1. Intervenciones en la neuropatia
periferica del diabetico
CARLOS ANDRES PEREZ MARTINEZ
MD Residente
Medicina Interna UNAB – FOSCAL
Agosto 11 de 2011

2. Chapelle de l'hôpital du Val-de-Grâce, Paris

3. INTERVENCIONES EN LA NEUROPATIA PERIFERICA
DEL DIABETICO
1. Magnitud del problema
2. Definición y Clasificación de la Neuropatía Diabética
(ND)
3. Patogénesis
4. Evaluación del paciente con ND
5. Intervenciones Terapéuticas
- Control de factores de riesgo
- Terapias especificas

4. MAGNITUD DEL PROBLEMA

5. MAGNITUD DEL PROBLEMA
Prevalencia
DM tipo 1 0.07%
DM tipo 2 4-8% según el
rango de edad y la población
estudiada
Personas con DM: 1.427.300
Aschnner P. Av Diabetol.2010;26;95-100

6. MAGNITUD DEL PROBLEMA
Complicaciones diabéticas
Complicación de mayor prevalencia y principal determinante
del pie diabético
Prevalencia de neuropatía periférica 10-20%
39% de los pacientes sin tratamiento
Guía practica en el manejo de la polineuropatia diabética. NEURALAD 2010

7. MAGNITUD DEL PROBLEMA
Colombia Argentina Brasil Chile México Venezuela
Se PND SDB 65% Solo el 6.223 ND principal
desconocen afecta el de los 63% de los amputaciones responsable de
datos de 34.7% de pacientes pacientes por pie amputaciones
neuropatía la no se les tenían diabético entre los 30 - 65
población había examen años
explorado neurológico
los p i es
Guía practica en el manejo de la polineuropatia diabética. NEURALAD 2010

8. DEFINICION
“ Presencia de síntomas y/o signos de disfunción
de nervio periférico en personas con diabetes
después de excluir otras causas”
Boulton A, et al.. Diabetes Care, volume 28, number 4, 956-52, April 2005

9. CLASIFICACION DE LA ND
Boulton A. Agents in Med. Chem, 2007, 7, 79-86

10. PATOGENESIS
Acumulacion de productos de la glicosilacion avanzada
Acumulacion de sorbitol
Alteracion de la via hexosamina
Alteracion via Protein kinasa C
Activacion de la via polimerasa DNA ribosa
Increased oxidative stress

11. EVALUACION DEL PACIENTE CON ND
Monofilamento
Perkins B, et al. Diabetes Care 33:1549-1554, 2010

12. EVALUACION DEL PACIENTE CON ND
Neuropad
Kamenov ZA, et al. Exp Clinical Endocrinol Diabetes 2010; 118: 226-233
Papanas N, et al. Exp Clinical Endocrinol Diabetes . 2010

13. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Control de factores de Riesgo
Control Glicémico
Tratamiento mas importante en la prevención de la
neuropatía diabética
ADA 2005. Control glicémico optimo y estable
Boulton AJ, et al . Diabetes Care. 1982;5(4):386.
Greene DA, et al. Diabetes. 1981;30(2):139

15. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Terapias especificas
• Antidepresivos
• Anticonvulsivantes
• Anestésicos
• Opioides
• Otros agentes

16. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Duloxetina y Pregabalina, únicos medicamentos
aprobados por la EMEA y FDA para el tratamiento
de la ND.

17. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
ECC: mejoran los síntomas en pacientes con neuropatía
diabética dolorosa
No hay correlación entre el alivio del dolor, las dosis y
concentraciones plasmáticas
Max MB, et al . N Engl J Med. 1992;326(19):1250.
Max MB, et al. Neurology. 1987;37(4):589.
Kvinesdal B, et al. JAMA. 1984;251(13):1727.

19. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Amitriptilina (Tryptanol, Psiquium) tab 25 y 50 mg
Iniciar con la mínima dosis al acostarse
Contraindicado en pacientes con enfermedad cardiaca
Dosis máxima: 105 mg/dia
EA: boca seca, somnolencia y retención urinaria
Max MB, et al. N Engl J Med. 1992;326(19):1250.

20. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Inhibidor dual de la recaptacion de
serotonina y norepinefrina
Duloxetina (Cymbalta, capsulas 30 y 60 mg)
60-120 mg/dia vs placebo
Goldstein DJ,et al. Pain. 2005;116(1-2):109.
Raskin J, et al. Pain Med. 2005;6(5):346.
Wernicke JF, et al. Neurology. 2006;67(8):1411.

21. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Duloxetina 60 mg/dia Duloxetina 120 Placebo
mg/dia
Goldstein DJ,et al. Pain. 2005;116(1-2):109.
Raskin J, et al. Pain Med. 2005;6(5):346.
Wernicke JF, et al. Neurology. 2006;67(8):1411.

22. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Duloxetina
EA: nauseas, somnolencia, vértigo, disminución
del apetito y constipación
Oleadas de calor y disfunción eréctil
Wernicke JF, et al. Neurology. 2006;67(8):1411.

23. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
ANTICONVULSIVANTES
Gabapentin (Neurontin) tab 300 y 400 mg
3 ECC: disminución del dolor, mejora en el estado de animo
y calidad de vida
Backonja M, et al . JAMA. 1998;280(21):1831.
Morello CM, et al. Arch Intern Med. 1999;159(16):1931.
Rowbotham M, et al. JAMA. 1998;280(21):1837.

25. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
El Gabapentin es mas costoso que la amitriptilina pero
puede ser mejor tolerado a las dosis requeridas para el
tratamiento de la neuropatía
Dosis: 300 – 600 mg 3 veces al día
Máxima: 900 mg 4 veces al día
Backonja M, et al. JAMA. 1998;280(21):1831.
Morello CM, et a. Arch Intern Med. 1999;159(16):1931.
Rowbotham M, et al. JAMA. 1998;280(21):1837.

26. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Pregabalina (Lyrica, capsulas 75, 150 y 300 mg)
Inhibidor presinaptico de los neurotransmisores
excitatorios, incluido glutamato, sustancia P y
péptido relacionado con el gen de la calcitonina
Fehrenbacher JC, et al. Pain. 2003;105(1-2):133.
Dooley DJ, et al. Neurosci Lett. 2000;280(2):107.

29. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Pregabalina
FDA: iniciar 50 mg dos veces al día
aumentar progresivamente 150 mg
dos veces al día
Dosis máxima aprobada: 300 mg día

30. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
OTROS ANTICONVULSIVANTES
Lamotrigina (Lamictal tab 25, 50 y 100 mg)
Carbamazepina (Tegretol tab 200 y 400 mg)
EA: vértigo, nauseas, rash, Leucopenia
Eisenberg E, et al. Neurology. 2001;57(3):505
Rull JA, et al. Diabetologia 1969; 5:215.
Chakrabarti AK, et al. J Med. 1976;6(6):565.
McQuay H, et al. BMJ. 1995;311(7012):1047.

31. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
ANESTÉSICOS
Capsaicina
Analgesia por medio de la depleción local de la sustancia P
Efecto moderado pero estadísticamente significativo en el
alivio de los síntomas
Capsaicina (0.075% aplicación tópica 4 veces al día en áreas
de dolor)
Mason L, BMJ. 2004;328(7446):991
Capsaicin Study Group. Diabetes Care. 1992;15(2):159.
The Capsaicin Study Group. Arch Intern Med. 1991;151(11):2225

35. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Acido alfa Lipoico/acido tioctico
(THIOCTACID 200/600mg, comprimidos y
ampollas)
Dosis: 600 mg día
Polineuropatia diabética dolorosa refractaria o
intolerante a antidepresivos o anticonvulsivantes
Ametov AS, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):770.
Ziegler D, et al. Diabetes Care. 2006;29(11):2365.

36. Double‐blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic
neuropathy
Neurology June 1998 50:1842-1846

38. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
OPIODES
Oxycodona de liberación controlada (10-60 mg)
Metadona : no hay ensayos clínicos que soporten
su eficacia
Watson CP,et al . Pain. 2003;105(1-2):71.
Gimbel JS, et al. Neurology. 2003;60(6):927.

39. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Monoterapia o Terapia Combinada ?
Gilron I, et al. Engl J Med. 2005;352(13):1324
Gilron I, et al. Lancet. 2009;374(9697):1252.

41. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Otros
Estimulación eléctrica nerviosa transcutanea
AINES
Isorbide
IECA
Dubinsky RM, et al. Neurology. 2010;74(2):173.
Cohen KL, et al. Arch Intern Med. 1987;147(8):1442.
Malik RA, et al. Lancet. 1998;352(9145):1978.

42. ENFOQUE GENERAL
Clínica del dolor
Opioides
Acido alfa Lipoico
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Control
Glicémico
Excluir
otras
etiologías

43. GRACIAS