El documento analiza un brote de infección asociada a la asistencia sanitaria utilizando el método de análisis causa-raíz. Los factores más relevantes fueron el desconocimiento de la situación del paciente al ingresar, la falta de alertas en los sistemas de información sobre pacientes con infecciones, y la falta de protocolos específicos para el manejo de reingresos en brotes. El análisis identificó necesidades de formación y de diseñar circuitos para situaciones como las infecciones asociadas a la as

1. ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ EN UN BROTE DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA ASISTENCIA SANITARIA
Hospitales Universitarios Regional de Málaga y Virgen de la
Victoria
Torres Pérez Luis, Trillo López P, Salinas Pérez V, Rodríguez Nieto A, Cabello Domínguez M.
Unidad de Gestión de Cuidados del Hospital Regional y Virgen de la Victoria
OCTUBRE 2015
OBJETIVOS
•Analizar un evento centinela ocurrido en el centro.
•Identificar áreas de mejora relacionadas con el origen y gestión del evento
Material y métodos
•Para el abordaje se utilizó la metodología de Análisis Causa-Raíz.
•El evento centinela fue el reingreso, en menos de un mes, de una paciente colonizada por
Klebsiella pneumoniae BLEE Carbapenemasa OXA-48, en el que no se identificó la necesidad de
aislamiento.
•Se realizó una recogida de datos, que incluyó el contacto con los profesionales implicados, y se
determinaron los factores contribuyentes: paciente, formación, organizativos, profesionales,
sistemas de información (SSII) y estratégico. Y se analizaron mediante un diagrama de Ishikawa
RESULTADOS
Los factores más relevantes fueron: desconocimiento de la situación del
paciente al ingreso por parte de los profesionales, carencia de alertas en los
SSII referentes a este proceso, carencia de circuitos específicos para el manejo
de reingresos en los brotes de infecciones relacionadas con la asistencia
sanitaria (IRAS), y déficit formativos relacionados con el uso de Diraya.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
El ACR es una herramienta que permite identificar áreas de mejora relevantes. En este caso son
reseñables las necesidades de formación y de diseño de circuitos específicos para situaciones tan
trascedentes como las IRAS. Las áreas de mejora señalada configuran un itinerario susceptible de ser
monitorizado.
BIBLIOGRAFÍA
Consejeria de Salud. Junta de Andalucía. Estrategia para la Seguridad del Paciente en el SSPA 2011-2014. Sevilla ;
2011.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de
Salud Período 2015-2020. Madrid; 2015
Sede Web: Seguridad del Paciente . Madrid. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2015. Disponible
en: http://www.seguridaddelpaciente.es/es/formacion/tutoriales/gestion-riesgos-mejora-seguridad-paciente/
Seven Steps to patient safety. A guide for NHS staff. Disponible en: www.npsa.nhs.uk/sevensteps