Presentación realizada por Pastora Pérez, técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en la VII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, celebrado el 29 de mayo de 2015 en Bilbao. Objetivo: analizar la tipología y características de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente (IRSP) procedentes de atención primaria (AP) recibidos en un sistema de notificación de incidentes regional (SNI) desde su creación en el año 2008. Método. Estudio descriptivo trasversal. Ámbito de estudio: unidades de gestión clínica (UGC) de AP. Periodo de estudio: diciembre 2008-abril 2015. Fuente de datos: Sistema de notificación de IRSP regional de carácter voluntario, anónimo, confidencial y no punitivo dirigido a profesionales y ciudadanos. Variables: tipo de incidente, daño para el paciente, persona que notifica, gravedad, probabilidad de que ocurra y nivel de riesgo. Análisis: distribución de frecuencias para variables cualitativas y medidas de tendencia central para cuantitativas. Resultados. En la actualidad, el 88% (n=363) de las UGC de AP de la comunidad autónoma está dado de alta en el SNI. El número de notificaciones reportadas desde su creación es 2054, destacando que el año 2014 se cerró con un promedio de 64,2 notificaciones/mes (un 68% más frente al 2013) y que en el primer cuatrimestre de 2015 se recibió un total de 117. El 31,7% de los IRSP notificados estaba relacionado con el proceso asistencial o procedimiento clínico, el 16,4% con medicación y el 14,5% con procesos administrativos. El 76,1% de las notificaciones no supuso ningún daño o un daño leve en el paciente, en el 20,7% casos supuso un daño moderado y sólo un 3,1% de los casos implicó un daño permanente o por largo tiempo para el paciente e incluso la muerte. En el 9,4% de los IRSP, la persona que notificó no fue un personal sanitario. El 34,2% de los incidentes se consideró de gravedad importante y el 4,4% de gravedad catastrófica. Según los profesionales que notificaron, en el 7,9% de los casos consideraron casi segura la probabilidad de que volviera a ocurrir, probable en el 16,9% y posible en el 45,5%. Por consiguiente, el nivel de riesgo resultó extremo en un 15,6% de los IRSP y alto en el 44%. Discusión. Desde la implantación del SNI, las notificaciones procedentes de las UGC de AP han registrado una tendencia al alza, alcanzando su pico máximo en el último trimestre del año 2014. La probabilidad de que vuelvan a ocurrir, así como la gravedad y el nivel de riesgo de los incidentes notificados son muy destacables, por lo que debemos seguir insistiendo en fomentar y fortalecer la cultura de la notificación y el análisis de incidentes en atención primaria como garantía de aprendizaje y mejora continua.

1. ¿Qué está ocurriendo en atención primaria?
Análisis de los incidentes en Andalucía
Pastora Pérez-Pérez, Nicola Lorusso, Marta Vázquez-Vázquez,
Manuel Pacheco-Mera, Inmaculada Rodríguez-López, Vicente Santana-López
@practicaseguras @pasperper

2. Creado en diciembre de 2008
Voluntario, anónimo, confidencial y no punitivo

3. Gestión interna
por parte de los
centros y unidades
Objetivo:
Analizar la tipología y características de
los incidentes recibidos en el Sistema
de gestión de incidentes de Andalucía
desde atención primaria.
Tipo de IRSP
Daño
Persona que notifica
Nivel de riesgo

4. Participación en el SGI regional
88% de las UGC de AP (n=363)
100 % de los DAP (n=25)

5. Incidentes notificados
2.054 incidentes 43,2%

7. Daño para el paciente
76,1%
20,7%
3,1%

8. Persona que notifica

9. Nivel de riesgo

10. Conclusiones
Tendencia al alza Nivel de riesgo destacable
Garantía de aprendizaje
y mejora continua
Fomentar la notificación
y análisis

11. Avizor
Nueva aplicación móvil para la notificación
de incidentes de seguridad

12. www.observatorioseguridaddelpaciente.es
seguridaddelpaciente
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observatoriodeseguridad.acsa@juntadeandalucia.es
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