12 DE AGOSTO DE 2009 ATENEO CENTRAL Dr. Roberto Larghi Departamento Hemodinamia  [email_address]
<ul><li>EDAD :  70 AÑOS </li></ul><ul><li>SEXO :  FEMENINO </li></ul>Datos Personales
<ul><li>Disnea  </li></ul>Motivo de Consulta
Enfermedad Actual <ul><li>Paciente que en el POP inmediato de colecistectomía videolaparoscópica, presenta episodio de dis...
Antecedentes  <ul><li>Hipotiroidea </li></ul><ul><li>Asmática  </li></ul><ul><li>DBT 2  </li></ul><ul><li>Fibromialgia  </...
Medicación Previa  <ul><li>Levotiroxina </li></ul><ul><li>Metformina </li></ul><ul><li>Tiotropio  </li></ul><ul><li>Dolo a...
Exámen Físico <ul><li>Paciente en AMR: </li></ul><ul><li>Cabeza y Cuello :  Ing. yugular 5/6 sin colapso inspiratorio, pul...
Rx Tórax Frente
ECG
Laboratorio <ul><li>GB 17100(82) </li></ul><ul><li>Hb 13,4  </li></ul><ul><li>Hcto 41,8 % </li></ul><ul><li>Uremia 40 </li...
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Ecocardiograma <ul><li>VI de dimensiones conservadas. </li></ul><ul><li>Espesor parietal de VI normal. </li></ul><ul><li>H...
 
Cinecoronariografía
 
 
 
ANGIOTOMOGRAFIA MS DE TORAX <ul><li>PRESENCIA DE TROMBOEMBOLIA EN EL SEGMENTO POSTERO-BASAL DEL LOBULO INFERIOR DEL PULMON...
 
 
 
Ecocardiograma <ul><li>Ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas. </li></ul><ul><li>Espesor parietal de VI normal. <...
Eco doppler Venoso MI <ul><li>ESTUDIO NEGATIVO PARA TVP </li></ul>
Evolución   <ul><li>Se comienza tratamiento anticoagulante con HBPM, y se logra posteriormente desvinculación de AMR e ino...
 
Filtro VCI
 
<ul><li>Paciente continua estable, se externa retirándose el filtro de VCI a las tres semanas, sin complicaciones </li></ul>
FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR
JUSTIFICACIÓN DEL USO DE FILTROS DE VENA CAVA <ul><li>pacientes con historia de trombosis venosa profunda tienen más de un...
Contraindicaciones absolutas para el uso de anticoagulantes
Atributos de un filtro ideal  <ul><li>•  No trombogénico, bio-compatible, mantenimiento de sus características en el tiemp...
 
Tipos de Filtro <ul><li>I- FILTROS PERMANENTES </li></ul><ul><li>Diseñados para dejarse colocados de por vida </li></ul><u...
Tipos de Filtro
II-FILTROS TEMPORARIOS  <ul><li>Deben ser retirados luego de 10 días o 3 meses </li></ul><ul><li>Requieren que el catéter ...
III- OPCIONAL (Removible) <ul><li>Llamados Opcionales ya que pueden ser retirados o si es necesario ser dejados in situ ( ...
III- OPCIONAL (Removible)
Captura con lazo  Extracción  Retiro y reposicionamiento del filtro
Aceptadas <ul><li>Pacientes con evidencias de embolismo pulmonar o trombosis venosa en vena cava, iliaca, femoro-poplítea ...
Indicaciones Adicionales para pacientes selectivos  <ul><li>Trauma severo sin embolismo pulmonar o TVP documentada.  </li>...
Filtros Opcionales: Cuando ? <ul><li>A- Indicaciones reconocidas ( grupo I) </li></ul><ul><li>TVP c/o TEP y: ( nivel de ev...
<ul><li>B-Indicaciones relevantes  ( Grupo II) </li></ul><ul><li>Prevención de EP en Qx con alto riesgo tromboembólico ( o...
<ul><li>C-Indicaciones Relativas </li></ul><ul><li>Prevención de EP para TVP </li></ul><ul><li>Trombo iliofemoral flotante...
Filtro Permanente: Cuando?? <ul><li>Contraindicación para AC definitiva </li></ul><ul><li>Procedimiento de recuperación no...
Filtro Permanente: Cuando??
<ul><li>Periodos peri operatorios: ventana muy corta de contraindicación de AC  </li></ul><ul><li>En los últimos meses del...
Ubicación suprarrenal del filtro  <ul><li>Trombosis de vena renal </li></ul><ul><li>Trombosis de vena cava extendida a sup...
Contraindicaciones relativas  <ul><li>Coagulopatía severa no corregible (P.ej. Insuficiencia hepática, falla multisistémic...
Complicaciones reportadas con el Uso de Filtros de vena cava <ul><li>Embolismo pulmonar 2–5 % </li></ul><ul><li>Embolismo ...
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12 08-09

  1. 1. 12 DE AGOSTO DE 2009 ATENEO CENTRAL Dr. Roberto Larghi Departamento Hemodinamia [email_address]
  2. 2. <ul><li>EDAD : 70 AÑOS </li></ul><ul><li>SEXO : FEMENINO </li></ul>Datos Personales
  3. 3. <ul><li>Disnea </li></ul>Motivo de Consulta
  4. 4. Enfermedad Actual <ul><li>Paciente que en el POP inmediato de colecistectomía videolaparoscópica, presenta episodio de disnea aguda, desaturación e hipotensión que requiere vinculación a AMR e infusión de vasopresores ev. </li></ul>
  5. 5. Antecedentes <ul><li>Hipotiroidea </li></ul><ul><li>Asmática </li></ul><ul><li>DBT 2 </li></ul><ul><li>Fibromialgia </li></ul><ul><li>Ex tabaquista </li></ul><ul><li>HCV </li></ul><ul><li>Gastritis </li></ul><ul><li>Depresión </li></ul><ul><li>Infección respiratoria baja en tratamiento </li></ul>
  6. 6. Medicación Previa <ul><li>Levotiroxina </li></ul><ul><li>Metformina </li></ul><ul><li>Tiotropio </li></ul><ul><li>Dolo asotrex ( meloxicam/glucosamina) </li></ul><ul><li>Ranitidina </li></ul><ul><li>Escitalopram </li></ul><ul><li>Amoxicilina / Ac. Clavulánico ( 11° de tto) </li></ul>
  7. 7. Exámen Físico <ul><li>Paciente en AMR: </li></ul><ul><li>Cabeza y Cuello : Ing. yugular 5/6 sin colapso inspiratorio, pulsos carotídeos simétricos sin soplos. </li></ul><ul><li>A.Respiratorio : rales subcrepitantes bilaterales difusos y sibilancias espiratorias difusas- </li></ul><ul><li>A.CV : choque de punta 5ºEICLHC, ruidos Hipo fonéticos, Soplo sistólico eyectivo Aórtico 2/6, no R3,R4, frote ni clicks. </li></ul><ul><li>Abdomen : globuloso, con heridas quirúrgicas de VLP. </li></ul><ul><li>Neurológico : paciente sedada, Ramsey 4 </li></ul>
  8. 8. Rx Tórax Frente
  9. 9. ECG
  10. 10. Laboratorio <ul><li>GB 17100(82) </li></ul><ul><li>Hb 13,4 </li></ul><ul><li>Hcto 41,8 % </li></ul><ul><li>Uremia 40 </li></ul><ul><li>Creatininemia 0,95 </li></ul><ul><li>EAB : 7,23-94,8-91-60-24 (-4) </li></ul><ul><li>7,36-98-100-38-20 (-4) </li></ul>
  11. 11. Tratamiento <ul><li>Hidrocortisona </li></ul><ul><li>NBZ con Salbutamol + Ipratropio </li></ul><ul><li>Furosemida </li></ul><ul><li>Noradrenalina </li></ul><ul><li>Omeprazol </li></ul><ul><li>Fraxiparina PX </li></ul>
  12. 12. ECG
  13. 13. Laboratorio <ul><li>GB 16800 (94) </li></ul><ul><li>Hb 14 </li></ul><ul><li>Hcto 42 % </li></ul><ul><li>Uremia 59 </li></ul><ul><li>Ionograma 140 / 4,4 </li></ul><ul><li>Glicemia 265 </li></ul><ul><li>Dímero D >4 mg ml </li></ul><ul><li>Troponina I 0,78 </li></ul>TGO CPK(MB) LDH 45 166(9.5) 365 95 206(23) 355
  14. 14. Ecocardiograma <ul><li>VI de dimensiones conservadas. </li></ul><ul><li>Espesor parietal de VI normal. </li></ul><ul><li>Hipoquinesia del SIV distal, apical, antero-apical e infero-apical de VI. </li></ul><ul><li>FSVI levemente deprimida (50%). </li></ul><ul><li>AI levemente dilatada. </li></ul><ul><li>Cavidades derechas normales. </li></ul><ul><li>Estructuras valvulares normales. </li></ul><ul><li>Pericardio sin particularidades. </li></ul>
  15. 16. Cinecoronariografía
  16. 20. ANGIOTOMOGRAFIA MS DE TORAX <ul><li>PRESENCIA DE TROMBOEMBOLIA EN EL SEGMENTO POSTERO-BASAL DEL LOBULO INFERIOR DEL PULMON DERECHO, SEGMENTARIA Y SUBSEGMENTARIA. </li></ul><ul><li>CONSOLIDACION BIBASAL. </li></ul><ul><li>DERRAME PLEURAL DE CARACTER LEVE. </li></ul>
  17. 24. Ecocardiograma <ul><li>Ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas. </li></ul><ul><li>Espesor parietal de VI normal. </li></ul><ul><li>Motilidad parietal homogénea. </li></ul><ul><li>Mejoría de la motilidad del SIV y ápice con respecto al estudio previo. </li></ul><ul><li>FSVI conservada. </li></ul><ul><li>AI ligeramente dilatada. </li></ul><ul><li>Cavidades derechas normales. </li></ul><ul><li>Leve esclerosis valvular aórtica. </li></ul><ul><li>Pericardio: derrame leve </li></ul>
  18. 25. Eco doppler Venoso MI <ul><li>ESTUDIO NEGATIVO PARA TVP </li></ul>
  19. 26. Evolución <ul><li>Se comienza tratamiento anticoagulante con HBPM, y se logra posteriormente desvinculación de AMR e inotrópicos. </li></ul><ul><li>Paciente presenta descenso gradual de valores Hematimétricos ( Hb 6.5 / Hcto 20,5%) con requerimiento de Transfusión de unidades de GR por lo que se debe discontinuar tratamiento anticoagulante . </li></ul>
  20. 28. Filtro VCI
  21. 30. <ul><li>Paciente continua estable, se externa retirándose el filtro de VCI a las tres semanas, sin complicaciones </li></ul>
  22. 31. FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR
  23. 32. JUSTIFICACIÓN DEL USO DE FILTROS DE VENA CAVA <ul><li>pacientes con historia de trombosis venosa profunda tienen más de un 30% de probabilidades de presentar un nuevo episodio en los 3 años siguientes (mayormente en el 1° año) y casi 50% de probabilidades de haber tenido ya algún evento previo, inclusive de forma asintomática. </li></ul><ul><li>Las altas frecuencias de nuevos eventos (6 a 9% de recurrencia anual) motivan el uso de anticoagulantes orales por tiempos largos, (desde 1 año en pacientes con cuadros poco graves y con pocos factores de riesgo, hasta el uso de por vida) </li></ul><ul><li>existen subgrupos de pacientes con francas limitaciones para recibir tratamiento anticoagulante </li></ul>
  24. 33. Contraindicaciones absolutas para el uso de anticoagulantes
  25. 34. Atributos de un filtro ideal <ul><li>• No trombogénico, bio-compatible, mantenimiento de sus características en el tiempo. </li></ul><ul><li>• Alta eficiencia en el filtrado (con pequeños y grandes émbolos) sin impedancia de flujo. </li></ul><ul><li>• Fijación segura en vena cava. </li></ul><ul><li>• Fácil inserción percutánea: sistema de pequeño calibre, liberación simple y controlada, reposicionamiento factible. </li></ul><ul><li>• Compatible con RMN. </li></ul><ul><li>• Bajo costo. </li></ul><ul><li>• Baja trombosis en sitio de acceso. </li></ul><ul><li>• Extraíble </li></ul>
  26. 36. Tipos de Filtro <ul><li>I- FILTROS PERMANENTES </li></ul><ul><li>Diseñados para dejarse colocados de por vida </li></ul><ul><li>no pueden ser retirados en forma percutánea </li></ul><ul><li>Trombosis de VCI 22-30% </li></ul><ul><li>TEP recurrente 2.4-2.9 % </li></ul><ul><li>0.7-0.8% TEP fatal </li></ul>
  27. 37. Tipos de Filtro
  28. 38. II-FILTROS TEMPORARIOS <ul><li>Deben ser retirados luego de 10 días o 3 meses </li></ul><ul><li>Requieren que el catéter salga a través de la piel para fijar el filtro dentro de la VC ( riesgo significativo de septicemia y de trombosis de la Cava) </li></ul><ul><li>Muy incomodo para el paciente </li></ul>
  29. 39. III- OPCIONAL (Removible) <ul><li>Llamados Opcionales ya que pueden ser retirados o si es necesario ser dejados in situ ( como un filtro permanente) </li></ul><ul><li>No necesitan de fijación externa ( posee ganchos de fijación interna) – no hay riesgo de septicemia </li></ul><ul><li>Puede ser retirado desde los 23 días (Optease) a más de 24 meses ( ALN) </li></ul>
  30. 40. III- OPCIONAL (Removible)
  31. 41. Captura con lazo Extracción Retiro y reposicionamiento del filtro
  32. 42. Aceptadas <ul><li>Pacientes con evidencias de embolismo pulmonar o trombosis venosa en vena cava, iliaca, femoro-poplítea y uno o más de los siguientes: - Contraindicación de AC </li></ul><ul><ul><li>- Complicación de AC </li></ul></ul><ul><ul><li>- Falla de AC - Recurrencia de embolismo pulmonar a pesar de una adecuada terapia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Imposibilidad de adquirir una adecuada AC </li></ul></ul></ul><ul><li>Embolismo pulmonar masivo con trombosis venosa profunda residual en pacientes de alto riesgo de futuros embolismos </li></ul><ul><li>Trombo libre-flotante íleo femoral o vena cava. </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiopulmonar severa y trombosis venosa profunda (ej. Corpulmonale con HTP) </li></ul><ul><li>Pobre adherencia a la medicación AC </li></ul><ul><li>Embolismo paradójico en presencia de foramen oval permeable o CIA </li></ul>
  33. 43. Indicaciones Adicionales para pacientes selectivos <ul><li>Trauma severo sin embolismo pulmonar o TVP documentada. </li></ul><ul><li>• Traumatismo encéfalo craneal </li></ul><ul><li>• Traumatismo de medula espinal </li></ul><ul><li>• Múltiples fracturas de huesos largos o pélvica </li></ul><ul><li>Paciente de alto riesgo (ej. Inmovilizado, profiláctico pre quirúrgico en pacientes con múltiples factores de riesgo de TE) </li></ul>
  34. 44. Filtros Opcionales: Cuando ? <ul><li>A- Indicaciones reconocidas ( grupo I) </li></ul><ul><li>TVP c/o TEP y: ( nivel de evidencia C) </li></ul><ul><li>-Contraindicaciones para AC </li></ul><ul><li>-Complicaciones de AC </li></ul><ul><li>-TE recurrente (agudo o crónico) a pesar de una adecuada AC </li></ul><ul><li>-Progresión sintomática de TVP a pesar de una adecuada AC </li></ul><ul><li>Lesión traumática grave (TEC, ME) (ne B) sin TE o TVP pero con sangrado </li></ul><ul><li>Prevención de EP en Qx con alto riesgo de TEV en pacientes con historia de TEV (ne C) </li></ul>
  35. 45. <ul><li>B-Indicaciones relevantes ( Grupo II) </li></ul><ul><li>Prevención de EP en Qx con alto riesgo tromboembólico ( ortopédicas, ginecológicas, oncológicas…) sin historia de TEV (ne C) </li></ul><ul><li>Cirugía Bariátrica?? </li></ul>Filtros Opcionales: Cuando ?
  36. 46. <ul><li>C-Indicaciones Relativas </li></ul><ul><li>Prevención de EP para TVP </li></ul><ul><li>Trombo iliofemoral flotante y trombo en al VCI (ne C) </li></ul><ul><li>TEV con reserva cardiopulmonar limitada </li></ul><ul><li>EP masivo (ne C) </li></ul>Filtros Opcionales: Cuando ?
  37. 47. Filtro Permanente: Cuando?? <ul><li>Contraindicación para AC definitiva </li></ul><ul><li>Procedimiento de recuperación no conveniente (ancianos, estadio terminal) </li></ul><ul><li>Condiciones Anatómicas ( Mega Vena cava – vena Cava Tortuosa) </li></ul><ul><li>Condiciones Individua les ( dificultad para establecer AC, pobre adherencia a la AC, difícil seguimiento clínico del paciente) </li></ul>
  38. 48. Filtro Permanente: Cuando??
  39. 49. <ul><li>Periodos peri operatorios: ventana muy corta de contraindicación de AC </li></ul><ul><li>En los últimos meses del embarazo </li></ul><ul><li>Como sistema de protección durante trombolisis médica o mecánica </li></ul>Filtros Temporarios: Cuando ?
  40. 50. Ubicación suprarrenal del filtro <ul><li>Trombosis de vena renal </li></ul><ul><li>Trombosis de vena cava extendida a suprarrenal </li></ul><ul><li>Durante el embarazo (últimas semanas); esto es también apropiado en mujeres en edad de procrear </li></ul><ul><li>Trombosis de filtro existente </li></ul><ul><li>Embolismo pulmonar luego de trombosis venosa gonadal </li></ul><ul><li>Variante anatómica: vena cava inferior duplicada, baja inserción de venas renales </li></ul>
  41. 51. Contraindicaciones relativas <ul><li>Coagulopatía severa no corregible (P.ej. Insuficiencia hepática, falla multisistémica) </li></ul><ul><li>Falta de acceso venoso, oclusión de vena cava </li></ul><ul><li>Precaución debe extenderse en pacientes con bacteriemia o infecciones no tratadas </li></ul><ul><li>En pacientes pediátricos y adultos jóvenes la indicación debe ser muy estricta ya que los efectos a largo plazo y durabilidad del dispositivo no es bien conocida. </li></ul><ul><li>En ciertas circunstancias, anticoagulación y filtro pueden coexistir para proteger los pacientes. Ejemplos de esta situación son: pacientes con embolismo pulmonar crónico considerados para tromboendarterctomia pulmonar o pacientes con compromiso cardiopulmonar severo, donde un nuevo evento embólico pone en gran riesgo al paciente. </li></ul>
  42. 52. Complicaciones reportadas con el Uso de Filtros de vena cava <ul><li>Embolismo pulmonar 2–5 % </li></ul><ul><li>Embolismo pulmonar fatal 0.7 % </li></ul><ul><li>Muerte ligada a la inserción de un filtro 0.12 % </li></ul><ul><li>Complicaciones de la inserción ( sangrado, infección, neumotórax, parálisis de cuerdas vocales, stroke, complicaciones de sistema de liberación; embolia aérea; y mal posición del filtro, inclinando, o apertura incompleta ) 4–11 % </li></ul><ul><li>Trombosis del sitio de acceso venoso 2–28 % </li></ul><ul><li>Migración del filtro 3–69 % </li></ul><ul><li>Perforación de vena cava 9–24 % </li></ul><ul><li>Obstrucción de vena cava 6–30 % </li></ul><ul><li>Insuficiencia venosa 5–59 % </li></ul><ul><li>Fractura del filtro 1 % </li></ul><ul><li>Atrapamiento del alambre de la guía 1 % </li></ul>
  43. 53. Muchas gracias Dr. Roberto Larghi Departamento Hemodinamia [email_address]

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