UTILIDAD DE LOS FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD EN LA EPOCA ACTUAL
1. UTILIDAD DE LOS FÁRMACOS
MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD EN
LA EPOCA ACTUAL
Hospital de Especialidades
Centro Médico Siglo XXI
Departamento de Reumatología
Sesión Monográfica
Dr. Omar Guerrero Soto R3R
2. L IB EL L U S D E MED IC IN A L IB US IN D O R U M H ER B IS
Garritz Ruiz, Andoni y Chamizo, José Antonio (1997). Del tequesquite al ADN. Algunas facetas de la química en México. México, Distrito Federal.
3. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Terapia combinada FARME , FARME + Biológico ; Biológico….
… temprana ….
Terapia : agresiva, Temprana, Inversión- pirámide,
Terapia Piramidal..
1º Línea..AINES + esteroides….+….MTX,,,SSZ,HQC
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Michael T Nurmohamed and Ben AC, Are biologics more effective than classical disease-modifying antirheumatic drugs? Arthritis Research & Therapy
2008, 10:118
4. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Allan Gibofsky, MD, JD, FACP, FCLM; Combination Therapy for Rheumatoid Arthritis in the Era of Biologicals, HSSJ (2006) 2:30–41
5. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
FARME.
Grupo heterogéneo de fármacos utilizados para manejar la actividad
de las enfermedades reumatológicas, provocando una
inmunosupresión selectiva y controlada para evitar que la actividad
del proceso reumatológico provoque limitación funcional y así poder
evitar el desarrollo de invalideces .
6. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
FARME ( tradicionales – sintéticos)
S a l e s o r o I M – VO
M eto t r exa to I M - S C - VO
C l o ro q ui n a - H i d r ox ic l o ro q ui n a VO
S u l f a z a l a c in a VO
C i c l o s p o r in a A VO
A z a t i o p r i n a VO
L e f l u n o mi d e VO
Michael T Nurmohamed and Ben. Are biologics more effective than classical disease-modifying antirheumatic drugs? Arthritis Research &
Therapy 2008, 10:118
7. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with
glucocorticoids: a systematic literature review informing the EULAR
recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.
2010 Jun;69(6):1010-4. Epub 2010 May 6. Gorter SL, Bijisma JW, Cutolo M
Revision . Medline, Embase , Cochrane 2007 -2008.
Esteroides en el tratamiento Ar tritis Reumatoide
7 publicaciones / 3 Cochrane ( 33 ensayos clínicos)
Resultados .
E s t e r o i d e s / Te r a p i a p u e n t e
E s t e r o i d e s + FA R M E ( m o n o t e r a p i a , c o m b i n a d a )
D o s i s < 7. 5 m g s / d í a p r e d n i s o n a
Dosis > 15 mgs/día prednisona
Conclusiones :
Esteroides , esteroides + monoterapia ; esteroides + terapia combinada
Esteroides efectivos aliviar los sintomas –signos de enfermedad disminución progresión
radiográfico
8. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with synthetic
disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis. 2009 Jun;45(5):1210-8.Gaujoux-Viaja C, Smolen JS, Landewé R.
Revision . Medline, Embase , Cochrane -2009.
E n s a y o s c o n t r o l a d o s e f i c a c i a y s e g u r i d a d M T X V s p l a c e b o - FA R M E
N o i n c l u s i ó n : e s t e r o i d e s , FA R M E b i o l ó g i c o s
97 ensayos controlados (14159 pacientes )
Resultados .
M T X s u p e r i o r V s p l a c e b o y o t r o s FA R M E 1 . 4 2 ( 9 5 % C I 0 . 6 5 t o 2 . 1 8 ) .
Leflunomide similar MTX
SSZ, Ciclosporina, minociclina tracolimus, HQC superior Vs pacebo
Aurofin IM , D-penicilamina inferior Vs placebo
Conclusiones :
M T X e s s u p e r i o r a p l a c e b o y o t r o s FA R M E
Leflunomida no inferoridad Vs MTX
9. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Metotrexato.
M o n o te r a p i a
D o s i s Ú n i c a / s e m a n a l ( I M , S C , VO )
B a j o c o s to
Pe r f i l d e s e g u r i d a d / e f i c a c i a
Seguridad
Eficacia
Michael T Nurmohamed and Ben. Are biologics more effective than classical disease-modifying antirheumatic drugs? Arthritis Research &
Therapy 2008, 10:118
10. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
• Tipos de medidas de resultado:
Eficacia: todas las medidas de OMERACT (Outcome Measures for Rheumatoid
Arthritis Clinical Trials):
Número articulaciones dolorosas
Número articulaciones tumefactas
Evaluación global del médico
Evaluación global paciente
Capacidad funcional
Reactantes fase aguda
Daño radiológico Retiros y A b a n d o n o s:
Número total
Por falta de eficacia
Por reacciones adversas
Por reacciones adversas órgano-específicas
11. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Eficacia :
DA S , , , DA S - 4 4 ,, , DA S - 2 8 , P a u l u s , Í n d i c e R i t c hi e
H AQ
Va n d e r H .
AC R 2 0 - 5 0 - 7 0 . .
Seguridad :
N º d e ev e n to s a d v e r s o s …
E v e n to s a d v e r s o s ; L ev e s - g r av e s , l o c a l e s , s i s t é m i c o s ,.
Pe r m a n e n c i a - r et i r o d e l f á r m a c o . .
12. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Aletaha D, Smolen J. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their
usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005;23(Suppl 39):S100-8.
13. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
ACR 20:
Mejoría de al menos el 20% en:
Recuento de ar ticulaciones dolorosas e inflamadas 3/5:
PCR
E va lua ción g l o ba l de l m é di c o
E va lua ción g l o ba l pa c i e n te
E VA d e l d o l o r
d i s c a p ac i d a d
* AC R 5 0 - 7 0 %.
14. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Monoterapia Vs Terapia Combinada
SSZ 34, MTX 35, COMBI 36
Excluyeron usuarios de AINEs, esteroides, y antecedente de uso de FARME.
Buena Respuesta < 1.2 DAS
Moderada > 0.6 < 1.2 DAS
Sin respuesta < 0.6
19. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
MTX
SSZ
COMBI
Eficacia.
o COMBI vs MTX p= 0.01, más EAs.
o Erosión. SSZ 13 %; MTX 10 % COMBI 7 %
o Disminución Espacio Articular. SSZ 15%, MTX 14%, COMBI 12%
Seguridad.
o * 861 eventos adversos ,91 % terapia combinada.
20. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
N Engl J Med 1996 ; 334 : 1287 - 91
Pacientes con Falla respuesta Terapia Secuencial
Duración enfermedad 6-10 años
AINES + esteroides
Exclusión :
* Combinada
102 pacientes (MTX 36) (SSZ+HQC 35) (MTX HQC+SSZ 31)
* Mejoría > 50 % Criterios Paulus modificados
21. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
¿ Donde, cual tratamiento 50 pacientes mejoría < 50 % , EAs……..?????????
22. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
M F Bakker, J W G Jacobs, S M M Verstappen, J W J Bijlsma, Tight control in the treatment of rheumatoid arthritis: efficacy and feasibility, Ann Rheum
Dis 2007;66
23. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
GRUPO INTENSIVO 65% Remisión
Vs
GRUPO terapia convencional 16 %
¿ INTENSIVO 45 % Y tradicional 84 % ….???????????????????????????
Grigor C, Capell H, Stirling A, McMahon AD, Lock P, Vallance R, et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA
study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;364:263–9.
24. F Á RM ACOS M ODI F I CADORE S DE LA E N F E RMEDAD
25. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Verstappen SM, Jacobs JW, Van D, V, Heurkens AH, Schenk Y, Ter Borg EJ, et al. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid arthritis:
aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA). Ann Rheum Dis, 2007. Accepted for publication.
26. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Verstappen SM, Jacobs JW, Van D, V, Heurkens AH, Schenk Y, Ter Borg EJ, et al. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid
arthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA). Ann Rheum Dis, 2007. Accepted for
publication.
27. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Verstappen SM, Jacobs JW, Van D, V, Heurkens AH, Schenk Y, Ter Borg EJ, et al. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid
arthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA). Ann Rheum Dis, 2007. Accepted for
publication.
36. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Retiro FAME METOTREXATO ADALIMUMAB ADA+ MTX
TOAL EVENTOS 134 144 128
ADVERSOS
Infecciones 119 123 110
Eventos adversos 15 21 18
Graves
No -Respondedores 54% 59% 38 %
Seguridad. Sin diferencias en Nº total de eventos adversos entre los tres grupos
Importante : Intención a tratar; NO respondedores < ACR 50 %
• Cual tratamiento se continuo…?
Conclusión.
1. Terapia combinada es mejor monoterapia
2. Eficacia –seguridad MTX Vs ADA , AR temprana equiparable.
Estudio patrocinado por Laboratorio Abbott.
37. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Comparación Respuesta ACR a 2 años de 3 ensayos monoterapia Vs terapia combinada
86
80 71 90
80 73 71
70
66
56 70
60 52 59
60 50 49
50 43 42 47
50
40 32 37
28 40
30 21 21
17 18 30 20
16 18 18
20 20
10 10
0 0
ASPIRE PREMIER TEMPO ASPIRE PREMIER TEMPO
ACR20% ACR50% ACR70% DAS28<2.6 ACR20% ACR50% ACR70% DAS28<2.6
Fig.1 MTX Fig.2 MTX + biológico
38. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Comparación Respuesta ACR a 2 años de 3 ensayos terapia combinada
Infliximab, Adalimumab , Etanercept + MTX 2 año
86
90
80 73 71
66
70
59
60 50
47 49
50
37
40
30 20
18 18
20
10
0
ASPIRE PREMIER TEMPO
ACR20% ACR50% ACR70% DAS28<2.6
39. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
PROGRESIÓN RADIOGRÁFICA INCREMENTO SCORE SHARP
3 ENSAYOS TERAPIA COMBINADA
30
25
20
15
10
5
0
ASPIRE PREMIER TEMPO
-5
PROGRESIÓN RX ESTIMADA MTX BIOLÓGICO
40. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Y. P. M. Goekoop-Ruiterman, J. K. de Vries-Bouwstra,C. F. Allaart,D. van Zeben. ARTHRITIS & RHEUMATISM
Vol. 52, No. 11, November 2005, pp 3381–3390
Objetivo:
Evaluar eficacia y seguridad de 4 estrategias terapéuticas /monitoreo intensivo
41. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
508
Monoterapia Set-Up Step-Down COMBINADA
Secuencial
Combinada combinada MTX+IFI
126
121 133 128
4 retiros 6 retiros 5 retiros 2 retiros
No asociado EAs No asociados EAs No asociados EAs No asociadosEAs
122 115 128 126
43. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
87% 89%
DAS44 < 2.4
64%
53%
DAS44<1.6
32% 32% 32% 32%
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Grupo 3 Vs Grupo 1 ; p < 0.004 Grupo 4 Vs Grupo 1 ;p < 0.001
46. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
1.6
1.4 1.4
1.2
1 1
0.9 0.9 Grupo 1
0.8 0.8 Grupo 2
0.7
Grupo 3
0.6 0.6 0.6
0.5 0.5 0.5 Grupo 4
0.4
0.2
0
0 3 6 9 12
Meses
P < 0.001 3, 6, 9, 12 meses Grupo 3-4 Vs 1-2
47. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
EAs Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
TOAL EVENTOS 43% 47% 37% 39%
ADVERSOS
GI 16% 15% 8% 11%
Reacciones cutánea 10% 9% 12% 6%
IVRS 4% 7% 8% 8%
Eventos adversos 8 9 17 6
Graves
EAS Graves Encefalitis herpes Herpes simpe Oral Neumonia
relacionados Neumonia Peritonitis Granulocitopenia Artritis séptica
Terapia Fiebre SSZ ( 3 IAM, 1-ICC) Neumonitis MTX
48. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Van der Kooij SM, Goekoop-Ruiterman YP, Drug-free remission, functioning and radiographic damage after 4 years of response-driven treatment in patients with
recent onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:914-21
49. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Algunos puntos impor tantes…….
* Heterogenicidad evolución de la enfermedad
D i fe re nc ias e n e l di s e ñ o de e s t udi o
Ensayos controlados, fase abier ta, activos,
Estrategias terapéuticas
A r t r i t i s e s t a b l e c i d a V s A r t r i t i s Te m p r a n a ( < 3 a ñ o s , < 2 a ñ o s , < 1 a ñ o )
d o s i s FA R M E , c o m b i n a c i ó n e s t e r o i d e s , A I N E s
v í r g e n e s M T X / o t r o s FA R M E
E fi c a c ia / In s t rum e n tos M e di c i ó n
ACR 20 -50-70…
HAQ
P r o g r e s i ó n r a d i o g r á f i c a S h a r p / Va n D e r H . ( 1 o b s e r v a d o r, 2 o b s e r v a d o r e s )
VSG, PCR ,
DAS , DAS44 , DAS28..
Se g uri da d / eve n tos a dve r sos
• Ningún ensayo controlado mostró diferencias significativas
M eta s .
Control de enfermedad., respuesta.
Baja actividad DAS 28 < 2.4
Remisión,,,,,
50. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
FARME sintético falla respuesta ….30 -50%
FARME biológico falla respuesta 10 -40%
S E G U RI DA D . E v e n to s a d v e r s o s FA R M E t r a d ic i o n a le s < g r av e s V s Te r a p i a b i o l ó gi c a
* vida MTX > 30 años tx AR.
Buena Respuesta..
A. Diagnóstico temprano Ar tritis Reumatoide
B. Terapia estricta / intensiva …(TICORA),,
C. Terapia combinada
FA R M E t r a d i c io n a l e s
FA R M E t r a d i c i o n a l es + b i o l ó g ic o
* E s te r o i d e s .
51. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Conclusiones.
FA R M E s i n t é t i c o s c o n t i n úa n s i e n d o ú t i l e s e n e l t r a t a m i e n to d e l a a r t r i t i s
r e u m ato i d e
M T X G O L D S TA N DA RT - s e g u r i d a d / e fi c a c ia ( B B B )
D X te m p r a n o + te r a p i a c o m b in a d a e i n te n s i va ( G o a l - r em i s i ó n )
Líneas de investigación..
Genética / epigenética
Fa c to r e s p r e d i c to r e s d e Re s p u e s t a ( d i s t i n to s FA R M E )
Te r a p i a i n d i v i d ua l i z a d a e n u n f u t u ro p r ó x i m o …
52. “El médico pocas veces cura, otras alivia; pero siempre
consuela”
Hipócrates