Este documento trata sobre el tratamiento del dolor crónico. Explica qué es el dolor, cómo se cuantifica y desde cuándo y cómo tratarlo. Describe los diferentes tipos de dolor, como el somático, visceral y neuropático. Detalla formas de evaluar el dolor, incluyendo escalas unidimensionales y cuestionarios multidimensionales. Finalmente, explica la escalera analgésica de la OMS y los diferentes tratamientos farmacológicos para el dolor agudo y crónico.

1. TRATAMIENTO DEL
DOLOR CRÓNICO
CONSUELO BARROSO RECASENS
R1 MFYC SEVILLA

2.  QUÉ ES EL DOLOR ?
 CÓMO LO CUANTIFICAMOS?
 CÓMO Y DESDE CUANDO TRATAR?

3. DOLOR: DEFINICION
 Una experiencia sensorial y emocional
desagradable, con daño tisular actual o
potencial o descrita por el paciente como
ocasionada por esa lesión" .
 Es la señal de alarma de que algo no
funciona bien en el organismo.
Internacional Association for Study of Pain - IASP 1979

4.  Es un fenómeno subjetivo
 La verbalización del dolor se aprende
 No siempre es posible determinar un daño tisular
““ES LO QUE ELES LO QUE EL
PACIENTE DICE QUE LEPACIENTE DICE QUE LE
DUELE”DUELE”
““no lo que el médico cree”no lo que el médico cree”

5. TIPOS DE DOLOR
1.- Según1.- Según mecanismomecanismo etiopatológicoetiopatológico
-Nociceptivo
Somático
Visceral
-Neuropático o neurogénico
-Mixto
-Psicológico o idiopático
2.- Según la2.- Según la intensidadintensidad del dolordel dolor
- Leve
- Moderado
- Severo
3.- Según la3.- Según la evoluciónevolución en el tiempoen el tiempo
Agudo (< 1 mes )
Crónico (> 1 mes)

6. TIPOS DE DOLOR
 Dolor somático: De comienzo reciente y se
describe como agudo y punzante.
Generalmente es un dolor bien localizado y su
causa suele ser evidente
 Dolor visceral: Se localiza de forma difusa e
imprecisa y frecuentemente es referido a
distancia
 Dolor neuropático: Lo describen de forma
intensa y prolongada, no comparable a ninguna
experiencia de dolor previa(como quemazón,
ardor, corriente eléctrica, hormigueo o
lancinante)

7.  Limitado en el tiempo
 Escaso componente psicopatológico en su etiología
 Componente vegetativo asociado
 Función de señal de alarma

8.  Persistente o recurrente en el tiempo
 Escaso o nula respuesta vegetativa
 Influencia psico-patológica o ambiental
 No cumple la función de señal de alarma
 Distorsión física-emocional-social del paciente/familia

9. Portenoy et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). 2004. Oxford University
Press,
Oxford, 438-458
Bennett et al. Pharmacol Ther 2005;30:354-61
DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICODOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO
 Exacerbación transitoria del dolor sobre un fondo de
dolor basal controlado relativamente estable y
persistente
 Prevalencia entre un 19 y un 95%
 Impredecible, de inicio repentino y breve duración

10. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

11. EVALUACIÓN DEL DOLOR
Unidimensionales: ESCALAS
- Miden una sola dimensión
Multidimensionales: CUESTIONARIOS
- Miden dos o más dimensiones a la vez

12. UnidimensionalesUnidimensionales
 Valoración de la intensidad:Valoración de la intensidad:
 Escalas verbales (ninguno, leve, moderado, intenso,
muy intenso)
 Escalas visuales analógicas (EVA)
 Escalas numéricas
 Escalas pictóricas (expresiones faciales)
 Valoración del componente afectivo:Valoración del componente afectivo:
 Escalas verbales
 Escalas visuales
 Subescala afectiva del cuestionario Mc Gill
 Valoración de la localización:Valoración de la localización:
 Dibujo del cuerpo humano

13. UnidimensionalesUnidimensionales
VAS o EVA ( Escala Visual Analógica )VAS o EVA ( Escala Visual Analógica ) (Huskinson, 1976)
( marque con una X el lugar que se ajuste a su grado de dolor)
Ausencia de dolor Dolor insoportable
10 cm
Intensidad

14. Escala Visual Analógica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR
(VAS o EVA)

15. Escala pictórica
SIN
DOLOR
DOLOR MUY
FUERTE
MÁXIMO
DOLOR
DOLOR
SUAVE
DOLOR
MODERADO
DOLOR
FUERTE

16. Intensidad del Dolor (EVA)Intensidad del Dolor (EVA)
 Dolor LeveDolor Leve
 EVA <4
 No limita actividades cotidianas
 Dolor ModeradoDolor Moderado
 EVA 4-6
 Limita notablemente la vida cotidiana
 Dolor SeveroDolor Severo
 EVA >6
 Imposibilita la vida normal y el autocuidado

17. Cuestionario breve de dolor (Brief Pain Inventory)
- Mide intensidad, localización y calidad del dolor
- Valora los efectos del dolor sobre el humor y las funciones
personales
Memorial Pain Assessment Card
- Intensidad del dolor y su alivio
- Puntuación numérica
Mc Gill Pain Questionnaire
- Impacto del dolor en la vida, intensidad y naturaleza del dolor
- Refleja dimensiones emocionales
Test de Lattinen
CuestionariosCuestionarios de medición del dolorde medición del dolor

18. Test de Lattinen

19. MÉTODOS OBJETIVOS
 Valoración por parte de un Observador:
Comunicación no verbal
 Determinaciones genéticas: Restringido a
situaciones excepcionales
 Parámetros fisiológicos: FR, FC, TA,
Gasometria…

20. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
 Técnicas de Imagen: Rx, TAC, RMN…
 Estudios Neurofisiológicos: EMG…
 Termografia

21. Caso Clínico
 Mujer de 67 años, Casada, vive con su
marido. Independiente en las ABVD, con
uso de una muleta para su movilidad.
 AP:
HTA, DLP, No DM.
Dolor crónico articular 2ª a Artrósis
generalizadas
Prótesis de Rodilla hace 5 años
Abortos de repetición

22. GENOGRAMA
Artrosis

23. Caso Clínico
 Mujer sana hasta 28 años.
 2º Embarazo ExtraUterino:
Múltiples Transfusiones sanguíneas de Urgencia
 ALERGIAS MÚLTIPLES
 DOLORES ARTICULARES
 ARTROSIS GENERALIZADAS
 Historia del Dolor:
 Desde 35 años, Tratamiento analgésico diario
AINES + Paracetamol. Sin limitación ABVD hasta 50
años.
 A partir de la Px de Rodilla (5 años): Parches
opiaceos

24. Escalera analgésica OMSEscalera analgésica OMS
 Promulgada por la Organización Mundial de la Salud
 Base del esquema terapéutico actual del dolor
 Cataloga a los analgésicos en tres escalones según su
potencia analgésica y no su etiología

25. Escalera analgésica OMSEscalera analgésica OMS
1996, versión final, incluyendo la descripción de los 3
peldaños y el resumen del método en 5 fases:
1. Usar la vía menos invasiva
2. Administración reloj en mano
3. Escalera analgésica
4. De acuerdo al sujeto
5. Atención al detalle

26. Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paracetamol
AINES
Opioides
Débiles
Opioides
Fuertes
Paracetamol
AINES
Tratamiento
raquídeo
Neurocirugía
Paso 4
Tratamiento de los efectos secundarios
Tratamiento adyuvante

27.  NORMAS
1. SUBIR AL FALLO
2. AL FALLO NO ES VÁLIDO EL INTERCAMBIO DE
FÁRMACOS DE MISMO ESCALON excepto III
3. SUBIR A III SIN ESPERAR EN II
Opioides potentes a bajas dosis = II escalón
4. COANALGÉSICOS EN BASE A CAUSA
5. MANTENER COANALGÉSICO AL SUBIR

30. Manejo del paciente con dolor agudo
(ISCI, 2008)

31. DOLOR NEUROPÁTICO

32. DOLOR CRÓNICO
El Dolor crónico tiene fenómenos en varios
ámbitos:
Social
Afectivo
Cognitivo
Cultural…
Por lo que el tratamiento ha de ser multimodal,
coordinándose para cada una de las áreas, y
así reestablecer al paciente a las mejores
condiciones a su vida normal.

34. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
Fármacos que sin ser analgésicos, potencian la acción
de estos y permiten el control de ciertos tipos de dolor
que no responden bien a los analgésicos clásicos
Antidepresivos Tricíclicos
Anticonvulsivantes
Corticoides
Benzodiacepinas
Anestésicos locales
Agonistas GABA

35. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
 CORTICOIDES
Eficaces en:
 Síndrome doloroso por hipertensión endocraneal
 Compresión medular o radicular. Plexopatías
 Dolor óseo metastático
 Dolor hepático por distensión capsular
 Tumores
Fármaco de elección: Dexametasona
Dosis: 8-40 mg/24 horas durante 3-5 días oral o
Parenteral. Reducir dosis a la mínima eficaz

36. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
Antidepresivos Tricíclicos (ATC)Antidepresivos Tricíclicos (ATC)
 Muy eficaces para el tratamiento del dolor neuropático
 La analgesia puede apreciarse tras 1 semana , pero
puede tardar de 2 a 4 semanas
Fármaco de elección: Amitriptilina
Dosis: Iniciar con dosis bajas
25 mg al acostarse (10 mg ancianos)
Incrementar 10-25 mg/sem si dolor
Dmx 100-150 mg/día
Los I.R.S. probablemente son menos efectivos

37. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
ANTICONVULSIONANTES
 Añadir a los ATC ante dolor neuropático no resuelto con
dosis máximas de estos
 El efecto analgésico puede tardar 4 semanas
Son eficaces: Gabapentina, pregabalina,
carbamacepina, fenitoina, valproato y
clonacepan

38. Co-adyuvantes analgésicosCo-adyuvantes analgésicos
 ANTICONVULSIONANTES
GabapentinaGabapentina
Incrementos de 300 mg cada 2-3 días,
en 3 tomas
Dosis habituales: 1200-2400 mg/día
PregabalinaPregabalina
Inicio 75 mg/día (25 mg cada 8 h)
Margen terapéutico: 150-600 mg/día
AJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIAAJUSTAR DOSIS EN INSUFICIENCIA
RENALRENAL

39. PRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamolPRIMER ESCALÓN: AINES y paracetamol
 Amplio grupo de sustancias con similar mecanismo de acción
 Tienen techo analgésico
 Efectos secundarios importantes con dosis altas. Se recomienda
gastroprotección y no emplear dos AINEs juntos
 No existe una clara relación dosis – respuesta
 Amplia variabilidad interpersonal en eficacia y tolerancia
 Indicados en el dolor leve y asociados a opioides en dolor
moderado – severo

40. PARAMINOFENOLES : PARACETAMOL
-Acción Antipirética y Analgésica pero NO anti-inflamatoria
- Nefro y Hepatotoxicidad (necrosis hepática y renal con dosis de 10-
15 gramos)
-Inexistencia de reacciones de hipersensibilidad, efecto antiplaquetario
o reacciones gastrointestinal
AINES
-reacciones gastrontestinales (epigastralgias, náuseas, vómitos)
-retención hídrica, edemas, tinnitus
Pacientes de riesgo para AINES: historia previa de enfermedad
ulcerosa, edad superior a 65 años, uso concomitante de esteroides,
asociación con anticoagulantes, nefrópatas , HTA o I hepática

42. SEGUNDO Y TERCER ESCALÓN OPIOIDES
 SEGÚN ACTIVIDAD:SEGÚN ACTIVIDAD:
 Opioides débiles Dosis inicial Dosis máxima
 Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6h
 Codeína 30mg/6h 60mg/4h
 Dihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6h
 Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina,
hidromorfona,tapentadol)
 SEGÚN ORIGEN:SEGÚN ORIGEN:
 Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina)
 Derivados semisintéticos de alcaloides del opio
(buprenorfina,oxicodona)
 Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)

43. OPIOIDES DÉBILES
Paracetamol 500 mg + codeina 30 mgParacetamol 500 mg + codeina 30 mg  sinergismosinergismo
Paracetamol 325 mg y tramadol 37.5 mgParacetamol 325 mg y tramadol 37.5 mg  sinergismosinergismo
Codeína: 30-60 mg/6-8 h
potencia 10-15 veces menor que la morfina
acción antitusígena
combinable con paracetamol
Tramadol: 50-100 mg/6-8 h
menos estreñimiento que codeína
útil en el dolor neuropático
combinable con paracetamol
Indicados en dolor moderado o tras fracaso de primer escalón

44. OPIOIDES FUERTES
Pilar fundamental en el manejo del dolor
oncológico
Liberación retardada
Liberación rápida
Indicados en dolor severo o tras fracaso de primer y/o segundo
escalón
Sin techo terapéutico

45. PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE
OPIOIDES
Preferibles la vía oral ó transdérmica
Preferibles los agonistas de acción prolongada
Usar siempre dosis individualizadas
Titular la dosis empezando por bajas para
evitar efectos 2os
Si se sube la dosis, reevaluar al paciente

46. PRINCIPIOS GENERALES DEL USO
DE OPIOIDES
El uso adecuado de opioides no debe suponer riesgos para la
salud de los pacientes, pero existen recomendaciones para
NO COMBINAR:
-Un opioide fuerte con un opioide débil (ej.codeína con
morfina): no se añade ningún beneficio
-Un opioide fuerte con un opioide fuerte (morfina con
fentanilo): no beneficio. Aunque sí se utilizan los rescates
con fórmulas de liberación rápida.
-Un agonista/antagonista con un agonista (pentazocina con
morfina): riesgo de Síndrome de abstinencia

47. EFECTOS SECUNDARIOS
GENERALESGENERALES
INICIALES Y TRANSITORIOS
 Náuseas y vómitos
 Somnolencia
 Inestabilidad
CONTINUOS
 Estreñimiento
 Xerostomía
OCASIONALES
 Prurito
 Sudoración
 Íleo paralítico
 Retención urinaria
NEUROLÓGICOSNEUROLÓGICOS
S. DE NEUROTOXICIDAD
OPIOIDE
 Alteraciones cognitivas
 Delirium
 Alucinaciones
 Mioclonias
 Convulsiones
 Hiperalgesia
OTROS
 Depresión respiratoria

48. FACTORES DE RIESGO PARA TOXICIDAD
 La edad avanzada
 Mal estado general y/o deshidratación
 Polimedicación (por las interacciones farmacológicas)
 Una mala dosificación
 La rapidez en el ascenso de la dosis
 Desinformación previa sobre el fármaco
 Ausencia de prescripción de tto. de soporte (laxante, antiemético)

49. TOLERANCIA
Se define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el
mismo efecto analgésico
-Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque su
desarrollo en dolor crónico es lento con un ajuste adecuado de la
medicación
-Incluye la analgesia, pero también la retención urinaria, las náuseas o la
depresión respiratoria
-No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de aumentar la
dosis por progresión de la enfermedad.

50. PRINCIPALES OPIOIDES

51. ROTACIÓN OPIOIDES
Es el cambio de un opioide a otro o bien el cambio a otra vía de administración
del mismo opioide.
Los motivos que con más frecuencia llevan a la rotación de opioides son:
1. Dolor mal controlado con efectos secundarios intratables
2. Rápido desarrollo de tolerancia
3. Dolor refractario
4. Dolor díficil
MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA-MORFINA-METADONA-FENTANILO-OXYCODONA-
HIDROMORFONA-TAPENTADOLHIDROMORFONA-TAPENTADOL

52. ROTACIÓN OPIOIDES
1. Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h.
Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.
2. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes
3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores
reducen un 25-50%), debido a:
a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los
efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.
b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos
opioides
c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación clinica del enfermo: edad
y comorbilidad.
4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada

53. ROTACIÓN OPIOIDES
5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso
de:
• Patología cardiopulmonar, hepática o renal grave
• Dolor bien controlado.
El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas
de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.
5. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % (1/6) de la dosis total de opioide y
administrarla a intervalos adecuados
6. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor
7. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor

54. ROTACIÓN OPIOIDES

55. CONVERSION MORFINA/FENTANILO TD
 Morfina oral 24 /horas(mg/día) Dosis de fentanilo TD
< 135 25
 135-224 50
 225-314 75
 315-404 100
 405-494 125
 495-584 150
 585-674 175
 675-764 200
 765-854 225
 855-944 250
 945-1034 275
 1035-1124 300

56. 4º y 5º ESCALÓN OMS4º y 5º ESCALÓN OMS
TÉCNICAS INVASIVAS
- Administración epidural de
esteroides.
- Tratamiento con
Radiofrecuencia
- Epiduroscopia
- Neuroestimulación
peridural

57. CONCLUSIONES
 El dolor es el que indica el paciente que tiene.
 Evaluarlo con EVA
 Iniciar el tratamiento del dolor, simultáneamente
al tratamiento de la enfermedad.
 El tratamiento debe ser pautado.
 La oral es la vía de elección mientras el
paciente pueda.
 Usar Co-Analgesicos para el control del dolor
 Prevenir la aparición de efectos secundarios.

58. GRACIAS!!!
 BIBLIOGRAFÍA
 GRANADOS A. “Health Technology assessment and clinical decision making: Which is the best evidence?
 “Int J Technology assessment in health care 1999; 15, 585-592.
 VAN Zundert J. Raj P, Erdine S, van Kleef M. “Application of radiofrequency treatment in practical pain
 management: State of art.” Pain practice 2002; 2, 269-278.
 NELEMANS PJ, de Bie RA. “Injection therapy for subacute and chronic b enign low back pain.” Spine
 2001; 26, 501-515.
 VAD VB, Bhat AL, Lutz GE. “Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a
 prospective randomized study”. Spine 2002; 27, 11-16.
 SLUIJTER M, Cosman E, Rittman I. “The effects of pulsed radiofrequency field applied to the dorsal root
 ganglion-a preliminary report”. The pain clinic 1998; 11, 109-117.
 GEURTS JW, Kallewaard JW. Targeted methylprednisone acetate/hyaluronidase injection after diagnostic
 epiduroscopy for chronic sciatica: a prospective, 1 year follow up study. Reg Anesth Pain Med 2002; 27,
 343-352.
 NORTH RB, Kidd DH, Lee M. “A prospective, randomized study of spinal cord stimulation versus reoperation
 for failed back surgery syndrome: initial results”. Stereotact Funct Neurosurg 1994; 62, 267-272.
 HASSENBUSH SJ, Paice JA, Patt RB. “Clinical realities and economic considerations: economics of
 intrathecal therapy”. Journal of pain and symptom management 1997; 14, S36-S48.