hallazgo
explicaría la linfoproliferación anormal de linfocitos
CD4-
/CD8-
observada en estos ratones. El defecto se
debe a la inserción del retrotransposón ETn en el se-
gundo intrón del gen fas, alterando el empalme1
de los
exones del gen, con la consiguiente expresión defectuo-
sa de la proteína.
Un retrotransposón es una secuencia retroviral que se
transcribe en forma reversa en el ADN genómico de cual-
quier célula. Su presencia en este modelo murino de lupus
refuerza las evidencias del posible papel de los retrovirus
en la etiopatogenia de algunas enfermedades autoinmu-
nes. En humanos se estima que los retrotransposones
representan un 5 % del ADN genómico normal. Otros
ejemplos del papel de estas secuencias retrovirales en en-
fermedad humana son las inserciones en el gen del factor
VIII en el cromosoma X responsable de un porcentaje de
los casos de hemofilia o en el gen de la distrofina causando
la distrofia muscular tipo Duchenne.
Los defectos en la apoptosis ocasionados por esta mu-
tación genética, podrían alterar los proceso de selección
negativa intra y extra-tímica indispensables para la eli-
minación de clonas potencialmente autorreactivas. Sin
embargo, tanto en el LES murino como humano hay re-
portes todavía contradictorios respecto a la presencia de
alteraciones en el proceso de apoptosis.
La importancia que estos mecanismos podrían tener
en determinar autoinmunidad se ilustra con el modelo
transgénico2
para el gen bc/2.3
Al contrario del receptor
fas, la proteína codificada por el gen bc/2 inhibe el proce-
so de apoptosis, pudiendo así interferir con el proceso de
tolerización del animal. El transgénico bc/2 muestra un
aumento en la sobrevida de los linfocitos D, hipergam-
maglobulinemia, altos títulos de anticuerpos anti-ADN
y manifestaciones autoinmunes sistémicas en cepas de
animales que por lo demás serían completamente nor-
males. Hay también reportes contradictorios respecto a
la presencia de expresión aumentada del gen bc/2 en el
LES humano, siendo éste un campo muy activo de inves-
tigación actua1mente (revisado en 4).
CITOQUINAS Y LES
Una de las áreas que ha despertado más interés reciente-
mente es la de si existen imbalances en la respuesta tipo
TH1 y TH2 en el LES. La respuesta TH1 se define por la
producción de interleukina 2 (IL-2 e interferon τ (IFN-τ)
por linfocitos τ cooperadores; la respuesta TH2 por la
producción de IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10.
En enfermedades infecciosas de expresión clínica polar
como la lepra, la tuberculosis y la leishmaniasis, la res-
puesta TH1 se asocia con enfermedad clínica e histoló-
gicamente limitada, mientras que la respuesta TH2 se
asocia con enfermedad enérgica diseminada.
La reacción injerto contra huésped crónica es un modelo
clínico de autoinmunidad. En la respuesta aguda hay un
patrón de respuesta tipo TH1, con producción aumen-
tada de IL-2 e IN-τ. Por el contrario, la reacción crónica
muestra un patrón TH2 predominante con manifesta-
ciones clínicas similares a las observadas en el LES.5
El
papel apaciguador de autoinmunidad de las citoquinas
tipo TH1 se evidencia en los reportes que muestran la
posibilidad ele transformar una reacción injerto contra
huésped aguda en una reacción crónica, mediante la ad-
Lupus eritematoso sistémico 1994

16 N° 24, Año 2014
ministración de anticuerpos monoclonales anti-IL-2 en
animales experimentales (revisado en 6).
Adicionalmente, ciertos modelos murinos de lupus
muestran un fuerte patrón ele respuesta TH2. Por ejem-
plo, el ratón Palmerston-North desarrolla un aumento
en la producción de IL-4 e IL-10, que coincidieron la
aparición de manifestaciones autoinmunes. En el lupus
humano hay mayor transcripción del RNA de IL-6 en
linfocitos circulantes. Se especula que un patrón de res-
puesta TH2 facilitaría la aparición de autoinmunidad,
por ser más difícil tolerizar respuestas de linfocitos T
inducidas por IL-4, y porque las células T productoras
de IL-4, IL-5 e IL-10 se activan más fácilmente aún en
ausencia de señales coestimulatorias procedentes de las
células presentadoras de antígeno.6
Esto facilitaría la
participación de este tipo de células T en la perpetua-
ción de la respuesta autoinmune.
ORIGEN Y PAPEL PATOGÉNICO
DE LOS ANTICUERPOS ANTI-ADN
Estos autoanticuerpos se originan y perfeccionan en su afi-
nidad y avidez mediante estimulación antigénica y no por
expansión policlonal de clonas de linfocitos B productoras
de Ig. A favor de este concepto está el hecho de que los an-
ticuerpos anti-ADN patogénicos son predominantemente
de la clase IgG y muestran múltiples mutaciones somáticas
en las regiones hipervariables que son las responsables del
reconocimiento del antígeno. Este perfeccionamiento de
la capacidad de ligado de los autoanticuerpos necesita el
papel regulador de los linfocitos T.
Molecularmente se ha observado una fuerte representa-
ción de los aminoácidos de carga básica arginina y lisina
en la región hipervariable CDR3 de estas Ig; substituciones
de los mismos hacen que los anticuerpos pierdan su reac-
tividad contra el ADN. Hay una gran similitud molecular
en los anticuerpos anti-Sm y los anticuerpos anti-ADN,
indicando que el estímulo antigénico responsable d e s u
aparición es probablemente el mismo.
Los anticuerpos anti-ADN se unen a complejos de histonas
y a ADN en el riñón.7
Las histonas son proteínas básicas que
forman, junto a una doble vuelta de ADN (de = 200 bp), los
nucleosomas. Un reporte reciente mostró niveles elevados
circulantes de nucleosomas en el plasma de pacientes con
LES,8
indicando que dichos componentes nucleares podrían
estimular la producción de estos anticuerpos.
GENES Y AUTOANTICUERPOS EN LES
El estudio de la relación HLA y LES ha mostrado una
asociación más fuerte con la producción de determina-
dos autoanticuerpos que con la enfermedad misma. Por
ejemplo, la presencia de los anticuerpos anti-Ro está
fuertemente asociada a la presencia de los alelos DQA1
*0501 y DQB1*0201 (subtipos previamente designados
DQw2.1) y con los alelos DQA1*06 y DQB1*06 (previa-
mente DQw6) en la región HLA-DQ.
La característica molecular que comparten estos antíge-
nos clase II del complejo principal de histocompatibili-
dad es la presencia del aminoácido glutamina en posi-
ción 34 de la región más externa de la cadena DQA1 y de
leucina en posición 26 de la cadena DQB1.9
Los anticuerpos anticardiolipina presentes en 25 a 40%
de pacientes lúpicos se asocian con la presencia del ale-
lo DQB1*0301 (perteneciente a la especificidad DQw7).
Nosotros hemos encontrado una asociación entre estos
anticuerpos y el genotipo 18/18 en la cadena lambda de
Ig, determinado mediante la técnica de Southern blot. 10
Los anticuerpos anti-Sm se asocian a los alelos DQA1*0
102 y DQB1*0602 y los anticuerpos RNP a DQA1*0101
y a los haplotipos DR2 y DR4.
Es llamativo que la predisposición a producir estos dis-
tintos autoanticuerpos resida predominantemente en la
región HLA-DQ, más que en la región HLA-DR, a pe-
sar de que esta región se ha asociado a susceptibilidad
con la enfermedad en su conjunto. Es posible, que una
concordancia de alelos en éstas y tal vez otras regiones
cercanas del complejo HLA, condicione la expresión de
manifestaciones clínicas propias de cada subconjunto
clínico. La configuración de alelos en el HLA y otras
regiones relevantes para la respuesta inmune determi-
naría el tipo de manifestación serológica y clínica pre-
dominante en el LES.
ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN
DE LINFOCITOS T
Las tendencias más recientes dan preponderancia a po-
sibles alteraciones en el compartimiento de células T en
la patogenia del LES. Así por ejemplo, el tratamiento de
ratones lúpicos con anti cuerpos monoclonales antilin-
focitos CD4+
o el bloqueo de la interacción IL-2 con sus
receptores específicos mejora la sobrevida de estos ani-
males. Además, como se comentó arriba la producción
de los autoanticuerpos patogénicos es dependiente de
células T, que son las que dirigen el switch a isotipos fija-
dores de complemento y las hipermutaciones somáticas
en sus regiones variables para permitir mayor afinidad y
avidez por antoantígenos.
No está claro cuál es el status funcional de los linfocitos
T circulantes en el LES. La literatura previa está llena de
reportes de respuestas defectuosas a la estimulación con
lectinas de planta y de alteraciones en los patrones de
producción de citoquinas. Nosotros reportamos recien-
temente que estas células tenían una respuesta normal
o aumentada al ser estimulados por la vía CD3.11
Esta
respuesta requiere la presencia de células accesorias o la
co-estimulación con ésteres del forbol, que son activado-
res de la proteína quinasa C. Estos resultados han sido
confirmados por otro grupo de investigadores.12
En es-
tudios más recientes observamos que los linfocitos T de
pacientes lúpicos activados por la Vía CD4+
responden
más vigorosamente a la IL-2.13
No se conoce cuál pueda ser el mecanismo íntimo de esta
respuesta. Cada vez se entiende mejor la secuencia de se-
ñales subcelulares que van de la estimulación de recepto-
res de membrana a la activación de genes críticos para la
respuesta de linfocito T; es posible que algunos defectos

17N° 24, Año 2014
en la regulación de estas señales puedan disminuir el um-
bral para respuesta autoinmunes auto perpetuadas, en si-
tuaciones en que los linfocitos T encuentren determina-
dos autoantígenos. En la Figura 1 se muestra un esquema
simplificado del conjunto de señales bioquímicas que se
disparan luego del ligado del antígeno por el linfocito T.
Es posible concebir que una subversión en la cascada
fisiológica subcelular, por señales anormales derivadas
del apagamiento de una quinasa normal o de la apa-
rición de una quinasa anormal codificada por una se-
cuencia retroviral del tipo de retrotransposones arriba
mencionados, pueda romper el delicado balance entre
tolerancia y autoinmunidad.
Nosotros hemos comenzado a examinar una de las se-
ñales intracelulares más tempranas que ocurren luego de
la activación por la vía CD3. Esta es la fosforilización de
diversos substratos en residuos de tirosina por la acción
del sistema enzimático de la proteína tirosina quinasa
(PTK). Nuestros resultados preliminares sugieren que
los linfocitos T de pacientes lúpicos tienen una respuesta
alterada de PTK, como lo indica la fosforilización más
débil de proteínas derivadas de células T activadas con el
anticuerpo monoclonal OKT3 (Figura 2).
Actualmente estamos examinando si ello pueda deber-
se a alteraciones en la cinética de la respuesta y viendo
como se correlaciona esta señal con la transcripción de
genes de citoquinas relevantes par la activación y prolife-
ración de linfocitos T■
Referencias
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Lymphoproliferation disorder in mice explained by defects in
fas antigen that mediates apoptosis. Nature 356:314-317, 1992
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pression in B -lymphoid cells prolongs antibody responses and
elicits autoimmune disease. Proc Natl Acad Sci USA 88:8661-
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origin, sequence, structure, and consequences of developing
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Immunopathol 70:66-72, 1994.
AG
MEMBRANA
TCR PIP2 DAG
IP3
PKC
Ca2+
Kinasa
PTK
CD3
Ca2+
PROTEINA
FOSFOPROTEINA
NUCLEO
PLC
PKC
HLA
mRNA IL-2
Figura 1. Señales de transmisión subcelular que ocurren en el linfocilo T luego del
ligado del antígeno. Sólo se señala el efecto de transcripción de una citoquina,
la IL-2. Para mayor claridad se omiten una serie de pasos intermediarios entre la
movilización de Ca2+ y la activación de PKC y la transcripción de citoquinas
a nivel nuclear.
Figura 2. Fosforilización de proteínas en residuos de tirosina en linfocitos T
activados por la vía CD3. Se aislaron linfocitos T mediante pasos sucesivos
en Ficoll-Hypaque, adherencia a columnas de nailon y gradientes disconti-
nuos de Percoll. 2 x 106
células fueron estimuladas con el anticuerpo mo-
noclonal OKT3, durante 3 minutos, en presencia del anticuerpo de cabra
anti-lg de ratón (para inducir "cross-linking " del complejo CD4+ Las proteí-
nas fosforiladas en tirosina, presentes en los lisados de estas células fueron
examinadas por la técnica de Wesren blot. OKT3 0µg carril 1, 0.01 µg carril 2,
1µg carril 3, 10µg carril 4 y 100µg carril 5. C = control sano, P = paciente con
LES. A la derecha muestran los pesos moleculares de las bandas de kDa.
Dra. Ana M. Blasisi
Dr. Martín A. Rodríguez
Revista Archivos de Reumatología VOL 5 N° 2 /1994
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
venreuma@gmail.com
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